Załącznik Nr 3 do SIWZ Wzór formularza ofertowego A. DANE DOTYCZĄCE ZAMAWIAJĄCEGO. Gmina Międzyrzec Podlaski zwana dalej Zamawiającym ul. Warszawska 0, -560 Międzyrzec Podlaski Adres poczty elektronicznej: urzad@miedzyrzecgmina.pl Strona internetowa: http://www.miedzyrzecgmina.pl B. DANE WYKONAWCY/WYKONAWCÓW.. Nazwa albo imię i nazwisko Wykonawcy: Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy: NIP......, REGON... Dane teleadresowe na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem: adres korespondencyjny:....... numer faksu:........ numer telefonu:...... e-mail:... Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/-ów i podpisująca ofertę: Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym: Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorcą? TAK NIE (zaznacz właściwe) Powielić tyle razy ile to potrzebne Małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub suma bilansowa nie przekracza 0 mln EUR. Średnie przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub suma bilansowa nie przekracza 3 mln EUR. Zał. Nr 3 do SIWZ Wzór Formularza ofertowego Strona z 9
C. OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego pn.: Dostawa i montaż kolektorów słonecznych, instalacji fotowoltaicznych, pomp ciepła do c.w.u. oraz kotłów wykorzystujących biomasę na terenie Gminy Międzyrzec Podlaski Oferuję/oferujemy* wykonanie zamówienia zgodnie z zakresem prac zamieszczonym w opisie przedmiotu zamówienia zawartym w SIWZ oraz szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia (SOPZ): w zakresie części I zamówienia: Dostawa i montaż kolektorów słonecznych na terenie Gminy Międzyrzec Podlaski ) za łączną cenę oferty:... złotych (słownie złotych:...) obliczoną na podstawie sumy kwot podanej w poniższej tabeli: Tabela. Typ instalacji Producent i model kolektora instalacje Wartość łączna cena 3 5 6 7 8 9 a b a b 3 3a kolektory z zasobnikiem bez kosztu a i b Koszt górnej wężownicy wraz z podłączeniem do istniejącej instalacji c.o. Koszt grzałki, w którą wyposażony jest zasobniki c. w. u. 3 kolektory z zasobnikiem bez kosztu a i b Koszt górnej wężownicy wraz z podłączeniem do istniejącej instalacji c.o. Koszt grzałki, w którą wyposażony jest zasobniki c. w. u. kolektory z zasobnikiem bez kosztu 3a i 3b Koszt górnej wężownicy wraz z podłączeniem do istniejącej instalacji c.o 8% 6 8% 5 8% 6 8% 57 8% 55 8% 57 8% 8 8% 8 3b Koszt grzałki, w którą wyposażony jest zasobniki c. w. u 8% 8.... Zał. Nr 3 do SIWZ Wzór Formularza ofertowego Strona z 9
) Proponowany termin wykonania (zaznaczyć właściwe) 3 : wykonanie do 30..07 r., skrócenie terminu wykonania zadania o 0 dni, skrócenie terminu wykonania zadania o 0 dni, skrócenie terminu wykonania zadania o 30 dni, skrócenie terminu wykonania zadania o 0 dni. w zakresie części II zamówienia: Dostawa i montaż kotłów wykorzystujących biomasę na terenie Gminy Międzyrzec Podlaski ) za łączną cenę oferty:... złotych (słownie złotych:...) obliczoną na podstawie sumy kwot podanej w poniższej tabeli: Tabela. Typ kotła Producent i model kotła (instalacja kotła) Wartość łączna cena 3 5 6 7 8 9 3 5 o mocy 5 kw z podgrzewaczem 8% 6 o mocy 5 kw bez podgrzewacza 8% 3 o mocy 0 kw z podgrzewaczem 8% o mocy 0 kw bez podgrzewacza 8% 3 o mocy kw z podgrzewaczem 8%... 3 Skrócenie terminu wykonania będzie oceniane w kryterium oceny ofert na zasadach określonych w Rozdziale, pkt..5 SIWZ. Zał. Nr 3 do SIWZ Wzór Formularza ofertowego Strona 3 z 9
) Proponowany termin wykonania (zaznaczyć właściwe) : wykonanie do 3.0.07 r., skrócenie terminu wykonania zadania o 0 dni, skrócenie terminu wykonania zadania o 0 dni, skrócenie terminu wykonania zadania o 30 dni, skrócenie terminu wykonania zadania o 0 dni. w zakresie części III zamówienia: Dostawa i montaż instalacji fotowoltaicznych na terenie Gminy Międzyrzec Podlaski ) za łączną cenę oferty: (suma tabeli i )... złotych (słownie złotych:...) obliczoną na podstawie sumy kwot podanej w dwóch poniższych tabelach: Tabela. Typ instalacji fotowoltaicznej Producent i model ogniwa fotowoltaicznego (instalacji) Wartość łączna cena 3 5 6 7 8 9 o mocy,56 kw 8% o mocy,08 kw 8% 7 5 o mocy,6 kw o mocy 3, kw 8% 7 8%... Skrócenie terminu wykonania będzie oceniane w kryterium oceny ofert na zasadach określonych w Rozdziale, pkt..5 SIWZ. Zał. Nr 3 do SIWZ Wzór Formularza ofertowego Strona z 9
Tabela. Typ instalacji fotowoltaicznej Producent i model ogniwa fotowoltaicznego (instalacji na budynkach gospodarczych) Wartość łączna cena 3 5 6 7 8 9 5 o mocy,56 kw 3% o mocy,08 kw 3% o mocy,6 kw 3% o mocy 3, kw 3% 3... W formularzu ofertowym należy podać łączną kwotę będącą sumą: wartość podsumowania kolumny 9 tabeli nr + wartość podsumowania kolumny 9 tabeli nr. ) Proponowany termin wykonania (zaznaczyć właściwe) : wykonanie do 0..07 r., skrócenie terminu wykonania zadania o 0 dni, skrócenie terminu wykonania zadania o 0 dni, skrócenie terminu wykonania zadania o 30 dni, skrócenie terminu wykonania zadania o 0 dni. w zakresie części IV zamówienia: Dostawa i montaż pomp ciepła do c.w.u. na terenie Gminy Międzyrzec Podlaski ) za łączną cenę oferty:... złotych (słownie złotych:...) obliczoną na podstawie sumy kwot podanej poniżej tabeli: Zał. Nr 3 do SIWZ Wzór Formularza ofertowego Strona 5 z 9
Tabela. Typ pompy Producent i model pompy (instalacja pompy) Wartość łączna cena 3 5 6 7 8 9 a 00dm 3 do podgrzewu c. w. u. bez kosztu a i b Koszt górnej wężownicy wraz z podłączeniem do istniejącej instalacji c.o. 8% 3 8% 3 b Koszt grzałki elektrycznej 8% 3 a 300dm 3 do podgrzewu c. w. u. bez kosztu a i b Koszt górnej wężownicy wraz z podłączeniem do istniejącej instalacji c.o. 8% 5 8% 8 b Koszt grzałki elektrycznej 8% 5... ) Proponowany termin wykonania (zaznaczyć właściwe) : wykonanie do 3.0.07 r., skrócenie terminu wykonania zadania o 0 dni, skrócenie terminu wykonania zadania o 0 dni, skrócenie terminu wykonania zadania o 30 dni, skrócenie terminu wykonania zadania o 0 dni. Zał. Nr 3 do SIWZ Wzór Formularza ofertowego Strona 6 z 9
D. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POSTANOWIEŃ TREŚCI SIWZ.. Oświadczam/y, że powyższa cena zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty w tym serwis na zasadach wynikających z umowy. 3. Oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się z wymaganiami Zamawiającego, dotyczącymi przedmiotu zamówienia zamieszczonymi w SIWZ wraz z załącznikami i nie wnoszę/wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń.. Oświadczam/y, że uważam/y się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. 5. Oświadczam/y, że zrealizuję/emy zamówienie zgodnie z SIWZ i wzorem umowy. 6. Oświadczam/y, że informacje i dokumenty zawarte w Ofercie na stronach od nr...do nr... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. Informacje i dokumenty zawarte na pozostałych stronach Oferty są jawne. 7. Oświadczam/y, że informacje i dokumenty zawarte w Ofercie na stronach od nr...do nr... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. Informacje i dokumenty zawarte na pozostałych stronach Oferty są jawne. (W przypadku utajnienia oferty Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w szczególności określając, w jaki sposób zostały spełnione przesłanki, o których mowa w art. pkt. ustawy z 6 kwietnia 993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z którym tajemnicę przedsiębiorstwa stanowi określona informacja, jeżeli spełnia łącznie 3 warunki:. ma charakter techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsiębiorstwa lub jest to inna informacja mająca wartość gospodarczą,. nie została ujawniona do wiadomości publicznej, 3. podjęto w stosunku do niej niezbędne działania w celu zachowania poufności.) 8. Zobowiązujemy się dotrzymać wskazanego terminu realizacji zamówienia. 9. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż wszystkie załączone do oferty dokumenty i złożone oświadczenia opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień składania ofert (art. 97 kk). 0. Składając niniejszą ofertę, zgodnie z art. 9 ust. 3a ustawy PZP informuję, że wybór oferty 5 : a) nie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego po stronie Zamawiającego, zgodnie z przepisami o od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć, b) będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego po stronie Zamawiającego, zgodnie z przepisami o od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć w następującym zakresie:.. 6. 5 Należy odpowiednio zaznaczyć punkt a) albo b). 6 Należy podać rodzaj każdego towaru / usługi oraz wartość bez. oferty powinna być obliczana z uwzględnieniem z art. 9 ust. 3a Ustawy. Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o od towarów i usług wykonawca nie dolicza do ceny ofertowej i w formularzu ofertowym w rubryce podatek wskazuje zapis obowiązek podatkowy po stronie zamawiającego, Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, Zał. Nr 3 do SIWZ Wzór Formularza ofertowego Strona 7 z 9
E. ZOBOWIĄZANIE W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA. ) Akceptuję proponowany przez Zamawiającego Projekt umowy, który zobowiązuję się podpisać w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. ) W przypadku wybrania mojej oferty, przed podpisaniem umowy wniosę zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 0% całkowitej ceny oferty. 3) Osobami uprawnionymi do merytorycznej współpracy i koordynacji w wykonywaniu zadania ze strony Wykonawcy są:. nr telefonu., e-mail:... F. PODWYKONAWSTWO. Oświadczam/y, że zamierzam/y powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia 7 : Część zamówienia Wartość (PLN) lub procentowy udział podwykonawstwa Nazwa i adres podwykonawcy 3 3 RAZEM który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty. Dla porównania i oceny ofert Zamawiający przyjmie całkowitą cenę dla danej części zamówienia, jaką poniesie na realizację przedmiotu zamówienia. 7 W przypadku wykonania zamówienia samodzielnie, należy przekreślić treść oświadczenia lub nie wypełniać tabeli. Zał. Nr 3 do SIWZ Wzór Formularza ofertowego Strona 8 z 9
F. SPIS TREŚCI. Oferta została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr... do nr... Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: )... )... 3)... )... 5)... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis Wykonawcy lub Pełnomocnika) Zał. Nr 3 do SIWZ Wzór Formularza ofertowego Strona 9 z 9