Ceramika uzasadnienie wyboru materiału

Ceramika uzasadnienie wyboru materiału Autorzy_ Edward A. McLaren, Yair Y. Whiteman Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 1_Obraz przygotowanego zęba: Znaczne obnażenie zębiny na całej proponowanej długości. Co najmniej umiarkowane ryzyko obciążeń związanych ze zginaniem i rozciąganiem. Grubość uzupełnienia będzie wynosiła co najmniej 0,9 mm. Zapisano to w karcie. Ryc. 2_Zdjęcie obrazujące nadmierne spękanie szkliwa, nieszczelności i przebarwienia. Ryzyko sił zginających, rozciągających i ścinających będzie umiarkowane do wysokiego. Materiał zależy od preparacji. Ryc. 3_Zdjęcie przedstawia gryz głęboki, w którym siły ścinające i rozciągające będą co najmniej umiarkowane. Ahezyjne uzupełnienia ceramiczne wymagałyby zachowania szkliwa oraz odbudowy zwarcia w taki sposób, aby zmniejszyć efekt dźwigni. 14 1_2014 _Wszystkie dostępne materiały i techniki, od bardzo oszczędnych dla tkanek uzupełnień ceramicznych po złożone uzupełnienia wykonane z metalu lub bardzo wytrzymałej ceramiki krystalicznej licowanej porcelaną, przed i po traieniu na rynek podlegały badaniom i ocenom, a stopień powodzenia tych badań był różny. Niestety, krążą liczne nieprawidłowe informacje i brak jest opublikowanych ogólnych wytycznych dotyczących racjonalnego planowania leczenia w odniesieniu do stosowania materiałów ceramicznych dostępnych w stomatologii. W niniejszym artykule przedstawiono systematyczny proces planowania leczenia z użyciem materiałów ceramicznych. Opisano konkretne wskazówki dotyczące właściwych warunków klinicznych, warunkujących używanie różnych dostępnych materiałów ceramicznych. _Wprowadzenie Przez lata wprowadzono na rynek wiele rodzajów materiałów ceramicznych i technik postępowania. Już w 1903 r. Charles Land opatentował uzupełnienia pełnoceramiczne, stosując wypalaną porcelanę do wykonywania wkładów i nakładów koronowych oraz koron. Niedostateczne zrozumienie wymogów, jakie muszą być spełnione, aby ten materiał był trwały w jamie ustnej, niezadowalające techniki obróbki oraz brak możliwości adhezyjnego cementowania szybko doprowadziły do katastrofy. Od tego czasu wszystkie możliwe materiały i techniki, od bardzo oszczędnych dla tkanek uzupełnień ceramicznych po bardzo złożone uzupełnienia licowane porcelaną na podbudowie z metalu lub bardzo wytrzymałej ceramiki krystalicznej, przed i po traieniu na rynek podlegały badaniom i ocenom, a stopień powodzenia tych badań był różny. Autorzy niniejszej pracy opublikowali wcześniej 2 szczegółowe opisy, czy też systemy klasyikacji materiałów ceramicznych stosowanych w stomatologii. Jeden z nich opiera się na mikrostrukturze tych materiałów, drugi na metodach ich obróbki. Krążą liczne nieprawidłowe informacje i brak jest opublikowanych ogólnych wytycznych dotyczących racjonalnego planowania leczenia w odniesieniu do stosowania różnych materiałów ceramicznych w stomatologii. W literaturze wele jest opisów powodzeń i porażek wszelkiego rodzaju metod leczenia stomatologicznego. Sadowsky opublikował przegląd piśmiennictwa, obejmujący kwestie leczenia z użyciem materiałów estetycznych, np. wybór pomiędzy stosowaniem amalgamatu i materiałów kompozytowych oraz wskaźniki powodzenia przy stosowaniu różnych metod leczenia. Autorzy nie znaleźli aktualnych publikacji, zawierających skrupulatne omówienie wskazań do stosowania różnego rodzaju ceramiki, np. kiedy należy stosować ceramikę skaleniową, kiedy wskazane będzie użycie prasowanej albo frezowanej ceramiki

Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 szklanej, kiedy należy stosować określone rodzaje ceramiki szklanej, kiedy idealny będzie system koron pełnoceramicznych o wysokiej wytrzymałości, na bazie tlenku glinu lub tlenku cyrkonu, a kiedy odpowiednim rozwiązaniem będzie ceramika na metalu. W niniejszym artykule opisano kolejno systematyczne podejście do planowania leczenia z użyciem materiałów ceramicznych oraz przedstawiono swoiste wskazówki dotyczące użycia różnych systemów we właściwych sytuacjach klinicznych. _Filozofia leczenia Podstawowym warunkiem podejmowania jakichkolwiek decyzji dotyczących stosowanego materiału lub techniki jest sformułowanie ilozoii leczenia opartej na współczesnych standardach terapeutycznych. Co ważniejsze, ta ilozoia powinna być ukierunkowana na długotrwałe utrzymanie zdrowia biologicznego i strukturalnego pacjenta w sposób prowadzący do możliwie najmniejszej destrukcji. Stomatologia odtwórcza lub estetyczna powinna być zarazem możliwie jak najbardziej oszczędzająca tkanki. Stosowanie technik adhezyjnych umożliwia największą osiągalną oszczędność tkanek zęba przy jednoczesnym spełnieniu potrzeb leczenia odtwórczego i pragnień estetycznych pacjenta. Współczesna ilozoia zakłada, że nie usuwa się żadnych zdrowych tkanek zęba, chyba że jest to absolutnie konieczne. Pozwala to zmniejszyć frustrację dentysty w przypadkach, kiedy idealnym rozwiązaniem byłoby leczenie ortodontyczne. Dokonując odbudowy zębów, lekarz praktyk powinien wybierać takie materiały i techniki, które pozwolą na możliwie najbardziej zachowawcze postępowanie, spełniające jednocześnie estetyczne, strukturalne i biologiczne wymagania pacjenta, a zarazem odpowiadające wymogom mechanicznym zapewniającym trwałość kliniczną. Każdy z tych wymogów mógłby być tematem oddzielnego artykułu. Systemy ceramiczne można podzielić na 4 szerokie kategorie lub typy materiałów ceramicznych: 1. Porcelana skaleniowa w postaci proszku i płynu. 2. Prasowana lub frezowana ceramika szklana. 3. Ceramika krystaliczna o wysokiej wytrzymałości. 4. Ceramika napalana na metal. _Kategoria 1 Tę porcelanę o największej przezierności można stosować w sposób najbardziej oszczędny dla tkanek, ale jest ona najsłabsza. _Kategoria 2 Ceramika szklana może być również bardzo przezierna, jednak wymaga nieco większej grubości niż porcelana ze względu na sposób pracy i estetykę. _Kategoria 3 i 4 Bardzo wytrzymała ceramika krystaliczna oraz ceramika napalana na metal wykazują odpowiednio większą odporność na złamania, są jednak mniej przezierne i z tego powodu wymagają większego zniesienia tkanek zęba, są więc alternatywą mniej zachowawczą. Ponieważ celem terapeutycznym jest postępowanie możliwie jak najmniej inwazyjne, pierwszy wybór zawsze stanowi porcelana skaleniowa. Na drugim miejscu jest ceramika szklana, a za nią bardzo wytrzymała ceramika krystaliczna lub ceramika napalana na metal. Decyzja zależy od możliwości spełnienia wszystkich wymogów związanych z leczeniem. Jeśli materiał bardziej zachowawczy spełnia wszystkie wymogi, jest to idealny wybór. W niniejszym artykule przedstawione zostały wskazania kliniczne, w których wymogi terapeutyczne wymuszają stosowanie określonej kategorii materiałów ceramicznych. Ryc. 4_Wygląd preparacji w przypadku niewielkiej ilości tkanek twardych oraz granicą przebiegającą poddziąsłowo, gdzie będzie trudno zachować szczelność. Wskazane jest użycie wytrzymałej ceramiki lub ceramiki napalanej na metal. Ryc. 5_Minimalna preparacja przed adhezyjnym osadzeniem uzupełnień porcelanowych. Ryc. 6_Stan po 2 latach od wykonania bardzo zachowawczych, adhezyjnych uzupełnień z porcelany Kategorii 1, VITA VM. 1_2014 15

Ryc. 7_Stan początkowy, planowane wykonanie wkładu koronowego w zębie 37 i nakładu koronowego w zębie 36. Ryc. 8_Obraz po leczeniu z wykorzystaniem jednowarstwowego materiału IPS e.max HT. Ryc. 7 Ryc. 8 _ Ilość miejsca niezbędna dla uzyskania efektu estetycznego Pierwszym kryterium jest ostateczne ustawienie zęba w 3 wymiarach, czyli projektowanie uśmiechu. Dostępnych jest kilka produktów służących do projektowania uśmiechu. Drugie kryterium stanowi pożądana zmiana koloru względem substratu (zęba), ponieważ od niej zależy grubość uzupełnienia. Generalnie, w przypadku zmiany koloru o jeden odcień (z A2 na A1 lub z 2M1 na 1M1) potrzebna jest grubość 0,2-0,3 mm porcelany, np. zmiana koloru z A3 na A0 wymaga licówki o grubości 0,6-0,9 mm. Ceramika szklana wymaga dla skutecznej zmiany koloru takiej samej grubości jak porcelana. Zdaniem autorów praca z materiałami z tej kategorii jest trudna. Najlepsze efekty estetyczne uzyskuje się, kiedy materiał ma poniżej 0,8 mm grubości. Korony pełnoceramiczne z wytrzymałej ceramiki wymagają grubości 1,2-1,5 mm, w zależności od koloru tkanek zęba. Ceramika napalana na metal wymaga dla uzyskania estetyki naturalnego zęba grubości co najmniej 1,5 mm. Jeśli o tym pamiętamy, diagnostyka oparta o pozycję zęba i zmianę koloru wskaże właściwy plan leczenia oraz ułatwi ostateczną decyzję dotyczącą metody preparacji zęba (np. redukcję całej powierzchni zęba). Pozwoli również określić, czy dla postępowania bardziej zachowawczego oraz uzyskania estetycznego efektu końcowego konieczne jest leczenie ortodontyczne. _Parametry do oceny klinicznej Po zakończeniu trójwymiarowego projektowania uśmiechu, ocenie zmiany koloru oraz przeprowadzeniu leczenia wspomagającego w celu stworzenia warunków, które pozwolą możliwie ograniczyć usuwanie zdrowych tkanek zębów, konieczna jest ocena każdego zęba w celu określenia najwłaściwszego systemu ceramicznego i techniki. Ocena poszczególnych zębów pod kątem wyboru materiału obejmuje ocenę 4 warunków środowiskowych, w których będzie funkcjonowało uzupełnienie. _Tkanki zęba Pierwszym parametrem jest ocena tkanek zęba, do których będzie mocowany materiał (Ryc. 1). Czy jest to szkliwo? Jaką część powierzchni adhezyjnej stanowi szkliwo? Ile jest szkliwa na powierzchni zęba? Czy jest to zębina? Jaką część powierzchni adhezyjnej stanowi zębina? Do jakiego rodzaju zębiny będzie mocowane uzupełnienie (zębina trzeciorzędowa lub sklerotyczna wykazuje bardzo niską siłę wiązania i należy w miarę możliwości unikać wiązania adhezyjnego z zębiną tego rodzaju)? Czy jest to materiał odtwórczy (np. kompozyt, stop metali)? Na te pytania należy odpowiedzieć w stosunku do każdego odbudowywanego zęba, ponieważ jest to główny parametr, na którym opiera się wybór materiału. Ogólnie wiadomo, że przewidywalną, wysoką siłę adhezji uzyskuje się wtedy, kiedy uzupełnienia są przyklejane do szkliwa. Wynika to ze sztywności szkliwa, które podtrzymuje uzupełnienie i wytrzymuje obciążenia, jakim poddawane są materiały podczas obciążania czynnościowego. Jednocześnie znany jest fakt, że wiązanie adhezyjne do powierzchni zębiny oraz do materiałów złożonych jest mniej przewidywalne ze względu na elastyczność tych substratów. Im większe naprężenia działają w obrębie połączenia pomiędzy zębiną i materiałami złożonymi a uzupełnieniem, tym większe ryzyko szkodzenia uzupełnienia i podtrzymujących je tkanek zęba. Tak więc ponieważ szkliwo jest znacznie sztywniejsze niż zębina lub kompozyt i zapewnia bardziej przewidywalny efekt adhezyjny, jest to idealny substrat do osadzania adhezyjnego uzupełnień porcelanowych. 16 1_2014

Ryc. 9 Ryc. 10 _Ocena ryzyka sił zginających Kolejny krok stanowi ocena ryzyka działania sił zginających. Każdy ząb i obecne wypełnienia ocenia się pod kątem oznak nadmiernych sił zginających, działających w przeszłości. Oznakami nadmiernego zginania zęba mogą być bardzo duże spękanie szkliwa (Ryc. 2), starcie zęba i wypełnień, pękanie zęba i wypełnień, mikroprzeciek brzeżny, recesje oraz abfrakcje. Etiologia jest często wieloczynnikowa i kontrowersyjna. Jeśli jedna występuje kilka z tych oznak, oznacza to zwiększone ryzyko działania sił zginających na wykonane uzupełnienia, co może przekraczać wytrzymałość słabszych materiałów. Ocena tej możliwości opiera się także na ilości zachowanych tkanek zęba. Im bardziej nienaruszone szkliwo, tym mniejsze potencjalne ryzyko sił zginających. Stopień preparacji zęba może wywierać bezpośredni wpływ na jego podatność na zginanie i koncentrację naprężeń. Ocena warunków klinicznych jest zawsze bardzo subiektywna. Mimo to ocena potencjalnego działania sił zginających dla każdego odbudowywanego zęba jest niezbędna. Subiektywne określenie ryzyka zginania jako niskiego, umiarkowanego lub wysokiego opiera się na ocenianych parametrach przedstawionych poniżej: _ Niskie ryzyko stwierdza się w przypadku niewielkiego starcia, minimalnych pęknięć lub zmian w jamie ustnej albo ich braku oraz stosunkowo dobrego stanu zdrowia jamy ustnej pacjenta. _ Umiarkowane ryzyko rozpoznaje się w przypadku oznak zgryzu urazowego, niewielkich lub umiarkowanych recesji dziąseł z towarzyszącym stanem zapalnym, kiedy możliwe jest nadal cementowanie adhezyjne głównie do powierzchni szkliwa oraz nie ma zbyt dużych pęknięć. _ Wysokie ryzyko można stwierdzić w przypadku oznak urazu zgryzowego związanego z parafunkcjami, odsłonięcia ponad 50% zębiny, znacznej utraty szkliwa na skutek starcia, przekraczającej 50% oraz konieczności nadbudowy porcelany na grubość ponad 2 mm. _ Ocena ryzyka nadmiernych sił ścinających i rozciągających Trzeci parametr stanowi ryzyko (lub stopień) działania sił ścinających i rozciągających, jakim będzie poddawane uzupełnienie. Rokowanie dla niektórych materiałów jest ostrożniejsze. Wszystkie materiały ceramiczne (szczególnie porcelana) są wrażliwe na działanie sił ścinających i rozciągających. Ceramika najlepiej zachowuje się pod wpływem sił ściskających. Jeśli istnieje możliwość kontroli naprężeń, można użyć delikatniejszych materiałów ceramicznych, np. porcelany mocowanej adhezyjnie do tkanek zęba. Ocenia się podobne parametry jak w przypadku ryzyka działania sił zginających, np. występowanie zgryzu głębokiego lub potencjalnych rozległych obszarów, gdzie ceramika będzie dowieszona (Ryc. 3). Jeśli spodziewamy się wysokich obciążeń w danej okolicy, należy użyć mocniejszej i bardziej wytrzymałej ceramiki. Jeśli stosujemy porcelanę jako materiał estetyczny, należy zaprojektować takie podparcie dla uzupełnienia (zwykle podbudowę z wytrzymałego materiału), które będzie przekształcać naprężenia ścinające i rozciągające na siły ściskające. W celu osiągnięcia tego efektu, podbudowa powinna wzmacniać porcelanę licującą dzięki wykorzystaniu techniki wzmocnionych uzupełnień porcelanowych, powszechnie akceptowanej w piśmiennictwie, podobnie jak uzupełnienia z ceramiki na metalu. Lekarz może określić ryzyko działania sił ścinających i rozciągających jako niskie, umiarkowane lub wysokie, opierając się na wymienionych parametrach i objawach. _Ocena ryzyka utraty szczelności Czwarty parametr stanowi ryzyko, że z czasem dojdzie do utraty szczelności połączenia pomiędzy uzupełnieniem i zębem. Ryc. 9_Stan przed leczeniem, przypadek wymaga znacznego wydłużenia koron. Ryzyko zginania oraz niekorzystnych naprężeń jest co najmniej umiarkowane. Cementowanie będzie częściowo obejmowało powierzchnię zębiny. Na tej podstawie wyeliminowano materiały z Kategorii 1. Ryc. 10_Obraz tego samego przypadku po leczeniu z użyciem materiału z Kategorii 2, w tym przypadku VITABLOCS Mark II, z minimalnym warstwowym nakładaniem porcelany w siecznej 1/3. 1_2014 17

Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 11_Stan przed leczeniem. Pacjent odmówił leczenia chirurgicznego lub ortodontycznego. Celem leczenia było utrzymanie minimalnej preparacji i zastosowanie wytrzymałego materiału, ponieważ we wszystkich odcinkach uzębienia stwierdzano umiarkowane lub wysokie ryzyko problemów, poza problemami ze szczelnością. Ryc. 12_Stan po leczeniu. Osadzone adhezyjnie pełnokonturowe uzupełnienia na zębach bocznych i warstwowa odbudowa okolicy siecznej zębów przednich. Wszystkie uzupełnienia wykonano z materiału IPS e.max HT. Ryc. 13_Stan przed leczeniem stara, nieestetyczna korona z porcelany napalanej na metal. 18 1_2014 Materiały o szklanej matrycy, na które składają się słabsze materiały porcelanowe złożone z proszku i płynu oraz bardziej wytrzymała ceramika prasowana lub frezowana, wymagają dla osiągnięcia trwałości klinicznej szczelnego połączenia adhezyjnego. Ze względu na właściwości materiałów o matrycy szklanej oraz brak podbudowy, porcelana licowa jest znacznie bardziej podatna na pękanie pod wpływem obciążeń mechanicznych, w związku z tym dla wzmocnienia uzupełnienia kluczowe znaczenie ma dobre połączenie adhezyjne ze sztywniejszymi tkankami zęba (tzn. szkliwem). Jeśli nie jest możliwe utrzymanie szczelności połączenia, najwłaściwsze będzie wykorzystanie wytrzymałej ceramiki lub ceramiki na metalu, ponieważ takie uzupełnienia można cementować przy użyciu tradycyjnych metod. Sytuacje kliniczne, w których występuje podwyższone ryzyko utraty szczelności, to _trudności z kontrolą wilgoci, _ duże siły ścinające i rozciągające, działające na połączone adhezyjnie powierzchnie, _ niejednorodna powierzchnia adhezyjna (np. różne typy zębiny), _ wybór materiału i techniki stosowania substancji adhezyjnych (np. podyktowany takimi sytuacjami klinicznymi, jak niemożność uzyskania odpowiedniej izolacji i kontroli wilgoci, co uniemożliwia zastosowanie technik adhezyjnych), _ doświadczenie operatora (Ryc. 4). Ryzyko utraty szczelności klasyikuje się jako niskie, umiarkowane lub wysokie, w zależności od wartości ocenianych parametrów. _ Kategoria 1: Porcelana złożona z proszku i płynu _Wytyczne Osadzane adhezyjnie uzupełnienia wykonane z czystej porcelany to idealne i najbardziej zachowawcze rozwiązanie. Jest to jednak materiał najsłabszy, który dla osiągnięcia powodzenia wymaga spełnienia określonych parametrów klinicznych. Dostępnych jest wiele dobrych materiałów i technik adhezyjnego osadzania porcelany (m.in. Creation, Jensen Dental; Ceramco 3, DENTSPLY; EX-3, Noritake). Autorzy rekomendują jednak stosowanie VITA VM 13 (VITA Zahnfabrik) w przypadku oceny koloru w systemie 3D-Master oraz Vintage Halo (SHOFU) w przypadku stosowania klasycznego kolornika. Zgodnie z parametrami klinicznymi i wytycznymi określonymi przez University of California, Los Angeles s Center for Esthetic Dentistry (UCLA Center for Esthetic Dentistry), stosując te materiały, uzyskiwano podobny wskaźnik powodzenia jak w przypadku porcelany napalanej na metal (złamania dotyczyły mniej niż 1%, o ile przestrzegano wszystkich parametrów dane niepublikowane, Ryc. 5 i 6). _Czynniki estetyczne Ilość miejsca niezbędna dla zmiany koloru: wymagana grubość 0,2-0,3 mm dla zmiany o każdy jeden odcień. _Czynniki środowiskowe _1. Stan tkanek zęba: zachowane 50% lub więcej szkliwa, 50% lub więcej powierzchni adhezyjnej stanowi szkliwo, 70% lub więcej pobrzeża stanowi szkliwo. Należy pamiętać, że te wartości procentowe są szacowane w sposób subiektywny na podstawie ogólnej oceny wszystkich parametrów dotyczących odbudowywanych zębów, które mogą wpływać na wybór materiału. Jeśli osadzanie adhezyjne częściowo przebiega w obrębie zębiny, powinna być to generalnie zębina nienaruszona i powierzchowna, ponieważ zębina sklerotyczna wykazuje bardzo niską siłę wiązania. _2. Ocena ryzyka sił zginających: adhezyjne mocowanie do zębiny charakteryzuje się większym ryzykiem i bardziej niepewnym rokowaniem. Zębina jest elastyczna, dlatego zaleca się unikanie uzupełnień z materiałów o niskiej odporności na złama-

content _ magazine nia. Z tego względu w przypadku stosowania materiałów złożonych z proszku i płynu (Kategoria 1) większa powierzchnia (co najmniej 70% w obszarach poddawanych wysokim obciążeniom, takich jak pobrzeże) powinna być pokryta szkliwem. Zwiększenie powierzchni szkliwa oznacza lepsze rokowanie. W zależności od stosunku ilościowego zębiny do szkliwa można określić ryzyko jako niskie do umiarkowanego. _3. Ocena ryzyka sił ścinających i rozciągających: ryzyko niskie lub niskie/umiarkowane. Duże obszary niepodpartej porcelany, zgryz głęboki lub nachodzenie zębów, cementowanie adhezyjne do bardziej elastycznego substratu (np. zębiny lub kompozytu), bruksizm oraz lokalizacja uzupełnień w odcinkach bocznych zwiększają ryzyko narażenia na działanie sił ścinających i rozciągających. _4. Ocena ryzyka utraty szczelności: ryzyko utraty szczelności jest bezwzględnie niskie. Porcelana jest zasadniczo wskazana do stosowania w zębach przednich. Można zaakceptować okazjonalne stosowanie w obszarze zębów przedtrzonowych i rzadkie stosowanie w odcinku zębów trzonowych pod warunkiem niskiego ryzyka we wszystkich ocenianych obszarach. Materiały z Kategorii 1 sprawdzają się idealnie w przypadkach znacznej ilości szkliwa na zębach i ogólnie niskiego ryzyka działania sił zginających i naprężeń. Powodzenie stosowania tych materiałów uzależnione jest od trwałości adhezji. _ Kategoria 2: Prasowana lub frezowana ceramika szklana _Wytyczne Prasowaną ceramikę szklaną, np. IPS Empress (Ivoclar Vivadent) czy Authentic (Jenson) oraz bardziej wytrzymałą IPS e.max (Ivoclar Vivadent) można stosować w tych samych sytuacjach klinicznych co materiały z Kategorii 1. Frezowaną ceramikę szklaną, np. VITABLOCS Mark II (VITA Zahnfabrik), IPS Empress CAD (Ivoclar Vivadent) i IPS e.max CAD, można używać zamiennie z ceramiką prasowaną. Monolityczny IPS e.max jest obiecującą alternatywą, jeśli chodzi o wykonywanie pełnokonturowych koron całkowitych, nawet na zębach trzonowych, ze względu na jego wysoką wytrzymałość i odporność na złamania. Ceramikę szklaną można stosować także w tych sytuacjach klinicznych, w których ryzyko uszkodzenia uzupełnienia jest większe. Poza pewnymi czynnikami ryzyka (przedstawionymi poniżej), które ograniczają zastosowanie tych materiałów, praca z nimi może być trudna, jeśli grubość uzupełnienia poza pobrzeżem jest mniejsza niż 0,8 mm. Uzupełnienia z tych materiałów mogą mieć stopniowo zmniejszającą się grubość, osiągającą na pobrzeżu ok. 0,3 mm. Jeśli wszystkie pozostałe parametry pozostaną bez zmian, sytuacja kliniczna pozwala na wykonanie uzupełnienia z materiału Kategorii 1, a ilość dostępnego miejsca przekracza 0,8 mm, należy rozważyć użycie ceramiki szklanej ze względu na jej większą wytrzymałość i odporność oraz dostateczną ilość miejsca dla uzyskania pożądanego efektu estetycznego. _Czynniki estetyczne Ilość miejsca niezbędna dla pracy z materiałem i zmiany koloru: niezbędna jest minimalna grubość 0,8 mm oraz 0,2-0,3 mm na każdy odcień zmiany koloru. _Czynniki środowiskowe _1. Stan tkanek zęba: na zębie zachowane mniej niż 50% szkliwa, mniej niż 50% powierzchni adhezyjnej stanowi szkliwo i 30% lub więcej pobrzeża stanowi zębina. _2. Ocena ryzyka sił zginających: ryzyko jest umiarkowane dla ceramiki 1_2014 19

Ryc. 14_Stan po zakończeniu leczenia, korony z tlenku glinu, licowanego materiałem VITA VM 7 (SPINELL, VITA Zahnfabrik). Ryc. 15_Stan przed leczeniem stara korona z porcelany napalanej na metal. Pacjentce nie podobało się, że była nieprzezierna, a wzdłuż brzegu dziąsłowego widoczny był metal. W tym przypadku konieczne jest użycie materiału z Kategorii 3 lub 4. Ryc. 14 Ryc. 15 szklanej Empress, VITABLOCS Mark II i ceramiki typu Authentic oraz warstwowej ceramiki IPS e.max. Autorzy stwierdzili na podstawie własnych badań klinicznych, że w przypadkach, kiedy ryzyko działania sił zginających jest umiarkowane lub wysokie (a opracowanie pod pełną koronę nie jest pożądane), można ze 100% skutecznością po okresie obciążenia sięgającym 30 miesięcy stosować monolityczny materiał IPS e.max. Uzupełnienia pełnoceramiczne, w tym wykonane z IPS e.max, były w tych próbkach osadzane adhezyjnie. _3. Ocena ryzyka sił ścinających i rozciągających: ryzyko jest umiarkowane dla ceramiki szklanej Empress, VITABLOCS Mark II i ceramiki typu Authentic oraz warstwowej ceramiki IPS e.max. Dla monolitycznej ceramiki IPS e.max jest umiarkowane do umiarkowanie wysokiego. _4. Ocena ryzyka utraty szczelności: dla ceramiki szklanej Empress, VITABLOCS Mark II i ceramiki typu Authentic oraz warstwowej ceramiki IPS e.max ryzyko jest niskie. Ryzyko dla monolitycznego materiału IPS e.max jest umiarkowane. Materiały na bazie prasowanej lub frezowanej ceramiki szklanej, takie jak Empress, VITABLOCS Mark II i Authentic są przeznaczone do wykonywania grubszych licówek, koron na zęby przednie oraz wkładów i nakładów koronowych w zębach bocznych (Ryc. 7 i 8), gdzie opisano umiarkowane lub mniejsze ryzyko działania sił zginających, ścinających i rozciągających (Ryc. 9 i 10). Ponadto stosowanie tych materiałów jest wskazane wyłącznie w takich sytuacjach klinicznych, gdzie można uzyskać trwałą adhezję i szczelność. IPS e.max (Ryc. 11 i 12) to inny typ ceramiki szklanej o większej wytrzymałości. Wskazania do stosowania tego materiału obejmują te same sytuacje kliniczne co w przypadku innej ceramiki szklanej, można go także używać do odbudowy pojedynczych zębów w miejscach poddawanych większym naprężeniom (np. do wykonywania koron na zęby trzonowe). Warunkiem jest wykonywanie koron pełnokonturowych z materiału monolitycznego i osadzanie ich na cement na bazie żywic. _ Kategoria 3: Wytrzymała ceramika krystaliczna _Wytyczne Materiały pełnokrystaliczne (np. VITA In- Ceram, VITA Zahnfabrik) stosuje się zwykle w zastępstwie metalu do wykonania podbudowy, która jest następnie licowana porcelaną. Systemy na bazie tlenku glinu, np. In-Ceram i NobelProcera (Nobel Biocare), pojawiły się na rynku jako pierwsze, jednak obecnie są generalnie zastępowane przez systemy na bazie tlenku cyrkonu. Materiały na bazie tlenku glinu są bardzo skuteczne w warunkach klinicznych w przypadku odbudowy pojedynczych zębów. Ryzyko jest nieco większe dla zębów trzonowych. Mogą być zalecane do wykonywania pojedynczych uzupełnień w zębach przednich oraz koron na zęby przedtrzonowe (Ryc. 13 i 14). Autorzy obserwują nieco większe ryzyko niepowodzenia w przypadku konwencjonalnych cementów, np. po stosowaniu przez wiele lat w UCLA Center for Esthetic Dentistry uzupełnień z tlenku glinu zaobserwowali, że ryzyko uszkodzenia uzupełnienia rośnie niemal dwukrotnie w okresie 8-10 lat od wykonania, sięgając ok. 2%. Niepowodzenia te wynikały z pęknięcia podbudowy i wymagały wymiany uzupełnień (dane niepublikowane). Sugestia autorów dotycząca osadzania uzupełnień na podbudowie z tlenku glinu to stosowanie cementów lutujących ze szkłojo- 20 1_2014

content _ magazine nomeru modyikowanego żywicą (np. RelyX, 3M ESPE) albo cementu kompozytowego. W przypadku systemów podbudowy z tlenku cyrkonu (np. LAVA, 3M ESPE) autorzy nie obserwowali pęknięć podbudowy, ale problem stanowiły odpryski porcelany. White i McLaren stwierdzili, że specjalny cykl termiczny z powolnym schładzaniem minimalizuje naprężenia w obrębie porcelany oraz wzdłuż połączenia pomiędzy porcelaną i tlenkiem cyrkonu. W warunkach klinicznych od czasu wprowadzenia przez autorów niniejszego artykułu zmienionego schematu wypalania, wskaźnik wymiany uzupełnień z powodu odpryśnięć spadł do mniej niż 1%. _Czynniki estetyczne Ilość miejsca niezbędna dla pracy z materiałem i maksymalnej estetyki: minimalna ilość miejsca umożliwiająca wykonanie pracy to 1,2 mm. Idealna grubość dla efektu maskowania to 1,5 mm. _Czynniki środowiskowe _1. Stan tkanek zęba: tkanki zęba nie mają tak dużego znaczenia ze względu na wytrzymałą podbudowę, na której opiera się materiał licujący. _2. ocena ryzyka sił zginających: ryzyko wysokie lub niższe. W przypadku wysokiego ryzyka większego znaczenia nabierają projekt podbudowy i strukturalne podparcie porcelany. _3. Ocena ryzyka sił ścinających i rozciągających: ryzyko wysokie lub niższe. Należy zwrócić uwagę, że w przypadku wysokiego ryzyka większego znaczenia nabierają projekt podbudowy i strukturalne podparcie porcelany. Preparacja powinna umożliwić zastosowanie warstwy 0,5 mm podbudowy i 1 mm porcelany dla zapewnienia najlepszych efektów estetycznych. Ponadto, niepodparta porcelana na powierzchni żującej lub brzegu siecznym nie powinna przekraczać 2 mm. Podbudowę uzupełnienia należy rozbudować w taki sposób, aby podeprzeć pobrzeże. W odcinku zębów trzonowych, gdzie działają większe siły, lepiej stosować podbudowę z tlenku cyrkonu, nie tlenku glinu, pod warunkiem zachowania współczesnych parametrów wypalania. W przypadku wysokich obciążeń w obrębie zębów trzonowych zaleca się pełnokonturowe uzupelnienia z tlenku cyrkonu (np. BruxZir, Glidewell Laboratories). W przypadku takich materiałów utrata uzupełnienia jest mało prawdopodobna. Początkowo wątpliwości budziło ścieranie przeciwstawnych zębów przez tlenek cyrkonu. Nie udało się znaleźć danych klinicznych, które potwierdziłyby lub obaliły te obawy. W warunkach klinicznych można brać pod uwagę jedynie wykonanie pełnokonturowych koron z tlenku cyrkonu na zęby trzonowe jednocześnie w szczęce i w żuchwie, jeżeli nie ma innej możliwości. _4. Ocena ryzyka utraty szczelności: w przypadku wysokiego ryzyka utraty adhezji lub szczelności tlenek cyrkonu jest idealnym wyborem, jeśli chcemy wykonać uzupełnienie pełnoceramiczne. Stosowanie wytrzymałej ceramiki (szczególnie tlenku cyrkonu) jest wskazane w przypadkach znacznej utraty tkanek zęba, wysokiego ryzyka działania sił zginających i niekorzystnego rozkładu naprężeń oraz braku możliwości uzyskania i utrzymania adhezji oraz szczelności (np. korony całkowite w odcinku bocznym z granicą preparacji położoną poddziąsłowo, Ryc. 15 i 16). _ Kategoria 4: Ceramika na podbudowie z metalu _Wytyczne Przez niemal pół wieku uzupełnienia metalowe licowane ceramiką stanowiły standard estetycznych koron protetycznych. Zasadniczo wskazania do tego typu uzupełnień są takie same, jak do uzupełnień z materiałów Kategorii 3 na bazie tlenku cyrkonu. 1_2014 21

Ryc. 16_Stan po leczeniu. Podbudowa z materiału LAVA, pokryta nowym materiałem LAVA Digital Veneering System (3M ESPE). Ryc. 17_Zęby 37 i 35 po zakończeniu leczenia granica preparacji położona poddziąsłowo, trudności z adhezją. Ceramika na metalowych czapeczkach (CAPTEK). Ryc. 16 Ryc. 17 Przez lata producenci wyeliminowali problemy związane z wykonywaniem uzupełnień z ceramiki napalanej na metal. Materiały te nie są tak wrażliwe na temperaturę wypalania, jak tlenek cyrkonu. Jednak dla uzyskania takiego samego efektu estetycznego, jak prawidłowo zaprojektowane korony z porcelany na tlenku cyrkonu, korony z ceramiki napalanej na metal na zębach przednich muszą być przeciętnie o 0,3 mm grubsze. Jeśli istnieją wskazania do wykonania uzupełnień z porcelany napalanej na metal, materiałem z wyboru stosowanym w UCLA Center for Esthetic Dentistry jest CAPTEK (Precious Chemicals USA), który ma doskonałe właściwości estetyczne. _Czynniki estetyczne _1. Ilość miejsca niezbędna dla wykonania uzupełnienia: dla uzyskania maksymalnie estetycznego efektu potrzeba 1,5-1,7 mm. _2. Stan tkanek zęba: tkanki zęba nie mają tak dużego znaczenia ze względu na podbudowę metalową, na której opiera się materiał licujący. _3. Ocena ryzyka sił zginających: ryzyko wysokie lub niższe. W przypadku wysokiego ryzyka większego znaczenia nabierają projekt podbudowy i strukturalne podparcie porcelany. _4. Ocena ryzyka sił ścinających i rozciągających: ryzyko wysokie lub niższe. W przypadku wysokiego ryzyka większego znaczenia nabierają projekt podbudowy i strukturalne podparcie porcelany. _5. Ocena ryzyka utraty szczelności: w przypadku wysokiego ryzyka utraty adhezji lub szczelności ceramika napalana na metal jest idealnym wyborem, jeśli chcemy wykonać koronę całkowitą. Wskazaniem do stosowania ceramiki napalanej na metal są korony całkowite, szczególnie w obecności licznych czynników ryzyka (Ryc. 17). W niniejszym artykule w systematyczny sposób opisano proces oceny klinicznej oraz podano uzasadnienie wyboru materiału. Najważniejszy wniosek to stwierdzenie, że jeśli tylko spełnione są odpowiednie kryteria, należy wybrać rozwiązanie najbardziej oszczędne dla tkanek, np. nie należy wykonywać korony całkowitej czy głębokiej preparacji pod ceramikę szklaną, jeśli istnieją wskazania do wykonania bardziej zachowawczego uzupełnienia porcelanowego._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. _autorzy Prof. Edward A. McLaren, DDS, MDC założyciel i dyrektor podyplomowego kursu stomatologii estetycznej na UCLA oraz dyrektorem UCLA Center for Esthetic Dentistry w Los Angeles w stanie Kalifornia. Yair Y. Whiteman, DMD jest pracownikiem UCLA Center for Esthetic Dentistry. 22 1_2014