Wniosek o dofinansowanie projektu Program Współpracy INTERREG Polska Saksonia

Wniosek o dofinansowanie projektu Program Współpracy INTERREG Polska Saksonia 2014-2020 Numer wniosku o dofinansowanie Symbol naboru PLSN.04.01.00-IP.01-00-R06/17 Data złożenia wniosku Tytuł/ Nazwa projektu Wzór wniosku - przykład Wydruk testowy 1 / 14

1. Podstawowe informacje o projekcie 1.1 Tytuł/ Nazwa projektu Wzór wniosku - przykład 1.2 Oś priorytetowa programu Współpraca partnerska i potencjał instytucjonalny 1.3 Partner wiodący Wnioskodawca (PW) P1 Kraj siedziby Partnera Wiodącego Polska 1.4 Pozostali partnerzy projektu Partner Nazwa instytucji Kraj siedziby P 2 P2 Niemcy - Saksonia Liczba pozostałych partnerów (bez PW) 1 1.5 Okres realizacji projektu Termin rozpoczęcia projektu 2018.02.05 Termin zakończenia projektu 2019.10.31 Czas trwania projektu (w miesiącach) 21 Termin złożenia końcowego wniosku o płatność 2020.02.06 1.6 Miejsce realizacji projektu Partner projektu Miejsce realizacji działań projektowych przez poszczególnych partnerów Po polskiej stronie obszaru wsparcia Po saksońskiej stronie obszaru wsparcia Poza obszarem wsparcia (poziom NUTS 2, NUTS 3) dolnośląskie P 1 jeleniogórski Mysłakowice P 2 Typ obszaru realizacji działań na obszarze wsparcia 1.7 Zadania przewidziane w projekcie Nr zadania 1 300 znaków Dresden Görlitz Małe obszary miejskie Nazwa zadania 1.8 Ramowy plan finansowania projektu 137 449,00 Suma wydatków kwalifikowalnych 137 449,00 Wnioskowane dofinansowanie z EFRR 116 831,65 Wkład własny 20 617,35 realizowane poza obszarem wsparcia (zasada 20%) 100,00 0,07% 2. Partnerzy projektu Wydruk testowy 2 / 14

2.1 Partner Wiodący 2.1.1 Podstawowe informacje Nazwa wnioskodawcy Partnera Wiodącego Kraj Forma prawna Forma własności P1 Polska Kod pocztowy 59-500 Miejscowość Ulica Numer budynku 1 Numer lokalu 1 wspólnoty samorządowe Jednostki samorządu terytorialnego lub samorządowe osoby prawne Złotoryja REGON 1234 NIP 1234 Możliwość odzyskania VAT Chojnowska Nie Telefon kontaktowy 111 Fax 111 E-mail Strona WWW wnioskodawcy XXX@xxx.pl www.x.pl Uzasadnienie uczestnictwa partnera w projekcie Proszę wskazać, jakie doświadczenie i kompetencje Partnera Wiodącego uzasadniają jego udział w Projekcie? (należy w szczególności wskazać na kompetencje merytoryczne i właściwość terytorialną partnera w odniesieniu do przedmiotu projektu i zadań tego partnera w projekcie; uzupełniająco należy wskazać najważniejsze z punktu widzenia przedmiotu projektu doświadczenia w realizacji projektów międzynarodowych, w tym współfinansowanych ze środków UE) Wnioskowana stopa dla partnera 85,00% 2.1.2 Dane osoby reprezentującej wnioskodawcę Osoba 1 Imię Nazwisko Tytuł Funkcja w instytucji Telefon kontaktowy Fax E-mail Ww. osoba reprezentuje wnioskodawcę jako: Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie projektu Osoba upoważniona do podpisania wniosku o dofinansowanie Osoba upoważniona do podpisania umowy o dofinansowanie X X X X X X X Wydruk testowy 3 / 14

Osoba 2 Imię Y Nazwisko Y Tytuł Y Funkcja w instytucji Y Telefon kontaktowy Y Fax Y E-mail Y Ww. osoba reprezentuje wnioskodawcę jako: Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie projektu Osoba upoważniona do podpisania wniosku o dofinansowanie Osoba upoważniona do podpisania umowy o dofinansowanie 2.2 Pozostali partnerzy projektu 2.2.1 P 2 Nazwa partnera Kraj Forma prawna Forma własności Kod pocztowy 02826 Miejscowość Ulica Numer budynku 1 Numer lokalu 1 Wydruk testowy 4 / 14 P2 Niemcy - Saksonia spółki z ograniczoną odpowiedzialnością - małe przedsiębiorstwo Jednostki samorządu terytorialnego lub samorządowe osoby prawne Goerlitz YYY Numer identyfikacyjny 2222 Możliwość odzyskania VAT Nie Telefon kontaktowy 2222 Fax 2222 E-mail Strona WWW wnioskodawcy YYY@YYY.de www.y.de Uzasadnienie uczestnictwa partnera w projekcie Proszę wskazać, jakie doświadczenie i kompetencje Partnera Wiodącego uzasadniają jego udział w Projekcie? (należy w szczególności wskazać na kompetencje merytoryczne i właściwość terytorialną partnera w odniesieniu do przedmiotu projektu i zadań tego partnera w projekcie; uzupełniająco należy wskazać najważniejsze z punktu widzenia przedmiotu projektu doświadczenia w realizacji projektów międzynarodowych, w tym współfinansowanych ze środków UE) Wnioskowana stopa dla partnera 85,00% 2.3 Kryteria współpracy transgranicznej Kryteria współpracy Wspólne przygotowanie Tak 2500 znaków Wspólna realizacja Tak 2500 znaków Wspólny personel Tak 2500 znaków Wspólne finansowanie Tak 2500 znaków Szczegółowy opis sposobu spełniania kryterium 3. Opis projektu 3.1 Logika projektu cele, zadania, działania, produkty, rezultaty i wskaźniki Cel szczegółowy Programu Intensyfikacja instytucjonalnej i partnerskiej współpracy pomiędzy obywatelami i instytucjami we wszystkich obszarach życia

publicznego na rzecz rozwoju pogranicza Cel ogólny projektu 300 znaków Cele szczegółowe projektu 1 300 znaków 2 300 znaków Wskaźnik rezultatu Programu Pozytywny indeks nastrojów instytucji zaangażowanych w polsko-niemiecką współpracę transgraniczną Rezultaty projektu Zadanie 1 Nazwa 300 znaków Działania projektowe Działanie 1.1 2.1 Łącznie 2000 znaków na wszystkie działania w ramach zadania 2 Grupy docelowe 500 znaków Produkty projektu 500 znaków Projektowe wskaźniki produktu Wskaźnik 1 4.4 Liczba zorganizowanych spotkań, konferencji, seminariów 2 4.1 Liczba osób uczestniczących w przedsięwzięciach realizowanych w ramach projektów dotyczących współpracy między obywatelami i instytucjami docelowa Wartości pośrednie na dzień Powiązanie wskaźnika z działaniami/ produktami oraz politykami horyzontalnymi Powiązanie ze wskaźnikiem programowym 4 31.12.2018 1 X Wskaźnik programowy: docelowa: 500 31.12.2018 100 X Wskaźnik programowy: Cele szczegółowe projektu, do których realizacji przyczynia się dane zadanie 300 znaków 300 znaków 3.2 Wkład projektu w realizację celów Programu 3.2.1 Opis sytuacji wyjściowej diagnoza problemów i wyzwań 2000 znaków 3.2.2 Uzasadnienie realizacji projektu projekt jako odpowiedź na zdiagnozowane potrzeby 2000 znaków docelowa: 3.2.3 Jaki jest stopień nowatorstwa projektu (z punktu widzenia obszaru wsparcia), na czym ono polega? 2000 znaków 3.3 Treść projektu Wydruk testowy 5 / 14 Liczba 4.2 4 500

Opis projektu 2000 znaków 3.4 Ryczałty, wkład niepieniężny, informacja o kosztach przygotowawczych 3.4.1 Czy w projekcie wystąpią rozliczenia ryczałtowe kosztów personelu? Tak Partner P 1 P1 Tak P 2 P2 Nie 3.4.2 Czy w projekcie przewiduje się wkład niepieniężny? Tak Partner Zadanie Rodzaj wkładu niepienieżnego Opis wkładu niepienieżnego Metodologia kalkulacji Uzasadnienie (sposób wykorzystania w projekcie wkładu niepieniężnego) P 1 Zadanie 1 wkład rzeczowy 500 znaków 500 znaków 20000 1000 znaków 3.4.3 Czy w projekcie przewiduje się rozliczenie kosztów przygotowawczych? Nie 3.4.4 Czy wszyscy partnerzy projektu zamierzają skorzystać z możliwości uwzględnienia kosztów pośrednich w budżecie projektu (ryczałt stanowiący 15% kosztów personelu projektu)? Tak 3.5. Plan działań zadania Zadanie 1 Nazwa 300 znaków Opis zadania 5000 znaków Dobór i opis grup docelowych 2000 znaków Partnerzy projektu zaangażowani w realizację zadania (P 1) P1 (P 2) P2 Wydruk testowy 6 / 14

(P 1) P1 Działania w ramach zadania realizowane przez Partnera P1 Nazwa Data rozpoczęcia działań realizowanych przez partnera w ramach zadania Data zakończenia działań realizowanych przez partnera w ramach zadania Wojewodztwa / NUTS II Miejsce realizacji działań partnera w ramach zadania Powiaty / NUTS III Gminy (po polskiej stronie obszaru wsparcia) 2.1 Łącznie 2000 znaków na wszystkie działania w ramach zadania 25.03.2018 17.06.2018 dolnośląskie jeleniogórski Mysłakowice Czy dany partner jest zaangazowany finansowo w realizację zadania? Tak 1. w ramach kategorii personel Ryczałtowe rozliczanie kosztów personelu Opis wydatku 2. biurowe i administracyjne Opis wydatku 20 060,00 20 060,00 85,00% 17 051,00 Nie Procent Dofinansowanie Koszty pośrednie 3 009,00 3 009,00 85,00% 2 557,65 3. w ramach kategorii podróże i zakwaterowanie Opis wydatku Jednostka Liczba Poza obszarem wsparcia (poziom NUTS 2, NUTS 3) 1 2000 znaków xxx 1 100,00 100,00 100,00 85,00% 85,00 Tak Razem 100,00 100,00 85,00 100,00 4. w ramach kategorii eksperci zewnętrzni/ usługi zewnętrzne Opis wydatku Jednostka Liczba 1 2000 znaków xxx 100 1 000,00 100 000,00 100 000,00 85,00% 85 000,00 Nie Razem 100 000,00 100 000,00 85 000,00 0,00 5. w ramach kategorii wyposażenie Opis wydatku Jednostka Liczba Procent Dofinansowanie Zasada 20% 1 2000 znaków xxx 1 100,00 100,00 100,00 85,00% 85,00 Nie Razem 100,00 100,00 85,00 0,00 6. w ramach kategorii infrastruktura i roboty budowlane Wydruk testowy 7 / 14

Opis wydatku Jednostka Liczba 1 2000 znaków xxx 1 100,00 100,00 100,00 85,00% 85,00 Nie Razem 100,00 100,00 85,00 0,00 Dofinansowanie Razem wydatki partnera w ramach zadania 123 369,00 123 369,00 104 863,65 Harmonogram wydatków Partnera w ramach zadania Rok Kwartał Wnioskowane dofinansowanie 2018 1 100 000,00 100 000,00 85 000,00 2018 2 23 369,00 23 369,00 19 863,65 Wskaźnik projektowy, za którego osiągnięcie odpowiedzialny jest Partner P1 Nazwa wskaźnika 4.4 Liczba zorganizowanych spotkań, konferencji, seminariów 4.1 Liczba osób uczestniczących w przedsięwzięciach realizowanych w ramach projektów dotyczących współpracy między obywatelami i instytucjami Jednostka miary docelowa wskaźnika w części, za którą odpowiada Partner Uzasadnienie sztuki 2 700 znaków Osoby 250 700 znaków Wydruk testowy 8 / 14

(P 2) P2 Działania w ramach zadania realizowane przez Partnera P2 Nazwa Data rozpoczęcia działań realizowanych przez partnera w ramach zadania Data zakończenia działań realizowanych przez partnera w ramach zadania Wojewodztwa / NUTS II 2.1 Łącznie 2000 znaków na wszystkie działania w ramach zadania 02.04.2018 26.08.2018 Dresden Görlitz Czy dany partner jest zaangazowany finansowo w realizację zadania? Tak 1. w ramach kategorii personel Opis wydatku Jednostka Liczba Miejsce realizacji działań partnera w ramach zadania Powiaty / NUTS III Gminy (po polskiej stronie obszaru wsparcia) Poza obszarem wsparcia (poziom NUTS 2, NUTS 3) 1 200 znaków xxx 12 1 000,00 12 000,00 12 000,00 85,00% 10 200,00 Nie Razem 12 000,00 12 000,00 10 200,00 0,00 2. biurowe i administracyjne Opis wydatku Procent Dofinansowanie Koszty pośrednie 1 800,00 1 800,00 85,00% 1 530,00 3. w ramach kategorii podróże i zakwaterowanie Opis wydatku Jednostka Liczba 1 200 znaków xxx 4 20,00 80,00 80,00 85,00% 68,00 Nie Razem 80,00 80,00 68,00 0,00 4. w ramach kategorii eksperci zewnętrzni/ usługi zewnętrzne Opis wydatku Jednostka Liczba 1 200 znaków xxx 1 200,00 200,00 200,00 85,00% 170,00 Nie Razem 200,00 200,00 170,00 0,00 5. w ramach kategorii wyposażenie Razem Opis wydatku 6. w ramach kategorii infrastruktura i roboty budowlane Jednostka Liczba Procent Dofinansowanie Zasada 20% Wydruk testowy 9 / 14

Opis wydatku Jednostka Liczba Razem Dofinansowanie Razem wydatki partnera w ramach zadania 14 080,00 14 080,00 11 968,00 Harmonogram wydatków Partnera w ramach zadania Rok Kwartał Wnioskowane dofinansowanie 2018 2 10 000,00 10 000,00 8 500,00 2018 3 4 080,00 4 080,00 3 468,00 Wskaźnik projektowy, za którego osiągnięcie odpowiedzialny jest Partner P2 Nazwa wskaźnika 4.4 Liczba zorganizowanych spotkań, konferencji, seminariów 4.1 Liczba osób uczestniczących w przedsięwzięciach realizowanych w ramach projektów dotyczących współpracy między obywatelami i instytucjami Jednostka miary docelowa wskaźnika w części, za którą odpowiada Partner Uzasadnienie sztuki 2 700 znaków Osoby 250 700 znaków Wydruk testowy 10 / 14

3.6 Dochody w projekcie Czy partnerzy projektu przewidują, iż projekt będzie generował dochód po jego ukończeniu? Nie 3.7 Harmonogram rzeczowy Numer zadania Zadanie 1 Rok 2018 Kwartał 1 2 3 3.8 Finansowanie projektu 3.8.1 Harmonogram finansowy 3.8.1.1 Harmonogram wydatków na realizację zadań Zadanie 1 Rok Kwartał Suma wydatków kwalifikowalnych Suma 2018 1 100 000,00 100 000,00 85 000,00 2018 2 33 369,00 33 369,00 28 363,65 2018 3 4 080,00 4 080,00 3 468,00 Razem 137 449,00 137 449,00 116 831,65 3.8.1.2 Harmonogram wydatków partnerów projektu (P 1) P1 Rok Kwartał Suma wydatków kwalifikowalnych Suma 2018 1 100 000,00 100 000,00 85 000,00 2018 2 23 369,00 23 369,00 19 863,65 Razem 123 369,00 123 369,00 104 863,65 (P 2) P2 Rok Kwartał Suma wydatków kwalifikowalnych Suma 2018 2 10 000,00 10 000,00 8 500,00 2018 3 4 080,00 4 080,00 3 468,00 Razem 14 080,00 14 080,00 11 968,00 Wydruk testowy 11 / 14

3.8.2 Kategoria kosztów Kategorie kosztów Udział % poszczególnych kategorii kosztów w wydatkach projektu 1 Personel 32 060,00 32 060,00 23,33% 2 biurowe i administracyjne 4 809,00 4 809,00 3,50% 3 Podróże i zakwaterowanie 180,00 180,00 0,13% 4 Eksperci zewnętrzni/usługi zewnętrzne 100 200,00 100 200,00 72,90% 5 Wyposażenie 100,00 100,00 0,07% 6 Infrastruktura i roboty budowlane 100,00 100,00 0,07% Razem 137 449,00 137 449,00 100% 3.8.3 partnerów projektu Kategorie kosztów P 1 P 2 1 Personel 20 060,00 12 000,00 2 biurowe i administracyjne 3 009,00 1 800,00 3 Podróże i zakwaterowanie 100,00 80,00 4 Eksperci zewnętrzni/usługi zewnętrzne 100 000,00 200,00 5 Wyposażenie 100,00 0,00 6 Infrastruktura i roboty budowlane 100,00 0,00 Razem wydatki Partnera Projektu 123 369,00 14 080,00 Udział % partnera w wydatkach kwalifikowalnych Razem dofinansowanie EFRR na partnera % przypadający na partnera 89,76% 10,24% 104 863,65 11 968,00 89,76% 10,24% Wydruk testowy 12 / 14

3.8.4 Źródła finansowania (P 1) P1 Źródło finansowania 1. Środki wspólnotowe 104 863,65 104 863,65 2. Krajowe środki publiczne, w tym 19 000,00 19 000,00 2.1 Budżet państwa, w tym 19 000,00 19 000,00 2.2 Budżet samorządu terytorialnego 0,00 0,00 2.3 Inne krajowe środki publiczne 0,00 0,00 3. Środki prywatne 0,00 0,00 4. Suma 123 863,65 123 863,65 (P 2) P2 Źródło finansowania 1. Środki wspólnotowe 11 968,00 11 968,00 2. Krajowe środki publiczne, w tym 2 112,00 2 112,00 2.1 Budżet państwa, w tym 2 112,00 2 112,00 2.1.a Budżet federalny (Bundesrepublik Deutschland) 2 112,00 2 112,00 2.1.b Budżet krajowy (Freistaat Sachsen) 0,00 0,00 2.2 Budżet samorządu terytorialnego 0,00 0,00 2.3 Inne krajowe środki publiczne 0,00 0,00 3. Środki prywatne 0,00 0,00 4. Suma 14 080,00 14 080,00 4. Oddziaływanie projektu 4.1 Transgraniczny charakter projektu 4.1.1 Jakie korzyści/jakie pozytywne zmiany dla polskiej i saksońskiej części obszaru wsparcia przyniosą efekty projektu? 4.1.2 Jaki wkład ma projekt we wzmocnienie powiązań społecznych i ekonomicznych polskiej i saksońskiej części obszaru wsparcia? 4.1.3 W jakim stopniu transgraniczna realizacja projektu przyczyni się do osiągnięcia założonego celu? Czy partnerski sposób realizacji projektu przynosi wartość dodaną? Jaka jest korzyść z rezultatów osiągniętych dzięki współpracy partnerów z obu stron granicy? 4.1.4: Koncepcja komunikacji Jakie działania komunikacyjne zostały zaplanowane w projekcie? 4.2 Trwałość projektu 4.2.1 W jaki sposób zapewniona zostanie trwałość efektów projektu? 4.2.2 Trwałość finansowa 4.3 Powiązanie projektu z obowiązującymi strategiami i zrealizowanymi projektami 4.3.1 Realizacja strategii i polityk obejmujących obszar wsparcia 3000 znaków 4.3.2 Realizacja celów Strategii Unii Europejskiej dla Regionu Morza Bałtyckiego 1000 znaków 4.3.3 Realizacja innych strategii, polityk EU o znaczeniu wykraczającym poza obszar kwalifikowalności Programu 2000 znaków 4.3.4 Efekt synergii z innymi projektami 2000 znaków 4.4 Polityki horyzontalne Wydruk testowy 13 / 14

W jakim stopniu realizacja projektu przyczynia się do realizacji polityk horyzontalnych?. 4.4.1 Zrównoważony rozwój Wpływ projektu Pozytywny 4.4.2 Równość szans i niedyskryminacja Wpływ projektu Pozytywny 4.4.3 Równouprawnienie płci Wpływ projektu Pozytywny Wydruk testowy 14 / 14