UCHWAŁA NR XVI/134/15 RADY MIEJSKIEJ CIESZYNA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/134/15 RADY MIEJSKIEJ CIESZYNA z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy INFORMACJI W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO IN 1, DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI DN 1, DEKLARACJI NA PODATEK LEŚNY DL - 1 oraz DEKLARACJI NA PODATEK ROLNY DR-1 Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8, art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 1515), art. 6 ust. 13 w związku z art. 6 ust. 6 oraz art. 6 ust. 9 pkt 1 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 849 z późn. zm.), art. 6a ust. 11 w związku z art. 6a ust. 5 i art. 6a ust. 8 pkt 1 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 z późn. zm.) oraz art. 6 ust. 9 w związku z art. 6 ust. 2 i art. 6 ust. 5 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r, poz. 465 z późn. zm.) Rada Miejska Cieszyna 1. Określić wzór formularza: u c h w a l a, co następuje: 1. INFORMACJI W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO IN 1 dla osób fizycznych, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały, 2. DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI DN 1 od osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej, jednostek organizacyjnych Agencji Nieruchomości Rolnych i Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały, 3. DEKLARACJI NA PODATEK LEŚNY DL - 1 od osób prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spółek nieposiadających osobowości prawnej, jednostek organizacyjnych Lasów Państwowych a także jednostek organizacyjnych Agencji Nieruchomości Rolnych, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały, 4. DEKLARACJI NA PODATEK ROLNY DR-1 od osób prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spółek nieposiadających osobowości prawnej, jednostek organizacyjnych Agencji Nieruchomości Rolnych, a także jednostek organizacyjnych Lasów Państwowych, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierzyć Burmistrzowi Miasta Cieszyna. 3. Z dniem wejścia w życie niniejszej uchwały traci moc: 1. uchwała nr XIV/145/11 Rady Miejskiej Cieszyna z dnia 24 listopada 2011 r. w sprawie określenia wzoru formularza INFORMACJI W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO - IN 1 dla osób fizycznych, 2. uchwała nr XIV/146/11 Rady Miejskiej Cieszyna z dnia 24 listopada 2011 r. w sprawie określenia wzoru formularza DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI DN 1 od osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej, jednostek organizacyjnych Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa i Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe, 3. uchwała nr III/26/02 Rady Miejskiej Cieszyna z dnia 5 grudnia 2002 r. w sprawie określenia wzoru formularza DEKLARACJI W SPRAWIE PODATKU LEŚNEGO DL 1 od osób prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spółek nieposiadających osobowości prawnej, jednostek organizacyjnych Lasów Państwowych a także jednostek organizacyjnych Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa. Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 1

4. uchwała nr III/28/02 Rady Miejskiej Cieszyna z dnia 5 grudnia 2002 r. w sprawie określenia wzoru formularza DEKLARACJI W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO DR-1 od osób prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spółek nieposiadających osobowości prawnej, jednostek organizacyjnych Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa a także jednostek organizacyjnych Lasów Pańtwowych. 4. Uchwała podlega głoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego i wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2016 r. Przewodniczący Rady Miejskiej Cieszyna mgr inż. Krzysztof Kasztura Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 2

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację *... * dot. osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą IN 1 z dnia 26 listopada 2015 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 2. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych ( tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz.849 ze zm. ), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ( tekst jednolity: Dz. U. z 2013r., poz 1381 ze. zm. ), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym ( tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 465 ze zm. ) Składający: Informacja przeznaczona dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. Burmistrz Miasta Cieszyna 43-400 Cieszyn, ul. Rynek 1 B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVI/134/15 Rady Miejskiej Cieszyna B.1 FORMA WŁASNOŚCI I DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości ) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) B.2 DANE IDENTYFIKACYJNE WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. Imię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) 9. Numer PESEL/REGON B.3 ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta B.4 DANE IDENTYFIKACYJNE WŁAŚCICIELA /WSPÓŁWŁAŚCICIELA 19. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 20. Imię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) 21. Numer PESEL/REGON B.5 ADRES ZAMIESZKANIA 22. Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina 26. Ulica 27. Numer domu / Numer lokalu 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 1

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 31. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy - nabycie nieruchomości - AKT NOTARIALNY nr....z DNIA..., - UMOWA NAJMU / DZIERŻAWY * nr... Z DNIA. - inny dokument nr..z DNIA... 2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu)...... ( przyczyna złożenie i data zmiany ) D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji ( Dz. U. poz. 1777 ) i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 32.. m 2 33.. ha 34.. m 2 35... m 2 D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. W przypadku kondygnacji o wysokości 1,4 m do 2,2 m należy zaliczyć 50 % powierzchni. 1. mieszkalnych - ogółem 36.... m 2 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej 37. oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej... m 2 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej 38. w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń 5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego... m 2 39.... m 2... m 2 6. budynki gospodarcze 41....m2 40. Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 2

D.3 BUDOWLE budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) 42....zł E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) II. PODATEK ROLNY F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Orne i sady Użytki zielone Zadrzewione i zakrzewione I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI Grunty rolne zabudowane Br - powierzchnia w hektarach fizycznych Grunty pod stawami - zarybione ( czym ) - nie zarybione Rowy - W Razem G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) Ogółem ha H. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne Razem Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 3

III. PODATEK LEŚNY I. POWIERZCHNIA LASU ( w ha fizycznych ) 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 2. Lasy wchodzące w skład parków narodowych 3. Lasy pozostałe 4. Razem J. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) K. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 43. Imię 44. Nazwisko 45. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 46. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 47. Uwagi organu podatkowego 48. Identyfikator przyjmującego formularz 49. Data i podpis przyjmującego formularz * niepotrzebne skreślić. Umowa najmu / dzierżawy dotyczy umów zawartych z jednostkami samorządu terytorialnego lub Skarbem Państwa. Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 4

1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację... Rady Miejskiej Cieszyna DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI z dnia 26 listopada 2015 r. 2. Rok Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XVI/134/15 Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity: Dz.U. z 2014r., poz. 849 ze zm. ) Składający: Deklaracja przeznaczona dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Termin płatności : Bez wezwania w ratach proporcjonalnych do dnia 31 stycznia za m-c styczeń i do 15 każdego miesiąca pozostałe raty. W przypadku, gdy kwota podatku nie przekracza 100,00 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie pierwszej raty. Miejsce składania: Burmistrz Miasta Cieszyna właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. Konto bankowe :.. Deklaracja stanowi podstawę do wszczęcia egzekucji w przypadku nie wpłacenia należnego podatku w terminach płatności - art. 3a ustawy o postęp. egzekucyjnym w administracji ( tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 ze zm.) A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Burmistrz Miasta Cieszyna Adres 43-400 Cieszyn, ul. Rynek 1 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku wynikająca z Uchwały nr.. Rady Miejskiej Cieszyna z dnia. w zł,gr Kwota podatku w zł,gr Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 1

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 21.... m 2 24.... ha 27.... m 2 22. zł 25. zł 28. zł 23. 26. 29. 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji ( Dz. U. poz. 1777 ) i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami....m² 31...zł 32.... prawa budowlanego D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. W przypadku kondygnacji o wysokości 1,4 m do 2,2 m należy zaliczyć 50% powierzchni. 1. mieszkalnych - ogółem w tym: kondygnacji o wysokości 33. 34. zł... m 2 od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% 36. powierzchni) m 2 i powyżej 2,20 m 37. m 2 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, 38.... m 2 39. zł 35. 40. w tym: kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 41...m 2 i powyżej 2,20 m 42...m 2 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, 43.... m 2 44. zł 45. w tym: kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 46.. m 2 i powyżej 2,20 m 47.. m 2 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń 48. 49. zł... m 2 50. w tym: kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 51..m 2 i powyżej 2,20 m 52..m 2 Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 2

5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 53. 54. zł... m 2 55. w tym: kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 56..m 2 i powyżej 2,20 m 57..m 2 6. budynków gospodarczych 58.... m 2 59. zł 60. w tym: kondygnacji o wysokości D.3 BUDOWLE od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 61..m 2 i powyżej 2,20 m 62..m 2 budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) 63. 64. 2 % 65. E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Suma kwot z kol. D ( należy zaokrąglić do pełnych złotych ) F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 66. Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 3

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 67. Imię 68. Nazwisko 69. Data wypełnienia (dzień - miesiąc rok) 70. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 71. Uwagi organu podatkowego 72. Identyfikator przyjmującego formularz 73. Data i podpis przyjmującego formularz Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 4

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację... Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XVI/134/15 Rady Miejskiej Cieszyna z dnia 26 listopada 2015 r. DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 2. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013 r., poz. 465 ze zm.). Składający: Deklaracja przeznaczona dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Termin płatności : w ratach proporcjonalnych, za poszczególne miesiące do dnia 15 każdego miesiąca W przypadku, gdy kwota podatku nie przekracza 100,00 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie pierwszej raty. Miejsce składania: Burmistrz Miasta Cieszyna właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. Nr k-ta bankowego... Deklaracja stanowi podstawę do wszczęcia egzekucji w przypadku nie wpłacenia należnego podatku w terminach płatności - art. 3a ustawy o postęp. egzekucyjnym w administracji ( tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 ze zm.) A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Burmistrz Miasta Cieszyna Adres 43-400 Cieszyn, ul. Rynek 1 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 9. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH 2. korekta deklaracji rocznej Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 1

Wyszczególnienie Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka podatku (0,220 m3 drewna X cena drewna)w zł,gr Podatek w zł, gr - należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy (rubr. 2x rubr.3) 1 2 3 4 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 2. Lasy wchodzące w skład parków narodowych 3. Lasy pozostałe 4. Razem zaokrąglić do pełnych złotych E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. Imię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 26. Identyfikator przyjmującego formularz 27. Data i podpis przyjmującego formularz Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 2

1. Nr Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację 2. Nr teczki Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr XVI/134/15 Rady Miejskiej Cieszyna z dnia 26 listopada 2015 r. DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 3. Rok podatkowy Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ( tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm. ) Składający: Deklaracja przeznaczona dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spółek nieposiadających osobowości prawnej, jednostek organizacyjnych Agencji Nieruchomości Rolnych, a także jednostek organizacyjnych Lasów Państwowych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Termin płatności : w ratach proporcjonalnych w terminach do dnia 15 marca, 15 maja, 15 września i 15 listopada W przypadku, gdy kwota podatku nie przekracza 100,00 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie pierwszej raty. Miejsce składania: Burmistrz Miasta Cieszyna właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. NR K-TA BANKOWEGO Deklaracja stanowi podstawę do wszczęcia egzekucji w przypadku nie wpłacenia należnego podatku w terminach płatności - art. 3a ustawy o postęp. egzekucyjnym w administracji ( tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 ze zm.) A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Burmistrz Miasta Cieszyna Adres 43-400 Cieszyn, ul. Rynek 1 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Rodzaj składającego deklarację ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 6. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 5. współużytkownik wieczysty 6. posiadacz 7. współposiadacz 7. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek 8. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 9. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 10. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki** 11. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu/nr lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 21. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Przelicznik dla III okręgu podatkowego Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka.. z hektara przeliczeniowego lub fizycznego w zł, gr. Wymiar podatku rolnego w zł,gr GRUNTY ORNE I II IIIa IIIb IVa IVb V VI I II IIIa IIIb IVa IVb V VI SADY UŻYTKI ZIELONE I II III IV V VI GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE Br Grunty pod stawami a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi ROWY I II IIIa IIIb III IVa IVb IV V VI RAZEM( BEZ ZWOLNIEŃ) GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE POŁOŻONE NA UŻYTKACH ROLNYCH Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 2

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne RAZEM: G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D F (należy zaokrąglić do pełnych złotych ) H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 23. Imię 24. Nazwisko 25. Data wypełnienia (dzień - miesiąc rok) 26. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 27. Uwagi organu podatkowego 28. Identyfikator przyjmującego formularz 29. Data i podpis przyjmującego formularz Id: AA58DBE7-F85D-40FB-BE9E-2834A8EBAD11. Podpisany Strona 3