Imię i nazwisko Miejscowość, data Adres (z kodem pocztowym) NIG: r m PESEL: Telefon kontaktowy Prezydent/Burmistrz/Wójt Urząd miasta/gminy Adres W N I O S E K P R O D U C E N T A R O L N E G O Zwracam się z prośbą o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego w...roku. Szkody poniosłem w uprawach 0 zwierzętach I środkach trwałych 0 Szkody spowodowane zostały przez: ) suszę 6) powódź ) grad 7) huragan ) deszcz nawalny 8) piorun 4) ujemne skutki przezimowania 9) obsunięcie się ziemi 5) przymrozki wiosenne 0) lawinę co miało miejsce: a) w dniu D D D D 0000 b) w okresie od dnia 00 00 0000 do dnia 00 00 0000 Powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego w ynosi... ha. Całkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym (zgodnie z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego, (o ile został złożony do ARiMR) wynosi...ha, w tym powierzchnia: - upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastw isk)... ha, - powierzchnia, z której nie jest uzyskiwany plon w danym roku (np. powierzchnie ugorowane, odłogowane)...ha - powierzchnia upraw dotknięta zjawiskiem wynosi...ha. Wyszczególnienie i opis szkód w uprawach / zwierzętach gospodarskich / środkach trwałych (budynkach i budowlach gospodarczych, maszynach rolniczych, sadach i plantacjach wieloletnich):
Użytki rolne posiadam na terenie województwa dolnośląskiego, w gminach:... Użytki rolne posiadam także w województwie..., w gm inie... Informuję, że: nie posiadam dokumentacji lub posiadam niepełną dokumentację potwierdzającej wielkość prowadzonej produkcji rolnej (wyliczenie szkody będzie dokonane na podstawie danych Instytutu Ekonomiki Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej - Państwowego Instytutu Badawczego) i przedstawiam zał. nr Oświadczenie producenta rolnego nie posiadającego własnej dokumentacji. posiadam własne dane rachunkowe lub dokumenty potwierdzające wielkość prowadzonej produkcji rolnej w moim gospodarstwie/dziale specjalnej produkcji rolnej (kompletne dane w zakresie produkcji roślinnej oraz zwierzęcej) - przedstawiam Oświadczenie nr o wielkości produkcji w moim gospodarstwie. Stosowne dokumenty przedstawiam komisji. data i czytelny podpis producenta rolnego
Załącznik nr do wniosku o oszacowanie strat Oświadczenie producenta rolnego nie posiadającego własnej dokumentacji potwierdzającej wielkość prowadzonej produkcji rolnej (do wyliczeń szkód na podstawie danych Instytutu Ekonomiki Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej - PIB). Produkcja roślinna Powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym musi być zgodna z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego składanym do ARiMR (komisja ma prawo żądać okazania wniosku). L.p. N azwa w szystkich upraw w gospodarstwie rolnym (obejm uje wszystkie gminy). U prawy uszkodzone rozpisać polam i uprawowym i. Powierzchnia uprawy w roku w ystąpienia niekorzystnego zjaw iska (ha) Położenie uprawy - nazwa gminy nieponiesione zł dodatkowo poniesione zł 4 5 6 4 5 6 7 8 9 0 Razem x nieponiesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty związane z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody nie poniósł. Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Jeśli nie występują należy wpisać 0. dodatkowo poniesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola, koszty związane z zakupem sadzonek truskawek lub innych roślin o okresie użytkowania -5 lat oraz pasz, o ile ten zakup wynika z ujemnego bilansu paszowego w gospodarstwie rolnym. Należy pamiętać, że ilość nabytych pasz nie może przekroczyć ilości pasz nie wyprodukowanych w gospodarstwie. Jeśli nie występują należy wpisać 0.
Produkcja zwierzęca towarowa L.p. N azw a gatunku zw ierzęcia (nie stanowiącego stada podstawowego) lub produktu sprzedawanego jako produkt końcowy (np. mleko, jaja) * Średnia liczba zwierząt sprzedanych/pro duktu (szt., kg) z ostatnich lat Padnięcia spow odow anie niekorzystnym zjaw iskiem atmo sferycznym szt. nieponiesione w zw iązku z w ystąpieniem szkód w zł poniesione w zw iązku z w ystąpieniem szkód w zł 4 5 6 4 5 6 7 8 9 0 * Gatunek zw ierzęcia musi uwzględniać kategorię wiekow ą np. byki do opasu, wolce -letnie i starsze, jałów ki do opasu -letnie i starsze, byczki od do lat, jałów ki od do lat, cielęta od 6 mies. do roku, cielęta do opasu poniżej 6 m iesięcy, owce roczne i starsze, jagnięta, kozy roczne i starsze, koźlęta, tuczniki o wadze 50 kg i więcej, w archlaki do opasu o wadze od 0 do 50 kg, prosięta od maciory, brojlery kurze tyg. i starsze, gęsi młode, kaczki młode, indyki młode, mleko krowie, mleko owcze, mleko kozie, ja ja wylęgowe kurze, ja ja wylęgowe pozostałe, ja ja konsum pcyjne kurze, wełna surowa i przetw orzona owcza, m iód pszczeli, pozostałe produkty pszczelarskie. Średnia z okresu ubiegłych lat lub średnia z lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z w yłączeniem wartości najwyższej i najniższej. W artości średnie ustala się dla tego samego okresu. D otyczy gatunku zw ierzęcia i produktów sprzedaw anych jako produkt końcow y (mleko - ilość kg, ja ja kurze - ilość szt.). Informuję, że zawarłem / nie zawarłem** umowę ubezpieczenia obejmującą, co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych, z wyłączeniem łąk i pastwisk, od co najmniej jednego ryzyka w rolnictwie. Nazwa uprawy Powierzchnia ubezpieczona
Informuję, że zawarłem / nie zawarłem** umowę ubezpieczenia obejmującą, co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodarskich. Gatunek zwierzęcia gospodarskiego Liczba Informuję, że zawarłem / nie zawarłem** umowę ubezpieczenia obejmującą: ryby budynki maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych, zwierząt gospodarskich, ryb, środków trwałych (podać kwotę, jeśli jest znana na dzień złożenia wniosku) wynosi: - upraw rolnych... zł - zwierząt gospodarskich... zł - ry b... zł - środków trw ałych...zł Oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 97 ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks karny (j.t. Dz. U. z 06 r., poz. 7 ze zm.). Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej:. Art. 97.KK. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od miesięcy do lat 5.. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. data i czytelny podpis wnioskodawcy ** niepotrzebne skreślić
Załącznik nr do wniosku o oszacowanie strat Oświadczenie producenta rolnego posiadającego pełną dokumentację potwierdzającą wielkość prowadzonej produkcji rolnej (księgi rachunkowe, inna ewidencja lub dokumenty potwierdzające uzyskiwane plony i ceny, które przedkładane zostaną komisji bez wezwania w dniu lustracji). Produkcja roślinna Powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym musi być zgodna z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego składanym do ARiMR (komisja ma prawo żądać okazania wniosku). L.p. Nazwa w szystkich upraw w gospodarstwie rolnym (obejm uje wszystkie gminy). Uprawy uszkodzone rozpisać polam i uprawow ym i. Powierzchnia uprawy w roku w ystąpienia niekorzystnego (ha) Średni plon z ha z ostatnich lat (dt/ha) Średnia cena z ostatnich lat zł/dt Położenie uprawy - nazwa gminy nieponiesione zł dodatkowo poniesione zł 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 9 0 R a zem nieponiesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty związane z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody nie poniósł. Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Jeśli nie występują należy wpisać 0. dodatkowo poniesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola, koszty związane z zakupem sadzonek truskawek lub innych roślin o okresie użytkowania -5 lat oraz pasz, o ile ten zakup wynika z ujemnego bilansu paszowego w gospodarstwie rolnym. Należy pamiętać, że ilość nabytych pasz nie może przekroczyć ilości pasz nie wyprodukowanych w gospodarstwie. Jeśli nie występują należy wpisać 0.
Produkcja zwierzęca towarowa L.p. Nazwa gatunku zwierzęcia (nie stanowiącego stada podstawowego) lub produktu sprzedawanego jako produkt końcowy (np. mleko, jaja) * Średnia liczba zw ierząt sprzedanych/pr oduktu (szt./kg) z ostatnich lat Produkcja od szt. zwierzęcia w kg/szt. Cena zł kg/szt. Padnięcia spow odowanie niekorzystnym zjaw iskiem atm osferycznym szt. K oszty nieponiesione zw iązku z w ystąpieniem szkód w zł poniesione w zw iązku z wystąpieniem szkód w zł 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 9 0 *Gatunek zwierzęcia musi uwzględniać kategorię wiekową np. byki do opasu, wolce -letnie i starsze, jałówki do opasu -letnie i starsze, byczki od do lat, jałówki od do lat, cielęta od 6 mies. do roku, cielęta do opasu poniżej 6 miesięcy, owce roczne i starsze, jagnięta, kozy roczne i starsze, koźlęta, tuczniki o wadze 50 kg i więcej, warchlaki do opasu o wadze od 0 do 50 kg, prosięta od maciory, brojlery kurze tyg. I starsze, gęsi młode, kaczki młode, indyki młode, mleko krowie, mleko owcze, mleko kozie, jaja wylęgowe kurze, jaja wylęgowe pozostałe, jaja konsumpcyjne kurze, wełna surowa i przetworzona owcza, miód pszczeli, pozostałe produkty pszczelarskie. Średnia z okresu ubiegłych lat lub średnia z lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. W artości średnie ustala się dla tego samego okresu. D otyczy gatunku zw ierzęcia i produktów sprzedaw anych jako produkt końcow y (mleko - ilość kg, ja ja kurze - ilość szt.). Informuję, że zawarłem / nie zawarłem** umowę ubezpieczenia obejmującą, co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych, z wyłączeniem łąk i pastwisk, od co najmniej jednego ryzyka w rolnictwie. N a z w a u p ra w y P o w ie rz c h n ia u b e z p ie c z o n a
Informuję, że zawarłem / nie zawarłem** umowę ubezpieczenia obejmującą, co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodarskich. Gatunek zwierzęcia gospodarskiego Liczba Informuję, że zawarłem / nie zawarłem** umowę ubezpieczenia obejmującą: ryby budynki maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych, zwierząt gospodarskich, ryb, środków trwałych (podać kwotę, jeśli jest znana na dzień złożenia wniosku) wynosi: - upraw rolnych... zł - zwierząt gospodarskich... zł - ry b... zł - środków trw ałych...zł Oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 97 ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks karny (j.t. Dz. U. z 06 r., poz. 7 ze zm.). Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej:. Art. 97.KK. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od miesięcy do lat 5.. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. data i czytelny podpis wnioskodawcy ** niepotrzebne skreślić