Niedokrwistość u pacjentów OIT opracowała lek. Paulina Kołat na podstawie Anaemia during critical illness T.S. Walsh, Ezz-El El-Din Saleh Br J Anaesth, July 2006
DEFINICJA Stężenie hemoglobiny poniżej normy określonej dla wieku oraz płci Dorośli mężczyźni - Hb < 13 g/ dl; Hct < 39%. Dorosłe kobiety - Hb < 12 g/ dl; Hct < 36%.
Klasyfikacja niedokrwistości u pacjentów z chorobami nowotworowymi: 0 > 11 g/ dl. 1 łagodna 9,5-10,9 g/ dl. 2 średnio ciężka 8,0-9,4 g/ dl. 3 ciężka 6,5-7,9 g/ dl. 4 zagrażająca życiu < 6,5 g/ dl.
Częstość występowania niedokrwistości przy przyjęciu do OIT: Zmienne Szacunkowa wartość lub częstość występowania Średnie stężenie Hb przy przyjęciu Rozkład procentowy stężenia Hb - Hb < 12 g/dl - Hb < 9 g/dl Częstość występowania anemii przed przyjęciem do OIT 10.5-11.5 11.5 g/dl 60 70% 20 30% 13%
Częstość występowania niedokrwistości w czasie hospitalizacji w OIT Badanie Grupa Punktacja wg APACHE II Stęż. Hb przed przetoczeniem Częstość transfuzji (%) ABC 3534 14,8 8,4 g/ dl 37 Rao i wsp. CRIT 1247 4892 Z transfuzją 19,0; bez transfuzji 16,3 19,7 8,5 g/ dl 8,6 g/ dl 53 44 Bellomo i wsp. ATICS 1808 1023 Brak danych 19,8 8,2 g/ dl 7,8 g/ dl 19,8 39,5
Częstość występowania niedokrwistości w czasie hospitalizacji w OIT Nguyen i wsp. określili, że wśród pacjentów bez cech krwawienia oraz nie otrzymujących preparatów krwi stężenie Hb obniżało się śr. o 0,52 g/ dl/ dobę: - 1-33 dzień - śr. spadek o 0,66 g/ dl/ dobę. - Kolejne dni śr. spadek o 0,12 g/ dl/ dobę. W badaniu CRIT śr. stężenie Hb obniżyło się z 12 g/ dl do 11 g/ dl od dnia przyjęcia do 4 doby hospitalizacji. Statystycznie jednemu pacjentowi przetacza się 2-4 j preparatów krwiopochodnych w czasie hospitalizacji w OIT.
Częstość występowania niedokrwistości w czasie hospitalizacji w OIT Badanie ATICS Pacjenci wypisani z OIT: - 21% miało Hb < 9 g/ dl przy przyjęciu. - 27% osiągnęło Hb < 9 g/ dl przynajmniej 1x podczas hospitalizacji w OIT. Wśród pacjentów zmarłych w OIT: - 29% miało Hb < 9 g/ dl przy przyjęciu. - 31% osiągnęło Hb < 9 g/ dl przynajmniej 1x podczas hospitalizacji w OIT.
Wnioski: 1) Bez względu na rozpoznanie oraz częstość przetoczeń KKCz ciężka niedokrwistość (Hb < 9 g/ dl) występowała podczas hospitalizacji w OIT u 40-50% pacjentów. 2) Jeśli niedokrwistość nie występowała przy przyjęciu do OIT to rozwijała się w ciągu pierwszych 3 dób. 3) Jeśli nie podjęto leczenia preparatami krwi niedokrwistość była nadal obecna przy wypisie z OIT.
Niedokrwistość po wypisie z OIT: Dwa badania oceniały stan pacjentów po wypisie z OIT oraz ze szpitala w ciągu 28-30 dni: 1. Badanie ABC: - U 12,7% transfuzja po wypisie z OIT przy Hb 8,3-8,7 8,7 g/ dl. 2. Badanie CRIT: - U 13% transfuzja po wypisie z OIT przy Hb 8,3 g/ dl.
Niedokrwistość po wypisie z OIT: Jednoośrodkowe badanie z Wielkiej Brytanii oceniało występowanie anemii u pacjentów wypisanych z OIT: - Grupa 283 pacjentów. - W 77,4% niedokrwistość przy wypisie do domu 32,5% Hb < 10 g/dl. 11,3% Hb < 9 g/dl. - 11% transfuzja po wypisie. - 82% niedokrwistość normobarwliwa, normocytarna. - 12% niedokrwistość niedobarwliwa mogąca sugerować niedobór żelaza.
Etiologia niedokrwistości u pacjentów OIT Wcześniej występująca niedokrwistość przewlekła. Nabyta - Hemodilucja. - Utrata krwi. - Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych. - Krwotoki i krwawienia. - Skrócony czas przeżycia RBC. - Zmniejszenie produkcji RBC. - Nieprawidłowa produkcja RBC. - Zaburzony metabolizm Fe 2+. - Niedobory żywieniowe. - Zaburzenia produkcji i wydzielania EPO.
Hemodilucja 8,0 7,0 Objętość krwi (litry) 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 PV 1,7 l PV 3 l 1,0 0,0 RCV 1,3 l Hct40% Hb 13 g/ dl Hb 13 g/ dl Hb 9 g/ dl Wstrząs Stan Resuscytacja krwotoczny euwolemii płynowa
Utrata krwi: 1) Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych: -Utrata 1-21 2 j krwi podczas pobytu w OIT. -W bad.. ABC szacunkowa utrata 41 ml/ 24 h. 2) Krwawienia i krwotoki: - 20-55% transfuzji związanych z krwawieniami - U 21% pacjentów OIT wystąpiło znaczące krwawienie oceniane jako min. 300 ml/ 24 h. 65% - 1x. 20% - 2x. 15% - minimum 3x. - 18% pacjentów miało przetaczane preparaty krwi min. 1x z powodu krwawień/ krwotoków. - Na jeden epizod krwotoczny przypadało śr. 3,1 j KKCz. - 53% j KKCz przetaczanych w oddziale związane było z utratą krwi w wyniku krwotoków. - W 24% krwotoków była konieczność przetoczenia 4 j KKCz.
Przyczyny skrócenia czasu przeżycia RBC: Aktywacja układu dopełniacza towarzysząca uogólnionej reakcji zapalnej oraz sepsie może potencjalnie uszkadzać niedojrzałe erytrocyty. Brak jest jednak jednoznacznych dowodów potwierdzających hemolizę śródnaczyniową. Upośledzona zdolność odkształcania się ściany erytrocytów może być przyczyną ich skróconego przeżycia. Stres oksydacyjny może e być przyczyną śmierci erytrocytów w w mechanizmie apoptozy.
Obniżenie produkcji RBC: Niskie/ nieadekwatne stężenie retikulocytów,, mimo występującej niedokrwistości sugeruje zaburzoną produkcję RBC. Supresja szpiku kostnego u pacjentów w stanie krytycznym przyczyny: Hamujące działanie cytokin zapalnych. Niskie stężenie erytropoetyny w surowicy. Upośledzona biodostępność żelaza.
Erytropoetyna Nieadekwatnie niskie stężenie EPO w surowicy w odniesieniu do stężenia Hgb. Wyjątek stanowią pacjenci w początkowej fazie ostrej niewydolności nerek, u których obserwuje się krótkotrwałe podwyższenie stężenia EPO. Po 48h u pacjentów z i bez ostrej niezapalnej niewydolności nerek stężenie EPO są porównywalne.
Metabolizm Żelaza Obraz laboratoryjny jest bardzo podobny do zmian w niedokrwistości chorób przewlekłych (ACD) podobne mechanizmy oddziaływają na erytropoezę podczas ostrej i przewlekłej reakcji zapalnej. Reakcja zapalna upośledza zdolność do wykorzystania zasobów żelaza. Stężenie Fe 2+ w surowicy ulega obniżeniu. Żelazo jest zatrzymywane w makrofagach i tam wiązane z ferrytyną zawartość Fe w tkankach ulega podwyższeniu. CZYNNOŚCIOWY NIEDOBÓR ŻELAZA
Odchylenia w badaniach laboratoryjnych: - Stężenie Fe 2+ - Całkowita zdolność wiązania żelaza (CZWŻ) - Ferrytyna - Transferryna -Utajona zdolność wiązania żelaza (UZWŻ) - Rozpuszczalny rec. Trf. (stfr) - Witamina B 12 i Kwas foliowy - Stężenie EPO N N N / nieznaczny
CZYNNOŚCIOWY NIEDOBÓR ŻELAZA W celu oceny erytropoezy można się posłużyć pomiarem stężenia/ zawartości Hb w retikulocytach,, ponieważ MCHC oraz MCH odzwierciedlają zmiany przewlekłe. Zaburzenia wchłaniania żelaza: Hepcydyna czynnik wytwarzany w stanie zapalnym w przebiegu ACD hamuje wchłanianie żelaza w jelicie doustna suplementacja Fe nieskuteczna (?).
Metabolizm żelaza podsumowanie: Zmiany w metabolizmie żelaza są podobne do obserwowanych w ACD. Mimo często prawidłowej zawartości Fe w organizmie jego wykorzystanie w procesie erytropoezy jest upośledzone. Interpretacja wyników badań laboratoryjnych jest utrudniona ze względu na zmiany w stężeniu markerów biochemicznych typowych dla reakcji zapalnej.
Witamina B i 12 Kwas foliowy Rodriguez i wsp. przedstawili dowody na niedobory witaminowe tylko u 2% pacjentów z OIT. Obecnie nie jest znana rola niedoborów witaminowych oraz innych niedoborów żywieniowych w wywoływaniu niedokrwistości u pacjentów. Według dostępnych badań te niedobory nie odgrywają istotnej roli w etiologii niedokrwistości u pacjentów OIT.
Erytropoetyna Osłabiona synteza EPO może wynikać z hamującego działania cytokin zapalnych na gen erytropoetynowy. WNIOSEK niedokrwistość u pacjentów OIT związana jest z niższym stężeniem EPO w surowicy w porównaniu ze stężeniem w niedokrwistości bez towarzyszącej uogólnionej reakcji zapalnej.
Zaburzenia dojrzewania RBC: TNF-α,, IL-1, IL-6 - bezpośrednio hamują dojrzewanie komórek w szlaku erytropoetycznym. Stęż ężenie tych cytokin jest podwyższone u pacjentów w z uogólnion lnioną reakcją zapalną lub sepsą. INF-γ indukuje apoptozę komórek prekursorowych erytropoezy.
Etiologia podsumowanie: 1) Utrata krwi prowadząca do niedokrwistości rzadko jest jedyną jej przyczyną. 2) Hemodilucja prowadzi do obniżenia stężenia Hgb i wartości Hct,, ale nie wpływa na całkowitą masę RBC. 3) Głównym czynnikiem prowadzącym do rozwoju i przejścia niedokrwistości w fazę przetrwałą jest obniżenie produkcji RBC spowodowane niskim stężeniem EPO i hiporeaktywnością szpiku kostnego.
Postępowanie Zmniejszenie utraty krwi przez ograniczenie ilości krwi pobieranej do badań laboratoryjnych. Leczenie preparatami krwiopochodnymi. Terapia preparatem ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny.
Krytyczne stężenie Hb Definiowane jako stężenie zbyt niskie dla zapewnienia prawidłowej dostawy tlenu do tkanek przy zachowanej normowolemii. Nie jest to sztywno wyznaczona granica, zależy od nasilenia metabolizmu danej tkanki oraz od dostępności tlenu związanego z Hgb. W badaniach doświadczalnych tą granice dla zwierząt ustalono na 4 g/ dl.
Krytyczne stężenie Hb U ludzi zdrowych przy stężeniu Hgb 5 g/ dl: Częstość pracu serca (HR) oraz rzut serca (CO) uległy podwyższeniu. Dostarczanie tlenu do tkanek był zmniejszony. Nastąpiło podwyższenie tkankowego zużycia tlenu z 3,07 ml/ kg do 3,42 ml/ kg. Brak biochemicznych markerów niedotlenienia tkankowego. Stężenie mleczanów w surowicy nie uległo zmianie. W zapisie EKG u 3 z 55 pacjentów zaobserwowano przemijające, odwracalne, klinicznie nieme obniżenie odc. ST które mogło wynikać z wielu innych czynników np.. tachykardii.
Krytyczne stężenie Hgb Przy stężeniu Hgb 6 g/ dl zaobserwowano subtelny wzrost czasu reakcji oraz zaburzenia pamięci. Zmiany te nie występowa powałyy przy Hgb 7 g/ dl. U Świadkóww Jehowy zaobserwowano, żee wzrost śmiertelności występuje dopiero przy stęż ężeniu Hgb > 5 g/ dl, ale przeżycie jest możliwe mimo ekstremalnie niskich stęż ężeń Hgb 1,4 g/ dl. Z tych danych wynika, żee hipoksja tkankowa wynikająca z niedoboru nośnika nika tlenu pojawia się przy stęż ężeniu Hgb poniżej 4-55 g/ dl u pacjentów w bez obciąż ążeń. Stęż ężenia te ulegają zmianie w przypadku zaistnienia chorób towarzyszących
Akceptowalne stężenie Hgb u pacjentów OIT Polecana jest restrykcyjna strategia leczenia preparatami krwi ze względu na wyważenie ryzyka związanego z niskim stężeniem Hgb,, a z drugiej strony z transfuzją preparatów krwi. Badanie TRICC podaje, że stężenie Hgb 7-99 g/ dl (przetoczenia KKCz przy stężeniu Hgb > 7g/dl) jest dobrze tolerowane przez większość pacjentów OIT.
Akceptowalne stężenie Hgb u pacjentów OIT Badania oceniające wskaźniki hipoksji tkankowej: OGÓLNOUSTROJOWE: VO 2. Stężenie mleczanów. Saturacja mieszanej krwi żylnej (SVO 2 ). Prężność tlenu w mieszanej krwi żylnej(pvo 2 ). REGIONALNE Tonometria żołądkowa.
Akceptowalne stężenie Hgb u pacjentów OIT Niewielki wpływ przetoczenia KKCz na hipoksję tkankową u pacjentów w stanie krytycznym (Hgb( Hgb> > 8 g/ dl). Wyniki nie uległy poprawie po zastosowaniu KKCz przechowywanych krócej niż 5 dni. Hgb 7-99 g/ dl jest bezpiecznym stężenim dla większości chorych leczonych w OIT.
Choroba niedokrwienna a transfuzja W badaniu TRICC pacjenci z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca odnosili większe korzyści z liberalnego podejścia do terapii preparatami krwi. U pacjentów z IHD występuje zwiększona śmiertelność, gdy stężenie Hgb > 9 g/dl. Jednak w badaniu TRICC częstość występowania epizodów niedokrwienia była mniejsza u pacjentów poddanych restrykcyjnej terapii, u których niedokrwistość była bardziej nasilona. U pacjentów z OZW powinno się rozważyć przetoczenie przynajmniej 1j KKCz przy stężeniu Hgb> > 8 g / dl (docelowe stężenie Hgb> > 9 g /dl).
Terapia preparatem ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny Prospektywne badanie randomizowane: 1. 160 pacjentów OIT. 2. Grupa EPO 300 μg/ kg przez 5 dni następnie co drugi dzień - 2 tyg., lub do wypisu z OIT (max( max.. 6 tyg.). 3. Grupa Placebo. Wyniki: - W grupie EPO przetoczono 166 j KKCz uzyskując wyższy Hct w porównaniu z grupą kontrolną. - W grupie Placebo przetoczono 305 j KKCz.
Terapia preparatem ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny Prospektywne badanie randomizowane: 1. 1302 pacjentów OIT. 2. Grupa EPO 40.000 j/tydz przez 4 tygodnie łącznie z doustną terapią Fe 3. Grupa Placebo. Wyniki: - W grupie EPO transfuzje u 50,5% pacjentów. - W grupie Placebo - transfuzje u 60,4% pacjentów. Przy Hgb 8,5 g/ dl: W grupie EPO przetoczono 19% mniej jednostek KKCz. Fe 2+. Podwyższenie stężenia Hgb w grupie EPO wyraźnie wyższe 1,32 vs 0,94 g/ dl. Śmiertelność w obu grupach porównywalna 14% vs 15%.