Za okres sprawozdawczy Kod pocztowy Ulica Telefon E-mail Miasto Faks Nr
Wyszczególnienie koniec okresu A B C niematerialnych i prawnych B. Lokaty 3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji III. Inne lokaty finansowe dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych kwocie dochodu 6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych C. Aktywa netto na gdy ryzyko lokaty II. Aktywowane koszty akwizycji III. Zarachowane odsetki i czynsze AKTYWA RAZEM
VI. Zysk (strata) netto Wyszczególnienie koniec okresu C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych A B C VII. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe w statucie VIII. Rezerwa na gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ubezpieczonych statucie I. Oszacowane regresy i odzyski brutto I. Rezerwy na emerytalne oraz inne III. Inne rezerwy III. z emisji VI. Fundusze specjalne PASYWA RAZEM
2. OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT Wyszczególnienie Okres poprzedni A B C II. Przychody z lokat 3. Przychody z innych lokat finansowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa 3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych 4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat 5. Wynik dodatni z realizacji lokat III. Niezrealizowane zyski z lokat 3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat 4. Wynik ujemny z realizacji lokat VI. Niezrealizowane straty na lokatach XI. Zyski nadzwyczajne XII. Straty nadzwyczajne XIII. Zysk (strata) brutto XIV. Podatek dochodowy XVI. Zysk (strata) netto
Wyszczególnienie Okres poprzedni II. Przychody z lokat 3. Przychody z innych lokat finansowych A B C o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa 3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych 4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat 5. Wynik dodatni z realizacji lokat III. Niezrealizowane zyski z lokat 2.1. rezerw brutto VI. Zmiany stanu innych rezerw 1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach 1.1. rezerwy brutto 2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na 2.1. rezerwy brutto ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie 3.1. rezerwy brutto 1. Koszty akwizycji 2. Koszty administracyjne 3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat 4. Wynik ujemny z realizacji lokat X. Niezrealizowane straty na lokatach
Wyszczególnienie Okres poprzedni A B C II. Przychody z lokat netto po kosztów, przeniesione z techniczno - ubezpieczeniowych brutto - ubezpieczeniowych VI. Premie i rabaty na udziale ze stanu rezerw na premie i rabaty 1. Koszty akwizycji 2. Koszty administracyjne
Wyszczególnienie Okres poprzedni A B C II. Wydatki 1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych 6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych 9. Odsetki otrzymane 10. Dywidendy otrzymane II. Wydatki 6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych II. Wydatki 1. Dywidendy
Wyszczególnienie Okres poprzedni brutto A B C II. Przychody z lokat netto po kosztów, techniczno - ubezpieczeniowych brutto techniczno - ubezpieczeniowych VI. Premie i rabaty na udziale ze stanu rezerw na premie i rabaty 1. Koszty akwizycji 2. Koszty administracyjne
6. POZYCJE POZABILANSOWE Wyszczególnienie Koniec okresu A B C 1. Weksle akceptowane i indosowane 1. Weksle akceptowane i indosowane pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych III. Zabezpieczenia 3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych 2. Zastaw
b) Inne zmiany 6. Wynik netto a) Zysk netto b) Strata netto b) Odpisy z zysku zysku (pokrycia straty) zmiany w okresie sprawozdawczym koniec okresu przed korektami po korektach zmniejszenia sprawozdawczego A B C D E F G
A RAZEM Adres siedziby/ zamieszkania Kraj pochodzenia Typ akcjonariusza Kod serii akcji Data rejestracji Prawo do dywidendy (od daty) imiennych wg rodzaju na okaziciela w dywidendzie wg uprzywilejowania B C D E F G H I J K L M N O P R S uprzywilejowanych w liczbie w podziale inne emisji wg nominalnej Procent WZA (WZU) 1. 2. 3.
9. PODPISY nazwisko data podpis Osoba wskazana do udzielania finansowego nazwisko data podpis e-mail telefon faks / osoba uprawniona do nazwisko data podpis
e-mail telefon faks
AKTUARIALNYMI e-mail telefon faks