Informacja o Ofercie pn. Miesiąc Gazu za Darmo 2.0. Ja, niżej podpisany/-a, potwierdzam, że zapoznałem/-am się z warunkami oferty z/s w Gdańsku (dalej jako DUON), pn. Miesiąc Gazu za Darmo 2.0.. Imię Nazwisko Adres PPE/PPG (ulica / nr domu / mieszkania / kod pocztowy / poczta / miejscowość) Adres zamieszkania (ulica / nr domu / mieszkania / kod pocztowy / poczta / miejscowość) Adres korespondencyjny (ulica / nr domu / mieszkania / kod pocztowy / poczta / miejscowość) PESEL Adres e-mail (do korespondencji i e-faktur) Numer telefonu Paliwo gazowe Gr. taryfowa (OSD / w DUON) Energia elektryczna Gr. taryfowa (OSD) Planowane roczne zużycie (kwh) Planowane roczne zużycie (kwh) Numer licznika Numer licznika Numer punktu wyjścia / Numer OSD Numer PPE Wybrany wariant Miesiąc objęty rabatem Single Fuel Dual Fuel 1 Parafka Odbiorcy
Cel wykorzystania paliwa gazowego TAK NIE Ogrzewanie budynku Ciepła woda użytkowa Kuchenka gazowa Powierzchnia budynku [m 2 ] w tym w szczególności, że: w ramach oferty mogę skorzystać z jednego z dwóch wariantów: Single Fuel w przypadku podpisania Umowy Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego, Dual Fuel w przypadku łącznego podpisania Umów: Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego i Sprzedaży Energii Elektrycznej, w przypadku wyboru wariantu Single Fuel przysługuje mi 60% rabatu na cenę paliwa gazowego w wybranym miesiącu kalendarzowym na zasadach, o których mowa w regulaminie oferty, w przypadku wyboru wariantu Dual Fuel przysługuje mi 100% rabatu na cenę paliwa gazowego w wybranym miesiącu kalendarzowym na zasadach, o których mowa w regulaminie oferty, przedmiotem oferty jest sprzedaż paliwa gazowego osobno lub w połączeniu z energią elektryczną (w zależności od wybranego wariantu) w ilościach zadeklarowanych przeze mnie w Umowie Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego albo Umowach: Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego i Sprzedaży Energii Elektrycznej, mogę kontaktować się z DUON pisemnie, za pomocą poczty elektronicznej lub telefonicznie, pod danymi wskazanym w nagłówku/ stopce, cena paliwa gazowego oraz w wariancie Dual Fuel cena energii elektrycznej, po której będę rozliczany/-a w ramach oferty, gwarantowana jest do 31.12.2019 r., umowa lub umowy zawarte są do końca 2019 roku, po tym okresie, jeśli nie złożę oświadczenia na piśmie o braku woli kontynuowania umowy lub umów, co najmniej na miesiąc przed końcem tego okresu, przekształci się ona w umowę lub przekształcą się one w umowy na czas nieokreślony z miesięcznym okresem wypowiedzenia, Umowę Kompleksową Sprzedaży Paliwa Gazowego i/lub przy wariancie Dual Fuel także Umowę Sprzedaży Energii Elektrycznej mogę wypowiedzieć z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia i ulega ona rozwiązaniu z ostatnim dniem miesiąca następującego po miesiącu, w którym moje oświadczenie dotarło do siedziby DUON, jeżeli jednak rozwiążę którąkolwiek z tych umów w tym trybie przed 31.12.2019 r. lub DUON rozwiąże umowę z mojej winy przed 31.12.2019 r., to mogę zostać obciążony/-a obowiązkiem zapłaty kary umownej, o której mowa w treści umów, w przypadku, gdy zużycie paliwa gazowego w miesiącu, wskazanym przez Odbiorcę jako objęty rabatem na paliwo gazowe, przekroczy o co najmniej 5% zużycia paliwa gazowego w miesiącu, w którym w okresie ostatnich 12 miesięcy Odbiorca zużył najwięcej paliwa gazowego nadwyżka ta zostanie rozliczona po cenie, o której mowa w Kompleksowej Umowie Sprzedaży Paliwa Gazowego, mam prawo odstąpić od Umowy Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego i w przypadku wariantu Dual Fuel Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej, w terminie 14 dni od zawarcia każdej z tych umów, bez podawania przyczyny i bez ponoszenia kosztów z tego tytułu, w tym celu zobowiązany/-a jestem złożyć DUON stosowne oświadczenie (wysyłka oświadczenia na adres ul. ks. bp. Tymienieckiego 22/24; 90-349 Łódź), mogę skorzystać ze wzoru Oświadczenia o odstąpieniu od Umowy, który otrzymałem/-am od DUON, rozliczenia z DUON dotyczą: w przypadku energii elektrycznej tylko cen energii elektrycznej i opłaty handlowej (dotyczy Klientów, którzy zdecydowali się na fakturę papierową), koszty dystrybucji energii elektrycznej oraz godziny obowiązywania poszczególnych stref rozliczane będą w ramach taryfy i umowy z Operatorem Systemu Dystrybucyjnego, który do tej pory świadczył dla mnie usługę dystrybucji, wzór umowy o świadczenie usług dystrybucji oraz taryfa OSD zawierające ceny za te usługi dostępne są na stronie internetowej OSD, w przypadku paliwa gazowego cen paliwa gazowego zgodnie z warunkami umowy, stawki abonamentowej zgodnej z taryfą DUON oraz stawek dystrybucyjnych zgodnych z taryfą OSD, w zakresie energii elektrycznej i paliwa gazowego okresów rozliczeniowych nie dłuższych niż 12 miesięcy, 2 Parafka Odbiorcy
w przypadku wstrzymania dostarczania paliwa gazowego lub energii elektrycznej mogę, w terminie 14 dni, zwrócić się o rozstrzygnięcie sporu do Stałego Polubownego Sądu Konsumenckiego przy właściwym dla mojego miejsca zamieszkania Wojewódzkim Inspektoracie Inspekcji Handlowej, w przypadku akceptacji niniejszej oferty sprzedaży energii elektrycznej i/lub paliwa gazowego warunki zawartej umowy/ -ów określone będą w następujących dokumentach: niniejszej Informacji o Ofercie, Umowie Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego wraz z Ogólnymi Warunkami Umowy (OWU), Umowie Sprzedaży Energii Elektrycznej (tylko w wariancie Dual Fuel), Regulaminie Oferty Promocyjnej pn. Miesiąc Gazu za Darmo 2.0., w toku obowiązywania umowy: za sprzedaż paliwa gazowego będę rozliczany/-a według ceny wskazanej poniżej oraz w 1, ust. 2 Umowy Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego do dnia 31.12.2019 r.; po tej dacie będzie obowiązywała taryfa DUON publikowana przez DUON na stronie www.duon.pl, chyba że podpisany zostanie aneks zmieniający warunki umowy, za sprzedaż energii elektrycznej będę rozliczany/-a według cennika promocyjnego wchodzącego w skład Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej (oraz wskazanego poniżej), obowiązującego do dnia 31.12.2019 r.; po tej dacie będzie obowiązywał cennik standardowy DUON, publikowany na stronie www.duon.pl, chyba że podpisany zostanie aneks zmieniający warunki umowy. Grupa taryfowa OSD W-2.1 W-2.2 W-2.12T W-3.6 W-3.9 W-3.12T Do 2019-12-31 W-4 CENY PALIWA GAZOWEGO Po 31.12.2019 r. obowiązuje taryfa DUON publikowana na stronie www.duon.pl. Ceny brutto Stawki opłat abonamentowych [zł/m-c] Zgodnie z Taryfą dla gazu ziemnego, zatwierdzoną przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki Grupa taryfowa OSD Strefa Do 2019-12-31 G11 I 0,3074 zł/kwh G12 I II 0,3808 zł/kwh 0,1980 zł/kwh CENY ENERGII ELEKTRYCZNEJ Opłata handlowa standardowa Ceny brutto I 0,4063 zł/kwh G12w II 0,1980 zł/kwh Po 31.12.2019 r. obowiązuje cennik standardowy DUON publikowany na stronie www.duon.pl. Opłata handlowa dla umowy ze zgodą na otrzymywanie rozliczeń wyłącznie drogą elektroniczną 4,99 zł/m-c 0,00 zł/m-c 3 Parafka Odbiorcy
OŚWIADCZENIA ODBIORCY PRZY ZAWARCIU UMOWY: Oświadczam, że: otrzymałem/-am Zbiór Praw Konsumentów Paliwa Gazowego i Zbiór Praw Konsumentów Energii Elektrycznej (dotyczy Klientów, którzy podpisali również Umowę Sprzedaży Energii Elektrycznej) oraz zostałem/-am poinformowany/-a, że są one dostępne na stronie internetowej Urzędu Regulacji Energetyki: www.ure.gov.pl, jak również na stronie internetowej www.duon.pl oraz w siedzibie DUON, otrzymałem/-am wzór oświadczenia o odstąpieniu od umowy, nie jestem stroną żadnej aktualnie obowiązującej umowy, która ogranicza lub sankcjonuje moje prawo do zmiany sprzedawcy paliwa gazowego i/lub energii elektrycznej, w tym do zawarcia Umowy Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego oraz Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej z DUON. Miejscowość, data Czytelny podpis Wyrażam zgodę na udostępnianie faktur, wystawionych na podstawie niniejszej umowy, lub innych umów zawartych ze Sprzedawcą, wyłącznie w formie elektronicznej. Przyjmuję do wiadomości, że: wyrażenie ww. zgody na otrzymywanie faktur w formie elektronicznej oznacza, że rezygnuję z otrzymywania faktur w formie papierowej, fakturę w wersji elektronicznej będę otrzymywał na adres e-mailowy podany w nagłówku umowy lub będzie ona udostępniona za pośrednictwem dedykowanego serwisu internetowego. Data i czytelny podpis Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez DUON Marketing and Trading Spółkę Akcyjną z/s w Gdańsku [dalej: DUON] dla celów promocji oraz marketingu produktów i usług własnych DUON oraz jego partnerów handlowych. Data i czytelny podpis Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych od DUON oraz prowadzenie marketingu bezpośredniego przez DUON, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w szczególności podanego przeze mnie adresu e-mail oraz numeru telefonu. Data i czytelny podpis 4
Regulamin Oferty Promocyjnej pn. Miesiąc Gazu za Darmo 2.0. 1 1. Niniejszy Regulamin znajduje zastosowanie do Umów Kompleksowych Sprzedaży Paliwa Gazowego i Umów Sprzedaży Energii Elektrycznej, zawartych pomiędzy DUON Marketing and Trading Spółką Akcyjną z siedzibą w Gdańsku, zwaną dalej DUON, a Odbiorcą w ramach oferty pn. Miesiąc Gazu za Darmo 2.0., zwanej dalej Ofertą Promocyjną. Celem Regulaminu jest doprecyzowanie praw i obowiązków Stron oraz zasad wzajemnych rozliczeń. 2. W ramach Oferty Promocyjnej Odbiorca może skorzystać z jednego z wariantów: Single Fuel wariant, w którym Odbiorca podpisze Umowę Kompleksową Sprzedaży Paliwa Gazowego na zasadach jak poniżej, Dual Fuel wariant, w którym Odbiorca, w tym samym dniu, dla jednego adresu nieruchomości, lokalu lub obiektu, podpisze z DUON zarówno Umowę Kompleksową Sprzedaży Paliwa Gazowego jak i Umowę Sprzedaży Energii Elektrycznej, na zasadach jak poniżej. 2 1. Z Oferty Promocyjnej może skorzystać każdy Odbiorca, który w okresie 01.01.2016 r. 31.03.2016 r. Wybierze wariant Single Fuel albo wariant Dual Fuel oraz jednocześnie nie będzie korzystał z innej oferty promocyjnej DUON. 2. Warunkiem skorzystania z Oferty Promocyjnej jest łączne spełnienie następujących przesłanek: a) w wariancie Single Fuel podpisanie Umowy Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego z DUON, zaś w wariancie Dual Fuel podpisanie Umowy Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego i Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej z DUON, b) udzielenie DUON pełnomocnictwa niezbędnego do przeprowadzenia procesu zmiany Sprzedawcy dla umów, o których mowa w lit. a) powyżej, c) dostarczenie kopii faktury za paliwo gazowe (dla wariantu Single Fuel) albo kopii faktur za paliwo gazowe i energię elektryczną (dla wariantu Duel Fuel), nie starszych niż 6 miesięcy od daty zawarcia przez Odbiorcę umowy lub umów z DUON i potwierdzających aktualne dane Odbiorcy, aktualnego Sprzedawcę oraz parametry techniczne punktu poboru. 3. Z Oferty Promocyjnej mogą skorzystać Odbiorcy przyłączeni do sieci dystrybutorów paliwa gazowego i energii elektrycznej, z którymi DUON ma podpisane ważne Generalne Umowy Dystrybucyjne. Przy czym przed podpisaniem umowy przedstawiciel DUON ma obowiązek poinformowania Odbiorcy o tym, czy może on realizować sprzedaż energii elektrycznej, korzystając z infrastruktury lokalnego Operatora Systemu Dystrybucyjnego. 3 1. Odbiorca, który zdecyduje się skorzystać z Oferty Promocyjnej, będzie rozliczany zgodnie z cenami i na zasadach, o których mowa w Umowie Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego i/lub Umowie Sprzedaży Energii Elektrycznej (zależnie od wybranego wariantu). 2. Każdemu Odbiorcy, który spełnia warunki, o których mowa w 2 przysługuje Rabat na cenę paliwa gazowego zależny od wariantu, który wskazał w Informacji o Ofercie. 3. W wariancie Single Fuel Rabat będzie obowiązywał w pierwszym wybranym przez Odbiorcę miesiącu kalendarzowym, w którym DUON prowadzi sprzedaż paliwa gazowego (jednak nie szybciej niż dwa miesiące od ostatniego dnia miesiąca, w którym podpisano umowę). W wariancie Dual Fuel Rabat będzie obowiązywał w pierwszym wybranym przez Odbiorcę miesiącu kalendarzowym, w którym DUON sprzedaje łącznie paliwo gazowe i energię elektryczną (jednak nie szybciej niż dwa miesiące od ostatniego dnia miesiąca, w którym podpisano umowę). 5
4. Odbiorcy z tytułu wariantu Single Fuel przysługuje 60% Rabatu na cenę paliwa gazowego w miesiącu, o którym mowa w pkt. 3. 5. Odbiorcy z tytułu wariantu Dual Fuel przysługuje 100% Rabatu na cenę paliwa gazowego w miesiącu, o którym mowa w pkt. 3. 6. Warunkiem realizacji Rabatu, o którym mowa w pkt. 2-5, jest rozpoczęcie przez DUON sprzedaży paliwa gazowego (Single Fuel) lub sprzedaży paliwa gazowego i energii elektrycznej (Dual Fuel), nie później niż 5 miesięcy od ostatniego dnia miesiąca, w którym została podpisana Umowa Kompleksowa Sprzedaży Paliwa Gazowego i/lub Umowa Sprzedaży Energii Elektrycznej. 7. W przypadku, gdy z przyczyn zależnych od Odbiorcy, sprzedaż rozpocznie się po terminie, o którym mowa w pkt. 6, Odbiorca będzie rozliczany na zasadach i po cenach, o których mowa w Umowie Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego i/lub Umowie Sprzedaży Energii Elektrycznej, jednak bez prawa do Rabatu, o którym mowa w pkt. 2-6. 8. Jeśli w okresie obowiązywania umowy lub umów z DUON, dotychczasowy Sprzedawca energii elektrycznej lub dotychczasowy Sprzedawca paliwa gazowego obniży w taryfie lub standardowym cenniku cenę energii elektrycznej lub paliwa gazowego poniżej cen wynikających z umów, o których mowa w 2, DUON na pisemny wniosek Odbiorcy obniży cenę do poziomu niższego niż zaproponowany przez dotychczasowego Sprzedawcę. Obniżona cena będzie obowiązywać od następnego okresu rozliczeniowego następującego po otrzymaniu wniosku Odbiorcy do końca okresu obowiązywania taryfy lub standardowego cennika dotychczasowego Sprzedawcy. W okresie obowiązywania Oferty Promocyjnej Odbiorca ma prawo do złożenia jednego wniosku o obniżenie ceny paliwa gazowego albo energii elektrycznej. 9. W przypadku, gdy zużycie paliwa gazowego w miesiącu, o którym mowa w pkt. 3 przekroczy o co najmniej 5% zużycie paliwa gazowego w miesiącu, w którym w okresie ostatnich 12 miesięcy Odbiorca zużył najwięcej paliwa gazowego nadwyżka ta zostanie rozliczona po cenie, o której mowa w Kompleksowej Umowie Sprzedaży Paliwa Gazowego. 4 1. Regulamin wchodzi w życie z dniem 01.01.2016 r. i znajduje zastosowanie do Umowy Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego i Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej, zawartych w okresie jego obowiązywania wskazanym w 2 ust. 1 powyżej oraz w ramach Oferty Promocyjnej. 2. Odbiorca ma prawo do odstąpienia od Umowy Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego i/lub Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej, bez podawania przyczyny i ponoszenia kosztów w ciągu 14 dni od jej zawarcia, składając DUON oświadczenie o odstąpieniu od umowy. 3. W przypadku gdy Odbiorca, który złożył odstąpienie nie zaznaczył wyraźnie, której umowy odstąpienie dotyczy, DUON założy, że odstąpienie dotyczy zarówno Umowy Kompleksowej Sprzedaży Paliwa Gazowego, jak i Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej. Miejscowość, data Czytelny podpis 6