I. Dane Wnioskodawcy.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do ogłoszenia o konkursie Na wsparcie finansowe Stowarzyszeń realizujących program rozwoju sportu i kultury fizycznej na terenie m.st. Warszawy, Dzielnicy Mokotów Pieczęć wnioskodawcy Data i miejsce złożenia wniosku Mokotowska Fundacja Warszawianka Wodny Park Ul. Merliniego Warszawa WNIOSEK O przyznanie dotacji celowej na pokrycie kosztów prowadzenia działalności szkoleniowej w dyscyplinach sportowych objętych systemem współzawodnictwa sportowego dzieci i młodzieży na terenie m.st. Warszawy Dzielnicy Mokotów. I. Dane Wnioskodawcy. 1) pełna nazwa:... 2) forma prawna:... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze:... 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:... 5) nr NIP:... nr REGON:... 6) dokładny adres: miejscowość... ul.... gmina:... powiat:... województwo:... 7) tel.... faks ) numer rachunku bankowego:.... nazwa banku:... 9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o dotację:. 10) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku o dotację (imię i nazwisko oraz numer tel. kontaktowego):.. 11) przedmiot działalności pożytku publicznego:

2 a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego b) działalność odpłatna pożytku publicznego 12) jeżeli wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą: a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców:.. b) przedmiot działalności gospodarczej: 13) Dotychczasowe osiągnięcia sportowe Wnioskodawcy: II. Opis projektu. 1) Nazwa projektu/zadania na który ma zostać przyznana dotacja: 2) Miejsce i termin realizacji projektu/zadania: Miejsce - Termin od.. do.. 3) Cel projektu/zadania: 4) Szczegółowy opis projektu/zadania spójny z kosztorysem oraz zawierający opis programu szkolenia:

3 5) Harmonogram planowanych działań w ramach projektu/zadania z wyszczególnieniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia: Lp. Nazwa Zadania Termin rozpoczęcia Termin zakończenia ) Zakładane rezultaty realizacji projektu/zadania:

4 III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu/zadania. 1) Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: Całkowity koszt projektu/zadania.. złotych brutto (słownie:.. złotych brutto). Lp. z tego z Rodzaj i przedmiot zakupywanego składnika rzeczowego lub usługi służących realizacji projektu/zadania Koszt całkowity (w zł) z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zł) finansowych środków własnych, środków z innych źródeł (w zł) Ogółem: 2) Przewidywane źródła finansowania projektu/zadania:

5 Lp. Źródło finansowania Kwota Udział w całkowitej wartości projektu w % 1 Wnioskowana kwota dotacji zł..% Środki finansowe własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i 2 opłaty adresatów projektu (z tego wpłaty i opłaty adresatów zł..% projektu wynoszą:.zł.) 3 Ogółem zł 100% 3) Rzeczowy wkład własny wnioskodawcy w realizacje projektu/zadania (nieobjęty kosztorysem wkład w postaci np.: udostępnionego lokalu, obiektu, materiałów, pracy wolontariuszy itp.): Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego 1) Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji projektu/zadania: 2) Dotychczasowe doświadczenia w realizacji projektów podobnego rodzaju: 3) Informacja, czy wnioskodawca przewiduje korzystanie przy realizacji projektu/zadania z podwykonawców (określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu w jakim będą uczestniczyć w realizacji projektu/zadania):

6 Ponadto oświadczam (-y), że: 1) wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego zgodne z art.3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego (tj. Dz.U r. Nr 234, poz.1536 ze zm.); 2) wnioskodawca prowadzi działalność szkoleniową na terenie m.st. Warszawy 3) proponowany projekt/zadanie w całości mieści się w zakresie działalności wnioskodawcy; 4) w ramach składanego wniosku przewidywane jest pobieranie/niepobieranie* 1 opłat od adresatów projektów/zadania; 5) w momencie przyznania dotacji prowadzimy działalność statutową od minimum 2 lat; 6) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy) Data.. 1 * Niewłaściwe skreślić.

7 Załączniki: 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez upoważnione osoby. 2. W przypadku podpisywania wniosku o przyznanie dotacji przez osoby nie widniejące w odpisie z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu wnioskodawcy. 3. Dokumentacja potwierdzająca opisane w pkt I. 13) osiągniecia sportowe kopie poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnione osoby.

8