UCHWAŁA NR XXV/256/12 RADY MIASTA z dnia 10 grudnia 2012 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Na podstawie art. 6n ust.1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 39, w związku z art. 40 ust.1 i art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.) - uchwala się, co następuje: 1. 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (DO-, stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określa się wzór załącznika do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Dane dotyczące nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy (DO-1/A), stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Określa się wzór załącznika do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Dane dotyczące nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne (DO- 1/B), stanowiący załącznik Nr 3 do niniejszej uchwały. 2. Ustala się następujące terminy składania w Urzędzie Miasta Mińsk Mazowiecki deklaracji, o której mowa w 1 pkt 1 niniejszej uchwały: do dnia 28 lutego 2013 r. - złożenie pierwszej deklaracji; 2) w ciągu 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty złożenie nowej deklaracji. 3. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. Przewodniczący Rady Miasta mgr Dariusz Kulma
DO-1 POLA JASNE WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZRNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Załącznik Nr 1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna Składający Termin składania Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 39. Formularz przeznaczony dla właścicieli, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, osób sprawujących zarząd nieruchomością wspólną, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Do dnia 28 lutego 2013 r. lub w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów powstających na danej nieruchomości w terminie 14 dni od nastąpienia zmiany. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 1. Nazwa i adres siedziby B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI BURMISTRZ MIASTA UL. KONSTYTUCJI 3 MAJA 1 05-300 2. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. pierwsza deklaracja (data powstania obowiązku ponoszenia opłaty - - ) 2. deklaracja zmieniająca (data zaistnienia zmian - - ) 3. korekta deklaracji obowiązującej od - - (błędnie sporządzonej) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. właściciel 3. użytkownik wieczysty 5. osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu 2. współwłaściciel 4. jednostka organizacyjna 6. osoba sprawująca zarząd nieruchomością wspólną 7. inny podmiot władający nieruchomością D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE * - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną ** - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną *** - dotyczy podmiotu będącego przedsiębiorcą 4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) X 1. osoba fizyczna X 2. osoba prawna X 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 5. Nazwisko * / Nazwa pełna ** 6. Pierwsze Imię, drugie imię * / Nazwa skrócona ** 7. PESEL / NIP 8. Identyfikator REGON*** 9. PKD*** 10. Numer telefonu 11. Adres e-mail D.2. ADRES ZAMIESZKANIA* / SIEDZIBY** 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta E. MIEJSCE POŁOŻENIA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE W przypadku większej liczby nieruchomości niż 1, wypełnić odpowiedni załącznik (DO-1/A lub DO-1/B). 22. Miejscowość F. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI 27. 23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu 26. Nr działki nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy (wypełnić część H) nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne (wypełnić część I) DO-1 1/2
POLA JASNE WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZRNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM G. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH Z NIERUCHOMOŚCI 28. selektywny 2) nieselektywny H. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Z NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY Liczba osób zamieszkujących 3) nieruchomość wskazaną w części E lub w załączniku (DO-1/A) do deklaracji Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi 4) 30. Miesięczna kwota opłaty 5) (iloczyn poz. 29 i 30) Opłata kwartalna 6) (kwotę z poz. 31 należy pomnożyć przez 3 miesiące) I. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Z NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Pojemność pojemników w m 3 4) Liczba pojemników Stawka opłaty (miesięcznie) 29. 31. 32. Kwota opłaty 1 2 3 4 33. 34. 35. 0,12 0,24 1,1 1,5 2,0 5,0 7,0 Miesięczna kwota opłaty 5) (suma poz. z kol. 4) Opłata kwartalna 4) (kwotę z poz. 54 należy pomnożyć przez 3 miesiące) 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. J. ŁĄCZNA KWOTA OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Miesięczna kwota opłaty 3) (suma kwot z poz. 31 i 54) Opłata kwartalna 6) (suma kwot z poz.32 i 55) K. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 58. Liczba składanych załączników DO-1/A 54. 55. 56. 57. DO-1/B zł/osobę/miesiąc L.OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 58. Imię i nazwisko 59. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) - - Ł. ADNOTACJE 61. Uwagi 60. Podpis 62. Data (dzień miesiąc rok) - - 63. Podpis przyjmującego formularz `Identyfikatorem podatkowym jest: 1. numer PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. 2) Przez selektywny sposób zbierania odpadów komunalnych z nieruchomości rozumie się zbieranie odpadów z podziałem na następujące frakcje: papier, szkło, metal, opakowania wielomateriałowe, tworzywa sztuczne, przeterminowane leki i chemikalia, zużyte baterie i akumulatory, odpady wielkogabarytowe w tym meble, zużyty sprzęt elektryczny i elektroniczny, odpady ulegające biodegradacji (z wyłączeniem odpadów zielonych), odpady zielone, odpady budowlane i rozbiórkowe, zużyte opony, pozostałe niesegregowane odpady. 3) Przez osobę zamieszkującą daną nieruchomość rozumie się osobę przebywającą na danej nieruchomości, w okresie co najmniej trzech kolejnych dni, a w szczególności zameldowaną na pobyt stały lub czasowy. 4) Przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać stawkę obniżoną. 5) Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 6) Opłatę uiszcza się raz na kwartał w każdym roku kalendarzowym, w terminie do: 15 marca za I kwartał, 15 czerwca za II kwartał, 15 września za III kwartał, 15 grudnia za IV kwartał, w kasie Urzędu Miasta Mińsk Mazowiecki lub na rachunek bankowy Miasta Mińsk Mazowiecki. Pouczenie Niniejsza deklaracja zgodnie z art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 39 stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. DO-1 2/2 Id: C5E7B73D-9C99-4948-9D6B-D3D0F287798B. Podpisany Strona 2
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Załącznik Nr 2 ZDO-1/A DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY 1. Nr załącznika A. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną ** - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną 2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 3. Nazwisko * / Nazwa pełna ** 4. PESEL / NIP B. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Lp. Ulica Nr budynku Nr lokalu Liczba mieszkańców 1 2 3 4 5 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. Razem 77. Identyfikatorem podatkowym jest: 1. numer PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. DO-1/A 1/1
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Załącznik Nr 3 DO-1/B DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 1. Nr załącznika A. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną ** - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną 1. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 2. Nazwisko * / Nazwa pełna ** 3. PESEL / NIP B. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Lp. Liczba pojemników o pojemności: (miesięcznie) Nr działki Ulica 0,12 m 3 0,24 m 3 1,10 m 3 1,50 m 3 2,00 m 3 5,00 m 3 7,00 m 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. Razem 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. Identyfikatorem podatkowym jest: 1. numer PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. DO-1/B 1/1