Czas. Stomatol., 2010, 63, 1, 51-57 2010 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Wpływ lokalizacji brzegu stałych uzupełnień protetycznych na stabilność szerokości biologicznej przyzębia na podstawie piśmiennictwa Impact of fixed prosthodontics margin placement on the biological width stability of the periodontium review of literature Marlena Trąbska-Świstelnicka 1, Renata Samulak-Zielińska 2, Mariusz Lipski 3 1 Zakład Periodontologii przy Katedrze Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii PAM w Szczecinie, Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Banach; 2 Prywatna praktyka stomatologiczna w Szczecinie; 3 Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Katedry Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii PAM w Szczecinie, Kierownik: dr hab. n. med. M. Lipski prof. nadzw. Summary Aim of the study: To review factors affecting the biological width stability of periodontium including examination methods essential for such prosthetic designs which would not disturb periodontal balance. Conclusion: It is important to observe guidelines for proper placement of fixed prosthetic appliances in relation to gingival margins so as to avoid the consequences resulting from disturbed biological width of periodontium. Streszczenie Cel pracy: przedstawienie na podstawie piśmiennictwa czynników naruszających stabilność szerokości biologicznej przyzębia. W pracy omówiono również sposób badania przyzębia, którego wyniki umożliwiają zaprojektowanie uzupełnienia protetycznego nienaruszającego stabilności szerokości biologicznej przyzębia. Podsumowanie: w celu uniknięcia skutków naruszenia szerokości biologicznej przyzębia należy przestrzegać zasad prawidłowego umiejscowienia brzegu stałych uzupełnień protetycznych w stosunku do brzegu dziąsła. KEYWORDS: biological width, crown margin placement HASŁA INDEKSOWE: szerokość biologiczna, lokalizacja brzegu korony Wstęp Zdrowe tkanki przyzębia są jednym z warunków powodzenia leczenia stomatologicznego. Umożliwiają prawidłową czynność oraz zapewniają optymalną estetykę uzębienia. Ma to istotne znaczenie w przypadku leczenia protetycznego, a szczególnie w przypadku koron protetycznych, które kontaktują się z brzeżną częścią przyzębia. Dotyczy to również licówek porcelanowych oraz licówek i wypełnień wykonanych z materiałów złożonych. Zbyt do- 51
M. Trąbska-Świstelnicka i in. Czas. Stomatol., wierzchołkowa w stosunku do brzegu dziąsła lokalizacja brzegów uzupełnień jest jednym z najistotniejszych czynników odpowiedzialnych za destrukcyjne zmiany w przyzębiu wynikające z naruszenia szerokości biologicznej przyzębia [19]. Nieuwzględnienie tego aspektu stanowi poważny i częsty błąd w leczeniu periodontologiczno-protetycznym [3, 10]. Cel pracy Celem pracy było przedstawienie na podstawie piśmiennictwa czynników naruszających stabilność szerokości biologicznej przyzębia występujących podczas preparacji zębów pod stałe uzupełnienia protetyczne. Opisano również wpływ lokalizacji brzegu koron na przyzębie brzeżne oraz omówiono sposób badania przyzębia, którego wyniki umożliwiają zaprojektowanie uzupełnienia protetycznego nienaruszającego stabilności szerokości biologicznej przyzębia. Wymiar szerokości biologicznej przyzębia Dziąsło brzeżne jest przytwierdzone do zęba za pośrednictwem przyczepu, nabłonkowego i łącznotkankowego, które stanowią ważną barierę ochronną organizmu. Uniemożliwiają przenikanie zakażenia w głąb ozębnej, chroniąc tym samym kość przed resorpcją. Obie te niezwykle ważne struktury nazywane są łącznie szerokością biologiczną [20] lub strefą buforową przyzębia [1]. Pojęciem tym po raz pierwszy posłużyli się Gargiulo i wsp. [8] w 1961 roku, w pracy, w której przedstawili średnie wymiary składowych kompleksu dziąsłowo-zębowego. Głębokość rowka dziąsłowego oszacowali na 0,69 mm, długość przyczepu nabłonkowego na 0,97 mm, zaś długość przyczepu łącznotkankowego na 1,07 mm. Według tych autorów szerokość biologiczna wynosiła 2,04 mm [8]. Badania innych autorów dostarczyły jednak odmiennych danych. W 1994 roku Vacek [17] na podstawie własnych pomiarów określił szerokość strefy buforowej pomiędzy 1,2 mm a 4,8mm. Badania nad szerokością biologiczną sprowadzono do czysto arytmetycznej interpretacji. Obecnie wiadomo, że jej wymiary są osobniczo zmienne. Różnią się również pomiędzy poszczególnymi zębami, a także pomiędzy ich powierzchniami. Przyjmuje się, że średnie wartości szerokości biologicznej wynoszą: dla zębów przednich 1,75 mm, dla zębów przedtrzonowych 1,97 mm, zaś dla zębów trzonowych 2,08 mm. Ponadto dowiedziono, że jest możliwe aby zdrowe przyzębie funkcjonowało przy małej szerokości biologicznej mierzącej, np. 0,59 mm [1]. Przyczep nabłonkowy i łącznotkankowy są strukturami wrażliwymi na bodźce mechaniczne i produkty bakterii, dlatego naruszenie strefy biologicznej może doprowadzić do zmian patologicznych w organizmie gospodarza. Klinicznie manifestują się one zapaleniem, resorpcją kości, dowierzchołkową migracją przyczepu nabłonkowego, asymetrią brzegu dziąsła, recesją dziąsła oraz utratą brodawek międzyzębowych [1, 19, 20]. Preparacja zębów pod korony i mosty Do jatrogennego oddziaływania na strefę buforową może dojść podczas zakładania nici retrakcyjnych i szlifowania zębów pod korony protetyczne. Szkodliwe działanie wywierają również resztki pozostawionego cementu oraz sam brzeg korony [1]. Szczególnie niekorzystne dla przyzębia są korony metalowe licowane porcelaną. Tworzą one wiele miejsc retencji płytki bakteryjnej. Wśród nich należy brać pod uwagę metalowy brzeg, który nie jest polerowany oraz kontaktujący się ze środowiskiem szorstki opaker porcelany. Chropowatość powierzchni oraz utrudniona dostępność tych re- 52
2010, 63, 1 Szerokość biologiczna przyzębia jonów dla zabiegów higienicznych sprzyja kumulacji biofilmu [6, 14]. Ze względu na szczególną wrażliwość tkanek przyzębia brzeżnego wszelkie procedury powinny być wykonywane w sposób maksymalnie atraumatyczny [1]. Preparacja zęba wiertłami przy prędkości 200 tysięcy obrotów na minutę prowadzi do uszkodzenia nabłonka łączącego, a nawet głębiej leżącego przyczepu łącznotkankowego. Klinicznie objawia się to krwawieniem. Jeżeli abrazja dotyczy wyłącznie nabłonka łączącego (minimalne krwawienie), dochodzi do ekspozycji niezwykle wrażliwej tkanki łącznej. Przy sprzyjających warunkach po 8-14 dniach dochodzi do wytworzenia nowego nabłonka łączącego na tym samym poziomie. W przypadku uszkodzenia przyczepu łącznotkankowego podczas reparacji tkanek (obfite krwawienie), dojdzie do dowierzchołkowej migracji nabłonka. Ze względu na wysokie ryzyko uszkodzenia szerokości biologicznej przyzębia zalecane jest bezkrwawe postępowanie [6]. W tym celu poleca się na przykład stosowanie systemu ochrony i retrakcji dziąsła Zekrya (Clinicans Choice, Dental Products Inc.) składającego się z wymiennych końcówek o różnych kształtach wykonanych z nierdzewnej stali i osadzanych na specjalnych uchwytach [1] oraz wierteł z gładkim zakończeniem pozbawionym nasypu diamentowego [2]. Podczas opracowywania zęba należy bezwzględnie przestrzegać parabolicznego przebiegu struktur przyzębia. Dotyczy to zwłaszcza powierzchni stycznych zębów przednich. Preparacja w tym rejonie zlokalizowana zbyt dowierzchołkowo w stosunku do brzegu dziąsła doprowadza do zaniku brodawek dziąsłowych. Ponadto umieszczenie brzegu korony bardziej dowierzchołkowo niż 1mm od brzegu dziąsła wiąże się z utrudnionym postępowaniem podczas przygotowywania uzupełnienia tymczasowego, usuwania resztek cementu, pobierania precyzyjnych wycisków oraz oceniania szczelności brzeżnej wykonanej pracy [6, 14]. Traumatyczny wpływ nici retrakcyjnych może wynikać z działania substancji, którymi są nasączone. Szczególnie szkodliwa jest epinefryna, która powoduje miejscową martwicę [1]. Istotnym czynnikiem uszkadzającym są nadmierne siły wywierane podczas zakładania nici. W skrajnych przypadkach może dojść do ich wtłoczenia w obręb tkanki łącznej, a także długiego czasu ich przebywania w szczelinie dziąsłowej. Należy pamiętać o tym, aby bezpośrednio przed usunięciem nici zwilżyć je wodą. Zapobiegnie to oderwaniu fragmentów nabłonka wyścielającego szczelinę dziąsłową. Niektórych zagrożeń związanych ze stosowaniem nici można uniknąć dzięki preparatom retrakcyjnym w postaci pasty (np. Expasyl, Pierre Rolland) oraz zestawów żelu i nici (np. Racecord Systeme, Septodont). Umożliwiają one między innymi łatwiejszą aplikację substancji o działaniu retrakcyjnym z mniejszą siłą. Do naruszenia tkanek miękkich może dojść podczas pobierania poddziąsłowych wycisków masami elastycznymi. Niebezpieczeństwo urazu związane jest również z pozostawionymi resztkami cementu wewnątrz szczeliny dziąsłowej, ponieważ porowatość cementu sprzyja adhezji mikroorganizmów. Z periodontologicznego punktu widzenia każda korona jest nieprecyzyjnie wykonana, nieprawidłowo przylegająca, porowata oraz szorstka. Widoczne jest to zwłaszcza przy ocenie mikroskopowej. Stąd zaleca się stosowanie koron naddziąsłowych i schodkowych wszędzie tam gdzie jest to możliwe. Znajomość anatomii i fizjologii przyzębia brzeżnego uświadamia, że wskazana jest minimalna ingerencja w szczelinę dziąsłową [6]. 53
M. Trąbska-Świstelnicka i in. Czas. Stomatol., Lokalizacja brzegu korony Zgodnie z zasadami szlifowania zębów, brzeg korony może być usytuowany naddziąsłowo, dodziąsłowo i poddziąsłowo. Naddziąsłowa lokalizacja zarezerwowana jest dla obszarów, gdzie estetyka nie jest priorytetem, przede wszystkim w bocznych odcinkach uzębienia oraz w przypadku przednich zębów, przy współistniejącej niskiej linii wargowej. Dodziąsłową preparację przy zachowaniu optymalnego wyniku estetycznego umożliwiają uzupełnienia pełnoceramiczne. Stosowanie koron poddziąsłowych najczęściej związane jest z pracami opartymi na metalu licowanym porcelaną [1, 14]. W takich przypadkach zaleca się opracowanie zrębu ze stopniem i jego lokalizację 2-3 mm dokoronowo od brzegu kości zębodołu lub 0,5 mm poddziąsłowo [1]. Pojęcie stopień poddziąsłowy nie jest pojęciem precyzyjnym, ponieważ dotyczy również tych jatrogennych przypadków, gdy brzeg korony przekracza szerokość biologiczną przyzębia i wnika w tkankę łączną przyczepu. Prawidłowe określenie, to stopień śródszyjkowy. W piśmiennictwie angielskojęzycznym pojęcie to oznacza lokalizację pomiędzy brzegiem dziąsła a nabłonkiem łączącym. Przestrzeń ta mierzy średnio od 0 do 4 mm [12]. W niektórych przypadkach, takich jak złamanie korzenia, perforacje podczas leczenia endodontycznego, próchnica zlokalizowana poddziąsłowo czy resorpcja zewnętrzna korzenia, wydawałoby się koniecznym głębokie umieszczenie brzegu preparacji. Prawidłowe postępowanie polega wówczas na ortodontycznej ekstruzji zęba lub wykonaniu zabiegu chirurgicznego wydłużenia korony klinicznej. Należy przy tym uwzględnić zasadę, że dla utrzymania szerokości biologicznej konieczne jest zachowanie 2-3 mm zdrowego, nadzębodołowego odcinka korzenia zęba [5]. Aby leczenie protetyczne nie powodowało powikłań ze strony przyzębia, istotne jest ustalenie, na jakiej głębokości należy umieścić brzeg preparacji. Maynard i Wilson [12] zalecali zachowanie 0,5 mm nieoszlifowanego fragmentu zęba pomiędzy przyczepem nabłonkowym a brzegiem korony. Nevins i Skurow [13] twierdzili, że brzeg korony protetycznej powinien być umieszczony 3 mm dokoronowo od szczytu wyrostka zębodołowego. Fugazzotto [7] zaproponował natomiast lokalizację brzegu preparacji 1mm od dna kieszonki i 3mm powyżej poziomu kości. Według Ferencza [6], w przypadku płytkich szczelin dziąsłowych (0,5- -1mm) przeciwwskazane jest poddziąsłowe umiejscawianie brzegu korony protetycznej. Zauważono, że umieszczenie brzegu preparacji 0,5 mm w głąb rowka dziąsłowego u jednych pacjentów nie powodowało naruszenia szerokości biologicznej, zaś u innych doprowadzało do nieodwracalnych zmian [1, 16]. Trzy kategorie szerokości biologicznej przyzębia wg Johna C. Kois Na podstawie własnych obserwacji Kois [11] w 1994 roku opracował nową koncepcję. Szerokość biologiczną podzielił na 3 kategorie, biorąc pod uwagę głębokość szczeliny dziąsłowej oraz odległość pomiędzy brzegiem dziąsła a brzegiem kości [16, 18]. Za punkt odniesienia przyjął te tkanki, ponieważ w praktyce klinicznej pomiar szerokości biologicznej nie jest możliwy [9]. Kois zaproponował badanie poziomu kości w stosunku do brzegu dziąsła na powierzchni wargowej w linii pośrodkowej oraz od strony bliższej i dalszej powierzchni stycznych [11]. Badanie to nazywa się sondowaniem kości. Powinno ono być wykonane w znieczuleniu miejscowym z użyciem sondy periodontologicznej, którą wprowadza się poprzez szczelinę dziąsłową oraz oba przyczepy do brzegu kości [15, 16, 18]. Na podstawie tego pomiaru zespół zębowo-dziąsłowy 54
2010, 63, 1 Szerokość biologiczna przyzębia w przypadku zdrowego klinicznie przyzębia można rozpatrywać w trzech kategoriach: jako zwyczajny (przy normalnym poziomie brzegu kości), krótki (przy wysokim brzegu kości) oraz długi (przy niskim brzegu kości) [11]. Normalny brzeg kości występuje u 85% pacjentów [11, 15, 16]. Pomiar szerokości biologicznej na powierzchni wargowej zęba wynosi 3mm, na powierzchniach interproksymalnych od 3,0mm do 4,5mm. W tym przypadku dziąsło brzeżne uznawane jest za stabilne a krawędź korony protetycznej można bezpiecznie wprowadzić do 0,5 mm poddziąsłowo [16]. U 2% pacjentów występuje wysoki brzeg kości [11, 15, 16]. Z taką sytuacją mamy również do czynienia na powierzchniach zębów pochylonych do luki po usuniętym zębie. Wyniki sondowania kości na wszystkich powierzchniach są mniejsze niż 3 mm. Wówczas nie wolno umieszczać brzegu korony protetycznej poddziąsłowo, ponieważ może to doprowadzić do naruszenia strefy buforowej i rozwoju stanu zapalnego [16]. W tym przypadku generalna zasada umieszczania brzegu preparacji 0,5mm dowierzchołkowo od brzegu dziąsła [19] nie obowiązuje [1, 16]. Niski brzeg kości występuje u 13% pacjentów [11, 15, 16]. Wyniki pomiarów na powierzchni wargowej są większe niż 3mm, zaś na powierzchniach interproksymalnych większe niż 4,5mm. Przekroczenie szerokości biologicznej może doprowadzi do powstania recesji dziąsła, dlatego decyzję o umieszczeniu stopnia poddziąsłowo należy uzależnić od głębokości rowka dziąsłowego [16]. W przypadku niskiego brzegu kości istnienie szczelin o głębokości do 1mm świadczy o stabilnym stanie dziąsła, stąd możliwe jest umiejscowienie brzegu korony do 0,5 mm poniżej poziomu dziąsła w kierunku dowierzchołkowym. W przypadku głębszych kieszonek, część dziąsła jest niepodparta tkanką łączną i przez to uznawana za niestabilną. Wiąże się to z większą predyspozycją do recesji w razie przekroczenia szerokości biologicznej [16]. W celu uzyskania satysfakcjonującego wyniku leczenia protetycznego należy przed wyborem zakresu preparacji uwzględnić stan przyzębia oraz określić kategorię wysokości brzegu kości [16]. Istotne jest przeanalizowanie przebiegu linii wargowej [4]. Należy również uwzględnić opinię pacjenta. Badania Crispina i Watsona [4] udowodniły, że pacjenci poinformowani o wadach i zaletach poszczególnych koron częściej wybierają korony nad i dodziąsłowe, rezygnując z optymalnej estetyki na rzecz zdrowego przyzębia. Uwzględnienie tych aspektów umożliwia ochronę szerokości biologicznej oraz uzyskanie stabilnego wyniku leczenia. Podsumowanie Na zachowanie zdrowego przyzębia oraz uzyskanie stabilnych wyników leczenia zachowawczego i protetycznego znaczący wpływ ma respektowanie wymiaru jego szerokości biologicznej. Planowanie leczenia odtwórczego należy poprzedzić badaniem przyzębia i sondowaniem brzegu kości, dzięki czemu jest możliwe zindywidualizowane wyznaczenie lokalizacji brzegu preparacji. Należy pamiętać, że niekorzystny wpływ na kompleks dziąsłowo-zębowy mogą mieć także: sposób preparacji zęba, stosowanie nici retrakcyjnych, nieostrożne pobieranie wycisków oraz pozostawienie w szczelinie dziąsłowej nadmiaru materiału stosowanego do osadzania wykonanej pracy protetycznej. Piśmiennictwo 1. Ahmad I: The health, function and aesthetic triad. Protocols for predictable aesthe- 55
M. Trąbska-Świstelnicka i in. Czas. Stomatol., tic dental restorations. Blackwell Publishing, Munksgard 2006, str. 21-30. 2. Boening K W, Kaestner K I, Luthardt R G, Walter M H: Burs with guide pins for standardized tooth preparation. Quintessence Int 2001, 32, 3: 191-197. 3. Camargo P M, Melnick P R, Camargo L M: Clinical crown lengthening in the esthetic zone. J Calif Dent Assoc 2007, 35, 7: 487- -498. 4. Crispin B J, Watson J F, Shay K: Margin placement of esthetic veneer crowns. Part IV: Postoperative patient attitudes. J Prosthet Dent 1985, 53, 2: 165-167. 5. Felippe L A, Monteiro Júnior S, Vieira L C, Araujo E.: Reestablishing biologic width with forced eruption. Quintessence Int 2003, 34, 10: 733-738. 6. Ferencz J L: Maintaining and enhancing gingival architecture in fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1991, 65, 5: 650-657. 7. Fugazzotto P A: Periodontal restorative interrelationships: the isolated restoration. J Am Dent Assoc 1985, 110, 6: 915-917. 8. Gargiulo A W, Wentz F M, Orban B: Dimensions and relations on the dentogingival junction in humans. J Periodont 1961, 32: 261-267. 9. Jorgić-Srdjak K, Plancak D, Maricević T, Dragoo M R, Bosnjak A: Periodontal and prosthetic aspect of biological width. Part I: Violation of biologic width. Acta Stomatol Croat 2000, 34, 2: 195-197. 10. Konopka T, Ziętek M: Błędy w kompleksowym leczeniu zapaleń przyzębia. Czas Stomatol 2005, 58, 11: 786-797. 11. Kois J C: Altering gingival levels: the restorative connection part I: biologic variables. J Esthet Dent 1994, 6: 3-9. 12. Maynard J G, Wilson R D: Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. J Periodontol 1979, 50, 4: 170-174. 13. Nevins M, Skurow H M: The intracrevicular restorative margin, the biologic width, and the maintenance of the gingival margin. J Periodontics Restorative Dent 1984, 4, 3: 30- -49. 14. Reitemeier B, Hänsel K, Walter M H, Kastner C, Toutenburg H: Effect of posterior crown margin placement on gingival health. J Prosthet Dent 2002, 87, 2: 167-172. 15. Robbins J W: Esthetic gingival recontouring a plea for honesty. Quintessence Int 2000, 31, 8: 553-556. 16. Robbins J W: Tissue management in restorative dentistry. Functional Esthet Restor Dent 2007, 1, 3: 40-43. 17. Vacek J S, Gher M E, Assad D A, Richardson A C, Giambarresi L I: The dimensions of the human dentogingival junction. Int J Periodontics Restorative Dent 1994, 14, 2: 154-165. 18. Vakay R T, Kois J C: Universal paradigms for predictable final impressions. Compend Contin Educ Dent 2005, 26, 3: 199-206. 19. Wichrowska K, Biskupski T: Rola szerokości biologicznej w stomatologii odtwórczej. Protet Stomatol 2006, 56, 2, 98-104. 20. Xie G Y, Chen J H, Wang H, Wang Y J: Morphological measurement of biologic width in Chinese people. J Oral Sci 2007, 49, 3: 197-200. Adres autorów: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72 Tel.: 91 4661767 e-mail: marlenka271@wp.pl Received 25 September 2009 Accepted 8 January 2010 56