W N I O S E K. Dane dotyczące Wnioskodawcy / proszę wypełnić drukowanymi literami/



Podobne dokumenty
WNIOSEK. I. Dane dotyczące wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami ) syn/córka. seria. numer wydany przez. dowód osobisty

... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki tel.

WNIOSEK. . syn/córka imię (imiona) i nazwisko. seria.. nr.. wydany w dniu.. przez. dowód osobisty. nr PESEL... miejscowość...

W N I O S E K. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty PESEL... NIP... nr kodu poczta... powiat...

III.C. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje (1)

I.A. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny. I.B. Rodzaj niepełnosprawności (1) I. Wniosek składam (1) 2. umiarkowany. 3. lekki

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Skubisza 4, Rzeszów, tel ,

Nr kolejny wniosku... Data wpływu... I A. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

Nr sprawy: Wnioskodawca ( proszę wypełnić drukowanymi literami )... syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko

Ewidencja wpływu wniosku

Nr sprawy... data wpływu /dzień, miesiąc, rok/

WNIOSEK. ... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty ważny do... nr PESEL...

PCPR 8215./.../ data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku

W N I O S E K. ... syn / córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr NIP...miejscowość...

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełniać drukowanymi literami ) nr PESEL... nr NIP...

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

1. Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania KOD.. ul nr bl. Telefon:... PESEL:.. Numer rachunku bankowego. Dane właściciela rachunku bankowego.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sieradzu... (data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Nr sprawy Data wpływu WNIOSEK

WNIOSEK LBA. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier architektonicznych.

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... WNIOSEK LBA

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych

.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK

... syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko. dowód osobisty seria... wydany w dniu... przez. nr PESEL...

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień,miesiąc,rok) WNIOSEK

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

1. Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania KOD.. ul nr bl. Telefon:... PESEL:.. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu. ważny do wydany przez

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Brzeska 41, Biała Podlaska tel.: (083)

Posiadane orzeczenie:

... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko. nr PESEL... nr NIP...

... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU

(osoba dorosła lub małoletnia) - proszę wypełnić drukowanymi literami

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

A. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( proszę wypełnić drukowanymi literami ) ...syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Łęczyca, dnia... WNIOSEK

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

WNIOSEK. składany po raz pierwszy

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty

W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko. seria nr.wydany w dniu.przez... dowód osobisty. nr PESEL nr NIP.. nr kodu...-.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kłodzku ul. Kościuszki Kłodzko tel Strona 1 z 5

WNIOSEK. O udzielenie dofinansowania na likwidację barier. dla osób niepełnosprawnych. Dowód osobisty..nr.nr PESEL wydany w dniu...

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr...wydany przez... miejscowość... ulica... nr domu/m...tel...

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

W N I O S E K o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

8. Oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: pokrewieństwa

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku, pieczęć i podpis pracownika

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz tel. (0-15) wew. 341

WNIOSEK. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię i nazwisko:...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie ul. Kazimierz Wielkiego 7A, Pleszew, tel

W N I O S E K. A. Dane Wnioskodawcy* (proszę wypełnić drukowanymi literami) ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko

A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko

pieczęć jednostki rozpatrującej... data wpływu kompletnego wniosku (wypełnia PCPR)

w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW MIASTA PRZEMYŚLA. RS /... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku WNIOSEK

Nr Sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, roku)

We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. Imię i nazwisko... Dowód osobisty seria...nr...wydany w dniu...

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

WNIOSEK. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku

WNIOSEK ... data wpływu. numer wniosku

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Data wpływu wniosku: RN / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 30.

Posiadane orzeczenie:

WNIOSEK. A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami):

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełniać drukowanymi literami ) nr PESEL... nr NIP...

WNIOSEK. o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

Data wpływu wniosku: I.A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) Nazwisko: Imię: Imię ojca: Wydany przez:

Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)...syn/córka *... imię (imiona) i nazwisko

Nr wniosku... Data wpływu... A. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( proszę wypełnić drukowanymi literami ) ... syn / córka...

Pieczęć PCPR nr wniosku WNIOSEK

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się.

Data wpływu wniosku numer wniosku, rok złożenia wniosku WNIOSEK

W N I O S E K. ... imię i nazwisko PESEL... NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres zamieszkania

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

WNIOSEK. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer dokumentu tożsamości... DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO DLA MAŁOLETNIEGO WNISOKODAWCY

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

Imię...Nazwisko... data urodzenia...r. dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... PESEL Płeć: kobieta mężczyzna

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier architektonicznych.

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK

8215/.../.../.../0... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

WNIOSEK. Wnioskodawca ( wypełnić drukowanymi literami ) imię (imiona ), i nazwisko. syn/córka.. dowód osobisty seria.. numer.. wydany w dniu przez.

Nr sprawy: pieczątka PCPR

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się

Transkrypt:

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 15 58-508 Jelenia Góra tel. 075 64-73-282 Nr kolejny wniosku... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Dane dotyczące Wnioskodawcy / proszę wypełnić drukowanymi literami/... syn /córka... imię (imiona) i nazwisko ur.... seria... nr...wydany w dniu... dowód osobisty przez... PESEL... nr NIP...zamieszkały (miejscowość)... ulica... nr domu...nr lokalu... nr kodu...-... poczta... powiat... województwo... nr tel./faksu ( z nr kier.)... Stopień niepełnosprawności * 1. znaczny inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 z orzeczoną niepełnosprawnością 2. umiarkowany inwalidzi II-ej grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. lekki pozostali inwalidzi III ej grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym Rodzaj niepełnosprawności * 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim : wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia

Sytuacja zawodowa * 1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą 2.osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe * 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre Opis budynku i mieszkania : 1. dom jednorodzinny, wielorodzinny prywatny, wielorodzinny komunalny, wielorodzinny spółdzielczy ; 2. inne... 3. budynek parterowy, piętrowy, mieszkanie na... (proszę podać kondygnację); 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy... ; 5. opis mieszkania : pokoje...(podać liczbę), z kuchnią, bez kuchni, z łazienką, bez łazienki, z wc, bez wc ; 6. łazienka jest wyposażona w : wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę ; 7. w mieszkaniu jest : instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja, centralne ogrzewanie, prąd, gaz ; 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych...... Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje * 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko - pokrewieństwo niepełnosprawność dochód stopień (oznaczenie cyfrowe z pierwszej tabelki) rodzaj (oznaczenie cyfrowe z drugiej tabelki) brutto zł netto zł Jednocześnie oświadczam, że liczba osób z którymi pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi, a przeciętny dochód miesięczny netto, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi... zł (słownie:.. ).

Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych rok cel - nazwa zadania korzystałam / em i Nie korzystałam/em * rozliczyłam/em się nie rozliczyłam/ em się Deklarowany udział własny Wnioskodawcy ponad obowiązkowe 20 procent (podać w %) Cel likwidacji barier architektonicznych : Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt ( w kolejności od najważniejszych dla Wnioskodawcy) razem :... Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł... (maksymalnie 80% wykazanych przedsięwzięć) (słownie :...) Inwestor zastępczy (inspektor nadzoru) wybrany przez Wnioskodawcę :...... ( nazwa i dokładny adres z numerem kodu oraz telefonu) Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PFRON dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883). Uprzedzona o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 k.k. oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.... (podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego,

opiekuna prawnego, pełnomocnika) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik... syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez...nr NIP... dowód osobisty miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... nr telefonu/faksu... ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem... ( postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygn. akt /na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia... repet. nr...). * proszę wstawić X we właściwej rubryce Załączniki do wniosku : 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27.08.1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych /Dz. U. z 2008r., Nr 14, poz. 92 z późn. zm./ oraz oryginał orzeczenia do wglądu 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu. 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (własność, umowa najmu). 5. Zgoda właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym będą znoszone bariery na prace remontowo-budowlane, jeżeli taka zgoda jest wymagana. 6. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 7. Kosztorys inwestorski. 8. Szkic pomieszczeń (z obmiarowaniem), w których ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych uwzględniając stan obecny. 9. Szkic pomieszczeń (z obmiarowaniem), w których ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych uwzględniając stan po likwidacji barier architektonicznych. 10. Szczegółowy opis sytuacji życiowej wnioskodawcy. 11. Kserokopie dokumentów potwierdzających wysokość dochodu osoby niepełnosprawnej oraz osób pozostających z tą osobą we wspólnym gospodarstwie domowym. 12. Kserokopia dowodu osobistego 13. W przypadku ustanowienia opiekuna prawnego lub pełnomocnika należy dołączyć kserokopię dokumentów potwierdzających ten fakt. Maksymalna kwota dofinansowania do 80% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż 15 x przeciętne wynagrodzenie. Likwidacja barier architektonicznych powinna umożliwić lub w znacznym stopniu ułatwić osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych codziennych czynności lub

kontaktów z otoczeniem, możliwość zwiększenia samodzielności i niezależności życiowej, poprawę warunków pracy i nauki, mieć wpływ na jakość społecznego funkcjonowania. Warunkiem dofinansowania jest : - wcześniej zawarta umowa z PFRON nie została rozwiązana z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy; - wniosek nie dotyczy dofinansowania kosztów poniesionych przed przyznaniem środków i zawarciem umowy.