Warszawa - Wesoła, dn.... Imiona i nazwisko ucznia PESEL. Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Narodowość.. Nazwisko (a) i imiona rodziców (opiekunów) Podanie o przyjęcie do Gimnazjum Proszę o przyjęcie mnie do klasy. Gimnazjum nr 119 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Warszawie ul. Klimatyczna 1. Podpis kandydata Adres zamieszkania: kod pocztowy miejscowość ulica, nr domu i mieszkania Adres stałego zameldowania: kod pocztowy miejscowość ulica, nr domu i mieszkania Nazwa i adres gimnazjum rejonowego (wg adresu stałego zameldowania):... pełna nazwa gimnazjum... kod pocztowy miejscowość ulica, nr domu Dane kontaktowe Rodziców:... telefon domowy telefon ojca telefon matki.. e-mail ojca e-mail matki.. 1
Załącznik dla klasy pierwszej 1. Wybrana klasa (max. 3 oddziały): Charakterystyka klasy Klasa z innowacją w zakresie matematyki Klasa z innowacją w zakresie języka polskiego Klasa z innowacją w zakresie języka angielskiego Klasa ogólna ze zwiększoną ilością godzin matematyki Drugi język obcy do wyboru* francuski rosyjski francuski Kolejność wyboru kandydata** We wszystkich klasach pierwszym obowiązkowym językiem obcym jest język angielski. *Zakreśl właściwe **Wybrane klasy należy uszeregować w kolejności pamiętając o konieczności zaznaczenia w każdej wybranej klasie preferowanego drugiego języka obcego... Do podania załącza się: 1. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej 2. Zaświadczenie o wynikach sprawdzianu po szkole podstawowej 3. Kartę zdrowia 4. 1 zdjęcie (podpisane) 5. Kserokopię aktu urodzenia 6. Oświadczenie dotyczące miejsca zamieszkania (nie dotyczy zameldowanych w obwodzie szkoły) 2
Ważne informacje o uczniu Imię i nazwisko ucznia: Wypełnia uczeń: Jakie zainteresowania rozwijałeś/rozwijałaś w okresie nauki w szkole podstawowej? Twoje dotychczasowe osiągnięcia: Twoje potrzeby i oczekiwania: Z kim chciałbyś uczyć się w tej samej klasie (możesz podać imię i nazwisko jednego kolegi/koleżanki): Z kim nie chciałbyś uczyć się w tej samej klasie?:. podpis kandydata Wypełnia Rodzic: Czy dziecko posiada orzeczenie lub opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej? Jeśli tak, proszę podać datę wydania:... 3
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Zespół Orzekający? Jeśli tak, proszę podać datę wydania:... Czy dziecko ma problemy zdrowotne, o których powinna wiedzieć szkoła? Jeśli tak, proszę podać jakie? Cechy dziecka ułatwiające/utrudniające funkcjonowanie w grupie:. Zainteresowania i uzdolnienia dziecka:.... Państwa potrzeby i oczekiwania wobec szkoły: Inne ważne informacje (np. sytuacja rodzinna i materialna kandydata/dziecka, potrzeba wsparcia socjalnego lub specjalistycznego itp.):... podpis Rodzica (opiekuna) 4
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (dotyczy trzyletniego cyklu nauki w gimnazjum) Imię i nazwisko ucznia:.. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka zgodnie z zadaniami statutowymi szkoły.. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody (*) na przetwarzanie danych osobowych dziecka w celach promocji szkoły, w tym na wykorzystanie wizerunku: - na stronie internetowej tak/nie - w mediach tak/nie - w szkole tak/nie My, opiekunowie prawni naszej córki /syna* DEKLARACJA WOLI.. (miejscowość, data). ucz. kl. (imię i nazwisko dziecka) wyrażamy wolę udziału córki/syna w lekcjach: - religii TAK NIE - etyki TAK NIE - rezygnujemy z udziału w w/w zajęciach organizowanych przez szkołę TAK NIE w roku szkolnym 2015/2016. (na podstawie art. 1 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w szkołach publicznych z następnymi zmianami.) *niepotrzebne skreślić... 5