Barbara Woynarowska 1, Iwona Palczewska 2, Anna Oblacińska 3

Medycyna Wieku Rozwojowego, 2012, XVI, 3 IMiD, Wydawnictwo Aluna Barbara Woynarowska 1, Iwona Palczewska 2, Anna Oblacińska 3 1 Zakład Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji Wydział Pedagogiczny Uniwersytetu Warszawskiego Kierownik: prof. dr hab. med. B. Woynarowska 2 Pion Badań i Rozwoju Dyrektor: dr n. przyr. I. Palczewska Instytut Wzornictwa Przemysłowego Prezes: mgr B. Bochińska 3 Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży Kierownik: dr hab. med. prof. IMD K. Mikiel-Kostyra Instytut Matki i Dziecka Dyrektor: dr n. med. T. Maciejewski Streszczenie Celem artykułu jest zaprezentowanie standardów rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat, nowego narzędzia do oceny zdrowia i stanu odżywienia, rekomendowanego przez WHO do użytku we wszystkich krajach świata. Standardy te opracowano w 2006 r. na podstawie wyników Wieloośrodkowych Badań nad Rozwojem Fizycznym (długofalowych i przekrojowych), wykonanych z inicjatywy WHO, w latach 1997-2003 w Brazylii, Ghanie, Indiach, Norwegii, Omanie i USA. Zastosowano innowacyjne podejście do opracowywania standardów rozwoju w postaci doboru do badań zdrowych dzieci żyjących w różnych krajach, w dobrych warunkach, które sprzyjały prawidłowemu rozwojowi i realizacji zaprogramowanego genetycznie potencjału wzrastania. Stwierdzono, że przy zapewnieniu optymalnych warunków wzrastanie dzieci w pierwszych latach życia w różnych krajach, grupach etnicznych i społeczno-ekonomicznych jest podobne. Proponowane standardy wskazują, jaki powinien być rozwój dzieci, podczas, gdy dotychczasowe normy rozwojowe, opracowane na podstawie badań reprezentatywnych grup dzieci w poszczególnych krajach, opisywały, jaki jest rozwój dzieci w danym miejscu i czasie. Standardy WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat są obecnie używane w ponad 100 krajach. Prace nad adaptacją Standardów WHO w Polsce podjęto w 2009 r. Porównano je z wskaźnikami rozwoju fizycznego dla dzieci warszawskich i stwierdzono, że nie ma między nimi różnic lub na poziomie niektórych centyli są one nieznaczne. Po dyskusji z udziałem wielu ekspertów w 2011 r. Standardy WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat zostały rekomendowane do wykorzystania w Polsce przez Komitet Rozwoju Człowieka Polskiej Akademii Nauk, Komitet Antropologii Polskiej Akademii Nauk, Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Antropologicznego, Instytut Matki i Dziecka oraz Instytut Żywności i Żywienia. Opracowano zestaw siatek centylowych, w których zamieszczono wartości centyli dotychczas używane w Polsce. Słowa kluczowe: rozwój fizyczny, standardy międzynarodowe WHO, niemowlęta, małe dzieci, rekomendacje, siatki centylowe Abstract The aim of this paper was to present the growth standards for children aged 0-5 years which is a new tool for the assessment of health, growth and nutritional status recommended by WHO for use all over the world. These

Standardy WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat 233 standards were elaborated in 2006 on the basis of the results of the WHO Multicentre Growth Reference Study (a longitudinal and cross-sectional survey) carried out between 1997-2003 in Brazil, Ghana, India, Norway, Oman and the USA. An innovative approach to developing growth reference was applied. Healthy children living under conditions allowing them to achieve their full genetic potential were the sample of children under study. The results showed that the growth pattern of children in their early childhood in different countries, ethnic groups and of different socioeconomic status was the same when their health and care needs were met. The new standards indicate how children should grow in all countries, rather than merely describing how they grew at a particular place and time. The WHO Child Growth Standards for Children 0-5 years were adapted and used in over 100 countries. Activities designed to adapt WHO standards in Poland were undertaken in 2009. The comparison between the growth reference for Warsaw children and WHO standards showed no differences, or very small ones. Following discussion with the participation of many experts, in 2011 recommendations concerning the implementation of these standards were signed by the Committee of Human Development and the Committee of Anthropology of the Polish Academy of Science, the Main Board of the Polish Anthropological Society, the Institute of Mother and Child, and the Institute of Food and Nutrition. The percentile charts were adapted to the set of percentiles hitherto used in Poland. Key words: growth, international WHO standards, infants and young children, recommendations, percentile charts W latach 2006-2007 Światowa Organizacja Zdrowia, Kwatera Główna w Genewie, opublikowała nowe standardy do oceny rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat WHO Child Growth Standards (1, 2), przy opracowaniu których wykorzystano innowacyjne podejście. Prace nad tymi standardami podjęto na początku lat 90. XX w. W opracowaniu uczestniczyło wielu wiodących na świecie ekspertów z zakresu antropologii, auksologii, żywienia i pediatrii. Propozycja ta wzbudziła powszechne zainteresowanie i w okresie minionych sześciu lat w ponad 100 krajach dokonano adaptacji tych standardów oraz wdrożono je do praktyki. Prace nad ich adaptacją podjęto również w Polsce, w czerwcu 2009 r. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie: rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat, nika masy ciała BMI u dzieci w wieku 0-5 lat oraz obwodu głowy u dzieci w wieku 0-2 lat zalecanych do wykorzystania w Polsce w ocenie rozwoju i stanu odżywienia. STANDARDÓW WHO W pierwszym etapie prac dokonano przeglądu istniejących w różnych krajach norm antropometrycznych (ze szczególnym uwzględnieniem niemowląt karmionych piersią), zasad ich interpretacji oraz stosowanych dla ich opracowania metod (3). Stwierdzono, że większość norm krajowych oraz zalecane przez WHO normy wzrastania National Centre for Health Statistics (NCHS/WHO) (4) były opracowywane na podstawie pomiarów antropometrycznych dzieci różnie żywionych w okresie niemowlęcym, w tym także wyłącznie sztucznie. Grupa ekspertów uznała, że normy te są mało przydatne w monitorowaniu zdrowia i stanu odżywienia dzieci karmionych piersią, których rozwój fizyczny odbiega znacznie od norm NCHS/WHO. Niezbędne stało się więc nowe podejście do tego zagadnienia. W wyniku rekomendacji ekspertów w 1997 r. zorganizowano Wieloośrodkowe Badania WHO nad Normami Rozwoju Fizycznego (WHO Multicentre Growth Reference Study) (5). Badania te przeprowadzono w latach 1997-2003 w 6 krajach z różnych regionów świata: Brazylii, Ghanie, Indiach, Norwegii, Omanie i USA. We wszystkich ośrodkach rygorystycznie przestrzegano ustalonych zasad zbierania danych, ich przechowywania i przekazywania. Badania obejmowały: życia. Do badań włączano noworodki bezpośrednio po urodzeniu i ich matki (razem 1743 pary, w tym 882 pary uczestniczyły w badaniach przez cały okres 24 miesięcy), a następnie odwiedzano je w domu w 1, 2, 4 i 6 tygodniu, a potem co miesiąc, do końca pierwszego roku i co dwa miesiące w drugim roku życia. (6). Na podstawie połączonych danych z badań długofalowych i przekrojowych skonstruowano standardy dla chłopców i dziewcząt w wieku 0-5 lat (tabele i siatki

234 Barbara Woynarowska i wsp. centylowe) dla następujących wskaźników: długość/ wysokość ciała wg wieku, masa ciała wg wieku, masa ciała w stosunku do długości/wysokości ciała, wskaźnik masy ciała (BMI) wg wieku. Pełen zestaw tabel i siatek znajduje się na stronie WHO (www.int./childgrowth/ en). W późniejszym okresie opracowano standardy dla innych cech antropometrycznych, w tym dla obwodu głowy (7). Dodatkowe informacje o założeniach badań wieloośrodkowych oraz uzasadnienie opracowania nowych standardów podano w odrębnym artykule (8).

Standardy WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat 235 M M M M

236 Barbara Woynarowska i wsp. DO KONSTRUOWANIA STANDARDÓW Innowacyjność nowego podejścia do konstruowania standardów polegała przede wszystkim na doborze grupy badanej oraz terenu badań: 1. Grupę badaną stanowiły dzieci, żyjące w warunkach społeczno-ekonomicznych, które stwarzały szansę na osiągnięcie genetycznie zaprogramowanego potencjału rozwojowego. Przyjęto następujące kryteria włączenia dzieci (8): - dzieci urodzone o czasie, z pojedynczej ciąży,

Standardy WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat 237 Head circumference Head circumference Head circumference Head circumference - niewystępowanie u dziecka chorób i wad rozwojowych, - niewystępowanie czynników środowiskowych i zdrowotnych, które mogłyby zaburzać rozwój dziecka (dane z wywiadu), - gotowość matki do przestrzegania zaleceń żywienia dziecka, w tym wyłączne lub dominujące karmienie piersią co najmniej 4 miesiące i kontynuowanie tego karmienia co najmniej do 12 mies. życia, - niepalenie tytoniu przez matkę w czasie ciąży i po porodzie. kryteria były podobne, jak w badaniach długofalowych,

238 Barbara Woynarowska i wsp. zalecenia żywieniowe: karmienie piersią przez co najmniej 3 miesiące. 2. Badania przeprowadzono w 6 krajach o zróżnicowanych pod względem etnicznym populacjach w Afryce, Azji, Ameryce Łacińskiej i Północnej, Europie, Środkowym Wschodzie. Pozwoliło to na skonstruowanie rzeczywistego, międzynarodowego biologicznego układu odniesienia. Potrzeba takiego układu wynika m.in. z postępującej globalizacji, migracji ludności i zróżnicowania etnicznego (rasowego) ludności wielu krajów. Badania o tak dużym zasięgu terytorialnym wykonano po raz pierwszy na świecie i stanowią one wzorcowy model współpracy międzynarodowej. Podstawą do opracowania standardów było stwierdzenie, że we wszystkich sześciu krajach wzrastanie dzieci w pierwszych latach życia jest podobne, jeśli zapewni się im odpowiednią opiekę, warunki i zaspokoi podstawowe potrzeby biologiczne, w tym szczególnie karmienie piersią. Oznacza to, że w tych warunkach potencjał rozwojowy dzieci we wczesnym dzieciństwie w krajach o zróżnicowanych populacjach nie różni się. Uznano, że: modelem rozwoju, snym dzieciństwie, w optymalnych warunkach (8). Zaproponowany biologiczny układ odniesienia określono terminem standardy, a nie normą rozwojową, lub wskaźnikami referencyjnymi. Termin standard oznacza typowy model, wzorzec, rekomendację. Standardy określają, jaki powinien być rozwój dzieci, a każde odchylenie od tego wzorca oznacza, że rozwój przebiega nieprawidłowo. Dotychczasowe normy rozwojowe, opracowane na podstawie tradycyjnych badań reprezentatywnych prób dzieci, opisywały, jaki jest rozwój dzieci w danym miejscu i czasie. STANDARDÓW WHO W POLSCE 1 Autorki niniejszego artykułu były członkiniami tej Komisji. Dyskusja nad możliwością adaptacji standardów WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat w Polsce została zainicjowana na początku 2009 r. przez Komisję Mierników Rozwoju, Zdrowia i Jakości Życia Komitetu Rozwoju Człowieka Polskiej Akademii Nauk 1. Podjęto następujące działania; wych, w tym licznych norm regionalnych (8) oraz potrzeby i możliwości podjęcia badań wieloośrodkowych w celu opracowania wskaźników rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-18 lat. forum dyskusyjne z udziałem współautorki standardów M. de Onis (Department of Nutrition, WHO, Geneva) oraz przedstawicieli wiodących w kraju ośrodków naukowych prowadzących badania nad rozwojem i stanem odżywienia dzieci i młodzieży. powiadającymi 3, 50 i 97 centylowi długości/wysokości ciała oraz wartościami wskaźnika BMI (85 i 95 centyl odpowiadające nadwadze i otyłości) u dzieci w wieku 1 miesiąc 5 lat, stosując normy referencyjne dla dzieci warszawskich (9) i standardy WHO. Wyniki tych analiz wykazały, że różnice nie występują lub są one nieznaczne. Uznano, że standardy WHO stanowią optymalny wzorzec wzrastania dzieci w wieku 0-5 lat i należy je wprowadzić jako narzędzie do oceny rozwoju fizycznego dzieci polskich (10). zostały rekomendowane przez Komitet Rozwoju Człowieka Polskiej Akademii Nauk, Komitet Antropologii Polskiej Akademii Nauk, Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Antropologicznego, Instytut Matki i Dziecka oraz Instytut Żywności i Żywienia. Przedstawiciele tych organizacji naukowych: w wieku 0-5 lat stanowią dobre narzędzie do monitorowania wzrastania, stanu odżywienia i zdrowia niemowląt, dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym. rzystania w Polsce (11). W wyniku opisanych wyżej prac podjęto decyzję o adaptacji standardów. W materiałach upowszechnionych przez WHO nie uwzględniono wartości 10 i 90 centyla. W stosowanych od wielu lat w Polsce siatkach centylowych wartości tych centyli stanowiły dla długości/wysokości, masy ciała i obwodu głowy granice tzw. szerokiej normy. Zwrócono się do WHO z prośbą o wyliczenie wartości tych centyli ze zbioru danych, a następnie skonstruowano zestaw czterech siatek centylowych dla chłopców i dziewcząt: dla długości/wysokości ciała, masy ciała i wskaźnik BMI dla dzieci w wieku 0-5 lat oraz obwód głowy dla dzieci w wieku 0-2 lat. Siatki te stanowią załącznik do niniejszego artykułu. Stosowanie w Polsce Standardów WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat zostało zaakceptowane przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie Pediatrii 2. Instytut Matki i Dziecka zalecił ich wykorzystywanie w testach przesiewowych do wykrywania zaburzeń rozwoju fizycznego, w profilaktycznej opiece zdrowotnej nad najmłodszymi dziećmi (12). Planuje się, że siatki te znajdą się w przyszłości w Książeczce zdrowia dziecka. Autorki dziękują dr Mercedes de Onis i Elaine Borghiz Department of Nutrition, World Health Organization w Genewie za pomoc w adaptacji standardów WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat w Polsce. 2 Biuro Konsultanta Krajowego w dziedzinie Pediatrii pisma z dnia 7 września 2011 r.

Standardy WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat 239 1. de Onis M., Garza C., Onyango A.W., Martorell R. (eds.): WHO Child Growth Standards. Acta Paediatr. Suppl., 2006, 450, 1-101. 2. World Health Organization: WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for age. Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006. 3. WHO: Physical status: The use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 854. Geneva: World Health Organization, 1995. 4. Hamill P.V.V., Drizd T.A., Johnson C.L., Reed R.B., Roche A.F., Moore W.M.: Physical growth. National Centre for Health Statistics percentiles. Am. J. Clin. Nutr., 1979, 32, 607-629. 5. de Onis M., GarzaC.,Victora C.G., Bhan M.K, Norum K.R. (eds.): WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS): Rationale, planning and implementation. Food Nutr. Bull., 2004, 25 (Suppl. 1), S1-89. 6. WHO Multicentre Growth Reference Study Group: Enrolment and baseline characteristics in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr. Suppl., 2996, 450,7-15. 7. World Health Organization: WHO Child Growth Standards: Head circumference-for-age, arm circumference-for-age, triceps skinfold-for-age and subscapular skinfold-forage: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2007. 8. de Onis M., Woynarowska B.: Standardy WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat i możliwości ich wykorzystania w Polsce. Med. Wieku Rozwoj. 2010, 14, 2, 87-94. 9. Palczewska I, Niedźwiecka Z.: Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Med. Wieku. Rozwoj. 2001, 5 (Suppl 1 do nr 2), 1-112. 10. Oblacińska A., Jodkowska M., Mikiel-Kostyra K., Palczewska I.: Ocena rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży. Cz. I. Niemowlęta i dzieci do 5 lat normy krajowe czy standardy WHO? Med. Wieku Rozwoj. 2010, 14, 2, 95-100. 11. Komitet Rozwoju Człowieka Polskiej Akademii Nauk, Komitet Antropologii Polskiej Akademii Nauk, Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Antropologicznego, Instytut Matki i Dziecka oraz Instytut Żywności i Żywienia: Rekomendacje dotyczące wykorzystania w Polsce standardów WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat. Pediatria po Dyplomie 2011, 15 (3), 81-82. 12. Palczewska I., Woynarowska B.: Test przesiewowy do wykrywania zaburzeń w rozwoju fizycznym, w: Jodkowska M., Mikiel-Kostyra K., Oblacińska A. (red.): Testy przesiewowe do wykrywania zaburzeń stanu zdrowia i rozwoju u dzieci w wieku 0-5 lat. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2011, s. 7-21. Wkład Autorów/Authors' contributions Według kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. The Authors declare that there is no conflict of interest. Nadesłano/Received: 17.04.2012 r. Zaakceptowano/Accepted: 8.05.2012 r. Published on line/dostępne on line Adres do korespondencji: Barbara Woynarowska Zakład Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji Wydział Pedagogiczny Uniwersytetu Warszawskiego ul. Mokotowska 16/20, 00-561 Warszawa tel. (22) 553-08-32 barwoy@pedagog.uw.edu.pl