Numer załącznika INFORMACJE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI (wypełnić, jeżeli nieruchomość znajduje się we współwłasności więcej niż dwóch współwłaścicieli; wypełnia podmiot składający deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości) A. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 1. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela 2. Data urodzenia Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XVII/140/2015 Rady Gminy Wieliszew z dnia 17 grudnia 2015 r. 3. Pierwsze imię, drugie imię 4. Liczba udziałów we 5. Imię ojca / imię matki 6. PESEL/NIP 7. NIP 8. Identyfikator KRS 9. REGON 10. Adres poczty elektronicznej 11. Numer telefonu A.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina/Dzielnica 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta A.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części A.2) 22. Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina/Dzielnica 26. Ulica 27. Nr domu 28. Nr lokalu 29. Miejscowość 30. Kod pocztowy 31. Poczta B. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 32. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela 33. Data urodzenia 34. Pierwsze imię, drugie imię 35. Liczba udziałów we 36. Imię ojca / imię matki 37. PESEL/NIP 38. NIP 39. Identyfikator KRS 40. REGON 41. Adres poczty elektronicznej 42. Numer telefonu B.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA
43. Kraj 44. Województwo 45. Powiat 46. Gmina/Dzielnica 47. Ulica 48. Nr domu 49. Nr lokalu 50. Miejscowość 51. Kod pocztowy 52. Poczta B.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części B.2) 53. Kraj 54. Województwo 55. Powiat 56. Gmina/Dzielnica 57. Ulica 58. Nr domu 59. Nr lokalu 60. Miejscowość 61. Kod pocztowy 62. Poczta C. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 63. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela 64. Data urodzenia 65. Pierwsze imię, drugie imię 66. Liczba udziałów we 67. Imię ojca / imię matki 68. PESEL/NIP 69. NIP 70. Identyfikator KRS 71. REGON 72. Adres poczty elektronicznej 73. Numer telefonu C.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 74. Kraj 75. Województwo 76. Powiat 77. Gmina/Dzielnica 78. Ulica 79. Nr domu 80. Nr lokalu 81. Miejscowość 82. Kod pocztowy 83. Poczta C.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części C.2) 84. Kraj 85. Województwo 86. Powiat 87. Gmina/Dzielnica 88. Ulica 89. Nr domu 90. Nr lokalu 91. Miejscowość 92. Kod pocztowy 93. Poczta D. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
94. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela 95. Data urodzenia 96. Pierwsze imię, drugie imię 97. Liczba udziałów we 98. Imię ojca / imię matki 99. PESEL/NIP 100. NIP 101. Identyfikator KRS 102. REGON 103. Adres poczty elektronicznej 104. Numer telefonu D.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 105. Kraj 106. Województwo 107. Powiat 108. Gmina/Dzielnica 109. Ulica 110. Nr domu 111. Nr lokalu 112. Miejscowość 113. Kod pocztowy 114. Poczta D.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części D.2) 115. Kraj 116. Województwo 117. Powiat 118. Gmina/Dzielnica 119. Ulica 120. Nr domu 121. Nr lokalu 122. Miejscowość 123. Kod pocztowy 124. Poczta E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI E.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 125. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela 126. Data urodzenia 127. Pierwsze imię, drugie imię 128. Liczba udziałów we 129. Imię ojca / imię matki 130. PESEL/NIP 131. NIP 132. Identyfikator KRS 133. REGON 134. Adres poczty elektronicznej 135. Numer telefonu E.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 136. Kraj 137. Województwo 138. Powiat 139. Gmina/Dzielnica 140. Ulica 141. Nr domu 142. Nr lokalu
143. Miejscowość 144. Kod pocztowy 145. Poczta E.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części E.2) 146. Kraj 147. Województwo 148. Powiat 149. Gmina/Dzielnica 150. Ulica 151. Nr domu 152. Nr lokalu 153. Miejscowość 154. Kod pocztowy 155. Poczta F. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI F.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 156. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela 157. Data urodzenia 158. Pierwsze imię, drugie imię 159. Liczba udziałów we 160. Imię ojca / imię matki 161. PESEL/NIP 162. NIP 163. Identyfikator KRS 164. REGON 165. Adres poczty elektronicznej 166. Numer telefonu F.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 167. Kraj 168. Województwo 169. Powiat 170. Gmina/Dzielnica 171. Ulica 172. Nr domu 173. Nr lokalu 174. Miejscowość 175. Kod pocztowy 176. Poczta F.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części F.2) 177. Kraj 178. Województwo 179. Powiat 180. Gmina/Dzielnica 181. Ulica 182. Nr domu 183. Nr lokalu 184. Miejscowość 185. Kod pocztowy 186. Poczta G. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI G.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 187. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela 188. Data urodzenia
189. Pierwsze imię, drugie imię 190. Liczba udziałów we 191. Imię ojca / imię matki 192. PESEL/NIP 193. NIP 194. Identyfikator KRS 195. REGON 196. Adres poczty elektronicznej 197. Numer telefonu G.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 198. Kraj 199. Województwo 200. Powiat 201. Gmina/Dzielnica 202. Ulica 203. Nr domu 204. Nr lokalu 205. Miejscowość 206. Kod pocztowy 207. Poczta G.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części G.2) 208. Kraj 209. Województwo 210. Powiat 211. Gmina/Dzielnica 212. Ulica 213. Nr domu 214. Nr lokalu 215. Miejscowość 216. Kod pocztowy 217. Poczta H. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI H.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 218. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela 219. Data urodzenia 220. Pierwsze imię, drugie imię 221. Liczba udziałów we 222. Imię ojca / imię matki 223. PESEL/NIP 224. NIP 225. Identyfikator KRS 226. REGON 227. Adres poczty elektronicznej 228. Numer telefonu H.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 229. Kraj 230. Województwo 231. Powiat 232. Gmina/Dzielnica 233. Ulica 234. Nr domu 235. Nr lokalu 236. Miejscowość 237. Kod pocztowy 238. Poczta H.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części H.2)
239. Kraj 240. Województwo 241. Powiat 242. Gmina/Dzielnica 243. Ulica 244. Nr domu 245. Nr lokalu 246. Miejscowość 247. Kod pocztowy 248. Poczta I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 249. Imię i nazwisko składającego deklarację / osoby 250. Data i Podpis (pieczęć) 251. Imię i nazwisko składającego deklarację / osoby 252. Data i Podpis (pieczęć) 253. Imię i nazwisko składającego deklarację / osoby 254. Data i Podpis (pieczęć) 255. Imię i nazwisko składającego deklarację / osoby 256. Data i Podpis (pieczęć) 257. Imię i nazwisko / telefon osoby wskazanej do kontaktu w sprawie formularza DW-1 Objaśnienia: 1. Sektor dane identyfikacyjne współwłaściciela nieruchomości należy sporządzić w takiej ilości, ilu jest współwłaścicieli. 2. Identyfikator NIP wpisują podmioty obowiązane do posługiwania się numerem NIP zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz.U. z 2012 r. poz. 1314 ze zm.). 3. Identyfikator PESEL wpisują podmioty obowiązane do posługiwania się numerem NIP zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz.U. z 2012 r. poz. 1314 ze zm.). 4. Identyfikator KRS wpisują podmioty zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz.U. z 2013 r. poz. 1203 ze zm.). 5. Identyfikator REGON wpisują podmioty obowiązane do posługiwania się identyfikatorem REGON zgodnie z ustawą z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz.U. z 2012 r. poz. 591 ze zm.). 6. Informacje dotyczące numeru telefonu oraz adresu poczty elektronicznej są informacjami nieobowiązkowymi. 7. W przypadku reprezentowania współwłaściciela nieruchomości przez pełnomocnika dołączyć należy pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej.