Zmodyfikowane ZAPYTANIE OFERTOWE. Pomorski Ośrodek Ruchu Drogowego w Gdańsku zwraca się zapytaniem ofertowym na ubezpieczenia komunikacyjne.

Podobne dokumenty
ZAPYTANIE OFERTOWE. Pomorski Ośrodek Ruchu Drogowego w Gdańsku zwraca się zapytaniem ofertowym na ubezpieczenia komunikacyjne.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1) UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA PAKIET I

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA PAKIET I 1. OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJACEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

ZAPYTANIE OFERTOWE. OKRES UBEZPIECZENIA: r r. tj.12 miesięcy I. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA

ZAPYTANIE OFERTOWE I. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA

Załącznik nr 4c do SIWZ FORMULARZ OFERTY DLA ZADAŃ PAKIETU III. Ubezpieczenia majątkowe Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji WODNIK Sp. z o.o.

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, Katowice

Załącznik nr 1 do SIWZ Część 04- Opis Przedmiotu Zamówienia Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia

ZP WORD 3/flota/2012 załącznik nr 5

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA. Założenia mające zastosowanie w opisie przedmiotu zamówienia warunkach ubezpieczenia...

Szczegółowy opis Przedmiotu Zamówienia

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA. Założenia mające zastosowanie w opisie przedmiotu zamówienia warunkach ubezpieczenia:...

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

WARUNKI UBEZPIECZENIA

(pieczęć Zamawiającego)

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

Nazwa oraz adres zamawiającego II. Tryb udzielenia zamówienia III. Opis przedmiot zamówienia

Załącznik nr 1 Opis przedmiotu zamówienia. Ubezpieczenie komunikacyjne (OC p.p.m, auto-casco, NNW, Ass) nr sprawy: BZK/21/10/16

Załącznik nr 1 do SWZ- OPIS I WYMAGANE WARUNKI UBEZPIECZENIA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - WARUNKI UBEZPIECZENIA

SIWZ NR 201/2017/N/Płock

Mosina, dnia r. Sprawa: IK Do wszystkich Wykonawców nr post.: IK

Umowa generalna ubezpieczeń komunikacyjnych. Wojewódzki Inspektorat Ochrony Roślin i Nasiennictwa w Krakowie reprezentowanym przez:

PROJEKT UMOWY. UMOWA o wykonanie zadania

Szczegółowy wykaz pojazdów wchodzących w skład przedmiotu zamówienia:

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINA BOGATYNIA PAKIET I

Ubezpieczenia komunikacyjne floty pojazdów Portu Lotniczego Rzeszów Jasionka Sp. z o.o. na rok 2012 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

SUPRA BROKERS F335 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

Usługa ubezpieczenia komunikacyjnego pojazdów KPWiK Szubin Strona 1 z 6

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Część 02: MPK Rzeszów. Załącznik nr 1 do SIWZ Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia Część 02 - Opis Przedmiotu Zamówienia

ZP WORD 1/flota/2017 załącznik nr 3

ZG PKS Załącznik do SIWZ Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia Opis Przedmiotu Zamówienia UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... Nr KRS Wykonawcy:

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA

ZAPYTANIE W TRYBIE NEGOCJACJI OBEJMUJE:

dla części 1 zamówienia ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności cywilnej Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej TERMY UNIEJÓW Sp. z o. o.

załącznik nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia nr SPZOZ/PN/31/2011

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

Rozdział V: Istotne dla stron postanowienia umowy: UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C

Gminą Cieszyn oraz jednostkami organizacyjnymi reprezentowanymi przez:

Radosław Koropis Broker Ubezpieczeniowy Nr zezwolenia 1292/03

SIWZ NR 126/2018/N/Międzychód

ZAKŁAD LECZNICTWA ODWYKOWEGO DLA OSÓB UZALEŻNIONYCH OD ALKOHOLU W CZARNYM BORZE

pilotażowe staże dla nauczycieli i instruktorów kształcenia zawodowego w przedsiębiorstwach

UMOWA NR DZ/223/../2013

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY KIETRZ ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH SIWZ NR 170/2017/N/Kietrz PAKIET I

WARUNKI UDZIELENIA ZAMÓWIENIA

Załącznik nr 13 do SIWZ Świadczenie usługi ubezpieczenia majątku Powiatu Ostrowieckiego UMOWA

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE

Załącznik nr 5 do SIWZ

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia do części nr II

Imię i nazwisko zdającego PESEL. Adres zam. W N I O S E K

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

2.2. Prosimy o uzupełnienie informacji dotyczącej przebiegu szkodowego zgodnie z poniższym:

OFERTA USŁUGA UBEZPIECZENIA DLA PRZEDSIĘBIORSTWA KOMUNALNEGO SPÓŁKA Z O.O. W RACIBORZU ... tel... fax... REGON... NIP...

Załącznik Nr 1b do SIWZ dotyczący części II zamówienia

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY WISŁA SIWZ NR 27/2017/N/WISŁA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Załącznik Nr 1b, dotyczący części II zamówienia

Załącznik nr 7 do SIWZ - wzór umowy

PROJEKT UMOWY GENERALNEJ

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ IM. STANISŁAWA PIGONIA W KROŚNIE SIWZ NR 263/2018/N/Krosno PAKIET I

WZÓR UMOWY. UMOWA UBEZPIECZENIA NR. zawarta w dniu.. w Raciborzu. pomiędzy:

UMOWA o wykonanie zadania pn.

Państwowym Instytutem Geologicznym- Państwowym Instytutem Badawczym,... reprezentowanym przez:

Projekt Umowy Generalnej ZP/DRM/4/2012

Imię i nazwisko zdającego PESEL. Adres zam. W N I O S E K

ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ NR RejZamPub/27/2017

ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ NR211/2018/N/GNIEZNO

MODYFIKACJA SIWZ + ZMIANA TERMINU SKŁADANIA I OTWARCIA OFERT

UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C

UMOWA Nr... zawarta w Skarżysku- Kamiennym, w dniu... pomiędzy:

Zapytanie ofertowe na ubezpieczenie komunikacyjne floty pojazdów należących do Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Roślin i Nasiennictwa w Krakowie

Ubezpieczenia komunikacyjne floty pojazdów Portu Lotniczego Rzeszów Jasionka Sp. z o.o. na rok 2011 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Znak sprawy: PP/36/DA/U/2018. Załącznik nr 5: Wzór umowy dotyczący części II zamówienia. UMOWA nr

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU USŁUGĘ UBEZPIECZENIA DLA PK SP. Z O.O.

UMOWA Nr... (WZÓR)

ZAŁĄCZNIK NR A 1. Zakres ubezpieczenia pojazdów: 1) OC - obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za

Znak sprawy ZP/1/ PN/11/08 Załącznik Nr 2 do SWIZ. ... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY

UMOWA Nr... Miastem Zamość, z siedzibą w Zamościu, przy ul. Rynek Wielki 13, Zamość,

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - WARUNKI UBEZPIECZENIA

Załącznik nr 1A do SIWZ - Opis Przedmiotu Zamówienia- Ubezpieczenia CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA - UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK

Gminą Kluczewsko NIP , REGON , ul. Spółdzielcza 12, Kluczewsko, reprezentowaną przez Wójta Gminy Kluczewsko

Załącznik nr 5. Umowa generalna

Załącznik nr 6. Umowa Generalna

OFERTA CENOWA. Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz : ... (pełna nazwa wykonawcy) ... (adres siedziby wykonawcy)

UMOWA GENERALNA CZĘŚĆ 02 - UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE - PROJEKT. Zawarta w dniu... w.. pomiędzy.. reprezentowanym przez:

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

innowacyjność dynamizm efektywność asekuracja Szanowni Państwo

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8 F178. Wrocław, r.

Transkrypt:

Gdańsk, dnia 11.07.2017r. Ubezpieczający/Ubezpieczony: Nazwa: Pomorski Ośrodek Ruchu Drogowego w Gdańsku Adres siedziby: ul. Równa 19/21, 80-067 Gdańsk NIP: 584-22-64-707 REGON: 191474505 Zmodyfikowane ZAPYTANIE OFERTOWE Pomorski Ośrodek Ruchu Drogowego w Gdańsku zwraca się zapytaniem ofertowym na ubezpieczenia komunikacyjne. I. Przedmiot zapytania ofertowego. Przedmiotem zapytania ofertowego jest ubezpieczenie pojazdów zgodnie z załącznikiem nr 1 do zapytania ofertowego. Szczegółowe dane pojazdów i zakres ubezpieczenia przedstawione zostały w załączniku nr 1 do zapytania ofertowego. Zamawiający zastrzega sobie możliwość wyłączenia poszczególnych pojazdów z ubezpieczenia Auto Caso." OKRES UBEZPIECZENIA: Skorygowany załącznik nr 1 do zapytania ofertowego. 1. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych Zakres ubezpieczenia: Odpowiedzialność cywilna posiadaczy pojazdów mechanicznych z tytułu szkód powstałych w związku z ruchem tych pojazdów, których następstwem jest szkoda na osobie lub szkoda w mieniu. Suma gwarancyjna: 1) w przypadku szkód na osobie 5 000 000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia, którego skutki są objęte ubezpieczeniem bez względu na liczbę poszkodowanych, 2) w przypadku szkód w mieniu 1 000 000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia, którego skutki są objęte ubezpieczeniem bez względu na liczbę poszkodowanych. Udział własny: brak Franszyza integralna: brak Franszyza redukcyjna: brak 2. Ubezpieczenie Auto Casco Zakres ubezpieczenia AC: Ubezpieczenie obejmuje szkody powstałe w pojeździe lub jego wyposażeniu w związku z ruchem i postojem pojazdu wskutek: 1) nagłego działania siły mechanicznej w chwili zetknięcia się pojazdu z innym pojazdem, osobami, zwierzętami lub przedmiotami pochodzącymi zarówno z zewnątrz jak i z wewnątrz pojazdu. 2) uszkodzenia przez osoby trzecie dewastacja (w tym również włamanie), 3) zdarzeń losowych: pożaru, wybuchu, uderzenia pioruna, upadku statku powietrznego, powodzi, zatopienia, opadów atmosferycznych, huraganu, zapadania bądź osuwania Strona 1 z 8

się ziemi, nagłego działania czynnika termicznego lub chemicznego pochodzącego z zewnątrz pojazdu, 4) kradzieży pojazdu, jego części bądź wyposażenia, 5) uszkodzenia pojazdu w następstwie jego zabrania w celu krótkotrwałego użycia lub kradzieży pojazdu. Wymagane warunki dodatkowe: - rozliczenie szkody: bezgotówkowe, serwisowe, - wartość pojazdów: brutto (z VAT), - wykupiona amortyzacja, - wykupiona konsumpcja sumy ubezpieczenia po wypłacie odszkodowania, - zamawiający wymaga, aby oględziny uszkodzonego pojazdu odbyły się nie później niż w ciągu 3 dni od daty zgłoszenia szkody. W przypadku niespełnienia tego warunku Zamawiający może przystąpić do naprawy uszkodzonego pojazdu a Ubezpieczyciel zobowiązuje się do wypłaty odszkodowania w pełnej wysokości wynikającej z kosztorysów i faktur VAT za koszty poniesione z tytułu naprawy szkody. - zgłoszona do ubezpieczenia wartość pojazdu stanowi wartość rynkową i nie ulega zmianie w całym okresie ubezpieczenia (niezmienność sumy ubezpieczenia). Ubezpieczyciel akceptuje podane wartości pojazdów jako wartości rynkowe i w trakcie likwidacji szkody będzie wypłacał odszkodowanie do tych wartości bez uwzględnienia i potrącania amortyzacji oraz zużycia eksploatacyjnego itp. (za wyjątkiem ogumienia), Udział własny: brak Franszyza integralna: brak Franszyza redukcyjna: brak 3. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów pojazdu mechanicznego Zakres ubezpieczenia: Trwałe następstwa nieszczęśliwych wypadków powstałych w związku z ruchem pojazdu oraz: 1) podczas wsiadania do pojazdu i wysiadania z pojazdu, 2) podczas przebywania w pojeździe w przypadku zatrzymania pojazdu lub postoju pojazdu na trasie jazdy, 3) podczas naprawy pojazdu na trasie jazdy, 4) podczas załadowywania i rozładowywania pojazdu bądź przyczepy zespolonej z pojazdem. Ubezpieczeniem objęte są również trwałe następstwa zawału serca oraz udaru mózgu, powstałe u kierowcy podczas ruchu pojazdu mechanicznego. Suma ubezpieczenia: 10 000 zł na miejsce w pojeździe. Udział własny: brak Franszyza integralna: brak Franszyza redukcyjna: brak 4. Assistance Standardowe, bezpłatne Polisy komunikacyjne zostaną wystawione najpóźniej w ostatnim dniu obowiązywania poprzedniego ubezpieczenia na wszystkie pojazdy z uwzględnieniem terminów płatności składek dostosowanych do okresów ekspiracji polis tj. pierwsza rata składki będzie płatna 21 dni od rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej poszczególnych pojazdów. Strona 2 z 8

KLAUZULE DODATKOWE - INFORMACJA DLA WYKONAWCÓW 1. Adekwatnie do ryzyk, w których mają zastosowanie, w programie ubezpieczeniowym obowiązują klauzule dodatkowe. 2. Klauzule dodatkowe to zarówno klauzule obligatoryjne jak i fakultatywne. Status i treść poszczególnych klauzul określono poniżej. 3. Klauzule obligatoryjne muszą zostać przez Wykonawcę bezwzględnie przyjęte. 4. Przyjęcie danej klauzuli oznacza iż jest ona przyjęta do wszystkich rodzajów ryzyk i ubezpieczeń w których ma zastosowanie. Nazwa klauzuli Status OC AC NNW ASS 1. Klauzula obiegu dokumentów O + + + + 2. Klauzula likwidatora szkód F + + + + TREŚĆ KLAUZUL 1. Klauzula obiegu dokumentów Na podstawie niniejszej klauzuli ustala się sposób obiegu dokumentów pomiędzy Ubezpieczonym, brokerem reprezentującym Ubezpieczonego oraz Ubezpieczycielem: - Ubezpieczyciel zobowiązuje się do wystawienia dokumentów ubezpieczeniowych (w tym polis, aneksów, umów generalnych) maksymalnie w terminie 7 dni od otrzymania wniosku ubezpieczeniowego. W przypadku nabycia przez Ubezpieczonego pojazdu i zgłoszenia go do ubezpieczenia komunikacyjnego, Ubezpieczyciel, aby umożliwić Ubezpieczonemu jego użytkowanie, wystawia dokumenty niezwłocznie; - skany wystawionych i podpisanych dokumentów ubezpieczeniowych Ubezpieczyciel przesyła do reprezentującego Ubezpieczonego brokera celem weryfikacji poprawności ich wystawienia; - jeśli wystawione dokumenty zawierają błędy Ubezpieczyciel zobowiązany jest poprawić je w terminie 3 dni od ich zgłoszenia i przesłać skany poprawionych i podpisanych dokumentów do ponownej weryfikacji; - w przypadku akceptacji dokumentów Ubezpieczyciel niezwłocznie przesyła je pocztą (oryginały i kopie do podpisu Ubezpieczonego) na adres wskazany przez brokera. 2. Klauzula likwidatora szkód Na podstawie niniejszej klauzuli Ubezpieczyciel zobowiązuje się do oddelegowania likwidatora dedykowanego do obsługi szkód i roszczeń Ubezpieczonego. Po zawarciu umowy Ubezpieczyciel wskaże imiennie likwidatora/ów wraz z podaniem jego/ich danych teleadresowych tj. nr telefonu, nr faxu i email. Ubezpieczony nie dopuszcza aby sposób kontaktowania się z likwidatorem odbywał się za pośrednictwem infolinii i ogólnego adresu email. O każdej zmianie likwidatora Ubezpieczyciel niezwłocznie poinformuje pisemnie Ubezpieczonego i reprezentującego go brokera. Integralną część zapytania ofertowego stanowią jego załączniki. Zastrzeżenie: Jeżeli Wykonawca działa w formie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych, w przypadku wyboru jego oferty umowa nie będzie zawarta na zasadzie wzajemności a Ubezpieczający nie będzie zobowiązany zostać jego członkiem. Strona 3 z 8

II. Termin składania ofert. Oferta podpisana przez uprawnione do reprezentowania Wykonawcy osoby, powinna zostać złożona pisemnie do dnia 18.07.2017r. do godziny 11:00 na adres: Pomorski Ośrodek Ruchu Drogowego w Gdańsku, 80 067 Gdańsk, ul. Równa 19/21, pok. 101, I piętro (budynek dwukondygnacyjny) lub za pośrednictwem poczty e-maill na adres: zp@pord.pl. III. Zamawiający dokona wyboru najkorzystniejszej oferty z najniższą ceną ofertową brutto. IV. Opis przygotowania ofert. Oferta musi zawierać: datę sporządzenia i czytelny podpis osoby upoważnionej do składania ofert, pełną nazwę Wykonawcy, jego adres lub siedzibę, oferta powinna być sporządzona na dołączonym do ogłoszenia formularzu ofertowym, oświadczenie wg załącznika. Strona 4 z 8

Formularz Ofertowy I. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela) II. OFERTA UBEZPIECZEŃ KOMUNIKACYJNYCH Lp. Marka pojazdu Nr rej. Składka za 12 m-cy Rodzaj s. u. AC OC AC NW ASS SUMA pojazdu 1 Citroen GD 511KE autobus X X X 2 Farmtrack GD 5092 3 Zetor GD 1649 ciągnik rolniczy ciągnik rolniczy X X X X X X 4 STAR GD 1192C ciężarowy X X X 5 MAN GD 902EK ciężarowy X X X 6 DAF GD 107KF ciężarowy X X X 7 DAF GD 011LH ciężarowy X X X 8 Honda GD 407J motocykl X X X 9 Honda GD 406J motocykl X X X 10 SUZUKI GD 260K motocykl X X X 11 SUZUKI GD 259K motocykl X X X 12 Honda GD 172M motocykl X X X 13 SUZUKI GD 404H motocykl X X X 14 AJP GD 480S motocykl X X X 15 SYM GD 150A motorower X X X 16 SYM GD 151A motorower X X X 17 Romet GD 190K motorower X X X 18 Romet GD 015K motorower X X X 19 Fiat GD 7377T osobowy X X X 20 Fiat GD 8088T osobowy X X X 21 Toyota 22 Toyota 23 Toyota 24 Toyota 25 Toyota 26 Toyota 27 Toyota GD 926JC osobowy X X X GD 928JC osobowy X X X GD 929JC osobowy 19 900 zł GD 938JC osobowy X X X GD 936JC osobowy X X X GD 935JC osobowy X X X GD 933JC osobowy X X X Strona 5 z 8

28 Toyota 29 Toyota 30 Toyota 31 Toyota 32 Toyota 33 Toyota 34 Toyota GD 921JC osobowy X X X GD 949JN osobowy X X X GD 947JN osobowy X X X GD 948JN osobowy X X X GD 948JC osobowy X X X GD 949JC osobowy X X X GD 939JC osobowy 19 900 zł 35 Sanok GD 0160P przyczepa X X X X 36 MER GD 1350X przyczepa X X X X 37 TRAMP TRAIL GD 2549P 38 Niewiadów GD 2697P 39 WIOLA GD 4740X 40 KONAR GD 7883X przyczepa ciężarowa przyczepa ciężarowa przyczepa ciężarowa przyczepa ciężarowa X X X X X X X X X X X X X X X X SUMA Składka płatna jednorazowo. Oświadczam, iż w ubezpieczeniu Autocasco zastosowano stawkę dla samochodów osobowych (w %): KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ Nazwa klauzuli Status klauzuli Składka za 12 m-cy Przyjęta TAK/NIE 1. Klauzula obiegu dokumentów Obligatoryjna 2. Klauzula likwidatora szkód Fakultatywna SUMA X Cena ofertowa brutto: 1. ubezpieczenia komunikacyjne zł 2. klauzule dodatkowe zł ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO (poz. 1 + poz. 2): zł Udział własny/franszyza integralna/redukcyjna: brak A. Ryzyka nie przyjęte do ubezpieczenia (*): 1. 2. Strona 6 z 8

3. B. Zastosowane podlimity w poszczególnych ryzykach (*): (proszę podać wysokość i rodzaj ryzyka) 1. 2. 3. (*) w przypadku braku zapisów w punktach A, B powyżej Zamawiający uzna, że Wykonawca przyjął wszystkie zakresy i ryzyka ujęte w zapytaniu ofertowym. III. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania kierować należy na podany poniżej adres Wykonawcy: tel fax Nr konta bankowego Wykonawcy: IV. Załącznikami do powyższej oferty są: 1. 2. 3. Data: Pieczęć i podpis Wykonawcy/ Wykonawców lub pełnomocnika Strona 7 z 8

(pieczęć Wykonawcy / Wykonawców) OŚWIADCZENIE Przystępując do zapytania ofertowego na działając w imieniu Wykonawcy (podać nazwę i adres Wykonawcy) oświadczam, że podmiot, który reprezentuje : a. posiada kompetencje lub uprawnienia* do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów, b. znajduje się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej* pozwalającej na realizację przedmiotu zamówienia zawartego w zapytaniu ofertowym, c. posiadam odpowiedni potencjał techniczny lub zawodowy* pozwalający na realizację przedmiotu zamówienia zawartego w zapytaniu ofertowym. pieczęć Wykonawcy Data i podpis Wykonawcy / upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Strona 8 z 8