Załącznik nr 1 do SIWZ... Nazwa wykonawcy/pełnomocnika, adres (pieczęć) 1)* FORMULARZ OFERTOWY pełna nazwa firmy (Wykonawcy/pełnomocnika**) _-_ _-_ _-_ REGON NIP - K o d miejscowość ulica nr lokalu województwo numer wpisu do ewidencji dz. gospodarczej *** ewidencja prowadzona przez*** strona internetowa @ e-mail numer telefonu stacjonarnego nr tel. komórkowego numer faksu Osoba do kontaktu: 2)* pełna nazwa firmy ( k ol ej neg o Wy k o na w c y w s pól ni e u b i eg a j ą c eg o s i ę o z a m ów i eni e) _-_ _-_ _-_ REGON NIP - K o d miejscowość ulica nr lokalu województwo numer wpisu do ewidencji dz. gospodarczej *** ewidencja prowadzona przez*** strona internetowa @ e-mail numer telefonu stacjonarnego nr tel. komórkowego numer faksu Osoba do kontaktu: 1
Załącznik nr 1 do SIWZ 1. Odpowiadając na ogłoszenie o postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego pod numerem MTT/3/2017, oferuję wykonanie dostawy będącej przedmiotem zamówienia zgodnie z poniższym wyszczególnieniem (ofertą): Wyszczególnienie/Przedmiot Wartość oferty (cena oferty brutto) zamówienia - 1 - - 2 - MTT/3/2017 zł. Słownie: Nie oferuję* / Oferuję* dodatkowo dostawę przedmiotu zamówienia o którym mowa w pkt 3.1.1 SIWZ objętych co najmniej 5 letnią gwarancją jakości. Nie oferuję* / Oferuję* dodatkowo dostawę przedmiotu zamówienia o którym mowa w pkt 3.1.1 SIWZ w terminie do dni od dnia zawarcia umowy. * - niepotrzebne skreślić. UWAGA: W przypadku nie zaznaczenia przez Wykonawcę którejkolwiek powyższych z opcji wyboru (oferuję nie oferuję) oraz w przypadku nie wypełnienia ww. pozycji o daną wartość (w przypadku wyboru opcji /oferuję/) Zamawiający nie przyzna Wykonawcy dodatkowych punktów w danym kryterium oceny ofert...., dnia...... (podpis uprawnionego przedstawiciela) 2. Ponadto oświadczam że: 2.1. zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz ze wzorem umowy, przyjmuję określone w nich warunki i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. 2.2. Uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2.3. Zamierzam powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia: - - (wpisać jeśli dotyczy) 2.4. Uważam się za związanego niniejszą ofertą w terminie wymienionym w SIWZ. 2.5. W przypadku uzyskania zamówienia zobowiązujemy się do podpisania umowy w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego, 3. W załączeniu do niniejszego formularza ofertowego załączam Szczegółowy formularz cenowy z wyszczególnieniem składników dostawy. 4. Oferta zawiera... ponumerowanych stron...., dnia...... (podpis uprawnionego przedstawiciela) 2
Formularz cenowy Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cena Wartość Wartość Nazwa asortymentu zgodnie z pkt VAT Ilość jednostkowa zamówienia zamówienia 3.1.1 SIWZ [%] netto netto brutto Poz. 1/ Pas narzędziowy nylonowy z kieszeniami YT-7400 YATO lub równoważny: sztuk. Poz. 2/ Skrzynka narzędziowa 22" z aluminiowym chwytem i zatrzaskami 35752 Proline lub równoważna: sztuk Poz. 3/ Klucz dynamometryczny: sztuk. Poz. 4/ Pokrętło z grzechotką 1/4" BETA kat. 900/ lub równoważne: sztuk Poz. 5/ Pokrętło z grzechotką BETA 920/ lub równoważne: sztuk. Poz. 6/ Nitownica ręczna do nitonakrętek np. YATO YT-36129 lub równoważna: sztuk. Poz. 7/ Nitonakrętki (zestaw) płaski rozmiar M4: Poz. 8/ Nitonakrętki (zestaw) płaski rozmiar M5: Poz. 9/ Nitonakrętki (zestaw) płaski rozmiar M6: 3
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Poz. 10/ Nitonakrętki (zestaw) płaski rozmiar M8: Poz. 11/ Nitonakrętki (zestaw) płaski rozmiar M10: Poz. 12/ Lutownica gazowa WELLER WP3EU lub równoważna: Poz. 13/ Nabój do lutownic gazowych PRF-Gaz/300 lub równoważny: Poz. 14/ Nitownica ręczna do nitów zrywalnych: Poz. 15/ Praska / Zaciskarka do końcówek i tulejek: Poz. 16/ Zestaw szczypiec precyzyjnych: Poz. 17/ Szczypce nastawne: Poz. 18/ Zestaw szczypiec: Poz. 19/ Zestaw końcówek wkrętakowych BETA kat. 861/C61 lub równoważny: Poz. 20/ Zestaw wkrętaków precyzyjnych płaskich: sztuk. 165 sztuk. sztuk. sztuk sztuk. 4
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Poz. 21/ Zestaw wkrętaków precyzyjnych krzyżowych: Poz. 22/ Zestaw wkrętaków precyzyjnych z końcówką trzpieniową sześciokątną: Poz. 23/ Wiertło stożkowe stopniowe HSS Tytan 4-32 mm: Poz. 24/ Wiertło stożkowe stopniowe HSS Tytan 4-39 mm: Poz. 25/ Zestaw kluczy płaskooczkowych łamanych z grzechotką: Poz. 26/ Zestaw nasadek do kluczy 1/2 oraz zestaw nasadek do kluczy 1/4' : Poz. 27/ Nóż monterski: Poz. 28/ Miernik multimetr cyfrowy AXIOMET AX-582B lub równoważny: Poz. 29/ Nóż tapicerski/ do tapet: Poz. 30/ Ostrza 18 mm łamane HSS 8-segmentowe: sztuk. sztuk. sztuk sztuk sztuk Poz. 31/ Zestaw baterii 31 wielokrotnego użytku akumulatorków AAA (RL03): 5
32 33 34 35 36 37 38 39 40 Poz. 32/ Ładowarka uniwersalna umożliwiająca ładowanie akumulatorów typu AAA: Poz. 33/ Zestaw wkrętaków płaskich: Poz. 34/ Zestaw wkrętaków krzyżowych: Poz. 35/ Szczypce do pierścieni wewnętrznych Segera typu BETA 1032 proste lub równoważne: Poz. 36/ Szlifierka oscylacyjna: Poz. 37/zestaw wierteł do metalu HSS TiN: Poz. 38/ zestaw wierteł do metalu HSS TiN: Poz. 39/ Wiertarko-wkrętarka akumulatorowa typu Bosch GSR 12-2 lub równoważna: Poz. 40/ Multimetr cyfrowy cęgowy z otwartymi cęgami pomiarowymi typu Mastech MS2600 lub równoważny: sztuk 11 sztuk 11 sztuk 11 11 11 sztuk 11 sztuk..., dnia...... (podpis uprawnionego przedstawiciela) 6