Stopa cukrzycowa a orzecznictwo lekarskie

Koziarska-Rościszewska Orzecznictwo Lekarskie M. 2009, Stopa 6(2): cukrzycowa 117-124 a orzecznictwo lekarskie 117 Stopa cukrzycowa a orzecznictwo lekarskie Diabetic foot and medical jurisdiction Małgorzata Koziarska-Rościszewska Zakład Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Streszczenie Stopa cukrzycowa jest częstym, polietiologicznym powikłaniem cukrzycy. Należy do najtrudniejszych problemów diagnostyczno-terapeutycznych współczesnej medycyny. Stanowi poważny problem społeczno-ekonomiczny; jest bowiem przyczyną zwiększonej chorobowości, inwalidztwa i upośledzonej jakości życia. Patogeneza nie jest w pełni wyjaśniona. Proces chorobowy obejmuje tkanki miękkie i kości, powodując szereg poważnych dolegliwości. Bardzo ważne jest wykrywanie tego powikłania na etapie jak najwcześniejszym. Orzekanie niezdolności do pracy osoby ze stopą cukrzycową zależy od stanu klinicznego chorego, stopnia zaawansowania powikłań, wyrównania cukrzycy, charakteru pracy. Słowa kluczowe: stopa cukrzycowa, niezdolność do pracy, orzekanie, wytyczne Summary Diabetic foot is a common and heterogeneous complication of diabetes mellitus. It seems one of the greatest diagnostic and therapeutic challenges of modern medicine. It is also a serious social and economic problem; It increases morbidity and disability and impairs the quality of life. The pathogenesis of this complication is not clear. It affects soft tissues as well as bones of the lower limbs causing even severe sufferings. It is extremely important to reveal this complication at the earliest stage. Medical jurisdiction of a patient with diabetic foot depends on: clinical state, stage of the complication, metabolic compensation, patient s work Key words: diabetic foot, inability to work, medical jurisdiction, guidelines Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 117-124 www.ol.21net.pl Nadesłano: 09.03.2009 Zakwalifikowano do druku: 25.05.2009 Adres do korespondencji / Address for correspondence Małgorzata Koziarska-Rościszewska Zakład Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Kopcińskiego 20, 90-153 Łódź, tel. 42 679 55 46 e-mail: malgorzata.koziarska-rosciszewska@umed.lodz.pl Wstęp Cukrzyca jest jedną z najczęściej spotykanych chorób przewlekłych w praktyce lekarza, stanowiąc jeden z najważniejszych problemów zdrowotnych współczesnej medycyny. Ocenia się, że cukrzyca dotyczy około 5% populacji, przy czym wskaźnik chorobowości w różnych krajach waha się od 1 do 20%. W Europie kształtuje się na poziomie 2-5%. W niektórych rejonach świata zachorowalność osiągnęła skalę epidemii [1]. Według danych WHO liczba chorych na cukrzycę wynosi obecnie około 150 milionów, a w okresie najbliższych 20-25 lat osiągnie poziom 300 milionów. Największy wzrost zachorowań nastąpi w krajach rozwijających się, osiągając liczbę około 230 milionów chorych, natomiast w krajach rozwiniętych będzie chorowało około 70 milionów osób. W Polsce na cukrzycę choruje około 2 miliony osób (5,6% dorosłej populacji), z czego około 1,5 miliona stanowią chorzy na typ 2. Od 100 do 180 tysięcy populacji polskiej choruje na cukrzycę typu 1. Opierając się na szacunkach WHO, można spodziewać się, że za 25 lat liczba chorych na cukrzycę w Polsce osiągnie 4 miliony (ok.10% populacji). Jednocześnie należy zauważyć, że według światowych danych tylko 50% przypadków jest wykrytych i leczonych. Tak więc rzeczywista liczba chorych może być dwukrotnie wyższa, niż podają to aktualne dane statystyczne. Wśród świeżo wykrytych przypadków cukrzycy, dominują pacjenci chorujący na typ 2, stanowiąc 80-90%. Od lat stwierdza się, że rozpoznaniu choroby niezależnie od typu towarzyszy u wielu osób rozpoznanie przewlekłych powikłań. Dynamika ich rozwoju jest odmienna u poszczególnych chorych i nie

118 daje się przewidzieć w chwili rozpoznania choroby [2]. Według Home a odsetek ten sięga 50% [3]. Powikłania stanowią poważny problem społeczno-ekonomiczny; są bowiem przyczyną zwiększonej chorobowości, inwalidztwa, upośledzonej jakości życia i śmiertelności [3]. Do najistotniejszych i powodujących duże koszty należą: powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego, niewydolność nerek w przebiegu nefropatii, ślepota w przebiegu retinopatii i zespół stopy cukrzycowej. Ponadto u chorych na cukrzycę częściej i we wcześniejszym wieku niż w populacji ogólnej występuje miażdżyca, ze wszystkimi jej poważnymi następstwami. Charakteryzuje się ona nie tylko wczesnym występowaniem, ale również szybszym przebiegiem i gorszym rokowaniem. Następstwa miażdżycy, zwłaszcza choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, udar mózgu i choroby naczyń obwodowych stają się głównymi przyczynami zwiększonej chorobowości i umieralności tych chorych. Większość kosztów medycznych i poza medycznych związanych z cukrzycą jest głównie konsekwencją leczenia powikłań [4,5]. Z danych American Diabetes Association (ADA) z 2003 r. wynika, że roczny koszt leczenia powikłań będących następstwem neuropatii cukrzycowej (w tym stopy cukrzycowej) przekroczył 22 miliardy dolarów [5]. W Wielkiej Brytanii (UK) wydatki ponoszone rocznie na leczenie stopy cukrzycowej oszacowano na 13 milionów funtów rocznie. Stopa cukrzycowa jest przyczyną aż 25% hospitalizacji chorych na cukrzycę w UK i USA [3]. Natomiast w dużym badaniu europejskim z 1999 r. CODE-2 (Cost of Type 2 Diabetes in Europe) oceniającym koszty leczenia populacji 10 milionów chorych na cukrzycę w 8 krajach (Belgia, Francja, Holandia, Hiszpania, Niemcy, Szwecja, UK, Włochy), stwierdzono, że średni koszt leczenia jednego pacjenta wynosił 2834 euro. Jednak średni koszt hospitalizacji z powodu stopy cukrzycowej oszacowano na 16000 euro, a amputacji z tego powodu na około 2500 euro. Należy zauważyć, że koszt leków oceniono tylko na 7% rocznych kosztów całkowitych [6]. Obciążenie ekonomiczne społeczeństwa polskiego wynikające z leczenia cukrzycy również jest wysokie. W Polsce koszty leczenia cukrzycy typu 1 są ponad 6-krotnie wyższe, a typu 2 ponad 2-krotnie wyższe od średnich bezpośrednich kosztów opieki zdrowotnej dla mieszkańca Polski, pokrywanych ze środków publicznych i stanowią ponad 9% wszystkich wydatków na opiekę zdrowotną w Polsce [7]. W 2002r. bezpośrednie koszty hospitalizacji z powodu stopy cukrzycowej w Polsce wyniosły 22,5 mld zł, a opieka ambulatoryjna około 860 mln zł [8]. Należy także pamiętać o generowanych kosztach Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 117-124 pośrednich związanych z obniżeniem produktywności chorych, opieką socjalną, rehabilitacją, itp. Stopa cukrzycowa Do najtrudniejszych problemów diagnostycznoterapeutycznych współczesnej medycyny należy zespół stopy cukrzycowej (ZSC) stopa cukrzycowa (SC) [9]. Według definicji WHO zespół stopy cukrzycowej jest to infekcja, owrzodzenie lub destrukcja tkanek głębokich w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych, w różnym stopniu zaawansowania w obrębie kończyn dolnych, na poziomie poniżej kostki. Ze względu na przeważający czynnik patogenetyczny, wyróżnia się SC [10]: neuropatyczną (neuropatia cukrzycowa) niedokrwienną (angiopatia cukrzycowa) mieszaną (neuropatyczno-niedokrwienną) Dodatkowy czynnik stanowi uraz mechaniczny. Do powstania ZSC konieczne jest działanie przynajmniej 2 z 3 głównych czynników [11]. Zaburzenia ukrwienia i czucia w obrębie stóp u chorych na cukrzycę sprzyjają rozwojowi owrzodzeń. Owrzodzenie może być: powierzchowne nie przekracza tkanki podskórnej głębokie sięgające poza tkankę podskórną (do mięśni, ścięgien, kości, stawów) Zapalenie towarzyszące owrzodzeniu również może być: powierzchowne nie przekracza tkanki podskórnej głębokie: ropień, stan zapalny w obrębie stawu, zapalenie kości, zapalenie kości i szpiku ZSC stwierdza się u około 20% chorych (ok. 12-18% chorych z cukrzycą typu 2 i u około 1% chorych z cukrzycą typu 1). SC stanowi jednocześnie najczęstszą przyczynę hospitalizacji. Dowodzą tego dane z USA i UK, gdzie liczbę przyjęć do szpitali z tego powodu ocenia się na około 25% wszystkich hospitalizacji chorych na cukrzycę [3]. Hospitalizacje z powodu leczenia owrzodzeń stóp u chorych na cukrzycę, są długie. W krajach Europy przeciętnie trwają około 30-40 dni. Średni czas trwania leczenia owrzodzenia wynosi natomiast 6-14 tygodni. U wielu chorych metody zachowawczego leczenia zawodzą i często konieczna jest interwencja chirurgiczna z amputacją kończyny włącznie [12]. Do amputacji z powodu stopy cukrzycowej dochodzi w 15-20% przypadków. Powikłania cukrzycy w obrębie stóp stanowią najczęstszą przyczynę nieurazowych amputacji kończyn dolnych w krajach rozwiniętych [3].

Koziarska-Rościszewska M. Stopa cukrzycowa a orzecznictwo lekarskie 119 Ponad połowa osób po amputacji jednej z kończyn dolnych, zostaje, w ciągu kolejnych 4-ch lat, poddanych amputacji drugiej kończyny. Stockl i wsp. wykazali, że 5-letni okres przeżycia po amputacji wynosi tylko 27% [3]. W Polsce częstość amputacji z powodu cukrzycy szacuje się na 15-17 tys. rocznie. Wskazania do amputacji Wskazaniami do amputacji są: głęboka infekcja, zagrożenie życia spowodowane stanem zapalnym; niedokrwienie; niegojące się owrzodzenie, upośledzające sprawność kończyny; ból oporny na leczenie, wyniszczający chorego (zwłaszcza na tle niedokrwienia); utrata funkcji podporowych stopy. Udowodniono, że wczesna identyfikacja czynników ryzyka owrzodzeń i amputacji kończyn dolnych (profilaktyka pierwotna) oraz właściwa terapia (profilaktyka wtórna) mogą zapobiec nawet 85% amputacji [3,9,12,13,14], a tym samym istotnie ograniczyć inwalidztwo na tym tle. Najczęstsze czynniki ryzyka owrzodzenia i utraty kończyny zestawiono w tabeli I. Tabela I. Czynniki ryzyka owrzodzenia i amputacji kończyn dolnych [9] Czynniki ryzyka neuropatia obwodowa czuciowa neuropatia autonomiczna miażdżyca naczyń obwodowych deformacje stóp (zwłaszcza z ograniczeniem mobilności w stawach) obecność modzeli w miejscach zwiększonego nacisku przebyte owrzodzenie lub amputacja (w wyniku powikłań cukrzycy) otyłość upośledzenie widzenia zła kontrola glikemii cukrzyca trwająca ponad 10 lat urazy stóp na skutek noszenia nieodpowiedniego obuwia niedostateczna edukacja pacjenta wiek ponad 40lat palenie papierosów nadciśnienie tętnicze płeć męska niezdolność do pielęgnacji stóp (z powodu niesprawności ruchowej, upośledzenia wzroku, podeszłego wieku) alkoholizm Zmianami patologicznymi w obrębie SC zajęte są: nerwy, naczynia, mięśnie, skóra i kości. W nerwach obserwuje się różne formy neuropatii cukrzycowej (NC): czuciową (upośledzenie czucia bólu, dotyku, temperatury) ruchową (zaniki mięśni, przykurcze) neuropatię autonomiczną (NA) (przetoki tętniczo-żylne). NC jest jednym z najwcześniej spotykanych następstw cukrzycy dotyczącym somatycznego i autonomicznego obwodowego układu nerwowego. Oprócz zmian w strukturze włókien nerwowych, obserwuje się też zmniejszenie ich liczby [15]. NC może mieć charakter mono- lub polineuropatii. Mononeuropatie dotyczą głównie nerwów: udowego, kulszowego, bocznego skórnego podudzia i III czaszkowego (okoruchowego). W przebiegu cukrzycy może dojść do zajęcia wszystkich rodzajów nerwów, ale najczęściej obserwuje się symetryczną dystalną polineuropatię czuciową. Dotyczy ona około 30% chorych i jest głównie następstwem odcinkowej demielinizacji aksonów długich [16]. Najczęściej spotykane objawy podmiotowe neuropatii obwodowej (NO) to: parestezje i dyzestezje (zwłaszcza nocne) pod postacią uczucia mrowienia, drętwienia, kłującego lub piekącego bólu zwłaszcza w obrębie goleni i stóp, uczucie przebiegania prądu lub zimna (parestezje termiczne). Ze względu na swoją lokalizację, określane są one mianem rękawiczkowo-skarpetkowych [16]. NC może stanowić podstawę zespołów amiotroficznych, charakteryzujących się osłabieniem i zanikiem mięśni najczęściej obręczy biodrowej. neuropatia cukrzycowa + zaburzenia ukrwienia + deformacje kostno-stawowe stopy pola wzmożonego nacisku w obrębie stopy - główki kości śródstopia - pięta modzele (obszar nadmiernego rogowacenia skóry wskutek ucisku) owrzodzenia Ryc. 1. Etiopatogeneza zespołu stopy cukrzycowej deformacje stopy Neuropatia cukrzycowa zaburzenia czucia CUKRZYCA ruchowa czuciowa autonomiczna tworzenie modzeli przecieki tętniczo-żylne mikroangiopatia Angiopatia niedokrwienie tkanek OWRZODZENIE makroangiopatia Ryc. 2. Mechanizmy etiopatogenetyczne tworzenia owrzodzenia [wg 14]

120 Szczególnie trudny problem diagnostyczno-terapeutyczny stanowi neuropatia autonomiczna (NA) powikłanie o bogatej symptomatologii; obejmujące zaburzenia ruchowe, czuciowe, odruchowe i zaburzenia czynności wielu narządów, układów i tkanek. NA dotyczy zarówno układu współczulnego jak i przywspółczulnego. W przypadku SC, znaczenie mają zaburzenia potliwości i trofiki skóry i paznokci oraz kostno-stawowe deformacje stóp sprzyjające urazom i infekcjom, predysponujące do owrzodzeń. Lokalizują się one przede wszystkim w obszarach zwiększonego nacisku tj. na wysokości główek kości śródstopia i kości piętowej. W obrębie tych pól tworzą się modzele, które raniąc tkanki pod punktami nacisku, sprzyjają powstaniu owrzodzeń. Owrzodzenia mogą drążyć do tkanek głębiej położonych i stanowią wrota inwazji dla infekcji bakteryjnych i grzybiczych [9]. Jednocześnie ze względu na zaburzenia czucia, mogą długo pozostawać nie zauważone przez chorego (nawet do etapu owrzodzenia drążącego do kości!). W naczyniach stwierdza się zmiany miażdżycowe, stwardnieniowe, prowadzące do niedokrwienia. W etiopatogenezie SC szczególne znaczenie przypisuje się angiopatii cukrzycowej. Zmiany angiopatyczne w cukrzycy dotyczą naczyń o różnej średnicy drobnych naczyń włośniczek i naczyń o średnicy < 100 mikrometrów (mikroangiopatia) dużych i średnich tętnic i tętniczek (makroangiopatia). Zmiany naczyniowe są jedną z głównych przyczyn chorobowości i inwalidztwa chorych na cukrzycę. Miażdżyca u chorych na cukrzycę występuje około 4-krotnie częściej, niż w populacji ogólnej. Należy pamiętać o pewnych odrębnościach [3,9]: W zakresie kończyn dolnych, z reguły dotyczy naczyń poniżej kolana (tętnic strzałkowych, piszczelowych, grzbietowych stopy). Zmiany mają rozsiany, wieloodcinkowy charakter. W mniejszym stopniu wytwarza się krążenie oboczne. Stwierdza się zaburzenia reologiczne pod postacią zwiększonej lepkości krwi i skłonności do adhezji i agregacji płytek. Zmiany szybko postępują i są nasilone. Ogniska miażdżycy stanowią potencjalny materiał zatorowy dla drobnych naczyń stopy. Zmiany mikroangiopatyczne w cukrzycy dotyczą głównie: włośniczek siatkówki i nerek oraz mikrokrążenia stóp. Zmiany te często współistnieją z miażdżycą. U chorych na cukrzycę z udokumentowaną mikroangiopatią, miażdżyca występuje około 2 3-krotnie częściej, niż u chorych, u których nie stwierdzono mikroangiopatii. Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 117-124 Obecne patologiczne odruchy naczynio-ruchowe, określane jako mikroangiopatia czynnościowa. Za jedną z przyczyn SC, a szczególnie owrzodzeń, uważa się także działanie wolnych rodników (WR) [17]. Należy pamiętać, że niedotlenienie tkanek obserwowane w SC jest głównym źródłem WR [18]. Uszkadzając struktury komórkowe, WR doprowadzają do obrzęku utkania komórkowego i martwicy komórek [19]. Wśród patologii dotyczących skóry obserwuje się: zaburzenia ucieplenia i sprężystości, zmiany troficzne, brak owłosienia, obecność modzeli i owrzodzeń. W mięśniach pojawiają się zaniki i przykurcze, powodujące sztywność stawów. W kościach obserwuje się najczęściej: osteolizę, zapalenie szpiku, zmiany osteoporotyczne oraz martwicę. Zależnie od patomechanizmu i dominujących zaburzeń wyróżnia się SC (tab. II): neuropatyczną około 70% przypadków niedokrwienną około 10% przypadków neuropatyczno-niedokrwienną (mieszaną) około 10-20% przypadków Tabela II. Rodzaje stopy cukrzycowej Rodzaj SC neuropatyczna niedokrwienna neuropatycznoniedokrwienna (mieszana) Cechy stopa jest ciepła, skóra zaróżowiona, tętno wyczuwalne widoczna jest siatka żył na grzbiecie stopy obecne różne zaburzenia czucia mogą występować: modzele, bezbolesne owrzodzenia, zgorzel palców, obrzęk neuropatyczny. Szczególnie charakterystyczne dla NC stawy Charcot. (uszkodzenie wszystkich elementów stawu chrząstek stawowych, kości, torebki stawowej, więzadeł oraz wtórne do NC zaburzenia ukrwienia w obrębie stawu; w wyniku procesów patologicznych dochodzi do zniekształceń stopy, a także nadwichnięć stawów: stępu, śródstopia i palców) blada, atroficzna, zimna, z objawami chromania przestankowego i niewyczuwalnym tętnem w punktach charakterystycznych owrzodzenia zwykle są bolesne możliwa obecność zgorzeli palców kombinacja ww. objawów W przypadku stopy cukrzycowej mieszanej możliwe jest zaawansowane niedokrwienie bez odczuwania przez chorego bólu! Opisane zmiany charakteryzujące SC ilustrują fotografie własne (1-4). Znany jest także podział kliniczny SC wg propozycji Wagnera[20]: 0. SC wysokiego ryzyka I. obecność powierzchownego owrzodzenia II. obecność głębokiego owrzodzenia, drążącego do mięśni i stawów

Koziarska-Rościszewska M. Stopa cukrzycowa a orzecznictwo lekarskie 121 Diagnostyka stopy cukrzycowej Zgodnie z zaleceniami światowych i polskich towarzystw diabetologicznych, diagnostyka ZSC powinna obejmować badanie: w kierunku polineuropatii obwodowej, zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych i poszukiwanie czynników ryzyka uszkodzenia stóp [10]. Najprostszą i podstawową metodą oceny stóp jest ich oglądanie przez lekarza podczas każdej wizyty [10]. W przypadku podejrzenia rozpoczynającego się powikłania SC, chorego należy skierować do dalszej opieki diabetologicznej [10] Elementy pełnej diagnostyki ZSC zestawiono w tabeli III. Fot. 1. Modzele i owrzodzenia neuropatyczne stóp Fot. 2. Stan po amputacji palców 2 i 4 stopy lewej. Deformacje palców stopy prawej Fot. 3. Martwica palucha stopy lewej Fot. 4. Stan po amputacji 2 i 3 palca stopy prawej III. zmiany jak w stopniu II, ale bardziej zaawansowane (ropnie, osteomyelitis) IV. lokalna zgorzel palców V. zgorzel stopy, posocznica (wskazania do amputacji) Tabela III. Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej [10,21] badanie podmiotowe badanie przedmiotowe stopy badanie neurologiczne badanie naczyń dolegliwości wskazujące na neuropatię dolegliwości wskazujące na zaburzenie ukrwienia kończyn dolnych pojawienie się nowych (w stosunku do poprzedniego badania) dolegliwości dotyczących stóp ocena zakresu wiedzy chorego na temat badania stóp ocena skóry i jej przydatków: ocena koloru, ucieplenia, owłosienia, potliwości, obrzęków, zmian troficznych, modzeli, drobnych urazów (otarć, zadrapań), zakażeń, ocena stanu paznokci ocena stwierdzonego owrzodzenia lokalizacja, głębokość, zakażenie obecność martwicy obszar ocena tętna w punktach charakterystycznych (tętnica grzbietowa stopy i tętnica piszczelowa) ocena biomechaniki stopy (deformacje, ruchomość w stawach, kształt stopy, zwłaszcza po amputacjach) ocena poszczególnych rodzajów czucia: dotyku (monofilament 2/ ) bólu (igła, neurotip) temperatury (tiptherm, metal, probówki z wodą) czucia wibracji (stroiki 128 Hz, wibrametry) czucia głębokiego (odruchy skokowy i kolanowy, czucie ułożenia) przewodnictwa nerwowego (gł. nerwy: strzałkowe, łydkowe i pośrodkowe) badanie układu autonomicznego (odruchy w zakresie układu krążenia: zmienność RR po pionizacji, zmienność rytmu serca podczas głębokiego oddychania, zmienność rytmu serca podczas próby Valsalvy) badanie tętna na tętnicach: grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej, podkolanowej, udowej pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego (ankle-brachial index ABI) badanie metodą Dopplera arteriografia badanie przezskórnej oksygenacji rtg, CT, NMR, scyntygrafia kości badania radiologiczne badania bakteriologiczne w kościach posiewy z owrzodzeń i zmian patologicznych badanie rozkładu pedobarografia nacisku w stopie badanie histopatologiczne biopsja kości Uwaga: Badając stopy chorego należy zwrócić uwagę na obuwie! (ocena pod kątem komfortu noszenia, obecności elementów urażających stopę. Obecność modzeli wymaga zmiany wszelkiego dotychczas używanego obuwia) 2/ Monofilament Semmes-Weinstein 5.07/10

122 W badaniach prospektywnych wykazano, że utrata czucia stanowi najważniejszy czynnik pozwalający przewidzieć rozwój owrzodzeń stopy, a identyfikacja tego problemu stanowi decydujący moment w prewencji owrzodzeń i ich dalszych następstw. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie nawet niewielkich zmian może istotnie zredukować ryzyko amputacji [12]. Zasada badania monofilamentem opiera się na założeniu, że przykładane do powierzchni skóry włókno, uginając się powyżej pewnej progowej wartości pozwala na ucisk małego obszaru skóry, wywołujący w warunkach prawidłowych czucie dotyku/nacisku. Monofilament należy przykładać prostopadle do skóry stopy, z siłą powodującą jego ugięcie. Kontakt monofilamentu ze skórą powinien być utrzymany przez około 1,5 sekundy. Test należy wykonywać w określonych punktach, gdzie ciągłość skóry jest nienaruszona, tzn. poza obszarem owrzodzeń, modzeli, czy tkanek nekrotycznych. Punkty rekomendowane do badania to [9] : opuszki palców stopy 1,3,5 (zwłaszcza podeszwowa powierzchnia palucha ) na wysokości główek kości śródstopia 1,3,5 2 punkty na wysokości śródstopia (łuk poprzeczny stopy ) skóra pięty powierzchnia grzbietowa stopy między paluchem, a 2 palcem Uważa się, że utrata czucia stwierdzona w 4 z 10 badanych punktów stopy jest równoznaczna z rozpoznaniem neuropatii obwodowej czuciowej [9]. Profilaktyka stopy cukrzycowej [10] systematyczne badanie stóp (w tym w kierunku neuropatii i zaburzeń ukrwienia) eliminacja czynników ryzyka (w tym nałogu palenia tytoniu, nadwagi, dyslipidemii, zaburzeń gospodarki węglowodanowej) higiena stóp i regularne profesjonalne zabiegi podiatryczne (usuwanie modzeli i hiperkeratozy) odpowiednie obuwie (wygodne, z wkładkami) edukacja chorego w zakresie konsekwencji braku czucia bólu Leczenie stopy cukrzycowej to leczenie multidyscyplinarne i obejmuje: dobrą kontrolę metaboliczną chorego na cukrzycę odciążanie kończyny zależnie od nasilenia zmian: obuwie lecznicze wkładki, ortezy opatrunek gipsowy kule wózek inwalidzki leżenie w łóżku (+ postępowanie przeciwodleżynowe) Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 117-124 w SC neuropatycznej stosowanie osłaniających szyn drucianych leczenie chirurgiczne oczyszczanie rany, drenaż, nacięcie opatrunki przeszczepy skóry amputacje rewaskularyzacja angioplastyka implantacja stentu operacje hybrydowe (by-pass + stent) postępowanie farmakologiczne antybiotykoterapia w oparciu o wynik posiewu (unikać leków nefrotoksycznych!) leczenie bólu leczenie obrzęków leki naczyniorozszerzające skuteczne we wczesnych okresach SC edukacja pacjenta edukacja personelu (!) Zalecenia dotyczące orzekania o niezdolności do pracy u chorych z zespołem stopy cukrzycowej [10,22,23] Chorzy na cukrzycę nie mający powikłań, dobrze wyrównani metabolicznie i wyedukowani są zdolni do pracy. O niezdolności decydują powikłania przewlekłe, chwiejny przebieg cukrzycy i schorzenia towarzyszące. Poza ogólnymi zasadami stosowanymi przy ocenie zdolności do pracy chorujących na cukrzycę (tab. IV i V), w przypadku osób ze SC należy kierować się wytycznymi odnoszącymi się do osób mających powikłanie w postaci neuropatii, miażdżycy oraz chorych z rozwiniętym ZSC. Neuropatia cukrzycowa zależnie od postaci tego powikłania, ogranicza zdolność do pracy w zawodach wymagających sprawności i precyzji kończyn górnych, pracy w zawodach wymagających pełnej sprawności psychofizycznej i odpowiedzialności za życie innych osób oraz takich, w których chwilowa niedyspozycja może stworzyć zagrożenie dla życia chorego (np. pilot samolotu, kierowca zawodowy, ratownik, kontroler ruchu powietrznego, dróżnik), pracy z bronią (np. wojsko, policja). Neuropatia autonomiczna zależnie od rodzaju objawów neurologicznych i ich nasilenia może ograniczać zdolność głównie do pracy fizycznej. Przy rozwiniętym ZSC, ale bez czynnego owrzodzenia (także po jego całkowitym wyleczeniu) nie stwierdza się ograniczenia zdolności do pracy umysłowej; natomiast stwierdza się istnienie ograniczenia zdolności do pracy, związanej z długotrwałym obciążaniem stóp: staniem, chodzeniem, bieganiem, pracą na drabinie, pracą przy narażeniu na wilgoć,

Koziarska-Rościszewska M. Stopa cukrzycowa a orzecznictwo lekarskie 123 Tabela IV. Zawody niewskazane dla chorych na cukrzycę [wg 23] Związane z koniecznością pełnej sprawności psychofizycznej i odpowiedzialnością za życie innych osób transport publiczny (zawodowy kierowca, pilot samolotu, motorniczy) operator ciężkiego sprzętu obsługa maszyn elektryk chemik przewożenie niebezpiecznych lub dużych ładunków praca z bronią (policjant, żołnierz) odpowiedzialne funkcje nadzoru (kontroler ruchu powietrznego, drużnik, kontroler elektrowni jądrowej, itp) Tabela V. [wg 23] Praca przeciwwskazana przy określonych powikłaniach cukrzycy powikłania cukrzycy retinopatia neuropatia stopa cukrzycowa czynności przeciwwskazane dźwiganie i noszenie ciężarów narażenie na środki chemiczne: metanol, czterochlorek węgla, trójchloroetylen, nadchloroetylen, itp. lakierowanie, czyszczenie cystern i statków, czyszczenie chemiczne odzieży długie obciążanie stóp, chodzenie, bieganie, konieczność noszenia obuwia roboczego z wkładką stalową, narażenie na czynniki fizyczne: zimno, gorąco, brud, wilgoć, praca na drabinie lub rusztowaniu, chodzenie po nierównej powierzchni Praca w warunkach uciążliwych lub szkodliwych na wysokości (np. kominiarz, praca na rusztowaniu, przewodnik górski) w hałasie związana z dużym wysiłkiem fizycznym (np. górnik, hutnik) z narażeniem na urazy mechaniczne z narażeniem na wibracje lub wstrząsy obciążająca wzrok lub precyzyjna, wymagająca dobrej ostrości wzroku (np. praca przy komputerze, praca zegarmistrza) praca nocna i zmianowa (np. stróż nocny, pracownik ochrony) uzasadnienie ryzyko krwawień do siatkówki ryzyko skoku ciśnienia tętniczego toksyczne działanie na układ nerwowy ryzyko urazu i rozwijania się groźnych owrzodzeń i infekcji w obrębie stóp zimno, wymagającą noszenia obuwia ochronnego z gumy lub z wkładką stalową. Jeżeli ZSC towarzyszy drążące owrzodzenie, uzasadnia to do orzeczenia okresowej całkowitej niezdolności do pracy o ile okres leczenia trwa dłużej niż 6 miesięcy. Przebyta amputacja na poziomie goleni lub uda skutkuje orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy do czasu zaprotezowania, a następnie o braku niezdolności lub częściowej zależnie od adaptacji i możliwości korzystania z protezy. Wygojona rana po odjęciu palców stopy lub przodostopia wyjątkowo uzasadnia orzekanie o częściowej niezdolności do pracy. W przypadku makroangiopatii cukrzycowej, zasady orzekania są analogiczne jak w chorobach naczyń obwodowych. UWAGA: Ograniczenia do pracy wynikają z przeciwwskazań i nie są przedmiotem oceny niezdolności do pracy dla celów rentowych! Warto pamiętać, że zgodnie z zaleceniami Diabetologów dzieci i młodzież chorującą na cukrzycę należy kształcić tak, aby uzyskiwała możliwie najwyższe wykształcenie. Ograniczenia w wyborze zawodu powinny obejmować prace, które mogą być przeciwwskazane przy istniejących powikłaniach. Należą do nich ciężka praca fizyczna (np. przy maszynach w ruchu, na wysokości, w wysokiej temperaturze, w kopalniach, itp.) oraz w przypadku ryzyka hipoglikemii praca w transporcie publicznym (pilot, kierowca) i inne wymagające szczególnej odpowiedzialności (np. służby w ratownicze) [10]. Piśmiennictwo 1. WHO: Raport 727 WHO, Genewa 1985 2. Wareham NJ, O Rahilly S. The changing classification and diagnosis of diabetes. BMJ, 1998, 317: 359-360. 3. Stockl K i wsp. Cost of lower-extremity ulcers among patients with diabetes. Diab Care 2004, 27,9: 2129-2134. 4. Vinik AI i wsp. Diabetic Neuropathies. Diabetologia 2000, 43: 957-973. 5. Gordois A i wsp. The health care costs of diabetic peripheral neuropathy in the US. ADA 63rd Scientific Sessions, New Orleans, LA, 2003. Diabetes 2003 (suppl.1), abstr. 829-P. 6. CODE-2 (Cost of type 2 diabetes in Europe). Diabetologia 2002, 45, (suppl.1). 7. Kissimowa-Skarbek K, Pach D, Placzkiewicz E. Ocena ekonomicznego obciążenia cukrzycą społeczeństwa Polski. Pol Arch Med Wewn 2001, 106: 867-873. 8. Kawalec P, Pilc A. Koszty leczenia zespołu stopy cukrzycowej w Polsce. Med Metabol 2003, 4: 11-17. 9. Armstrong David G, Lavery Lawrence A. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. Am Fam Ph 1998, 15,6.

124 10. Zasady postępowania w cukrzycy. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2009. Lekarz Rodzinny, Łódź 2009. 11. Shaw GA, Boulton AJM. The pathogenesis of diabetic foot problems. Diabetes 1997, 46(suppl.2): 58-60. 12. Speckman RA i wsp. Diabetes is the strongest risk factor for lower-extremity amputation in new hemodialysis patients. Diab Care 2004, 27,9: 2198-2203. 13. Pecoraro RE, Reiber GE, Burges EM. Pathways in diabetic limb amputation: Basis for prevention. Diab Care 1990, 13: 513. 14. Boulton AJ i wsp. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 1998, 15(6): 508-14. 15. Green A i wsp. Complications: Neuropathy, Pathogenic considerations. Diab Care 1992, 15(12): 1902-1915. 16. Vinik A, Mitchell B. Clinical aspects of diabetic neuropathies. Diabet Metab Rev 1998, 4: 223-253. Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 117-124 17. Ziegler D, Sohr CGH, Nourooz-Zadeh J. Oxidative stress and antioxidant defense in relation to the severity of diabetic polyneuropathy and cardiovascular autonomic neuropathy. Diab Care 2004, 27,9: 2178-218 18. Wolff SP. Diabetes mellitus and free radicals. Free radicals transition metals and oxidative stress in the aethiology of diabetes mellitus and complications. Br Med Bull 1993, 49: 642-52. 19. McCord JM. Human disease, free radicals and the oxidant/ antioxidant balance. Clin Biochem 1993, 26: 351-7. 20. Wagner WF. The diabetic foot. Orthopedics 1987, 10: 163. 21. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Stanowisko PolskiegoTowarzystwa Diabetologicznego. Diabet Dośw Klin 2005. 22. Ustawa z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, tekst jednolity Dz.U. 2004 nr 39 poz.353. 23. Kulzer B, Tittor W. Choroby przemiany materii. (w:) Orzecznictwo socjalno-medyczne w niemieckim ustawowym ubezpieczeniu rentowym. ZUS 1997, Warszawa: 248-253.