B/ST Grudziądz, dnia...... (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) Prezydent Grudziądza za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu ul. Parkowa 22 WNIOSEK o organizację stażu w ramach bonu stażowego dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia Na zasadach art. 53 ust. 1 i 8, art. 61a ust. 1 w związku z art. 66l ust. 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 20.08.2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 142, poz.1160), wyrażam gotowość do: zorganizowania sześciomiesięcznego stażu dla 1 osoby bezrobotnej do 30 roku życia.. (imię i nazwisko bezrobotnego, PESEL) zatrudnienia bezrobotnego (imię i nazwisko bezrobotnego, PESEL) po odbytym stażu przez okres co najmniej 6 miesięcy w czasu pracy wystąpienia z wnioskiem o wypłatę premii w wysokości 1513,50 zł po upływie okresu stażu i sześciomiesięcznego zatrudnienia bezrobotnego po odbytym stażu Starosta wypłaca premię Pracodawcy, który zatrudni bezrobotnego przez deklarowany okres 6 miesięcy, jeżeli spełnia on wymagania dotyczące możliwości otrzymania pomocy de minimis. I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI STAŻU*: 1. Nazwa stanowiska, na którym będzie odbywał się staż:...... 2. Godziny odbywania stażu:. 3. Dni odbywania stażu:. 4. Miejsce odbywania stażu (adres): * staż nie może odbywać się w niedziele i święta, w porze nocnej ( tj. w godzinach 21 00 7 00 ), w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych, wymiar czasu pracy nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo. II. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: 1. Nazwa.. 2. Siedziba. tel/fax/e-mail. 3. Miejsce prowadzenia działalności. 4. Forma prawna... 5. Osoby upoważnione do reprezentacji:..... ( podać imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko ) 1
6. Rodzaj prowadzonej działalności. 7. Data rozpoczęcia działalności 8. Numer NIP......... 9. Numer REGON.... 10. Numer PKD.... 11. Nr konta bankowego:... 12. Stan zatrudnienia: Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Liczba osób odbywających staż u Wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku UWAGA: U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie tylko jeden bezrobotny. Jednocześnie oświadczam, że: po okresie sześciomiesięcznego stażu deklaruję zatrudnienie osoby odbywającej staż w moim przedsiębiorstwie na okres co najmniej 6 miesięcy, w stosunku do mnie nie toczy się postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, organizacja w moim zakładzie stażu dla skierowanego bezrobotnego, nie będzie przyczyną zwolnień pracowników obecnie zatrudnionych w zakładzie, w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie, Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1 i 2 k.k. oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922). Uwaga! Pracodawca do wniosku winien załączyć następujące dokumenty: 2... (podpis Pracodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji) 1) program stażu, 2) w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Ewidencji Działalności Gospodarczej dokument potwierdzający wpis do EDG w formie wydruku ze strony internetowej CEiDG z adnotacją podmiotu lub osoby uprawnionej 3) do reprezentacji o aktualności danych zawartych na dzień złożenia wniosku (w przypadku działalności spółek cywilnych należy dołączyć umowę spółki), 4) w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego dokument potwierdzający wpis do KRS w formie wydruku ze strony internetowej z adnotacją podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych zawartych na dzień złożenia wniosku (w przypadku działalności spółek cywilnych należy dołączyć umowę spółki), 5) deklarację ZUS DRA za ostatni miesiąc 6) oświadczenie współmałżonka osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą o zgodzie na zawarcie umowy o organizację stażu w ramach bonu stażowego oraz zaciągnięcie przez niego zobowiązań z niej wynikających 7) oświadczenie Wnioskodawcy o prowadzeniu/nieprowadzeniu działalności gospodarczej i posiadaniu /nieposiadaniu statusu przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (t.j. Dz. U z 2007 r.nr 155, poz. 1095, z późn. zm.) 8) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - wzór formularza jest załączony do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29.03.2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. nr 53, poz. 311) oraz na stronie www.pup.grudziadz.pl lub (jeżeli dotyczy) formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, stanowiący załącznik Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. nr 121, poz. 810) wzór formularza znajduje się na stronie www.uokik.gov.pl.
9) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej przez organizatora prac interwencyjnych jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających do lat albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy. Wniosek winien być podpisany przez umocowanego przedstawiciela lub przedstawicieli Wnioskodawcy, upoważnionego do podejmowania zobowiązań w jego imieniu, zgodnie z wpisem o reprezentacji w stosownym dokumencie, uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem. Pełnomocnictwo winno by dołączone do wniosku, o ile nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę. Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Wnioski bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników. Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę. Staż oznacza to nabywanie przez bezrobotnego umiejętności praktycznych do wykonywania pracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy bez nawiązania stosunku pracy z pracodawcą. Załącznik nr 1 do wniosku o organizację stażu w ramach bonu stażowego dla osób do 30 roku życia P R O G R A M S T A Ż U L.p. Proponowany okres stażu Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) Opis zadań wykonywanych przez bezrobotnego podczas stażu (nazwa komórki organizacyjnej i stanowisk pracy oraz zakres zadań zawodowych) Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji Opiekun osoby objętej programem stażu* (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko) od do 1. Zgodny z opisem zadań Opinia * opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi.... (podpis Pracodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji) 3
UWAGA: Oświadczenia dotyczą wyłącznie osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą! (Imię i nazwisko współmałżonka Wnioskodawcy). (Adres).... (Seria i nr dowodu osobistego) Załącznik nr 2 do wniosku o organizację stażu w ramach bonu stażowego dla osób do 30 roku życia Oświadczenie współmałżonka Wnioskodawcy W związku z wnioskiem o organizację stażu w ramach bonu stażowego dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia, złożonym przez mojego współmałżonka, z którym łączy mnie ustawowa wspólność majątkowa, oświadczam, że wyrażam zgodę na zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w ramach bonu stażowego oraz zaciągnięcie przez niego zobowiązań z niej wynikających... (Data i własnoręczny podpis) Oświadczenie Wnioskodawcy majątkowej. * Oświadczam, że nie pozostaję w związku małżeńskim/małżeńskiej ustawowej wspólności *niepotrzebne skreślić.. (Data i własnoręczny podpis) 4
OŚWIADCZENIE O EWENTUALNYCH POWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY Z INNYMI PRZEDSIĘBIORSTWAMI...... (nazwa, siedziba i adres wnioskodawcy) Czy pomiędzy wnioskodawcą, a innymi przedsiębiorstwami istnieją powiązania polegające na tym, że:* 1) jedno przedsiębiorstwo posiada w drugim przedsiębiorstwie tak nie większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców? 2) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorstwa? tak nie 3) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wywierać dominujący wpływ na inne przedsiębiorstwo zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorstwem lub postanowieniami w jego akcie założycielskim lub umowie spółki? tak nie 4) jedno przedsiębiorstwo, które jest akcjonariuszem lub udziałowcem innego przedsiębiorstwa, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami lub udziałowcami tego przedsiębiorstwa, większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców te go przedsiębiorstwa? tak nie 5) przedsiębiorstwo pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jedno inne przedsiębiorstwo lub kilka innych przedsiębiorstw? tak nie W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw....... (Data) (Podpis i pieczęć Wnioskodawcy) * podkreślić właściwe 5
OŚWIADCZENIE O EWENTUALNYM ŁĄCZENIU, PRZEJĘCIU LUB POWSTANIU WNIOSKODAWCY W WYNIKU PODZIAŁU...... (nazwa, siedziba i adres wnioskodawcy) Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:* 1) powstał wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorstw? tak nie 2) przejął inne przedsiębiorstwo? tak nie 3) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmniej dwa przedsiębiorstwa? tak nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 i 2, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej oraz numery NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 3, należy dołączyć zaświadczenia, o których mowa w art. 37, ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r., o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, dotyczące pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odniesieniu do przejmowanej przez wnioskodawcę działalności. Jeśli taki podział jest niemożliwy należy dołączyć wszystkie zaświadczenia udzielone przedsiębiorstwu przed podziałem. Jednocześnie w obu przypadkach należy podać numer NIP przedsiębiorstwa przed podziałem....... (Data) (Podpis i pieczęć Wnioskodawcy) * podkreślić właściwe 6
Zasady przyznania bonu stażowego 1. Na wniosek bezrobotnego do 30 roku życia starosta może przyznać bon stażowy stanowiący gwarancję skierowania do odbycia stażu u pracodawcy wskazanego przez bezrobotnego na okres 6 miesięcy, o ile pracodawca zobowiąże się do zatrudnienia bezrobotnego po zakończeniu stażu przez okres 6 miesięcy. 2. Przyznanie bonu stażowego następuje na podstawie indywidualnego planu działania osobie bezrobotnej do 30 roku życia, której ustalono I lub II profil pomocy. 3. Termin ważności bonu stażowego określa starosta. 4. Pracodawcy, który zatrudni bezrobotnego przez deklarowany okres 6 miesięcy, starosta wypłaca premię w wysokości 1500 zł jeżeli spełnia wymagania dotyczące możliwości otrzymania pomocy de minimis. 5. Premia stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 6. W ramach bonu stażowego starosta finansuje: a) koszty przejazdu do i z miejsca odbywania stażu w formie ryczałtu, do wysokości 600 zł, wypłacanego bezrobotnemu w miesięcznych transzach w wysokości do 100 zł, łącznie ze stypendium, najtańszym środkiem transportu zbiorowego. b) koszty niezbędnych badań lekarskich lub psychologicznych w formie wpłaty na konto wykonawcy badania. 7. Kwota premii oraz maksymalna kwota ryczałtu podlegają waloryzacji na zasadach określonych w art. 72 ust. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 7