Starogard Gdański,... Prezydent Miasta Starogard Gdański W N I O S E K rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły* O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2007/2008 Wnoszę o przyznanie świadczenia w formie STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO*. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko... 2. Adres do korespondencji... 3. Telefon... Nr konta bankowego wnioskodawcy, na które będą przekazane środki finansowe w ramach ewentualnie przyznanej pomocy DANE UCZNIA 1. Imię i nazwisko... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. PESEL... 4. Adres zamieszkania w Starogardzie Gdańskim... 5. Adres stałego zameldowania... 6. Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów... Potwierdzenie zameldowania na pobyt stały/pobyt czasowy przez Urząd Miejski w Starogardzie Gdańskim Wydział Spraw Obywatelskich Starogard Gdański,...... 1
DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (wypełnia wnioskodawca) I. Trudna sytuacja materialna rodziny związana jest z niskim dochodem na osobę w rodzinie, gdyż występuje*: 1) bezrobocie, 2) niepełnosprawność, 3) ciężka lub długotrwała choroba, 4) wielodzietność, 5) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, 6) alkoholizm lub narkomania, 7) rodzina jest niepełna, 8) wystąpiło zdarzenie losowe (jakie-opisać)... 9) inne (jakie-opisać)... II. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż pieniężna* (wybrać jedną): 1) częściowe lub całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, 2) częściowe lub całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, 3) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, pomocy naukowych, przyborów szkolnych, 4) częściowe lub całkowite pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych), 5) inna pomoc rzeczowa (wymienić jaka? np. odzież, obuwie)... 2
SYTUACJA RODZINNA I MATERIALNA Oświadczam, że niżej wymienione osoby prowadzą wspólne gospodarstwo domowe i w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku dochody wynosiły : Lp Nazwisko i imię Data urodzenia Pokrewieństwo Miejsce zatrudnienia/nauki Źródła miesięcznego dochodu netto w rodzinie, w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (udokumentowane odpowiednimi zaświadczeniami), stanowiły: a) wynagrodzenie za pracę...zł b) zasiłek rodzinny i dodatki stałe...zł c) świadczenia pielęgnacyjne...zł d) zasiłek pielęgnacyjny...zł e) stałe zasiłki z pomocy społecznej...zł f) zasiłek okresowy z pomocy społecznej...zł g) emerytury, renty inwalidzkie, socjalne i rodzinne...zł h) alimenty...zł i) zasiłek dla bezrobotnych...zł j) dochody z prowadzenia działalności gospodarczej...zł k) dodatki mieszkaniowe...zł l) inne dochody (wymienić jakie?)...zł Łączne dochody netto gospodarstwa domowego... Dochód netto na osobę w rodzinie wynosi... 3
ZOBOWIĄZANIA Zobowiązuje się do niezwłocznego powiadamiania Prezydenta Miasta Starogard Gdański: 1) o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym, 2) o zmianie danych zawartych we wniosku. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że uczeń nie pobiera innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. 2. Oświadczam, że członkowie mojej rodziny: posiadają/nie posiadają* gospodarstwo rolne o pow.... ha, prowadzą/nie prowadzą* pozarolniczą działalność gospodarczą. 3. Oświadczam, że zostałem poinformowany o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Prezydenta Miasta Starogard Gdański o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.197 r. o ochronie danych osobowych [Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.]). 5. Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku....... (miejscowość i data) (podpis składającego oświadczenie) Załączniki*: 1) Zaświadczenia o uzyskiwanych zarobkach netto, za ostatni miesiąc poprzedzający złożenie wniosku (np. wniosek złożony w miesiącu wrześniu-dochody za miesiąc sierpień), 2) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Starogardzie Gdańskim, jeżeli osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna z prawem bądź bez prawa do zasiłku, 3) Oświadczenie jeżeli osoba nie jest zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy i nigdzie nie pracuje, 4) Decyzja Ośrodka Pomocy Społecznej o wysokości pobieranych świadczeń (w tym np. zasiłków, dodatków mieszkaniowych, alimentów ) lub zaświadczenie o nie korzystaniu (np. zasiłków rodzinnych, dodatków mieszkaniowych, zasiłków okresowych) z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej, 5) Zaświadczenie o otrzymywaniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, 6) Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach z prac dorywczych, 7) Decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wysokości pobieranego świadczenia (renta, zasiłek przedemerytalny, emerytura), 8) Postanowienie dyrektora szkoły w sprawie opinii o uczniu. * właściwe podkreślić Wszelkie informacje pod nr telefonu 058 530 60 78 4
Wyciąg z Ustawy z dn. 12.03.2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.) art. 8. /.../ w sprawie obliczenia dochodu w rodzinie 3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. (2) Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze oraz świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. 5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że: a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. 10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 12. (3) W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 5
Załącznik 1 Starogard Gdański,... (pieczęć szkoły) Nr... POSTANOWIENIE DYREKTORA SZKOŁY Na podstawie art. 106 6 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) w związku z art. 90n ust. 2 pkt 1 Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.), POSTANAWIAM Wydać opinię w sprawie przyznania, uczniowi klasy..., którym jest......, świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego* UZASADNIENIE Art. 90n ust. 2 pkt 1 stanowi, że świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym są przyznawane na wniosek rodziców albo pełnoletniego ucznia, po zasięgnięciu opinii odpowiednio dyrektora szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, o którym mowa w art. 90b ust. 3 pkt 2. Na podstawie powyższego oraz w związku z ubieganiem się przez Pana/Panią... (imię i nazwisko rodzica, opiekuna lub pełnoletniego ucznia) o świadczenie pomocy materialnej w formie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego*... Na niniejsze postanowienie służy stronie prawo wniesienia zażalenia, do Kuratorium Oświaty w Gdańsku za pośrednictwem Dyrektora Szkoły, w terminie 7 dni od daty doręczenia postanowienia. * właściwe podkreślić... (podpis dyrektora) 6
Załącznik 2... (pieczęć zakładu pracy) ZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH wydane dla potrzeb ubiegania się o stypendium szkolne/zasiłek szkolny* Zaświadcza się, że Pani/Pan... zamieszkała/y... zatrudniona/y w wymiarze... na czas**... za miesiąc... (poprzedzający złożenie wniosku) otrzymał/a następujące dochody : DOCHÓD BRUTTO... Potrącenia: Składki na ubezpieczenie: zdrowotne... społeczne... Zaliczka na podatek dochodowy... Alimenty świadczone na rzecz innych osób... DOCHÓD NETTO... Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami... Zasiłek pielęgnacyjny... Uwagi: * właściwe podkreślić ** w przypadku stosunku pracy zawartego na czas określony podać czas trwania... (podpis i pieczęć wystawiającego zaświadczenie)... (miejscowość i data) 7