Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Mariusz Kurpik Wykrywanie rozwojowej dysplazji stawów biodrowych u noworodków i niemowląt na terenie Kalisza i powiatu kaliskiego w wybranym okresie rozprawa doktorska promotor: prof. dr hab. med. Leszek Romanowski Katedra i Klinika Traumatologii Ortopedii i Chirurgii Ręki Poznań 2013 1

1. Spis treści 1. Spis treści... 2 2. Wstęp... 5 2.1. Rozwój profilaktyki i wczesnego wykrywania dysplazji stawów biodrowych u noworodków i niemowląt powiatu kaliskiego na tle 53-letniej historii ortopedii kaliskiej (1959r.-2012r.) oraz 730-letniej historii kaliskiego szpitalnictwa (1282r.-2012r.)... 7 2.2. Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego... 14 2.2.1. Historia naturalna rozwojowej dysplazji stawu biodrowego... 14 2.2.2. Etiologia, czynniki ryzyka i występowanie rozwojowej dysplazji stawu biodrowego... 15 2.2.3. Obraz kliniczny wady... 15 2.2.4. Metody obrazowania stawu biodrowego... 16 2.2.5. Leczenie rozwojowej dysplazji stawu biodrowego... 17 2.2.6. Leczenie rozwojowej dysplazji stawu biodrowego w Kaliszu... 17 3. Założenia i cele pracy... 20 3.1.Założenia pracy... 20 3.2.Cele pracy... 21 4. Materiał i metodyka pracy... 22 4.1.Materiał badawczy... 22 4.2.Metodyka badań... 25 4.3.Metodyka opracowania statystycznego... 37 5. Wyniki badań... 38 5.1.Wyniki oceny stawów biodrowych metodą Grafa, gdzie N stanowią stawy biodrowe... 39 5.1.1. Rozkład sonograficzny stawów biodrowych... 40 5.1.2. Wyniki oceny stawów biodrowych w zależności od płci dziecka... 41 5.1.3. Wyniki oceny stawów biodrowych w zależności od położenia wewnątrzmacicznego płodu w trakcie ciąży... 43 5.1.4. Wyniki oceny stawów biodrowych w korelacji z rezultatem badania klinicznego stawów (odwodzenia i testów niestabilności)... 43 5.1.5. Wyniki analizy stawów biodrowych fizjologicznie niedojrzałych i stawów dysplastycznych (bez decentracji oraz z decentracją głowy kości udowej)... 44 5.1.6. Rozkład wyników stawów biodrowych dysplastycznych (bez decentracji i z decentracją głowy kości udowej)... 45 5.2.Wyniki oceny stawów biodrowych metodą Grafa, gdzie N stanowi liczba dzieci... 47 2

5.2.1. Wyniki oceny stawów biodrowych w zależności od wywiadu rodzinnego... 47 5.2.2. Wyniki w zależności od masy urodzeniowej dziecka... 48 5.2.3. Wyniki z zależności od płci noworodka... 48 5.2.4. Wyniki w zależności od tego, która to była ciąża matki... 49 5.2.5. Wyniki oceny dzieci w zależności od tygodnia ciąży, w którym nastąpił poród... 50 5.2.6. Wyniki oceny dzieci w zależności od wspólnego kryterium masy urodzeniowej dziecka i tygodnia ciąży, w którym nastąpił poród... 51 5.2.7. Wyniki oceny częstości r.d.s.b. w zależności od położenia wewnątrzmacicznego płodu... 52 5.3. Wyniki oceny stawów biodrowych metodą Harcke go, gdzie N stanowi liczba stawów biodrowych... 53 5.3.1. Rozkład typów sonograficznych stawów biodrowych... 53 5.3.2. Wyniki oceny stawów biodrowych w zależności od płci dziecka... 54 5.3.3. Wyniki oceny stawów biodrowych w zależności od położenia wewnątrzmacicznego płodu... 54 5.3.4. Wyniki oceny stawów biodrowych w korelacji z rezultatem badania klinicznego stawów... 55 5.3.5. Wyniki stawów biodrowych niestabilnych oraz z decentracją głowy kości udowej... 55 5.4. Wyniki oceny stawów biodrowych metodą Harcke go, gdzie N stanowi liczba dzieci... 56 5.4.1. Wyniki oceny stawów biodrowych w poszczególnych podgrupach w zależności od wywiadu rodzinnego... 56 5.4.2. Wyniki oceny stawów biodrowych w poszczególnych podgrupach w zależności od masy urodzeniowej noworodka... 56 5.4.3. Wyniki oceny stawów biodrowych w poszczególnych podgrupach w zależności od płci noworodka... 57 5.4.4. Wyniki oceny stawów biodrowych w poszczególnych podgrupach w zależności od tego, która to ciąża matki... 57 5.4.5. Wyniki oceny stawów biodrowych w poszczególnych podgrupach w zależności od tygodnia ciąży, w którym nastąpił poród... 58 5.4.6. Wyniki oceny stawów biodrowych w poszczególnych podgrupach w zależności od wspólnego kryterium masy urodzeniowej dziecka i tygodnia ciąży, w którym nastąpił poród... 58 5.4.7. Wyniki oceny stawów biodrowych w poszczególnych podgrupach w zależności od położenia wewnątrzmacicznego płodu w trakcie ciąży... 59 3

5.5. Porównanie wyników stawów biodrowych, poddanych ocenie metodą Grafa i metodą Harcke go... 60 5.6. Wyniki oceny występowania jąder kostnienia głowy kości udowej... 60 5.7. Analiza zaleceń lekarskich na pierwszej wizycie... 61 5.8. Rozkład występowania innych wad narządu ruchu... 61 6. Omówienie (dyskusja)... 62 6.1. Częstość występowania rozwojowej dysplazji stawów biodrowych na terenie Kalisza i powiatu kaliskiego... 62 6.2. Ocena występowania dysplazji niemych klinicznie na terenie Kalisza i powiatu kaliskiego... 64 6.3. Ocena zależności występowania rozwojowej dysplazji stawów biodrowych na terenie Kalisza i powiatu kaliskiego w zależności od płci dziecka, położenia wewnątrzmacicznego płodu oraz masy urodzeniowej 65 6.4. Wybór optymalnej techniki przesiewowego badania ultrasonograficznego stawów biodrowych u noworodków i niemowląt z terenu Kalisza i powiatu kaliskiego... 68 6.5. Ocena aktualnego stanu profilaktyki i wczesnego wykrywania rozwojowej dysplazji stawów biodrowych na terenie Kalisza i powiatu kaliskiego... 71 6.6. Podsumowanie... 72 7. Wnioski... 75 8. Skróty... 76 9. Spis rycin i tabel... 77 10. Piśmiennictwo... 82 11. Streszczenie w języku polskim... 87 12. Streszczenie w języku angielskim....91 13. Streszczenie w języku niemieckim....95 4

2.Wstęp Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego (r.d.s.b.) to nieprawidłowe relacje pomiędzy głową kości udowej i panewką stawu biodrowego, a także w ich obrębie - prowadzące do dynamicznie zmieniających się w czasie patologicznych zmian wszystkich elementów stawu biodrowego (panewki stawu biodrowego, końca bliższego kości udowej, torebki stawowej i mięśni otaczających staw) w okresie zarówno prenatalnym jak również poporodowym /40, 59/. Częstość występowania rozwojowej dysplazji stawu biodrowego w Polsce W. Dega i wsp. oceniają na 4%, W. Szulc na 4-6 % /40/, H. Zwierzchowski na 6,5% /74/. Na terenie Czech, Austrii i w Niemiec częstość występowania jest podobna jak w Polsce /40/. Według innych autorów częstość występowania dysplazji wśród noworodków rasy białej wynosi około 1% /11/. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania dysplazji określa się na poziomie 0,14-1,33%; w Wielkiej Brytanii na poziomie 0,23-1,49% /12/; w Szwecji 0,17% /11/, a na przykład wśród indian kanadyjskiej prowincji Manitoba częstość występowania wynosi aż 18,5% /11/. Nazwę wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego spotykamy już u Hipokratesa /40/. Pierwszy test diagnostyczny niestabilności stawu biodrowego opisał w 1912 roku Le Damany, nazywając ten test objawem przeskakiwania /40/. Dopiero Ortolani powiązał przeskakiwanie w stawie biodrowym z obrazem radiologicznym /40/. Objaw ten określany jest aktualnie objawem (testem) prowokacji repozycji /2, 3, 6, 12, 40, 44/. W 1938 roku Faber wprowadził pojęcie dysplazja stawu biodrowego ; następnie Barlow opisał test, który określa się jako test prowokacji zwichnięcia /2, 3, 6, 12, 40, 44/. Wprowadzenie badania ultrasonograficznego do wczesnej diagnostyki rozwojowej dysplazji stawów biodrowych u noworodków i niemowląt okazało się prawdziwym przełomem w rozpoznawaniu tej wady narządu ruchu /40, 55, 74/. Jest to metoda nieinwazyjna pozwalająca na dokładną ocenę morfologii stawów biodrowych, pozwala na wykrycie stawów biodrowych dysplastycznych tzw. niemych klinicznie, pozwala m.in. na ultrasonograficzną ocenę i weryfikację stabilności stawów biodrowych poprzez wykonanie pod kontrolą USG tzw. badania dynamicznego /40, 74/. Aktualnie uważa się, że badanie ultrasonograficzne jest badaniem dodatkowym stawów biodrowych, uzupełniającym badanie kliniczne. Dlatego dopiero obydwa badania stawów biodrowych: badanie kliniczne i badanie ultrasonograficzne - pozwalają razem na ustalenie niewystępowania lub występowania rozwojowej dysplazji stawu biodrowego /20, 40, 59, 74/. Prekursorem tej metody był austriacki profesor R. Graf, który wprowadził 5

i opublikował swoją metodę oceny stawów biodrowych na przełomie lat 70-tych i 80-tych XX wieku /5, 11, 16, 17, 18, 19, 20, 39, 40, 44, 57, 74, 75/. Metoda Grafa okazała się przełomowa w diagnostyce rozwojowej dysplazji stawów biodrowych /40, 55, 56/. W USA Harcke wprowadził własna metodę badania ultrasonograficznego i oceny stawów biodrowych u noworodków, w Norwegii Teresjen, Gomez w Francji, Dahlström w Szwecji, Saias w Australii, Suzuki w Japonii - również opracowali własne metodyki badań /57/. Aktualnie najbardziej rozpowszechnioną w Europie i w Polsce metodą i klasyfikacją jest technika badania i oceny stawów biodrowych według Grafa, natomiast w Ameryce Południowej i Północnej (zwłaszcza w USA) stosuje się ultrasonograficzną ocenę stawów biodrowych metodą Harcke go /56, 74, 75/. W 1993 roku Graf i Harcke porozumieli się zarówno w zakresie sposobu wykonywania badania ultrasonograficznego jak również w zakresie oceny jego rozwoju /23, 56/. Efektem tego było wprowadzenie pojęcia badania standardowego (Dynamic Standard Minimum Examination) obejmującego zarówno badanie dziecka w spoczynku jak również badanie dynamiczne (stresowe) przy użyciu sondy liniowej oceniając zarówno morfologię stawu biodrowego jak również jego stabilność /23, 56/. W Polsce badanie ultrasonograficzne do wczesnej diagnostyki i wykrywania rozwojowej dysplazji stawów biodrowych zostało wprowadzone przez Klinikę Ortopedyczną w Poznaniu oraz Klinikę Ortopedyczną w Łodzi. 6

2.1. Rozwój profilaktyki i wczesnego rozpoznawania rozwojowej dysplazji stawów biodrowych na tle 53-letniej (1959r.-2012r.) historii kaliskiej ortopedii oraz 730-letniej (1282r.-2012r.) historii kaliskiego szpitalnictwa Za początek szpitalnictwa w Polsce przyjmuje się 1108 rok kiedy przy klasztorze św. Augustyna we Wrocławiu założono szpital /41/. Mieszkańcy Kalisza i okolic bardzo wcześnie, ponieważ już od XIII wieku, byli objęci leczeniem szpitalnym. Pierwszym kaliskim szpitalem był szpital Św. Ducha pod zarządem Zakonu Świętego Ducha /41/. Dokładna data rozpoczęcia jego działalności nie jest znana. Przyjmuje się, że istniał już przed 1282r. /26, 41/. Pierwszy kaliski szpital zbudowany był na palach (aby ochronić konstrukcję przed podmywaniem przez wodę), składał się z izby szpitalnej (której okna i drzwi miały żelazne okucia), dach pokryty był gontem a na terenie należącym do szpitala znajdowały się jeszcze ogród warzywny i chmielnik /41/. 06.06.1282r. książę Polski Przemysław II nadał pierwszy przywilej temu szpitalowi /41/. Szpital Św. Ducha, według aktualnego nazewnictwa ulic, był położony pomiędzy ulicami: Babina, 3-go Maja i Placem Kilińskiego /41/. W XVIII wieku zarządzanie szpitalem powierzono bonifratom z przeorem Ludwikiem Perzyną - aż do 1804 roku kiedy nastąpiła likwidacja szpitala Św. Ducha, którego majątek przejął szpital Św. Trójcy (od 1461 roku istniał w Kaliszu założony przez kaliskich mieszczan szpital-przytułek nazwany Szpitalem św. Trójcy który był usytuowany w miejscu, gdzie aktualnie przy ulicy Śródmiejskiej mieści się zespół poradni specjalistycznych tzw. Rogatka ) /41/. Ludwik Perzyna był pierwszym kaliskim stałym lekarzem szpitalnym /41/, chociaż o jego studiach lekarskich nic nie wiadomo według niektórych autorów był samoukiem /25/ znającym kilka języków obcych i prawdopodobnie studiującym za granicą. Ludwik Perzyna wydał kilka dzieł medycznych w języku polskim, w których możemy znaleźć wiele opisów m.in. problemów z dziedziny ortopedii i traumatologii np. wydając w 1792 roku pierwszy polski podręcznik dla cyrulików Nauki cyrulickiey krotko zebraney w którym opisuje m.in. sposoby zaopatrywania ran i naczyń, na końcu dzieła opisuje Słownik anatomiczno-cyruliczny łacińsko-polski w którym możemy znaleźć tłumaczenie na przykład Acetabulum= Solniczka, Sura=łytka itd. /25/, opisuje również przykłady urazów kończyn w trakcie działań wojennych oraz sposoby ich zaopatrzenia i wyniki leczenia /25/. W 1836 roku powstaje kolejny kaliski szpital tzw. Szpital Starozakonnych /41/, który przetrwał do II wojny światowej. Międzykomunalny Związek Szpitalny na zakupionym w 1932r. gruncie pomiędzy ul. Toruńską a ul. Kaszubską rozpoczyna budowę nowego kaliskiego szpitala do którego zostaną przeniesione wszystkie zlikwidowane oddziały 7

szpitala Św. Trójcy /41/. Nowy szpital, w nawiązaniu do sięgającej XIII wieku historii kaliskiego szpitalnictwa, otrzymał nazwę Szpitala im. Przemysława II i zostaje oddany do użytku w 1936r. /41/. Z racji na rosnące potrzeby oraz coraz większe zadania (np. od 1975r. Szpital im. Przemysława II był szpitalem wojewódzkim) od 1976r. rozpoczyna się budowa najnowszego, wielospecjalistycznego kaliskiego szpitala przy ul. Poznańskiej /41/, który został oddany do użytku w 1989 roku, a w związku ze swoimi charakterystycznymi architektonicznymi kształtami nazywany jest potocznie okrąglakiem i funkcjonujący do dzisiaj jako Wojewódzki Szpital Zespolony im. Ludwika Perzyny. Po blisko 20 latach działalności kaliski okrąglak od 2008 roku przechodzi generalne remonty zarówno wewnątrz (całościowe, wraz z zakupem nowego wyposażenia, remonty oddziałów szpitalnych) jak również z zewnątrz budynku (wymiana okien, docieplenie całego budynku oraz nowa elewacja szpitala). W bogatą historię kaliskiego szpitalnictwa pięknie wpisała się i nadal wpisuje historia kaliskiej ortopedii, której początki datują się od 1959 roku. 15 kwietnia 1959 roku z Kliniki Ortopedycznej z Poznania przyjechał do Kalisza dr Stanisław Wałczyński (ur.1925r.- zm. 2012r.) zaczynając od konsultowania pacjentów w kaliskim szpitalu /35/ oraz zakładając poradnię ortopedyczno-rehabilitacyjną. Pierwszymi problemami z jakimi w Kaliszu spotkał się dr Wałczyński była konieczność leczenia dzieci z wrodzonym zwichnięciem stawu biodrowego /35/. Na początku lat 60-tych w Szpitalu im. Przemysława II przy ul. Toruńskiej, z części oddziału chirurgicznego zostaje wydzielony oddział ortopedyczny/35/. Po wydzieleniu w strukturach kaliskiego szpitala oddziału urazowoortopedycznego jego twórca i wieloletni Ordynator dr Wałczyński tworzy w Kaliszu m.in. poradnię preluksacyjną, w której oprócz badania klinicznego, w przypadku wątpliwości diagnostycznych, oceniano stawy biodrowe radiologicznie. Z inicjatywy dr Wałczyńskiego w 1964 roku powstaje szpitalna, przyłóżkowa szkoła dla dzieci; a od 1970 roku w budynku szpitalno-szkolnym w Chylicach koło Konstancina, dzięki kontaktom dr Wałczyńskiego z prof. Weissem, są realizowane turnusy rehabilitacyjne dla kaliskich dzieci z wadami postawy i skoliozami /35/. Dr Wałczyński zostając w 1964 roku dyrektorem szpitala w Kaliszu (będąc jednocześnie ordynatorem oddziału urazowo-ortopedycznego) rozpoczyna starania w kierunku uzyskania zgody na budowę nowego szpitala w Kaliszu. W 1989 roku do nowego, oddanego do użytku, imponującego szpitala przy ul. Poznańskiej zostaje przeniesiony oddział urazowo-ortopedyczny oraz poradnie (urazowo-ortopedyczna, preluksacyjna, wad wrodzonych stóp oraz wad postawy). 8

W poradni preluksacyjnej w przypadku konieczności pogłębienia diagnostyki lub monitorowania leczenia - nadal stosowano diagnostykę radiologiczną. Ryc. 1. Obraz radiologiczny stawów biodrowych 3-letniego dziecka z powiatu kaliskiego z rozwojową dysplazją ze zwichnięciem lewego stawu biodrowego W 1996 roku w Poradni Preluksacyjnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kaliszu, oprócz badania klinicznego, wprowadziliśmy ocenę ultrasonograficzną stawów biodrowych jako metodę przesiewową zostawiając badanie radiologiczne do stosowania tylko w wyjątkowych, szczególnych, medycznie uzasadnionych sytuacjach. Na początku XXI wieku Poradnia Preluksacyjna Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego, wraz z innymi poradniami pionu ortopedycznego, została przeniesiona do wyremontowanych, gruntownie odnowionych, przestronnych pomieszczeń zyskując m.in. oddzielną poczekalnię służącą tylko dzieciom i ich rodzicom oczekującym na przyjęcie do poradni. W tych pomieszczeniach poradnia funkcjonuje do dnia dzisiejszego. Ryc. 2. Poradnia Preluksacyjna Przyszpitalna (po lewej w 1996r., po prawej w 2012 r.) 9

Oczywiście badanie ultrasonograficzne wprowadziliśmy po odbyciu niezbędnych szkoleń i kursów w ośrodkach akademickich: w Katedrze i Klinice Ortopedii Dziecięcej w Poznaniu oraz w Katedrze i Klinice Ortopedii w Łodzi. Ryc. 3. Zaświadczenie o odbyciu w 1995r. kursu nt. diagnostyki ultrasonograficznej stawów biodrowych u noworodków i niemowląt Ryc. 4. Zaświadczenia o odbyciu w 1997r. i w 2001r. kursów doskonalących nt. ultrasonografii oraz wad i chorób stawów biodrowych u dzieci 10

W celu zwrócenia uwagi lekarzom innych specjalności na problemy urazów, chorób i wad wrodzonych narządu ruchu w tym również w celu rozpowszechnienia i zwrócenia uwagi lekarzom rodzinnym, pediatrom i neonatologom na problem wczesnego wykrywania rozwojowej dysplazji stawu biodrowego (r.d.s.b.) rozpoczęliśmy cykl spotkań z lekarzami z Kalisza i z terenu powiatu kaliskiego w ramach zebrań Kaliskiego Towarzystwa Lekarskiego (KTL) w sali audiowizualnej naszego szpitala noszących nazwę Dzień Ortopedyczny, na których m.in. przedstawiliśmy współczesne poglądy na temat r.d.s.b.: 19.05.2001r. przedstawiłem wykład i prezentację: Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego u noworodków i niemowląt-współczesne poglądy na etiopatogenezę i profilaktykę. Metody rozpoznawania i możliwości leczenia. Kolejne spotkanie w ramach zebrań naukowych Kaliskiego Towarzystwa Lekarskiego zorganizowaliśmy 05.12.2009r. z ponownym moim wystąpieniem nt. Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych u noworodków i niemowląt. Ryc. 5. Program zebrań naukowych Kaliskiego Towarzystwa Lekarskiego Dzień Ortopedyczny : po lewej program zebrania 19.05.2001r., po prawej- program zebrania 05.12.2009r. 11

Na początku XXI wieku rozpoczęliśmy realizację specjalnego programu finansowanego przez Urząd Miasta Kalisza, programu służącego wczesnej diagnostyce i wykrywaniu rozwojowej dysplazji stawów biodrowych u noworodków i niemowląt. Program był adresowany do wszystkich dzieci zamieszkałych w Kaliszu i w znakomitym stopniu odciążył wiecznie niewystarczający kontrakt poradni preluksacyjnej najpierw z Kasą Chorych, a następnie z Narodowym Funduszem Zdrowia. Urząd Miasta finansował w.w. program aż przez 8 lat (2001-2008) umożliwiając w tym okresie zbadanie 3275 noworodków i niemowląt poza kontraktem z Narodowym Funduszem Zdrowia, i tym samym znacznie skracając okres oczekiwania na pierwszą wizytę w poradni preluksacyjnej. 800 700 600 500 400 Liczba przyjętych dzieci 300 200 100 0 2001r. 2002r. 2003r. 2004r. 2005r. 2006r. 2007r. 2008r. Ryc. 6. Liczba dzieci przyjętych w latach 2001r.-2008r. w ramach programu finansowanego przez Urząd Miasta Kalisza Oprócz Poradni Preluksacyjnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kaliszu, programu profilaktycznego finansowanego przez Urząd Miasta Kalisza - zaczęliśmy również przyjmować dzieci w innych poradniach preluksacyjnych w ramach NZOZ-ów na terenie Kalisza oraz w praktyce prywatnej. Wzrost świadomości wśród lekarzy, lekarzy rodzinnych, neonatologów, pediatrów oraz wśród położnych (zwłaszcza tych, które realizują tzw. wizyty patronażowe dla noworodków i niemowląt w domu) oraz wśród samych matek połączone z intensywnymi działaniami naszego kaliskiego środowiska ortopedycznego (prelekcje na zebraniach Kaliskiego Towarzystwa Lekarskiego; dobra współpraca z neonatologami, lekarzami rodzinnymi i pediatrami; organizowanie dodatkowych, oprócz kontraktów z Kasą Chorych czy później 12

z Narodowym Funduszem Zdrowia, możliwości profilaktycznych badań noworodków i niemowląt poprzez na przykład realizację specjalnego programu finansowanego przez Urząd Miasta; wprowadzenie badań przesiewowych w innych poradniach np. okresowo w Poradni Oceny Rozwoju Małego Dziecka, powstanie kolejnych poradni preluksacyjnych w Kaliszu itp. itd.) doprowadziło aktualnie do dobrej sytuacji jaką jest możliwość wykonania dla każdego dziecka z Kalisza i powiatu kaliskiego badania klinicznego wraz z ultrasonograficzną oceną stawów biodrowych z terminem oczekiwania np. w Poradni Preluksacyjnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kaliszu od 0 do maksymalnie 2 tygodni. O powodzeniu powyższych działań świadczy moim zdaniem fakt, że średnia wieku dziecka zgłaszającego się na pierwsze badanie do poradni, w których przyjmuję dzieci, wynosi 6 tygodni. Taka sytuacja stanu profilaktyki pozwala możliwie szybko wykryć ewentualną r.d.s.b., odpowiednio wcześnie wdrożyć leczenie i uniknąć powikłań w przyszłości (powikłań związanych z zbyt późnym rozpoznaniem wady). W 2013 roku planujemy zwrócić się do Urzędu Miasta z propozycją reaktywacji programu wczesnego wykrywania r.d.s.b. finansowanego w latach 2001-2008 przez Urząd Miasta Kalisza który jeszcze bardziej zwiększyłby dla matek wachlarz możliwości zgłoszenia się z dzieckiem do badania (w ramach programu-ponieważ realizowany był ze środków poza NFZ nie było konieczne skierowanie na wizytę, co stanowiło duże logistyczne ułatwienie dla matek). W 2014 roku planujemy rozpocząć w Oddziale Neonatologicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego realizację projektu badania w pierwszych dobach życia, jeszcze podczas pobytu w szpitalu, przesiewowo wszystkich noworodków urodzonych w naszym ośrodku. Badanie będzie przeprowadzał wykwalifikowany ortopeda, z odpowiednim doświadczeniem. Program będzie obejmował oczywiście, oprócz badania klinicznego, również ultrasonograficzną ocenę stawów biodrowych. 13

2.3. Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego 2.3.1. Historia naturalna rozwojowej dysplazji stawu biodrowego Dysplazją stawu biodrowego nazywamy zaburzenie rozwoju i kształtu panewki stawu biodrowego oraz końca bliższego kości udowej prowadzące do ich wzajemnych patologicznych relacji /40, 59/. W okresie zarodkowym zawiązki kończyn powstają w 3 tygodniu (początkowo powstają zawiązki kończyn górnych, a po 2-3 dniach powstają zawiązki kończyn dolnych) /40/. W 7 tygodniu okresu zarodkowego dochodzi do stopniowej autolizy komórek na granicy części panewkowej i głowowej prowadząc do powstania szczeliny i jamy stawowej, doprowadzając do momentu, kiedy są możliwe pierwsze ruchy w stawie. W 8 i 9 tygodniu życia torebka stawu biodrowego jest wyjątkowo luźna i wiotka /40/. W dwunastym tygodniu ciąży, kiedy wszystkie elementy stawu biodrowego są już rozwinięte, dochodzi do pierwszej zmiany pozycji /40/ (najczęściej jest to rotacja wewnętrzna). W tym okresie, przy zaistnieniu niekorzystnych warunków rozwoju mechanizmów nerwowo-mięśniowych, może powstać zwichnięcie stawu biodrowego /40/. Zwichnięcie utrwala się przez cały pozostały okres ciąży (deformacja obrąbka stawowego, spłycenie panewki pierwotnej oraz wytworzenie panewki wtórnej, deformacja głowy kości udowej, brak progresji rozwoju krętarza większego) /40/. Dochodzi wtedy do tzw. zwichnięcia teratologicznego stawu biodrowego jest to najcięższa postać wady /40/. Drugim niebezpiecznym okresem życia wewnątrzmacicznego dla rozwoju stawu biodrowego jest okres od około 18 tygodnia ciąży /40/. Wzrasta wtedy aktywność ruchowa płodu i może powstać przypadkowa sytuacja np. przy zaczepieniu kończyny dolnej o pępowinę, główkę dziecka czy inną kończynę, kiedy dochodzi do ustawienia kończyny dolnej w stawie biodrowym w tzw. ultrapozycji /40/. Utrzymywanie kończyny w ultrapozycji może doprowadzić do nieprawidłowego rozwoju elementów stawu biodrowego, zwłaszcza, jeżeli ta ultrapozycja utrzymuje się dłuższy czas /40/. Powyższa sytuacja może doprowadzić do powstania podwichnięcia lub, rzadziej, do zwichnięcia przedniego stawu biodrowego /40/. Ostatnim niebezpiecznym dla stawów biodrowych okresem ciąży są ostatnie 4 tygodnie ciąży /40/. Jest to okres w którym płód intensywnie przybiera na wadze i w przypadku zaistnienia dysproporcji pomiędzy wielkością płodu a czynnikami mechanicznymi i/lub hormonalnymi oraz ewentualnie genetycznie uwarunkowaną wiotkością torebki stawowej lub wiotkością ogólnostawową mogą powstać takie zmiany w anatomicznej budowie stawu biodrowego, które doprowadzą do powstania dysplazji z niestabilnością, rzadko ze zwichnięciem stawu biodrowego /40/. W przypadku braku rozpoznania po porodzie 14

patologiczne zmiany i deformacja stopniowo pogłębiają się, prowadząc do dalszego rozwoju wady /40/. 2.3.2. Etiologia, czynniki ryzyka i występowanie rozwojowej dysplazji stawu biodrowego Do czynników etiologicznych wpływających na powstanie rozwojowej dysplazji stawu biodrowego w okresie życia wewnątrzmacicznego należą /40/: - czynniki mechaniczne (duża masa płodu, położenie miednicowe, małowodzie, pierwsza ciąża, ułożenie płodu plecami do lewego boku matki i tym samym wymuszone, przez kręgosłup matki, przywiedzenie w stawie biodrowym) - czynniki hormonalne (zwłaszcza relaksyna) - czynniki genetyczne (zarówno występowanie wady u jednego z rodziców lub rodzeństwa, jak również genetycznie uwarunkowana wiotkość stawowa) /40/. Najczęściej wymienianymi czynnikami ryzyka występowania rozwojowej dysplazji stawu biodrowego są /40/: a) położenie miednicowe b) płeć żeńska c) wywiad rodzinny obciążony d) efekt ciasnoty wewnątrzmacicznej e) inne deformacje kończyn dolnych /40/ 2.3.3. Obraz kliniczny wady Obraz kliniczny rozwojowej dysplazji stawu biodrowego zależy od stopnia zaawansowania wady oraz od wieku dziecka. Do podstawowych objawów należy zaliczyć /40/: a) ograniczenie (mniejsze lub równe 60*) odwodzenia w stawie lub w stawach biodrowych b) asymetria odwodzenia c) odwodzenie z oporem przy jego ograniczeniu d) dodatni test prowokacji zwichnięcia (objaw Barlowa) e) dodatni test prowokacji repozycji (objaw Ortolaniego) f) nierówność kończyn dolnych (oceniona np. z użyciem testu Galleazziego) g) asymetria fałdów pachwinowych (natomiast asymetria fałdów udowych nie jest objawem patognomicznym ale powinna zawsze sprowokować 15

lekarza do wykluczenia w badaniu klinicznym i ultrasonograficznym ewentualnej wady stawu biodrowego) h) u pacjentów chodzących dodatni objaw Trendelenburga i Duchenne a /40/ 2.3.4. Metody obrazowania stawu biodrowego Do metod obrazowania stawu biodrowego zaliczamy: a) badanie ultrasonograficzne (metoda najczęściej stosowana obecnie jako badanie standardowe). Prekursorem tej metody był austriacki profesor R. Graf, który wprowadził i opublikował swoją metodę oceny stawów biodrowych na przełomie lat 70-tych i 80-tych XX wieku /6, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 40, 43, 56, 74, 75/. W USA Harcke wprowadził własną metodę badania ultrasonograficznego i oceny stawów biodrowych u noworodków, w Norwegii Teresjen również opracował własną metodykę badania /57/. Założeniem metody Harcke go jest stwierdzenie, że ocena jednopłaszczyznowa stawu biodrowego jest niewystarczająca, i dlatego zaproponował wielopłaszczyznową metodę badania i oceny stawów biodrowych /74/. Badanie odbywa się w trzech różnych pozycjach ułożenia kończyny i sondy USG wraz z badaniem dynamicznym stawu biodrowego wykonywanym pod kontrolą ultrasonograficzną /21, 22, 23, 56, 57, 74, 75/. Aktualnie najbardziej rozpowszechnioną w Europie i w Polsce metodą i klasyfikacją jest technika badania i oceny stawów biodrowych według Grafa, natomiast w Ameryce Południowej i Północnej (zwłaszcza w USA) stosuje się ultrasonograficzną ocenę stawów biodrowych metodą Harcke go /74, 75/. W 1993 roku Graf i Harcke porozumieli się zarówno w zakresie sposobu wykonywania badania ultrasonograficznego jak również w zakresie oceny jego rozwoju /56/. Efektem tego było wprowadzenie pojęcia badania standardowego (Dynamic Standard Minimum Examination) obejmującego zarówno badanie dziecka w spoczynku jak również badanie dynamiczne (stresowe) przy użyciu sondy liniowej oceniając zarówno morfologię stawu biodrowego jak również jego stabilność /56/. b) badanie radiologiczne: pozwala zarówno na ocenę radiologiczną części kostnych stawu biodrowego, ocenę jakościową (np. przy użyciu linii Menarda-Shenatona, linii Calve, linii Puttiego), ocenę ilościową 16

(obliczając np. kąt nachylenia stropu panewki według Hilgenreinera, kąt Wiberga - czyli stopień pokrycia głowy kości udowej przez panewkę, kąt centrowania głowy kości udowej Wierusz-Kozłowskiej, kąt centrowania szyjki kości udowej Wierusz-Kozłowskiej, kąt nasadowo-panewkowy Fourneta-Fayarda i Kohlera, kąt oddalenia bocznego Łabaziewicza, kąt nachylenia panewki Sharpa, wskaźnik głowowo-trzonowy Kruczyńskiego) /64, 65/ c) tomografia komputerowa d) badanie rezonansu magnetycznego e) artrografia (jako technika inwazyjna stosowana niechętnie) 2.3.5. Leczenie rozwojowej dysplazji stawu biodrowego Leczenie r.d.s.b. uzależnione jest od stopnia zaawansowania wady oraz od okresu w którym została rozpoznana i możemy podzielić na: a) leczenie nieoperacyjne (szelki Pavlika, poduszka Frejki z klinami, szyna odwodząca, wyciąg ponad głowę over head, repozycja zachowawcza itp.) b) leczenie operacyjne (przezskórna miotomia przywodzicieli, prosta otwarta repozycja, otwarta repozycja z osteotomią kości biodrowej, otwarta repozycja z osteotomią miednicy i osteotomią detorsyjną kości udowej, osteotomie rekonstrukcyjne, osteotomie ratujące, osteotomie miednicy np. według Degi czy okołopanewkowa Ganza) /40/ 2.3.6. Leczenie rozwojowej dysplazji stawu biodrowego w Kaliszu W naszych poradniach do leczenia kwalifikowałem stawy biodrowe, które wymagały i wymagają leczenia (stawy biodrowe dysplastyczne oraz klinicznie i/lub ultrasonograficznie niestabilne) u dzieci do 6-go miesiąca życia leczyłem szelkami Pavlika /6, 11, 38, 44/, dokonując instruktażu zakładania szelek, a na kolejnych wizytach kontrolnych dokonując korekcji ustawienia szelek Pavlika. Stosowałem również poduszkę Frejki z klinami. 17

Ryc. 7. Dziecko z nieprawidłowo założonymi szelkami Pavlika Ryc. 8. Dziecko z prawidłowo założonymi szelkami Pavlika (zgięcie 100-110 stopni, odwodzenie około 50 stopni, wszystkie elementy szelek prawidłowo zapięte) 18

Ryc. 9. Poduszka Frejki z klinami, po prawej dziecko z założoną poduszką Wcześniej stosowana rozwórka Koszli nie jest przeze mnie zalecana jako początkowe zaopatrzenie u noworodków i niemowląt, ponieważ w wieloletnich badaniach różnych ośrodków klinicznych /6, 40/ stwierdzono, że ich sztywna konstrukcja stwarza ryzyko ciężkiego powikłania w postaci jałowej martwicy głowy kości udowej. Natomiast u dzieci powyżej 6 miesiąca życia stosuję poduszkę Frejki z klinami. W sytuacjach, kiedy dziecko ma współistniejącą wadę stóp wymagającą systematycznych ćwiczeń np. stopa piętowa ułożeniową stosuję szynę odwodzącą. 19

3.Założenia i cele pracy 3.1. Założenia : Wprowadzenie badania ultrasonograficznego do wczesnej diagnostyki rozwojowej dysplazji stawów biodrowych u noworodków i niemowląt okazało się prawdziwym przełomem w rozpoznawaniu tej wady narządu ruchu /56, 74/. Jest to metoda nieinwazyjna pozwalająca na dokładną ocenę morfologii stawów biodrowych, pozwala na wykrycie stawów biodrowych dysplastycznych tzw. niemych klinicznie oraz pozwala m.in. na ultrasonograficzną ocenę i weryfikację stabilności stawów biodrowych poprzez wykonanie pod kontrolą USG badania dynamicznego /40, 56, 74/. Aktualnie uważa się, że badanie ultrasonograficzne jest badaniem dodatkowym stawów biodrowych, uzupełniającym badanie kliniczne; dlatego dopiero obydwa badania: badanie kliniczne i badanie ultrasonograficzne - pozwalają razem na ustalenie niewystępowania lub występowania dysplazji stawu biodrowego /40, 58, 74/. Prekursorem tej metody był austriacki profesor R. Graf, który wprowadził i opublikował swoją metodę oceny stawów biodrowych na przełomie lat 70-tych i 80-tych XX wieku /6, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 40, 43, 56, 74, 75/. Metoda Grafa okazała się prawdziwym przełomem w diagnostyce rozwojowej dysplazji stawów biodrowych /40, 55, 56, 74/. W dostępnym piśmiennictwie występują jedynie sporadyczne dane określające występowanie r.d.s.b. na danym terenie po wprowadzeniu diagnostyki ultrasonograficznej i na ogół pochodzą z ośrodków do których albo zgłaszają się dzieci z różnych obszarów (kierowani np. na konsultacje z rozległego terenu) albo cytowane poradnie nie obejmują swoją opieką całego przekroju społeczeństwa zamieszkującego na konkretnym terytorium (z powodu np. licznych innych poradni działających na danym terenie). Impulsem do napisania tej pracy było określenie częstości występowania r.d.s.b. oraz morfologii stawów biodrowych u noworodków i niemowląt na stosunkowo dużym i jednolitym obszarze powiatu kaliskiego, dokonanie oceny częstości występowania tej wady z wykorzystaniem faktu, że około 50% wszystkich urodzonych dzieci na terenie powiatu kaliskiego jest objętych profilaktyką preluksacyjną przez autora (zarówno ze środowisk miejskich jak również wiejskich). W pracy chciałbym również wykonać ocenę występowania liczby dysplazji tzw. niemych klinicznie oraz dokonać próby oceny stanu profilaktyki r.d.s.b. na terenie powiatu kaliskiego. 20

3.2. Cele pracy : 1. Próba oceny występowania rozwojowej dysplazji na terenie Kalisza i powiatu kaliskiego. 2. Ocena występowania dysplazji niemych klinicznie na terenie Kalisza i powiatu kaliskiego. 3. Odpowiedź na pytanie czy istnieje zależność występowania r.d.s.b. na terenie Kalisza i powiatu kaliskiego w zależności od płci dziecka, położenia wewnątrzmacicznego płodu oraz masy urodzeniowej. 4. Wybór optymalnej techniki przesiewowego badania ultrasonograficznego stawów biodrowych u noworodków i niemowląt na terenie Kalisza i powiatu kaliskiego. 5. Ocena stanu profilaktyki rozwojowej dysplazji stawów biodrowych na terenie Kalisza i powiatu kaliskiego. 21

4.Materiał i metodyka 4.1. Materiał badawczy Materiał badań obejmuje 1317 dzieci (2634 stawy biodrowe) z Kalisza i terenu powiatu kaliskiego urodzonych w okresie od 01.01.2010r. do 30.06.2011r. co stanowi 48 % wszystkich dzieci zamieszkałych w Kaliszu i na terenie powiatu kaliskiego (od 01.01.2010r. do 30.06.2011r. urodziło się 2768 dzieci na w.w. terenie). Materiał obejmuje badania retrospektywne i prospektywne. Ryc.10. Mapa miasta Kalisza (na prawach powiatu) oraz powiatu kaliskiego wraz z zaznaczonymi gminami (mapa ze strony www.osp.org.pl) Tabela 1. Wiek dziecka (w tygodniach) w chwili badania w trakcie pierwszej wizyty Wiek dziecka w tygodniach w chwili pierwszego badania N średnia mediana minimum maksimum odch. std 1317 6,8 6 1 36 4,1 22

Powyższa grupa dzieci została zbadana osobiście przez autora w trzech ośrodkach, w których autor konsultuje dzieci oraz wykonuje badanie ultrasonograficzne w kierunku wczesnego wykrywania rozwojowej dysplazji stawów biodrowych u noworodków i niemowląt. Tymi ośrodkami są: Poradnia Preluksacyjna Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. L. Perzyny w Kaliszu, Poradnia Preluksacyjna NZOZ Calisia w Kaliszu oraz praktyka prywatna autora. W powyższych ośrodkach w okresie od 01.01.2010r. do 30.06.2011r. zostało przeze mnie objętych opieką 1632 noworodków i niemowląt u których wykonałem 3276 porad pierwszorazowych i kontrolnych podczas których wykonałem 6552 badań klinicznych i ultrasonograficznych metodą Grafa. Spośród tych 1632 dzieci 313 pochodziło spoza terenu powiatu kaliskiego (najwięcej aż 244 to dzieci z innych powiatów województwa wielkopolskiego - głównie z powiatu pleszewskiego i ostrowskiego, 30 dzieci pochodziło z województwa łódzkiego, 14 to dzieci polonii zamieszkałej na stałe w Anglii, 6 dzieci z Irlandii, 5 z województwa mazowieckiego, po 2 dzieci z województwa lubuskiego, opolskiego, dolnośląskiego i pomorskiego; po 1 dziecku z województwa małopolskiego, warmińsko-mazurskiego, z Holandii oraz ze Szkocji). W części prospektywnej zbierania materiałów pracy 2 matki 2 dzieci nie wyraziły zgody na zbadanie stawów biodrowych dwoma metodami ultrasonograficznymi i na wykorzystanie wyników do celów naukowych dlatego wyniki tej 2 dzieci nie zostały uwzględnione w mojej pracy. 213 dzieci miało kartotekę w więcej niż jednym z w.w. ośrodków. Wynikało to z tego, że np. do jednego z ośrodków zgłosiło się dziecko na pierwszą wizytę, a do następnego na wizytę kontrolną. W takim przypadku wzięto jedynie pod uwagę wyniki z pierwszej dla danego dziecka wizyty, a więc występującej najszybciej po porodzie, wraz z wynikiem badania ultrasonograficznego (aby uniknąć podwójnego zaliczenia tego samego dziecka do materiału badań). 23

Kalisz i powiat kaliski Wlkp.-pozostałe Łódzkie Lubuskie Mazowieckie Opolskie Dolnośląskie Anglia Irlandia Pomorskie Holandia Szkocja Małopolskie Warmińsko-mazurskie Ryc. 11. Podział dzieci zbadanych przez autora (01.01.2010r. 30.06.2011r.) w zależności od miejsca zamieszkania 24

4.2. Metodyka badań Badanie dziecka zawsze rozpoczynałem od zebrania wywiadu od rodziców, następnie przystępowałem do badania klinicznego oraz na końcu wykonywałem ocenę ultrasonograficzną stawów biodrowych według techniki i klasyfikacji Grafa i u części dzieci również metodą Harcke go. W wywiadzie szczególną uwagę zwracałem na to, które to dziecko matki i która ciąża, pytałem o termin porodu (w odniesieniu do okresu ciąży), zwracałem uwagę na położenie dziecka w trakcie ciąży, na masę urodzeniową dziecka, zbierałem wywiad rodzinny (tzn. czy występowały wady stawów biodrowych u rodziców lub rodzeństwa czy innych członków rodziny, które wymagały leczenia np. aparatami odwodzącymi). W przypadku wywiadu rodzinnego nie brałem pod uwagę tych sytuacji, w których stosowano jedynie szerokie pieluchowanie. Podczas badania klinicznego dziecka zwracałem uwagę na obecność innych wad narządu ruchu. W badaniu klinicznym stawów biodrowych szczególną uwagę zwracałem na badanie zakresu odwodzenia w stawach biodrowych. Mój niepokój wzbudzało ograniczenie odwodzenia, asymetria odwodzenia lub tzw. utrudnione odwodzenie. Prowokowałem w badaniu klinicznym testy świadczące o ewentualnej niestabilności stawów biodrowych (objaw Barlowa i objaw Ortolaniego), zwracając uwagę, aby w przypadku rozpoznania niestabilności stawu biodrowego przy ich użyciu - bez uzasadnienia nie powtarzać tych testów gdyż jest to szkodliwe dla stawu /40/ oraz objaw pompowania i test Galleazziego (oceniający nierówność kończyn). Badanie ultrasonograficzne stawów biodrowych u wszystkich dzieci wykonywałem metodą Grafa oraz u części dzieci dodatkowo metodą Harcke go. Stosowałem tzw. łóżeczko Grafa jest to specjalna, miękka, tapicerowana, zmywalna podstawka wraz z dwoma miękkimi, prostymi wałkami stabilizującymi dziecko w trakcie badania (które leży na boku). 25

Ryc. 12. Podstawka stabilizująca dziecko W Poradni Preluksacyjnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kaliszu badania wykonywałem aparatem Fukuda Denshi oraz aparatem firmy Siemens. Do dyspozycji miałem dwie sondy: o częstotliwości 7,5 MHz oraz o częstotliwości 5 MHz. W Poradni NZOZ Calisia badałem również sondami 7,5 MHz oraz 5 MHz aparatem firmy Siemens, a w praktyce prywatnej miałem do dyspozycji dwa aparaty: ESAOTE oraz Siemens (z sondami 7,5 MHz i 5 MHz). W metodzie Grafa badane przeze mnie dziecko leżąc na boku miało zgiętą kończynę dolną w stawie biodrowym do około 30 stopni oraz ustawioną w niewielkiej rotacji wewnętrznej. Sondę przykładałem prostopadle do okolicy badanego stawu biodrowego. Ryc. 13. Ułożenie dziecka do badania metodą Grafa 26

Ryc. 14. Przyłożenie sondy podczas badania metodą Grafa (sonda 5 MHz aparatu Siemens) oraz uzyskany obraz USG u 8 tygodniowego dziecka Ryc. 15.Obrazy USG z wykreślonymi kątami wg metody Grafa (po lewej: prawy staw biodrowy 12 tygodniowego dziecka płci męskiej, kąt alfa = 65 stopni, kąt beta = 52 stopnie, widoczne jądro kostnienia; po prawej: lewy staw biodrowy 7 tygodniowego dziecko płci żeńskiej, kąt alfa = 66,6 stopni; kąt beta = 44,6 stopni, brak wyraźnego jądra kostnienia głowy kości udowej) Po uzyskaniu standardowego obrazu dokonywałem oceny stopnia rozwoju stawu oraz kwalifikacji do odpowiedniego typu według klasyfikacji Grafa (oceniając: wykształcenie kostnej części panewki wraz z jej stopniem nachylenia, zewnętrzny kostny brzeg panewki, chrzęstne pokrycie głowy i jego nachylenie, granicę chrzęstno-kostną, obrąbek stawowy, dolny brzeg kości biodrowej, okostną talerza kości biodrowej, obecność lub brak obecności jąder kostnienia głowy kości udowej) określałem typ stawu biodrowego wg Grafa 27

(typy IA i IB stawy biodrowe prawidłowe, typ IIA stawy fizjologicznie niedojrzałe, typ IIB- stawy biodrowe dysplastyczne bez przemieszczenia głowy kości udowej, typ IIC - stawy biodrowe z zaawansowaną dysplazją na granicy decentracji głowy, typy D, IIIA, IIIB i IV - stawy biodrowe dysplastyczne z różnym stopniem przemieszczenia głowy, a w przypadku typów IIIA i IIIB różnym stopniem echogeniczności stropu chrzęstnego panewki stawu biodrowego). W metodzie Harcke go badania wykonywałem w trzech pozycjach. Dziecko ułożone było również na boku, z wykorzystaniem podstawki stosowanej w metodzie Grafa. Pozwalało to na bardziej precyzyjne badanie, ponieważ badanie w pozycji 1czy 2 wg Harcke go przy ułożeniu dziecka na plecach oraz przy stosowaniu stosunkowo dużej sondy (np. sonda 5 MHZ niektórych aparatów używanych przeze mnie ma aż 14 cm długości) czyniło wręcz niemożliwym prawidłowe wykonanie badania przy ułożeniu dziecka na plecach na kozetce lekarskiej. Rys. 16. Kłopoty z uzyskaniem prawidłowego obrazu USG w trakcie badania metodą Harcke go przy ułożeniu dziecka na plecach i przy stosowaniu sondy (sonda 5 MHz) 28

Pozycja 1 Harcke go tzw. transversal-neutral view : kończyna ustawiona w pozycji pośredniej, sondę przykładałem poprzecznie do długiej osi kończyny dolnej, w okolicy krętarza większego i następnie przesuwając sondę dogłowowo powyżej krętarza aż do momentu uzyskania prawidłowego obrazu ultrasonograficznego, który w tej pozycji ze względu na swój charakterystyczny obraz jest nazywany kwiatem. Ryc. 17. Wykonanie badania metodą Harcke go w pozycji I u 12 tygodniowego dziecka po prawej obraz USG w pozycji I Harcke go Pozycja 2 wg Harcke go transversal-flexion view wymagała zgięcia kończyny dolnej do kąta 90 stopni w stawie biodrowym i kolanowym, sondę przykładałem poprzecznie do długiej osi kości udowej. W tej pozycji, w zależności od ustawienia kończyny pomiędzy przywiedzeniem a odwiedzeniem w stawie biodrowym uzyskiwałem obraz w kształcie litery U lub V. 29

Ryc. 18. Ustawienie kończyny dolnej prawej w stawie biodrowym do badania metodą Harcke go w pozycji II i III, po prawej ułożenie sondy w pozycji II Ryc. 19. Obraz USG w pozycji II Harcke go, po prawej badanie dynamiczne w pozycji II Pozycję 3 wg Harcke go tzw. coronal-flexion view uzyskiwałem układając kończynę dolną podobnie jak pozycji 2, natomiast sondę przykładając wzdłuż długiej osi ciała, a uzyskany w ten sposób obraz podobny jest do obrazu w metodzie Grafa i określany jest jako kula na łyżce. 30

Ryc. 20. Badanie w pozycji III wg Harcke go oraz charakterystyczny obraz USG w pozycji III (tzw. kula na łyżce ) Po wykonaniu USG w trzech projekcjach dokonywałem kwalifikacji stawu biodrowego według klasyfikacji Harcke go (I stopień stawy biodrowe prawidłowe, II stopień staw biodrowy niestabilny, kiedy w trakcie badania dynamicznego można wyważyć głowę kości udowej z panewki /laxity with stress/, III stopień podwichnięcie stawu biodrowego oraz IV stopień zwichnięcie stawu biodrowego). Od 01.01.2010r. chciałem wprowadzić u wszystkich dzieci badanych przeze mnie, oprócz badania ultrasonograficznego metodą Grafa, również badanie metodą Harcke go. Jednak z powodu trudności przy stosowaniu metody Harcke go, u 150 wykonałem badanie dwoma metodami (Grafa i Harcke go), natomiast u 1167 dzieci przeprowadziłem badanie USG jedynie metodą Grafa. Z w.w. trudności w stosowaniu metody Harcke go należy wymienić: a) z powodu naturalnie utrzymującej się u noworodków w pierwszych tygodniach życia zgięciowej pozycji kończyn dolnych w stawach biodrowych bardzo trudno, a czasami wręcz niemożliwym było u noworodków, zgłaszających się w pierwszych tygodniach życia do badania, uzyskanie pełnego wyprostu w stawie biodrowym kończyny dolnej dziecka wyprostu koniecznego do zbadania w pozycji I wg metody Harcke go 31

Ryc. 21. Nieskuteczna próba uzyskania prawidłowego ustawienia w stawie biodrowym (wyprost w stawie biodrowym) kończyny dolnej u 5 tygodniowego dziecka, po prawej brak możliwości prawidłowego wykonania badania w pozycji I metodą Harcke go (sonda 7,5 MHz) Prawdopodobnie było to jednym z powodów, dla których Harcky (w przeciwieństwie do Grafa) proponował wykonanie pierwszego badania ultrasonograficznego od 5 tygodnia życia /57,75/. b) znaczne wydłużenie czasu badania przy zastosowaniu obu metod (średnio, w zależności od wielkości dziecka, stopnia wady, doświadczenia badającego oraz tolerowania przez dziecko przedłużającego się badania dodatkowy czas na metodę Harcke go wynosił od 3 do 6 minut dla obu stawów biodrowych) co przy naturalnym braku możliwości współpracy z małym pacjentem i szybkim niepokojeniem się dziecka - było dużym utrudnieniem c) duże rozmiary głowic niektórych aparatów USG (nawet tych o częstotliwości 7,5 MHz) powodowały konieczność badania dzieci w ułożeniu na boku (z wykorzystaniem tzw. łóżeczka Grafa stosowanego w metodzie Grafa) ponieważ ułożenie noworodków w pierwszych tygodniach życia na plecach i próba wykonania badania USG sondą dużych rozmiarów na stronie bocznej uda i biodra była bardzo trudna, a u dzieci urodzonych przedwcześnie czy z niską masą urodzeniową wręcz niemożliwa (kolizja dużych rozmiarów sondy z tapicerką kozetki lekarskiej) d) w przypadkach 2 dzieci matki nie wyraziły zgody na zbadanie dzieci dwoma metodami ultrasonograficznymi wyrażając zgodę tylko na jedną metodę (u tej dwójki dzieci dokonałem oceny metodą Grafa) 32

Ryc. 22. Konflikt sondy USG o dużych rozmiarach z kozetką lekarską, przy niskiej masie ciała badanego dziecka W 2002 roku opracowałem własny, wzorowany na kilku ośrodkach klinicznych protokół badania i oceny stawów biodrowych, w którym, moim zdaniem, zwróciłem uwagę na wszystkie ważne informacje z wywiadu (przede wszystkim na to, które dziecko, która ciąża, w którym tygodniu ciąży nastąpił poród, jakie było położenie wewnątrzmaciczne płodu, ile ważyło dziecko po porodzie, pytam czy w najbliższej rodzinie była stwierdzona dysplazja stawu biodrowego u innych członków rodziny wymagająca leczenia). Następną częścią formularza jest część poświęcona badaniu klinicznemu. W tej części można wpisać wszystkie nieprawidłowości stwierdzone w badaniu klinicznym włącznie z określeniem zakresu odwodzenia w stawach biodrowych i z określeniem czy stwierdzam objawy (dodatnie testy) niestabilności stawów biodrowych. W kolejnej części są miejsca na wpisy wyniku oceny sonograficznej stawów biodrowych według klasyfikacji Grafa. 33

KARTA BADANIA STAWÓW BIODROWYCH (opracował lek. Mariusz Kurpik) Wypełnia rejestracja : Nazwisko : Imię : Data urodzenia : Imię matki dziecka : PESEL dziecka : PESEL matki dziecka : Adres : Telefon : Dokument ubezpieczenia : Inne dane : Wypełnia lekarz : I WIZYTA data:.. r. Dziecko : z ciąży :.. poród w.hbd ( jaki? ) ułożenie płodu :.. waga urodzeniowa[g] : wywiad rodzinny : ; inne wady i uwagi :.. Badanie kliniczne : Odwodzenie : Testy niestabilności: Inne : Ocena USG stawów biodrowych wg Grafa : Prawy staw biodrowy : Lewy staw biodrowy : Zalecenia lekarskie : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- WIZYTA KONTROLNA data:.. r. 34

Ostatnią częścią formularza są zalecenia lekarskie oraz ustalenie daty ewentualnej wizyty kontrolnej. Powyższy formularz, który opracowałem i wprowadziłem do codziennego użytku w Poradni Preluksacyjnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kaliszu od 2002 roku: a) po pierwsze: standaryzuje każde badanie w trakcie którego, niezależnie od badającego, zarówno w wywiadzie od rodziców dziecka, jak również w badaniu klinicznym i w ocenie ultrasonograficznej badający musi zwrócić uwagę na wszystkie ważne czynniki i wypełnić odpowiednie pola formularza b) po drugie: badanie według takiego formularza przyspiesza część pisemną dokumentacji lekarskiej Wywiad oraz poszczególne zapisy z badania klinicznego w NZOZ Calisia oraz w mojej praktyce prywatnej odbywają się według tego samego schematu. Aktualnie nasza Poradnia Preluksacyjna w strukturach Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego posiada aparat ultrasonograficzny Fukuda z sondą liniową 7,5 MHz oraz aparat Siemens Sonoline z sondą liniową 5 MHz, poczekalnię dla matki z dzieckiem, gdzie matki mogą wygodnie i niekrępująco przebrać dzieci lub nakarmić. Pomieszczenia poradniane mieszczą się na kondygnacji z pełną dostępnością dla wózków dziecięcych oraz dla osób niepełnosprawnych (windy, dźwig etc.). Poradnia w NZOZ Calisia również posiada aparat Siemens Sonoline z sondą liniową 5 MHz i 7,5 MHz, również z pełną dostępnością dla osób niepełnosprawnych; natomiast w praktyce prywatnej autora jest do dyspozycji, oprócz aparatu Siemens Sonoline z sondą liniową 5 Mhz i 7,5 MHz, również aparat MyLabFive firmy Esaote z sondą liniową od 5,0Mhz do 12,5 Mhz stosowany zwłaszcza z wykorzystaniem jego możliwości elektronicznego rejestrowania badania (pamięć komputerowa umożliwiająca rejestrowanie wybranych obrazów badania, wyjścia USB, możliwość rejestracji zarówno pojedynczych obrazów jak również całego filmu z badania wraz z tzw. stopklatką itp.) praktyka znajduje się na parterze budynku z podjazdem dla osób niepełnosprawnych. Od 1996 roku wszystkie dzieci w naszej poradni, oprócz badania klinicznego, miały przeprowadzoną ocenę ultrasonograficzną stawów biodrowych według techniki Grafa (badanie kliniczne zawsze wykonywałem jako pierwsze, tak, aby nie sugerować się podświadomie wynikiem badania USG). Od 01.01.2010r. do 2012 roku próbowałem wprowadzić u wszystkich dzieci badanych przeze mnie, oprócz badania ultrasonograficznego metodą Grafa, również badanie metodą Harcke go. Jednak z powodu trudności technicznych, po próbie przeprowadzenia badania metodą Grafa i Harcke go powróciliśmy do badania dzieci metodą Grafa. 35

Załącznik nr 1 DODATKOWY FORMULARZ OCENY STAWÓW BIODROWYCH : ID pacjenta : Miejsce badania ( Poradnia Preluksacyjna Przyszpitalna wpisz cyfrę 1, Poradnia Preluksacyjna lub Ortopedyczna w NZOZ Calisia wpisz cyfrę 2, Gabinet Prywatny autora wpisz cyfrę 3 ) Nazwisko i imię dziecka :... Data urodzin dziecka:.. r. ; Adres zamieszkania : I WIZYTA: data:.. r. Dziecko : z ciąży :.. poród w.hbd. ( jaki? ) ułożenie płodu :.. waga urodzeniowa : gramów wywiad rodzinny :. ; inne wady i uwagi :.. Badanie kliniczne : Odwodzenie : Testy niestabilności : Test Barlowa : PSB : LSB : / D-dodatni, U-ujemny / Test Ortolaniego: PSB: LSB : / D-dodatni, U-ujemny / Inne : Ocena USG stawów biodrowych wg Grafa : PSB : typ Jądro kostnienia : / 1 jest jądro kostnienia ; 0 brak / LSB : typ Jadro kostnienia : / 1 jest jądro kostnienia ; 0 brak / Ocena USG stawów biodrowych wg Harcke go : PSB : typ Jądro kostnienia : / J jest jądro kostnienia ; B brak / LSB : typ Jądro kostnienia : / J jest jądro kostnienia ; B brak / Zalecenia lekarskie : 0 brak leczenia ; 1 podwójne szerokie pieluchowanie ; 2 szelki Pavlika ; 3 poduszka Frejki ; 4 inne ( wpisz dokładnie jakie ) Kontrola za. 36