Szanowny Pan Rektor/ Odwoławcza Komisja Stypendialna ds. Doktorantów* Załącznik nr 5 do zarządzenia Rektora Wniosek o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów Rodzaj studiów: Kolegium Stacjonarne* Niestacjonarne* Nr albumu: Rok studiów: Rok akademicki..../..... PESEL Edycja studiów: Nazwisko i imię doktoranta Adres zameldowania /adres do korespondencji gdy inny niż zameldowania/.... Adres e-mail, telefon Nr konta bankowego doktoranta OŚWIADCZENIA 1. Jednocześnie oświadczam, że decyzję I instancji o przyznaniu albo o nieprzyznaniu mi stypendium dla najlepszych doktorantów: odbiorę u sekretarza mojej edycji studiów doktoranckich lub osoby upoważnionej przez dziekana/ proszę przesłać za potwierdzeniem odbioru na adres korespondencyjny podany w niniejszym wniosku*; 2. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 1 kk, który brzmi: Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553) oświadczam, co następuje: 1) informacje i dane wskazane w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym; 2) niniejszy wniosek złożyłem tylko na powyżej wskazanej edycji studiów doktoranckich w Szkole Głównej Handlowej w Warszawie i tym samym oświadczam, że świadczenie to chce otrzymywać jedynie na podstawie tego wniosku; 3) zapoznałem/am się z treścią art. 199 ust. 4 w zw. z art. 184 ust. 4 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 572, z późn. zm.) i potwierdzam, że studiuję /nie studiuję* na innym kierunku (podać jakim)... w uczelni (podać jakiej)... oraz że otrzymuję/ nie otrzymuję* tam stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych; 4) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Szkołę Główną Handlową w Warszawie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Oświadczam, iż 1
Załącznik nr 5 do zarządzenia Rektora zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania. *niepotrzebne skreślić Warszawa, dnia... Podpis doktoranta Miejsce i data przyjęcia wniosku / p i e c zęć i p o d p i s s e k r e t a r z a s t u d i ó w d o k t o r a n c k i c h l u b o s o b y u p o w ażni o n e j p r z e z d zi e k a n a / Dodatkowe adnotacje urzędowe: 1. Wezwanie o uzupełnienie dokumentacji wysłano w dniu... na adres:.. 2. UWAGI: / p i e c zęć i p o d p i s s e k r e t a r z a s t u d i ó w d o k t o r a n c k i c h l u b o s o b y u p o w ażni o n e j p r z e z d zi e k a n a / 2
DOTYCZY TYLKO DOKTORANTÓW PIERWSZEGO ROKU STUDIÓW 1. Wyniki w postępowaniu rekrutacyjnym Załącznik nr 5 do zarządzenia Rektora Ocena/ procent przyjętej skali punktów uzyskanych w postępowaniu rekrutacyjnym na rok akademicki./.... podpis kierownika studiów doktoranckich --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- DOTYCZY TYLKO DOKTORANTÓW DRUGIEGO ROKU I KOLEJNYCH LAT STUDIÓW 2.1. Wyniki w nauce doktoranta Lp. Wykaz ocen uzyskanych przez doktoranta w roku akademickim./. Liczba godzin Przedmiot Ocena przedmiotu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14...... podpis kierownika studiów doktoranckich 3
Załącznik nr 5 do zarządzenia Rektora 2.2. Działalność naukowa doktoranta (zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem) Ocena postępów w pracy doktorskiej Doktorant systematycznie współpracuje z opiekunem naukowym/promotorem Doktorant rozpoczął przygotowanie materiałów (np.: konspektu) celem otwarcia przewodu doktorskiego Doktorant otworzył przewód doktorski Doktorant zakończył lub kończy badania i przygotowanie pracy doktorskiej...... * niepotrzebne skreślić podpis opiekuna naukowego/ promotora doktoranta* # zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem Udział w wydarzeniach naukowych: Nazwa wydarzenia naukowego Udział # Zasięg wydarzenia Język Tytuł referatu/ wystąpienia (np.: nazwa konferencji, naukowego # referatu/ seminarium, spotkania) wystąpienia# czy bier uczel ogólno międzyna polski obcy nny ny niany polski rodowy 4
# zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem Publikacje naukowe: Załącznik nr 5 do zarządzenia Rektora Tytuł publikacji Rodzaj publikacji # Język Pokonferencyjna/ strona www Zeszyt naukowy/ czasopismo/ raport Część/ redakcja monografii/ podręcznika Całość monografii/ podręcznika referatu/ wystąpienia# polski obcy... podpis doktoranta...... * niepotrzebne skreślić podpis opiekuna naukowego/ promotora doktoranta* 2.3. Opis zaangażowania w pracę dydaktyczną doktoranta # zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem Rodzaj zaangażowania w pracę dydaktyczną # Przygotowywanie materiałów dydaktycznych (1) Prowadzenie wykładu/ ćwiczeń/ konwersatorium itp. Inne zaangażowanie (2) Liczba godzin lekcyjnych (45 min.) Język zaang. dydakt. # polski obcy Nazwa pracy dydaktycznej 5
Załącznik nr 5 do zarządzenia Rektora (1) Kategoria Przygotowywanie materiałów dydaktycznych dotyczy wkładu doktoranta w przygotowanie np. zestawów ćwiczeń, arkuszy kolokwium, materiałów do e-learning, pomocy studentom w czasie dyżurów. Liczba godzin lekcyjnych odnosi się do oszacowanego czasu, który będzie potrzebny do wykorzystania przygotowanych przez doktoranta materiałów. (2) Kategoria Inne zaangażowanie dotyczy wkładu doktoranta w pomoc np. przy sprawdzaniu prac zaliczeniowych, arkuszy kolokwium. Liczba godzin lekcyjnych odnosi się do oszacowanego czasu, który doktorant poświęcił na pomoc.... podpis doktoranta...... * niepotrzebne skreślić podpis opiekuna naukowego/ promotora doktoranta* 2.4. Opis zaangażowania doktoranta w życie Uczelni Pomoc przy wydarzeniu naukowym # # zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem Organizacja wydarzenia naukowego # Udział w pracach, organach samorządu dokt. # Udział w pracach komisji stypendialnych, komisji senackich # Uczestnictwo w innych organizacjach lub wydarzenia uczelnianych # Nazwa wydarzenia naukowego/ pracy na rzecz samorządu dokt. czy Uczelni... podpis doktoranta 6