Fundacja Grupy PKP ul. Szczęśliwicka 62 00-973 Warszawa tel. +48 22 474 38 86 e-mail: fundacja@pkp.pl www.fundacjapkp.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania przez Fundację Grupy PKP grantów w Programie KOLEJ NA INNOWACJE w roku akademickim 2015/2016 WNIOSEK O PRZYZNANIE PRZEZ FUNDACJĘ GRUPY PKP GRANTU W PROGRAMIE KOLEJ NA INNOWACJE W ROKU AKADEMICKIM 2015/2016 I. INFORMACJE OGÓLNE O DZIAŁANIU/PROJEKCIE a. Zakres tematyczny planowanego działania/projektu (należy zaznaczyć wybrany): rozwój możliwości przewozowych pociągami, poprawa niezawodności i bezpieczeństwa ruchu kolejowego oraz bezpieczeństwa podróżnych, podnoszenie komfortu jazdy pociągiem oraz skrócenia czasu podróży, oszczędność energii oraz działania i technologie związane z ekologią w transporcie kolejowym, poprawa jakości kształcenia w szkołach stopnia ponadgimnazjalnego na kierunkach związanych z kolejnictwem, automatyzacja procesów związanych ze sterowaniem ruchem kolejowym, wprowadzanie nowych rozwiązań kształtujących infrastrukturę transportu kolejowego, opracowanie i wprowadzanie innych nowoczesnych rozwiązań, które mogą znaleźć zastosowanie w branży kolejowej i transporcie kolejowym. b. Nazwa działania/projektu: c. Skrócona nazwa Wnioskodawcy: d. Opis planowanego działania/projektu z uwzględnieniem jego walorów innowacyjności (max. 1.500 znaków):
e. Miejsce/miejsca realizacji działania/projektu: f. Planowany termin realizacji: g. Opis beneficjentów działania/projektu: h. Opis potencjalnych korzyści z realizacji działania/projektu, m.in. w zakresie możliwości zaadaptowania lub realizacji rozwiązania dla sektora kolejowego (max. 1.500 znaków): i. Opis planowanych działań promocyjnych i wspierających wypływających na upowszechnienie i upublicznienie informacji o projekcie i jego efektach (max. 1.000 znaków): j. Opis planu/harmonogramu działań oraz etapy realizacji projektu oraz informacja o posiadanym zapleczu techniczno-organizacyjnym (max. 1.000 znaków):
II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/INSTYTUCJI PROWADZĄCEJ: pełna nazwa*:. forma organizacyjna*: adres:. numer KRS (ewentualnie inny numer właściwej ewidencji/rejestru): pełna nazwa organu rejestracyjnego:.. REGON: NIP: osoba odpowiedzialna za realizację działania / projektu: telefon: e-mail: strona www: nazwa banku: nr rachunku bankowego:.. właściciel rachunku bankowego: III. DANE FINANSOWE DOTYCZĄCE DZIAŁANIA/PROJEKTU 1. Kwota grantu o jaką występuje Wnioskodawca: (słownie:.... ) 2. Budżet działania/projektu, na który przeznaczona będzie darowizna (należy uzupełnić tabelę): Budżet całkowity PLN 100 % Wnioskowana kwota PLN % Udział własny PLN % Inne uzyskane dotacje PLN % 3. Inne źródła finansowania (należy wskazać organizacje i/lub osoby, które angażują się w planowane działanie/projekt): 4. Szczegółowy kosztorys w podziale na poszczególne rodzaje kosztów (w PLN): Rodzaj kosztu Koszty merytoryczne związane z realizacją Projektu Koszty administracyjne Projektu (m.in. wynagrodzenia, delegacje służbowe, etc.) Koszt całkowity Wysokość wkładu własnego Wartość dofinansowania Projektu przez Fundację Środki pochodzące z innych źródeł
Koszty promocji Projektu Inne koszty po stronie Wnioskodawcy Całkowita wartość Projektu IV. POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Referencje (należy wskazać osoby i/lub instytucje zaangażowane w planowany projekt lub inne działania, realizowane przez Wnioskodawcę: nazwa organizacji, adres, telefon, osoba do kontaktu): 2. Dodatkowe informacje dotyczące projektu: a. Zasoby kadrowe realizujące projekt. Informacje o liczbie osób, ich kwalifikacjach, w tym o wolontariuszach: b. Partnerzy biorący udział w realizacji projektu:........ c. Sposoby rozpowszechniania informacji o projekcie i jego wynikach: d. Osoba odpowiedzialna za złożenie Sprawozdania z realizacji projektu: imię i nazwisko/funkcja/stanowisko, numer kontaktowy 3. Czy Wnioskodawca aplikował w przeszłości o środki finansowe lub wsparcie rzeczowe do Fundacji Grupy PKP, PKP S.A. lub do spółek Grupy PKP? (ile razy, kiedy i na jaki cel?)
4. Czy Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie lub wsparcie rzeczowe ze środków Fundacji Grupy PKP, PKP S.A. lub od spółek Grupy PKP? (jeżeli tak, prosimy wskazać ile razy, kiedy, od którego z podmiotów oraz na jaki cel) 5. Czy Wnioskodawca dokonał rozliczenia przyznanego dofinansowania lub otrzymanego wsparcia? (prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź) TAK NIE NIE DOTYCZY (Wnioskodawca nie korzystał z dofinansowania lub nie było wymogu rozliczenia) V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY a. Wnioskodawca oświadcza, że proponowany projekt w całości mieści się w zakresie działalności Wnioskodawcy i jest zgodny z celami statutowymi Wnioskodawcy. b. Wnioskodawca oświadcza, że wszystkie podane informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym dotyczącym Wnioskodawcy. Wnioskodawca podpisując wniosek potwierdza zapoznanie się z Regulaminem przyznawania przez Fundację Grupy PKP grantów oświatowych w roku szkolnym 2015/2016 oraz akceptuje warunki zawarte w tym Regulaminie. c. Wnioskodawca oświadcza, że przyjmuje do akceptującej wiadomości, iż w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku finansowanie może być udzielone jedynie po podpisaniu umowy o dotację. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dotyczących Wnioskodawcy, danych osobowych osób go reprezentujących oraz innych osób wskazanych we wniosku (nazwa, adres Wnioskodawcy, imiona, nazwiska, funkcje osób reprezentujących i innych informacji zawartych we wniosku w szczególności dotyczących treści działania / projektu) dla celów rozpatrzenia wniosku przez Fundację i podjęcia decyzji w sprawie podpisania umowy grantowej, oraz dla jej celów sprawozdawczych. Oświadczam, że jestem uprawniony do upoważnienia Fundacji do przetwarzania danych osobowych osób, których dane są we wniosku zawarte w celu rozpatrzenia wniosku przez Fundację i podjęcia decyzji w sprawie podpisania umowy darowizny, oraz dla jej celów sprawozdawczych. Podpis zgodny z reprezentacją Wnioskodawcy: (data i podpis Wnioskodawcy z pieczątką) NINIEJSZY WNIOSEK NALEŻY PRZESŁAĆ NA ADRES FUNDACJI GRUPY PKP