Trzy koperty. Na marginesie

Nr 10 (138) paÿdziernik 2006 Na ok³adce: Wicepremier, minister finansów Zyta Gilowska (fot. M. Stankiewicz). Reprodukcja: Zbigniew Maciejewski Ona Spis treœci gor¹cy temat 4 Kontrowersyjna kampania... 4 Komu podwy ka 5 Bez znieczulenia 6 Ustawa o ratownictwie 6 Votum separatum 7 NFZ o receptach 8 Osoby zmar³e w szpitalu 8 Uproœciæ sprawozdawczoœæ 10 u nas w samorz¹dzie 11 moim zdaniem 13 Opór materii 13 Potrzebni biegli s¹dowi 13 XXIV OZL uchwa³y, stanowiska, apele 14 Dlaczego potrzebny jest samorz¹d 16 Debata o zdrowiu 17 SN o œwiadczeniach ponadlimitowych cz. I 19 listy 23 nasza akademia 24 Klinika Immunologii 24 zdaniem konsultanta onkologia dzieciêca 26 Prof. B. Wiœniewski 28 Jubileusz prof. J. Kowalskiego 28 W sprawie Radzymina 31 Fundusze unijne 32 SMS z Krakowa 33 Alfabet jakoœci 34 z radomskiej delegatury 35 Sztuka zdobywania rynku 36 z Mazowsza 38 muzy i my 40 ³y ka zdrowia 41 jêzyk nasz giêtki 42 listy 42 nowe przepisy prawne 43 epitafium 47 Szko³a Pneumonologii 48 sport 49 Na marginesie Trzy koperty Niedawno jeden z przyjació³ przypomnia³ mi star¹ anegdotê o tym, jak ktoœ obejmuj¹cy wa ne stanowisko zasta³ na swoim biurku trzy koperty zatytu³owane: Tê kopertê otwórz za rok, tê za dwa lata, a tê po trzech latach. Otworzy³ pierwsz¹ natychmiast i przeczyta³: Wszystkie niepowodzenia zwalaj na swojego poprzednika, a po roku otwórz drug¹ kopertê. Po roku otworzy³ drug¹, przeczyta³: Teraz wszystkie swoje niepowodzenia zwalaj na trudnoœci obiektywne, a za rok otwórz trzeci¹ kopertê. Otworzy³ po kolejnym roku tê trzeci¹ i znalaz³ w niej nastêpn¹ radê: A teraz przygotuj takie same trzy koperty dla twojego nastêpcy W naszej gwa³townie przyspieszonej rzeczywistoœci rzadko siê zdarza, by ktoœ mia³ szansê dotrwania do otwarcia tej trzeciej koperty, choæ, oczywiœcie, zawsze mo e przeczytaæ je wszystkie od razu. Andrzej Soœnierz, nowy prezes NFZ, neurolog, by³y cz³onek NRL, by³y naczelnik Zarz¹du Kolejowej S³u by Zdrowia Œl¹skiej DOKP i dyrektor Wydzia³u Zdrowia UW w Katowicach, ale przede wszystkim znany jako niepokorny dyrektor Œl¹skiej Regionalnej Kasy Chorych, wiele razy prezentowa³ pomys³y na zmianê organizacji polskiej ochrony zdrowia. Dzisiaj, jak sam mówi mo e dzia³aæ wy³¹cznie na obszarze NFZ. Ale i tu mo na zrobiæ bardzo du o. Zapowiada wiêc uproszczenie zasad kontraktowania œwiadczeñ (ale ze wzglêdów organizacyjnych dopiero od 2008 r.), zbudowanie rejestru us³ug medycznych z prawdziwego zdarzenia (wstrzyma³ pilota owy program RUM w Wielkopolsce, bo podstawa prawna realizacji tego przedsiêwziêcia by³a w¹tpliwa i system w ogóle nie ruszy³ ). Bêdê siê bardzo stara³ o to, aby i centrala, i oddzia³y NFZ sta³y siê firmami merytorycznymi oœwiadczy³ na konferencji prasowej. Niezbyt dobrze ocenia zastan¹ przez siebie sytuacjê w NFZ i dokonania swojego poprzednika, choæ jest oszczêdny w s³owach. Czy widzi Pan chichot historii w tym, e kilka lat temu trzeba by³o zmieniæ ustawê, by wyrzuciæ dyrektora Œl¹skiej Kasy Chorych, i teraz te trzeba by³o zmieniæ kolejn¹, by obj¹³ Pan funkcjê prezesa NFZ? zapyta³a niedawno Andrzeja Soœnierza S³u ba Zdrowia. W sumie to nawet siê uœmiecham e a po takie œrodki trzeba siêgaæ, by mnie sk¹dœ wyprowadziæ lub gdzieœ wprowadziæ odpowiedzia³. Ewa GWIAZDOWICZ WYDAWCA MIESIÊCZNIKA PULS : Okrêgowa Izba Lekarska w Warszawie, e-mail: biuro@warszawa.oil.org.pl REDAKCJA: 00-070 Warszawa, ul. Kozia 3/5, lok. 31, tel./fax: 850-18-10, e-mail: puls@warszawa.oil.org.pl puls@miesiecznik-puls.org.pl REDAKTOR NACZELNY: Ewa Gwiazdowicz, tel. 828-11-41, (0) 604-446-603, e-mail: egwiazdowicz@oil.org.pl SEKRETARZ REDAKCJI: Maria Dolacka, tel./fax: 850-18-10, e-mail: mdolacka@oil.org.pl KOLEGIUM REDAKCYJNE: Stanis³aw Ancyparowicz, W³odzimierz Cerañski, Janusz Garlicki, Wies³aw Jêdrzejczak, Tadeusz Kalbarczyk, Jerzy Kruszewski, Wojciech Maria Kuœ, Ryszard Majkowski, adys³aw Nekanda-Trepka, Stanis³aw Niemczyk, Gra yna Pacocha, Wojciech Rowiñski, Tadeusz To³³oczko, Maria Wierzbicka, Andrzej W³odarczyk KOMENTATORZY: Marek Balicki, Pawe³ Walewski PUBLICYŒCI: Ewa Dobrowolska, Ma³gorzata Kukowska WSPÓ PRACUJ : Anna Bie añska, Jerzy Borowicz, Józef Hornowski, Aleksander Kotlicki, Andrzej Ludwicki, Krzysztof Rosiecki, Miros³aw W¹sik (Radom), Jerzy Wunderlich SEKRETARIAT REDAKCJI: Iwona Stawicka, tel. 850-18-10 REKLAMA I MARKETING: Renata Klimkowska, tel./fax 828-36-39, tel. (0) 668-373-100, e-mail: marketing@oil.org.pl KOLPORTA, ZG OSZENIA ZMIAN ADRESÓW: Renata Goska, tel.: 826-01-81; e-mail: adresy@miesiecznik-puls.org.pl OPRACOWANIE GRAFICZNE: Artmedia Partners, tel.: 499-02-90 DRUK: Elanders Polska Sp. z o.o., P³oñsk, ul. Mazowiecka 2, tel. (23) 662-23-16, e-mail: elanders@elanders.pl Redakcja zastrzega sobie prawo do adiustacji artyku³ów i listów, dokonywania skrótów oraz zmian tytu³ów. Materia³ów niezamówionych nie zwracamy. Redakcja nie odpowiada za treœæ reklam. 2 www.miesiecznik-puls.org.pl

uwa am, e... Fot. M. Stankiewicz W poprzednim numerze Pulsu pyta³em, czy zapowiadana przez ministra zdrowia Zbigniewa Religê wymiana ordynatorów na konsultantów nie jest tematem zastêpczym. Po moich dwóch ostatnich spotkaniach z Profesorem wiem ju, e nie. Zdaniem ministra Religi, czas najwy szy podj¹æ ten temat i dokonaæ odpowiednich zmian w prawie, wprowadzaj¹c do systemu ochrony zdrowia konsultantów. Ile naszych Kole anek i Kolegów uzna tê zmianê za potrzebn¹? Tego nie wie nikt, tak jak nikt nie wie, ilu z nas, lekarzy, ale i np. pielêgniarek, takiej zmiany nie jest w stanie zaakceptowaæ. Ciœnie siê natychmiast pytanie, czy zmiana ta bêdzie stopniowo wprowadzana do polskich szpitali, czy bêd¹ funkcjonowaæ obok siebie równolegle dwa systemy, a je eli tak, to kto bêdzie mia³ decyduj¹cy wp³yw na to, który z nich zostanie w danej placówce wprowadzony. Co na to oœrodki akademickie? Czy bêd¹ wy³¹czone z systemu konsultanckiego? Inne pytania, które zaraz potem nale a³oby zadaæ, to te z zakresu odpowiedzialnoœci cywilnej, odpowiedzialnoœci za zarz¹dzanie oddzia³em czy klinik¹, wreszcie sprawy zwi¹zane ze szkoleniem m³odych lekarzy. Ciekawe te, kto bêdzie móg³ zostaæ konsultantem od razu, a kto po zdaniu stosownych egzaminów (bo nie wydaje mi siê prawdopodobne, ale i racjonalne, aby konsultantem zostawa³ ka dy po uzyskaniu specjalizacji). Ponadto pozostaje pewien drobny, ale istotny, szkopu³ w tej sprawie nowelizacja dziesi¹tków aktów prawnych. Ale koœci zosta³y ju chyba rzucone! A teraz w innej, ale dla przysz³oœci naszej korporacji, najwa niejszej sprawie. Po raz kolejny mogê stwierdziæ, e czasami mêska rozmowa w cztery oczy mo e daæ wiêcej ni dziesi¹tki aktów strzelistych, a dwóm chirurgom (nawet je eli jeden z nich jest ministrem) zawsze uda siê porozumieæ, je eli u yj¹ odpowiednich argumentów. Wyst¹pienia Rzecznika Praw Obywatelskich Brak opieki w domach pomocy spo³ecznej W sierpniu br. Rzecznik Praw Obywatelskich wyst¹pi³ do ministra zdrowia w sprawie zapewnienia opieki zdrowotnej mieszkañcom domów pomocy spo³ecznej. Rzecznik zosta³ poinformowany o problemie przez senatora Mieczys³awa Augustyna. Zdaniem senatora, obowi¹zuj¹ce w tej kwestii rozwi¹zania prawne oraz praktyka NFZ s¹ dyskryminuj¹ce, poniewa nie gwarantuj¹ mieszkañcom domów pomocy spo- ³ecznej korzystania z przys³uguj¹cych im uprawnieñ do opieki zdrowotnej wynikaj¹cych z ubezpieczenia zdrowotnego. Dotyczy to zw³aszcza œwiadczeñ pielêgnacyjnych i rehabilitacyjnych oraz opieki d³ugoterminowej. Wed³ug RPO, domy pomocy spo³ecznej przeznaczone dla osób przewlekle chorych i niepe³nosprawnych odgrywaj¹ podobn¹ rolê, jak zak³ady opiekuñczolecznicze i zak³ady pielêgnacyjno-opiekuñcze, funkcjonuj¹ce jako zak³ady opieki zdrowotnej. Niejasne kryteria kwalifikowania do powy szych placówek oraz wystêpuj¹ce nieprawid³owoœci w tym zakresie, jak równie zró nicowane zasady dzia³ania i ponoszenia odp³atnoœci za pobyt s¹ powodem powstawania konkurencji miêdzy domami pomocy spo³ecznej a wymienionymi zak³adami. W ocenie RPO, problemu nie rozwi¹ e zmiana dotychczasowych zasad kontraktowania œwiadczeñ zdrowotnych przez NFZ oraz nowelizacja ustawy o zak³adach opieki zdrowotnej z dnia 14.05.2004 r. Rzecznik Praw Obywatelskich oczekuje na stanowisko ministra zdrowia w tej sprawie. Brak pracowników medycznych W sierpniu br. Rzecznik Praw Obywatelskich wyst¹pi³ do ministra zdrowia w sprawie zapewnienia opieki zdrowotnej w publicznych zak³adach opieki zdrowotnej, a zw³aszcza w szpitalach, w zwi¹zku z niedostatkiem lub brakiem personelu. Rzecznik obawia siê, e w zwi¹zku z akcjami protestacyjnymi œrodowiska medycznego oraz wyjazdami lekarzy i pielêgniarek za granicê b¹dÿ rezygnacj¹ z wykonywania przez nich zawodu mo e brakowaæ personelu medycznego. Zdaniem RPO, brak wystarczaj¹cej liczby lekarzy i pielêgniarek oraz koniecznoœæ podejmowania przez nich dodatkowej pracy prowadzi do przemêczenia pracowników oraz obni enia jakoœci œwiadczeñ opieki zdrowotnej. Nasilaj¹ siê sytuacje, w których zagro one s¹ podstawowe prawa pacjentów. Zak³ady opieki zdrowotnej z powodu niedoboru lub braku odpowiednich pracowników medycznych niejednokrotnie odmawiaj¹ przyjêæ pacjentów oraz udzielania zalecanych im œwiadczeñ zdrowotnych, w tym wykonywania zabiegów operacyjnych. Wed³ug RPO, szczególny niepokój budzi niedobór anestezjologów, a tak e lekarzy zajmuj¹cych siê intensywn¹ terapi¹ oraz reanimacj¹. Brak odpowiednio przygotowanych anestezjologów jest realnym zagro eniem dla zdrowia czy ycia pacjentów, co potwierdzaj¹ m.in. doniesienia prasowe. Rzecznik uwa a, e problem braku personelu siê nasila i dotyczy coraz wiêkszej liczby ZOZ-ów. Na koniec swojego wyst¹pienia RPO zadaje ministrowi zdrowia pytanie: Czy nasze pañstwo staæ na marnowanie potencja³u wykszta³conych pracowników medycznych, podejmuj¹cych pracê za granic¹ lub rezygnuj¹cych z wykonywania zawodu medycznego?. Ü AK www.miesiecznik-puls.org.pl 3

gor¹cy temat Fot. E. Gwiazdowicz O kontrowersyjnej kampanii reklamowej z redaktorem naczelnym ycia Warszawy Andrzejem ZA UCKIM rozmawia Ewa Gwiazdowicz Krzyknêliœmy g³oœno Dlaczego ycie Warszawy zdecydowa³o siê na tak ostr¹ kampaniê prowokacyjne billboardy, spoty? Chcieliœmy zwróciæ na siebie uwagê. W zalewie reklam, spotów reklamowych, billboardów trzeba wstrz¹sn¹æ, by wzbudziæ refleksjê. Zastanawialiœmy siê, co ludzi bulwersuje. Jedna z niepokoj¹cych spraw to emigracja m³odych ludzi. Wœród nich jest wielu lekarzy. W innych krajach maj¹ lepsze warunki rozwoju zawodowego, i maj¹ prawo z tego korzystaæ. A my nie chcemy, eby m³odzi ludzie wyje d ali. Chodzi nam o to, aby stworzono dobre i godne warunki pracy w naszym kraju. Taki by³ cel tej kampanii. Oparliœmy j¹ na emocjach. Nie uwa a pan, e lekarze mog¹ siê jednak poczuæ ura eni? Zadajemy pytanie: Dlaczego lekarze mieliby nie braæ? S¹ fachowcami, s¹ wykszta³ceni, chc¹ pracowaæ, pracuj¹ bardzo du o, a nie s¹ dobrze wynagradzani. Traktuje siê ich tak, jak to by³o w minionej epoce. Wtedy mówiono, e lekarz nie musi du o zarabiaæ, bo jakoœ sobie poradzi. Teraz podkreœla siê, e lekarze dostaj¹ dodatkowe gratyfikacje, aresztuje siê ich za wziêcie 50 z³ w kopercie albo butelki koniaku. Nasza kampania ma pokazaæ, e nie w tym rzecz. Nie mówimy, e lekarz, aby leczy³, powinien dostaæ ³apówkê, bo tak nie jest! Ale zastanówmy siê: przecie lekarze s¹ fachowcami, i ktoœ im daje te dodatkowe pieni¹dze. Oczywiœcie jest to pewna przewrotnoœæ, poniewa wielu lekarzy nie przyjmuje nic w podziêkowaniu, a jednak wielu Polaków jest, niestety, przekonanych, e lekarzowi trzeba daæ ³apówkê. Rozmawia³em z m³odymi lekarzami powiedzieli: ycie Warszawy nigdy tego nie puœci, to jest zbyt odwa ne, i nikt z nich nie poczu³ siê obra ony. 4 www.miesiecznik-puls.org.pl

Pañstwa akcja balansuje na cienkiej linii dopuszczalnej prowokacji. Mo na odnieœæ wra enie, e w³¹cza siê w kampaniê negatywn¹ przeciwko œrodowisku lekarskiemu, odwracaj¹c uwagê od w³aœciwych problemów s³u by zdrowia Chcemy pokazaæ, choæ mo e w przewrotny sposób, e to nie jest wina lekarzy, e czasem przyjmuj¹ podziêkowania. Politycy nie widz¹ koniecznoœci przeznaczenia wyraÿnie wiêkszych pieniêdzy na zdrowie, bo wiedz¹, e lekarze nie bêd¹ walczyæ na ulicach i np. nie podpal¹ gmachu Sejmu. Chcemy, eby ci, których wybraliœmy w wyborach, zajêli siê problemem, a nie tylko mówili, e siê postaraj¹ i odk³adali problem na pó³kê. Na naszych ³amach zajmujemy siê tym zagadnieniem w inny sposób. Pisz¹ do nas lekarze, opisuj¹ problemy, i my o tym piszemy, organizujemy debaty eby coœ powiedzieæ dobitnie, trzeba czasem krzykn¹æ my krzyknêliœmy g³oœno! Ü Fot. P. Gasparski Ad vocem Mówi dr Hanna HAMER, psycholog: Nie obawiam siê pytania: Dlaczego lekarze mieliby nie braæ?. Bojê siê odpowiedzi, pokrêtnie usprawiedliwiaj¹cej korupcyjne zachowania, których obroniæ siê po prostu nie da. To przyk³ad kampanii, z której mo e wynikn¹æ wiêcej z³ego ni dobrego. Nauczyciele czy policjanci, podobnie jak lekarze, te chcieliby zarabiaæ wiêcej, ale nikt przy zdrowych zmys³ach nie zaproponuje im podobnego sposobu zwiêkszania dochodów. Wszyscy chcemy, aby m³odzi, wykszta³ceni ludzie zostawali w kraju dla dobra nas wszystkich. Dlatego warto proponowaæ powa n¹ ogólnopolsk¹ debatê o tym, jak podnieœæ ceny pakietów us³ug, jak je refundowaæ i co zrobiæ, ebyœmy tu i teraz mieli lepsze i godniejsze warunki pracy. Sugerowanie jednak, e drog¹ do tego celu jest zgoda na ³amanie standardów etycznych to nieporozumienie. Nie warto zamazywaæ granicy miêdzy dobrem a z³em. Jajeczko nie mo e byæ czêœciowo nieœwie e. Ü Na swojej stronie internetowej (www.mz.gov.pl) Ministerstwo Zdrowia odpowiada na w¹tpliwoœci zwi¹zane z ustaw¹ z 22 lipca 2006 r. o przekazaniu œwiadczeniodawcom œrodków finansowych na wzrost wynagrodzeñ. Wyjaœnia m.in., e nie ma znaczenia, czy dana osoba, zatrudniona na podstawie umowy o pracê, wykonuje zawód medyczny i uczestniczy bezpoœrednio w udzielaniu œwiadczeñ opieki zdrowotnej, czy te nie. Œrodki finansowe przekazywane œwiadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeñ, zarówno w 2006 jak i 2007 r., mog¹ byæ przeznaczone na podwy ki dla wszystkich grup zawodowych wystêpuj¹cych w podmiotach maj¹cych kontrakty z NFZ. Wielkoœæ i zakres podwy ki dla konkretnej osoby nie s¹ bowiem uzale nione ani od rodzaju wykonywanej pracy (czy udzielanych œwiadczeñ zdrowotnych), ani od wielkoœci wzrostu wartoœci umowy z NFZ w poszczególnych rodzajach œwiadczeñ opieki zdrowotnej. Podwy ki uposa eñ mog¹ wiêc obj¹æ zarówno lekarzy, pielêgniarki, diagnostów, techników laboratoryjnych, jak i osoby nale ¹ce do wszystkich pozosta³ych grup zawodowych, w tym pracowników administracyjnych czy technicznych. Komu podwy ka Prezydium NRL wystosowa³o pod koniec wrzeœnia br. apel do kierowników placówek opieki zdrowotnej, których dotyczy ustawa, aby przewidzianym przez ni¹ wzrostem wynagrodzeñ objêli zw³aszcza pracowników medycznych, bowiem uchwalenie ustawy sta³o siê faktem przede wszystkim dziêki masowym protestom lekarzy i innych œrodowisk zrzeszonych w Krajowym Komitecie Porozumiewawczym na Rzecz Wzrostu Wynagrodzeñ w S³u bie Zdrowia, którego sygnatariuszami by³y samorz¹dy medycznych zawodów zaufania publicznego oraz zwi¹zki zawodowe pracowników medycznych. ( ) Ze wzglêdu na sprawiedliwoœæ spo- ³eczn¹, dobro placówek i bezpieczeñstwo pacjentów objêcie w³aœnie ich podwy kami na najwy szym mo liwym poziomie nale y dziœ nazwaæ racj¹ stanu. Prezydium NRL zwróci³o siê równie do kierowników placówek zatrudniaj¹cych lekarzy i lekarzy dentystów rezydentów (nieobjêtych t¹ ustaw¹) o podjêcie starañ zmierzaj¹cych do zapewnienia wzrostu wynagrodzeñ tak e tym osobom. Ü eg www.miesiecznik-puls.org.pl 5

Fot. M. Stankiewicz Bez znieczulenia Marek BALICKI Wprowadzenie kas fiskalnych, likwidacja LEP-u, zniesienie obowi¹zku przynale noœci do izb lekarskich czy odejœcie od systemu ordynatorskiego to niektóre z pomys³ów nieuczesanych, jakie wysz³y ostatnio z Ministerstwa Zdrowia. Piszê nieuczesanych bo doœæ szybko okazywa³o siê, e mimo ich walorów medialnych s¹, delikatnie mówi¹c, na wyrost. Od wprowadzenia kas fiskalnych odst¹piono ju po dwóch tygodniach. I nic dziwnego, bo kasy wi¹ ¹ siê z obowi¹zkiem p³acenia podatku VAT, a us³ugi zdrowotne s¹ w ca³ej UE z tego podatku zwolnione. Likwidacja LEP-u te nie okaza³a siê taka prosta, bo ³adnych parê lat temu zapisano go w traktacie akcesyjnym. W efekcie m³odzi lekarze chc¹cy wyjechaæ do innych krajów UE mieliby zamkniête drzwi. Ostatecznie LEP nie bêdzie wiêc likwidowany, lecz modyfikowany, a to ju nie jest nowy pomys³. Nowym pomys³em nie jest te zniesienie obowi¹zkowej przynale noœci do izb lekarskich. Wszak pojawi³ siê ju w pierwszej po³owie lat dziewiêædziesi¹tych, g³ównie w œrodowiskach lewicowych i liberalnych, po uchwaleniu kontrowersyjnych zapisów w KEL dotycz¹cych prokreacji. Jak siê pojawi³, tak i upad³. Brak obowi¹zku nale enia do izb oznacza³by bowiem koniec samorz¹dnoœci œrodowiska lekarskiego i poddanie tego wolnego zawodu kontroli administracji pañstwowej, a wiêc polityków. A w naszej rzeczywistoœci zagro enie dla wolnoœci wykonywania zawodu by³oby wówczas du o wiêksze. Ciekawym pomys³em jest niew¹tpliwie propozycja odejœcia od systemu ordynatorskiego na rzecz konsultanckiego, jaki funkcjonuje w krajach anglosaskich. Dyskusja na ten temat toczy siê z ró nym natê eniem ju od kilku lat. Pad³o wiele s³ów krytyki i zarzutów wobec obecnego systemu, zw³aszcza ze strony m³odych lekarzy, od feudalizmu pocz¹wszy. Krytykê u³atwia to, e wiele elementów obecnego systemu nie dzia³a najlepiej. Nie sprawdzi³a siê np. dotychczasowa formu³a konkursów. Brakuje rotacji na stanowiskach ordynatorów czy kierowników klinik. Ordynatorzy nie mog¹ byæ zatrudniani na podstawie kontraktu. Obroñcy wskazuj¹, e funkcja ordynatora jest g³êboko zakorzeniona w naszej tradycji, równie w œwiadomoœci pacjentów. Specjalizowanie siê lekarzy nie jest ju uzale nione od ordynatorów, jak kiedyœ. Inna jest sytuacja w klinikach, a inna w szpitalach powiatowych. W wielu dyskusjach pomija siê fakt, e funkcja ordynatora to czêœæ pewnej ca³oœci, jak¹ jest struktura i organizacja szpitali. Dlatego dyskusja o przysz³oœci ordynatury nie mo e siê ograniczaæ jedynie do wybranych aspektów. W krajach anglosaskich system konsultancki funkcjonuje np. przy zupe³nie innej organizacji opieki pielêgniarskiej. Gdy w³adze brytyjskie dostrzegaj¹ wa ny problem, to opisuj¹ go w dokumencie zwanym zielon¹ ksiêga (green paper) i poddaj¹ publicznej debacie. Dopiero w jej wyniku ustala siê konkretne zmiany albo od zmian odstêpuje. Warto skorzystaæ z tej anglosaskiej metody, zw³aszcza e nowe rozwi¹zanie ma byæ te anglosaskie. Ü Senat ostatni¹ szans¹ ratowników Ustawa o Pañstwowym Ratownictwie Medycznym trafi teraz do Senatu. Wersja przyjêta przez Sejm nie uwzglêdnia postulatów Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej (PTMR). Mam nadziejê, e Senat i jego Komisja Zdrowia dadz¹ siê przekonaæ do wprowadzenia zmian powiedzia³ Pulsowi prezes PTMR, prof. dr hab. Juliusz Jakubaszko. Za ustaw¹ opowiedzia³o siê 253 pos³ów, od g³osu wstrzyma³o siê 154 pos³ów PO i SLD. Przeciw g³osowa³o 2 parlamentariuszy. System ma wejœæ w ycie w przysz³ym roku. Wydaje siê, e przyjêta ustawa jedynie konserwuje obecnie obowi¹zuj¹cy system podkreœla prof. Jakubaszko. Za jej najwiêksze niedoci¹gniêcia dodaje nale y uznaæ brak ustawowych gwarancji opieki specjalistycznej nad pacjentem w strefie przedszpitalnej oraz niedofinansowanie szpitalnych oddzia³ów ratunkowych. Brakuje te zapisu o p³atnoœci za tzw. gotowoœæ tych oddzia³ów, co powinien pokrywaæ bud et centralny. Wydaje siê, e przyjêta ustawa jedynie konserwuje obecnie obowi¹zuj¹cy system podkreœla prof. Jakubaszko. Za jej najwiêksze niedoci¹gniêcia dodaje nale y uznaæ brak ustawowych gwarancji opieki specjalistycznej nad pacjentem w strefie przedszpitalnej oraz niedofinansowanie szpitalnych oddzia³ów ratunkowych. Brakuje te zapisu o p³atnoœci za tzw. gotowoœæ tych oddzia³ów, co powinien pokrywaæ bud et centralny. Zgodnie z zapowiedziami, przewiduje siê utworzenie zespo³ów koordynacji ratownictwa medycznego. W wojewódzkim centrum zarz¹dzania kryzysowego bêdzie dzia³a³ lekarz-koordynator. W systemie ratownictwa maj¹ wspó³dzia³aæ: szpitalne oddzia³y ratunkowe, zespo³y ratownictwa medycznego, w tym tak e lotnicze, oraz organy administracji rz¹dowej zajmuj¹ce siê realizacj¹ zadañ z tego zakresu. Zespo³y ratownictwa bêd¹ dzieliæ siê na specjalistyczne (le- 6 www.miesiecznik-puls.org.pl

Votum separatum Fot. G. Press Pawe³ WALEWSKI karz + pielêgniarka lub ratownik; co najmniej trzy osoby) i podstawowe (bez lekarza; co najmniej dwie osoby). Obawiamy siê, e mo e dojœæ do sytuacji, w której dysponenci bêd¹ chcieli zmniejszyæ koszty i zaproponuj¹ najtañsze zespo³y, czyli te dwuosobowe. Poniewa nie ma zapisu o tym, e w sk³adzie zespo³u ratowniczego musi byæ kierowca, mo e dojœæ do sytuacji, w której w karetce bêdzie jecha³ tylko kierowca-ratownik i pielêgniarka mówi J. Jakubaszko. W jego ocenie, niepokoj¹cy jest równie brak zapisu o nadzorze specjalistycznym. Z ustawy wykreœlono przepis mówi¹cy, e wysokoœæ œrodków na finansowanie ratownictwa medycznego w projekcie ustawy bud etowej nie mo e byæ ni sza ni zaplanowana w planie finansowym NFZ w roku poprzednim. Jednoczeœnie pos³owie wprowadzili poprawkê, zgodnie z któr¹ ka dy, kto zauwa y osobê w stanie zagro enia zdrowia, musi nie tylko w miarê swoich mo liwoœci, ale i umiejêtnoœci powiadomiæ odpowiednie s³u by. Centra Powiadamiania Ratunkowego (CPR) bêd¹ przyjmowaæ zg³oszenia z numeru alarmowego 112. Zgodnie z ustaw¹, nadzór nad funkcjonowaniem systemu na terenie kraju sprawuje minister zdrowia, a na obszarze województwa wojewoda. Do obowi¹zków wojewody nale y tworzenie i utrzymywanie CPR oraz zespo³ów koordynacji ratownictwa medycznego. W ustawie znalaz³ siê te zapis o obowi¹zkowej edukacji w zakresie udzielania pierwszej pomocy w szko³ach. Ustanowiono równie 13 paÿdziernika Dniem Ratownictwa Medycznego. Ustawa przewiduje dwojaki sposób finansowania ratownictwa medycznego: z bud etu pañstwa i przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Bud et bêdzie p³aci³ tylko za œwiadczenia zdrowotne udzielane choremu w tzw. fazie przedszpitalnej, czyli od wypadku do momentu dowiezienia chorego do szpitala. Za œwiadczenia udzielone na oddziale ratunkowym bêdzie p³aci³ NFZ. Bud et pañstwa przeznaczy na ratownictwo medyczne ponad 1,2 mld z³. Ustawa ma zacz¹æ obowi¹zywaæ 1 stycznia 2007 r. Ü Gut Rys. K. Rosiecki Rozczuli³y mnie s³owa prominentnych dzia³aczy OZZL, skrupulatnie odnotowane przez gazetê Dziennik, w kontekœcie zapowiadanego na przysz³y rok ogólnopolskiego strajku lekarzy. Nie wiedz¹ Pañstwo, e taki strajk jest planowany? Nie trzeba kupowaæ prasy wystarczy zajrzeæ na odpowiedni¹ stronê internetow¹, gdzie przygotowuje siê pospolite ruszenie. Akcja protestacyjna tym razem ma polegaæ na jednoczasowej rezygnacji z pracy w publicznych zak³adach opieki zdrowotnej przez wszystkich lekarzy i na podjêciu przez nich dzia³alnoœci prywatnej, polegaj¹cej na udzielaniu œwiadczeñ lekarskich w dotychczasowym zakresie odp³atnie. Pomys³ wydawa³oby siê genialny w swojej prostocie. Tylko co z pacjentami? Pacjenci przez ca³y czas korzystaj¹ na tym, e maj¹ dostêp do leczenia, za które nam p³aci siê g³odowe pensje. A poza tym nigdy w dotychczasowych strajkach nie byli z nami solidarni grzmi na ³amach Dziennika wiceprzewodnicz¹cy OZZL, dr Ryszard Kijak. Nie zgadzam siê z tez¹, e pacjenci nigdy nie byli solidarni z lekarzami. Swoj¹ drog¹, czy popierali protesty górników, gdy ci t³ukli butelki pod Sejmem? Albo czy kibicowali kolejarzom, gdy ci zatrzymywali poci¹gi w szczerym polu? Niektóre media oczywiœcie z oddaniem eksponuj¹ rozhisteryzowane matki, które na wieœæ o proteœcie s³u by zdrowia w³aœnie tego dnia przyprowadzaj¹ do przychodni swoje dzieci i awanturuj¹ siê przed kamer¹, wiedz¹c, e rodzina spod Szczytna zobaczy je przy kolacji. I niektóre bulwarowe media potrafi¹ nazwaæ protestuj¹cych lekarzy terrorystami. Ale to nie jest norma! Z przera eniem obserwujê, jak do rangi prasy opiniotwórczej urastaj¹ w Polsce kolorowe brukowce, które ju z samej nazwy maj¹ szczególne powo³anie do eksponowania na swoich ³amach krwi, ³ez i ludzkich dramatów. U nas opinia publiczna (dziwiê siê, e lekarze równie ) traktuj¹ je z ca³¹ powag¹, na jak¹ nigdzie na œwiecie nie zas³uguj¹. No tak, ale skoro prezydent oburza siê na humoreskê opublikowan¹ w skrajnie lewicowym Tageszeitung, to dlaczego dr Kijak nie mo e opieraæ swoich pogl¹dów na polskich bulwarówkach? Tymczasem ostatnie protesty w s³u bie zdrowia pacjenci znieœli nadspodziewanie dobrze. Wielu je nawet popiera³o. WypowiedŸ dyskredytuj¹ca chorych mo e zmieniæ te nastroje dopiero teraz. Czytam na stronach internetowych OZZL, e przysz³oroczny protest ma na celu likwidacjê dyskryminacji zawodu lekarza w Polsce. Pora siê zastanowiæ, czy pogarda wyra ona wobec chorych nie pog³êbia takiej dyskryminacji? Czy stawianie siê po drugiej stronie barykady nie szkodzi wizerunkowi œrodowiska, które sympatiê pacjentów ceni³o sobie do tej pory ponad wszystko? Nawet z pewn¹ wzajemnoœci¹. Ü Autor jest publicyst¹ Polityki www.miesiecznik-puls.org.pl 7

Implanty œlimakowe Wlipcu br. minê³a 14. rocznica wszczepienia pierwszego w Polsce implantu œlimakowego osobie ca³kowicie nies³ysz¹cej. Przeprowadzenie tej operacji by³o wyzwaniem chirurgicznym, organizacyjnym, technicznym i naukowym, Pioniersk¹ operacjê przeprowadzi³ prof. Henryk Skar yñski. Na ³amach Gazety Lekarskiej pisa³ wtedy: Jesteœmy na pocz¹tku bardzo mudnego, tworzonego od podstaw programu rehabilitacji. Zak³adaj¹c, e zainteresowanie spo- ³eczeñstwa wp³ynie na decyzje odpowiednich w³adz, pozwalaj¹c nam pozyskaæ odpowiednie œrodki, ta metoda terapii stanie siê rutynowym sposobem leczenia ca³kowicie g³uchych. Operacja wszczepienia implantu Wkrótce konieczne by³o zorganizowanie specjalnego Oœrodka Diagnostyczno-Leczniczo-Rehabilitacyjnego Cochlear Center, na bazie którego w 1996 r. powsta³ Instytut Fizjologii i Patologii S³uchu w Warszawie. Dziœ pod opiek¹ Instytutu jest ponad 1200 osób z implantami s³uchowymi, co da³o tej placówce w ubieg³ym roku status œwiatowego lidera w leczeniu ca³kowitej i czêœciowej g³uchoty za pomoc¹ implantów. Ü eg NFZ interpretuje przepisy dotycz¹ce recept Nie zmieniaæ a nie NZ Apteki maj¹ trudnoœci z interpretacj¹ przepisów dotycz¹cych wypisywania recept. Rozporz¹dzenie ministra zdrowia z 28.09.2004 r. w sprawie recept lekarskich daje lekarzom mo liwoœæ wskazania koniecznoœci wydania pacjentowi okreœlonego leku przez zamieszczenie adnotacji: nie zmieniaæ. Lekarze czêsto u ywaj¹ skrótu: NZ, który mo e sugerowaæ: nale y zmieniaæ. Zdarza siê te, e adnotacja dotyczy ca³ej recepty, a nie tylko jednego leku. O interpretacjê rozporz¹dzenia ministra zdrowia w tej sprawie zwróci³ siê do Narodowego Funduszu Zdrowia prezes Œl¹skiej Rady Aptekarskiej Stanis³aw Piechula. Departament Gospodarki Lekami centrali NFZ jednoznacznie stwierdzi³, e adnotacja: nie zmieniaæ odnosi siê do okreœlonego pojedynczego leku i nie mo e dotyczyæ ca³ej recepty. W œwietle przepisów niedopuszczaln¹ praktyk¹ jest opatrzenie recepty adnotacj¹: nie zmieniaæ w sposób niedaj¹cy ca³kowitej pewnoœci, którego leku wypisanego na recepcie ona dotyczy. Oznacza to, e nie nale y stosowaæ skrótu: NZ. Z interpretacji przepisów wynika równie, e adnotacja powinna byæ wykonana tak¹ sam¹ technik¹, jak ca³a recepta. Jeœli wiêc recepta jest napisana odrêcznie, adnotacja tak e musi byæ wykonana odrêcznie przepisy nie dopuszczaj¹ wykorzystywania piecz¹tki o treœci: Nie zmieniaæ. Ü kw Postêpowanie ze zw³okami osób zmar³ych w szpitalu Obowi¹zki szpitala zwi¹zane z postêpowaniem ze zw³okami sprowadzaæ siê bêd¹ do wykonania czynnoœci umo liwiaj¹cych wydanie ich z nale nym szacunkiem. Nie bêd¹ obowi¹zkiem szpitala czynnoœci zwi¹zane z przygotowaniem zw³ok do pochówku. Ministerstwo Zdrowia koñczy konsultacje projektu rozporz¹dzenia w sprawie postêpowania ze zw³okami osób zmar³ych w szpitalu. Projekt rozporz¹dzenia stanowi wykonanie upowa nienia ustawowego zawartego w art. 25a ust. 2 ustawy o zak³adach opieki zdrowotnej. Kwestia przygotowania do pochówku zw³ok osób zmar³ych w szpitalu i œcis³ego rozgraniczenia, co jest, a co nie jest obowi¹zkiem szpitala to jeden z wielu dra liwych problemów nierozwi¹zanych od lat. Niektóre przepisy pochodz¹ jeszcze z lat 60., innych brakuje. Pod wp³ywem nacisków opinii publicznej w maju 2004 r. wprowadzono zakaz dzia³ania zak³adów pogrzebowych na terenie ZOZ-ów, który uprawomocni³ siê po wyroku Trybuna³u Konstytucyjnego w kwietniu 2006 r. W miêdzyczasie po raz kolejny znowelizowano ustawê, nak³adaj¹c na szpitale obowi¹zek przygotowania zw³ok osoby zmar³ej w szpitalu, ale jedynie do wydania ich rodzinie, bez czynnoœci zwi¹zanych z przygotowaniem do pochówku. W obecnym stanie prawnym sposób postêpowania ze zw³okami osób zmar³ych w szpitalu okreœlaj¹ regulaminy porz¹dkowe poszczególnych zak³adów opieki zdrowotnej. Powoduje to du e ró nice w uregulowaniu tego zagadnienia, w szczególnoœci obowi¹zków szpitala polegaj¹cych na przygotowaniu zw³ok osoby zmar³ej do wydania osobom upowa nionym do ich pochowania oraz sposobu finansowania tych czynnoœci. Nieprecyzyjnoœæ przepisów jest z jednej strony przyczyn¹ powstawania nadu yæ w tym zakresie, z drugiej zaœ k³opotów pracowników prosektoriów szpitalnych, oskar anych czasem bezpodstawnie o bezprawne pobieranie op³at. Przygotowany w resorcie projekt rozporz¹dzenia okreœla procedurê postêpowania w razie œmierci osoby przebywaj¹cej w szpitalu, a tak e obowi¹zki tej placówki w zakresie przygotowania zw³ok osoby zmar³ej w szpitalu do wydania ich osobom uprawnionym do pochowania. Obowi¹zki szpitala ograniczaj¹ siê do wykonania czynnoœci umo liwiaj¹cych wydanie zw³ok osoby zmar³ej, przy poszanowaniu nale nej im godnoœci, tzn. umytych i ubranych, przy czym w zale noœci od sytuacji bêdzie to ubranie dostarczone przez rodzinê b¹dÿ w razie jego braku ubranie, w którym pacjent zosta³ przyjêty do szpitala. Nie nale- y do obowi¹zków szpitala przygotowanie zw³ok osoby zmar³ej do ich pochowania, czym powinny siê zaj¹æ ju po wydaniu zw³ok przez szpital osoby bliskie lub wybrany przez nie zak³ad pogrzebowy. Jednoczeœnie rozporz¹dzenie okreœla maksymalny czas przechowywania zw³ok w ch³odni na 48 godzin, z wyj¹tkiem sytuacji szczególnych, kiedy czas ten mo e byæ d³u - szy. W tych przypadkach koszty przechowania pokrywaj¹ osoby lub podmioty, które o to wyst¹pi³y. Ü BOJ 8 www.miesiecznik-puls.org.pl

Uproœciæ sprawozdawczoœæ Rada Mazowieckiego Oddzia³u Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na posiedzeniu w dn. 5 lipca br. zapozna³a siê m.in. z informacj¹ na temat stanu realizacji kontraktów oraz wzajemnych rozliczeñ pomiêdzy Centrum Onkologii w Warszawie a Oddzia³em. W trakcie dyskusji dyrektor Centrum Onkologii w Warszawie prof. M. Nowacki poinformowa³ Radê o obowi¹zuj¹cej sprawozdawczoœci i problemach zwi¹zanych z jej opracowywaniem. Sygna³y wskazuj¹ce na skomplikowany, czaso- i pracoch³onny system sprawozdawczoœci i rozliczeñ z zakresu: lecznictwo szpitalne chemioterapia oraz programy terapeutyczne przekaza³y tak e inne placówki medyczne. O informacjê w tej sprawie Rada MOW NFZ zwróci³a siê do wydzia³ów merytorycznych Mazowieckiego Oddzia- ³u, z których otrzyma³a szczegó³owy wykaz problemów i propozycje ich rozwi¹zañ ( ). Podstawowy problem stanowi koniecznoœæ wykazywania w za³¹czniku do miesiêcznego rozliczenia œwiadczeniodawców ( ) iloœci podawanych leków w podziale na u yte ich postaci. O k³opotach ze sprawozdawczoœci¹, a co za tym idzie opóÿnieniach w zap³atach za zrealizowane œwiadczenia medyczne, spowodowanych b³êdami w rozliczeniach placówek medycznych, wielokrotnie informowano prezesa NFZ i ministra zdrowia. B³êdy te nie wynikaj¹ ze z³ej woli placówek, lecz spowodowane s¹ koniecznoœci¹ przekazywania szczegó³owych, skomplikowanych danych, których czêœæ nie jest wykorzystywana przez Mazowiecki OW NFZ. Propozycje, zg³aszane przez Mazowiecki OW NFZ oraz Instytut Onkologii, nie zosta³y do tej pory wziête pod uwagê, a objêtoœæ sprawozdañ z zakresu chemioterapii i programów terapeutycznych z roku na rok zwiêksza siê, aby w roku bie ¹cym w przypadku Instytutu przekroczyæ 300 stron miesiêcznie. Do sporz¹dzania miesiêcznych sprawozdañ z zakresu chemioterapii programów terapeutycznych œwiadczeniodawcy zatrudniaj¹ dodatkowo pracowników, a lekarze poœwiêcaj¹ tym obowi¹zkom od 20 do 30 min na ka d¹ godzinê pracy. Placówki, otrzymuj¹ce zap³atê za zrealizowane œwiadczenia z omawianego zakresu z opóÿnieniem nawet 2-3-miesiêcznym, borykaj¹ siê ze swoimi problemami p³atniczymi terminowymi wyp³atami wynagrodzeñ dla pracowników czy zap³atami dla dostawców m.in. leków. Rada Mazowieckiego OW NFZ apeluje do ministra zdrowia i prezesa NFZ o rozwa enie mo liwoœci zredukowania liczby programów terapeutycznych do przypadków wymagaj¹cych stosowania nowych leków i dotycz¹cych niewielkiej liczby pacjentów, a w konsekwencji do uproszczenia sprawozdawczoœci na³o onej na œwiadczeniodawców. W obecnej postaci bowiem programy lekowe obejmuj¹ równie procedury onkologiczne i leki stosowane powszechnie od lat. Rada MOW NFZ podziela opinie i uwagi zg³aszane przez œwiadczeniodawców oraz Mazowiecki Oddzia³, i wyra a przekonanie, e sprawozdawczoœæ powinna s³u yæ tylko i wy- ³¹cznie uzyskiwaniu niezbêdnej wiedzy o prawid³owoœci i rzetelnoœci realizacji kontraktów oraz zwi¹zanych z tym nak³adów finansowych. Wszelkie inne informacje odci¹gaj¹ personel od chorych i stanowi¹ przyczynê licznych problemów, w tym finansowych, szpitali je wykonuj¹cych. Ü Fragmenty listu Rady MOW NFZ do ministra zdrowia Zbigniewa Religi i prezesa NFZ Jerzego Millera z 31 lipca 2006 r. www.nfz-warszawa.pl W sprawach dotycz¹cych Narodowego Funduszu Zdrowia prosimy dzwoniæ do Mazowieckiego Oddzia³u Wojewódzkiego NFZ 00-613 Warszawa, ul. Cha³ubiñskiego 8 Informacja telefoniczna (22) 582-84-40 do 43 l Wystawianie recept refundowanych (22) 582-84-23 l Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i œrodki pomocnicze (22) 582-84-07 l Wystawianie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (22) 582-84-40 do 43 l Podstawowa opieka zdrowotna (22) 582-80-49 l Promocja zdrowia (22) 582-80-23 l Ratownictwo medyczne (22) 582-80-37 l Ambulatoryjne œwiadczenia specjalistyczne (22) 582-80-24 l Leczenie szpitalne (22) 582-80-26 l Programy terapeutyczne (lekowe) (22) 582-80-32 l Rzecznik praw pacjenta (22) 582-84-16 l Rzecznik prasowy (22) 582-80-41 l Lecznictwo uzdrowiskowe (22) 572-61-23 KSLP zaprasza Najbli sze spotkanie Katolickiego Stowarzyszenia Lekarzy Polskich odbêdzie siê 12 paÿdziernika (czwartek) br. w kaplicy Res Sacra Miser, ul. Krakowskie Przedmieœcie. Tematem spotkania bêdzie Homoseksualizm. Medyczne aspekty zagadnienia. Msza œw. o godz. 18.00. Nastêpnie referaty wyg³osz¹: prof. Ma³gorzata Kobayashi i dr Anna Sarol-Kulka z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Podczas nastêpnego spotkania, które odbêdzie siê 9 listopada br., prof. Józef Sobczyñski wyg³osi referat Zespó³ metaboliczny choroba XXI wieku. Zapraszamy lekarzy, studentów AM i inne zainteresowane osoby, tak e spoza Stowarzyszenia. Zarz¹d Oddzia³u Mazowieckiego KSLP 10 www.miesiecznik-puls.org.pl

u nas w samorz¹dzie Uwaga: sk³adki! Kole anki i Koledzy! Powinniœmy wywi¹zywaæ siê z ustawowego obowi¹zku p³acenia sk³adek. 1. Zgodnie z uchwa³¹ NRL 69/03/IV z dn. 12.12.2003 r., miesiêczna sk³adka obowi¹zuj¹ca cz³onków izb lekarskich wynosi: a) lekarze, lekarze dentyœci cz³onkowie izby 30 z³, b) sta yœci, zarobkuj¹cy emeryci i renciœci 10 z³. Zwolnieni od obowi¹zku p³acenia sk³adki cz³onkowskiej s¹: a) niezarobkuj¹cy emeryci i renciœci, b) na czas okreœlony lekarze, lekarze dentyœci nieosi¹gaj¹cy przychodu z tytu³u wykonywanego zawodu lub innego Ÿród³a zarobkowania, na podstawie uchwa³y okrêgowej rady lekarskiej, je eli udokumentuj¹ lub uprawdopodobni¹ fakt niezarobkowania, c) bezrobotni w rozumieniu przepisów o zatrudnieniu i przeciwdzia³aniu bezrobociu. Obowi¹zek p³acenia sk³adek cz³onkowskich przez lekarzy powstaje od pierwszego dnia miesi¹ca kalendarzowego, nastêpuj¹cego po miesi¹cu, w którym dokonany zosta³ wpis na listê cz³onków okrêgowej izby lekarskiej. Uwaga: bardzo wa ne! Sk³adka za dany miesi¹c winna byæ op³acona do koñca tego miesi¹ca kalendarzowego. W przypadku skreœlenia z listy cz³onków okrêgowej izby lekarskiej obowi¹zek p³acenia sk³adki cz³onkowskiej ustaje od pierwszego dnia miesi¹ca nastêpuj¹cego po skreœleniu. 2. Od zaleg³ych sk³adek naliczane s¹ odsetki ustawowe. 3. Sk³adki cz³onkowskie nieop³acone we wskazanym terminie podlegaj¹ œci¹gniêciu w trybie przepisów o postêpowaniu egzekucyjnym w administracji. 4. Wp³aty powinny byæ dokonywane imiennie, w terminach miesiêcznych, na rachunek bankowy Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie a) przekazem pocztowym, b) przekazem z konta osobistego ROR (najwygodniej na podstawie sta³ego zlecenia), c) imiennym przelewem przez pracodawcê, na podstawie osobistej dyspozycji pracownika, d) bezpoœrednio do kasy OIL w Warszawie. Aby u³atwiæ Kole ankom i Kolegom wp³aty nale nej sk³adki, a jednoczeœnie umo liwiæ precyzyjn¹ weryfikacjê tych wp³at, w najbli szym czasie wprowadzimy system indywidualnego konta w banku BPH dla ka dego lekarza. Numer konta sk³ada siê z 26 cyfr. Pierwsze 19 cyfr ka dy otrzyma indywidualnie i bêd¹ one wydrukowane na NALEPCE ADRESOWEJ w kolejnych wydaniach Pulsu. Do cyfr tych ka dy lekarz dopisze ostatnie 7 cyfr, które s¹ jego NUMEREM PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU. Uzyskamy wtedy pe³ny numer rachunku bankowego i pod ten numer trzeba bêdzie przekazywaæ nale n¹ sk³adkê bez dodatkowej op³aty. Informacjê tê przekazujemy ju teraz, aby mogli Pañstwo ZWRACAÆ UWAGÊ NA NALEPKÊ ADRESOW DO CZON DO NASTÊPNYCH NUMERÓW PULSU. Wojciech BORKOWSKI skarbnik ORL Dzia³ windykacji sk³adek Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie przypomina, e na lekarzu ci¹ y obowi¹zek pisemnego zg³aszania nastêpuj¹cych informacji: - do Rejestru OIL o zmianach dotycz¹cych: miejsca zatrudnienia wraz z informacj¹ dotycz¹c¹ potr¹cania sk³adek cz³onkowskich na OIL w Warszawie, adresu zamieszkania i adresu do korespondencji, daty przejœcia na emeryturê b¹dÿ rentê (kserokopia decyzji wydanej przez ZUS), terminu rozpoczêcia i zakoñczenia urlopu wychowawczego b¹dÿ bezp³atnego, daty i miejsca rozpoczêcia pracy przez lekarza/lekarza dentystê po zakoñczeniu sta u podyplomowego, rejestracji w Urzêdzie Pracy jako osoby bezrobotnej, zaprzestania pracy zarobkowej przez lekarza/lekarza dentystê emeryta b¹dÿ rencistê (oœwiadczenie); - do Komisji Praktyk Lekarskich: a) o wyrejestrowaniu praktyki indywidualnej, b) o zawieszeniu praktyki np. w zwi¹zku z chorob¹, urlopem wychowawczym, wyjazdem za granicê. RECEPTY dla lekarzy emerytów i rencistów s¹ wydawane nieodp³atnie w Okrêgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie, ul. Grójecka 65a, pok. 18a, II piêtro, we wtorki, œrody i czwartki, od godz. 9.00 do 14.00. Aktualne numery kont bankowych OIL w Warszawie 22 1050 1041 1000 0005 0130 9736 sk³adka cz³onkowska oraz op³ata za rejestracjê prywatnych praktyk lekarskich; 08 1020 1013 0000 0802 0005 8727 sp³ata po yczek z Funduszu Samopomocy Lekarskiej www.miesiecznik-puls.org.pl 11

Dy ury cz³onków Prezydium ORL q Andrzej W³odarczyk przewodnicz¹cy ORL (codziennie w godzinach pracy); q Jacek Kubiak wiceprzewodnicz¹cy ORL (codziennie z wyj¹tkiem czwartków, godz. 13.30-15.30); q Ryszard Majkowski wiceprzewodnicz¹cy ORL (poniedzia³ek, wtorek, czwartek, godz. 14.00-16.00, œroda, godz. 12.00-14.00); q Mieczys³aw Szatanek wiceprzewodnicz¹cy ORL; przewodnicz¹cy Delegatury Radomskiej (poniedzia³ek, wtorek, czwartek, godz. 13.00-16.00 w siedzibie Delegatury); q adys³aw Nekanda-Trepka sekretarz ORL (codziennie w godzinach pracy); q Janusz Bugaj z-ca sekretarza ORL (wtorek, czwartek, godz. 10.00-12.00, œroda-pi¹tek, godz. 12.00-14.00); q Wojciech Borkowski skarbnik ORL (poniedzia³ek, czwartek, godz. 14.00-17.00, wtorek, godz. 14.00-16.00). Krajowe oferty pracy na dzieñ 6 wrzeœnia 2006 r. Liczba ofert pracy - dla specjalnoœci lekarskich: alergolog 4 anestezjologia 13 chirurgia og. 10 chir. szczêk.-twarz. 1 chirurgia plast. 1 chirurgia nacz. 1 choroby p³uc 2 choroby wewn. 27 choroby zakaÿne 1 dermatologia 2 diabetologia 2 endokrynolog 1 foniatra 1 gastroenterologia 1 ginekologia i po³. 7 hematologia 1 kardiochirurg 1 kardiologia 4 kardiologia dziec. 3 laryngologia 4 med. paliatywna 1 med. pracy 2 med. ratunkowa 3 med. rodzinna 20 lekarz bez spec. 17 mikrobiologia 1 neonatologia 9 nefrolog 1 neurochirurgia 2 neurologia 8 neurologia dziec. 2 okulistyka 11 onkologia kl. 2 ortopedia 6 pediatria 14 psychiatria 4 psychiatria dziec. 2 radiologia 8 rehabilitacja med. 2 reumatologia 4 seksuologia 1 stomatologia 20 chirurg stom. 1 stom. chir. impl. 1 stom. ortodoncja 1 stom. pedodoncja1 stom. protetyka 1 urologia 4 USG 1 Andrzej MORLIÑSKI, przewodnicz¹cy Komisji ds. Poœrednictwa Pracy Biuro Poœrednictwa Pracy: tel. 822 18 84, wew. 4; tel./fax: 822 36 86; e-mail: praca68@oil.org.pl Biuro Poœrednictwa Pracy z przykroœci¹ informuje, e z³o ony przez nas wniosek o przyznanie funduszy unijnych na szkolenia jêzykowo-komputerowe lekarzy nie zosta³ przyjêty do realizacji, z przyczyn dla nas niejasnych. Prowadzimy obecnie procedurê odwo³awcz¹ i czekamy na jej efekt. Andrzej MORLIÑSKI przewodnicz¹cy Komisji ds. Poœrednictwa Pracy Adresy do kolporta u Redakcja miesiêcznika Puls bardzo prosi wszystkich lekarzy o weryfikowanie adresów do kolporta u Pulsu i Gazety Lekarskiej (zmiany adresu, rodziny lekarskie, które nie chc¹ otrzymywaæ kilku egzemplarzy pism i tym podobne). e-mail: adresy@miesiecznik-puls.org.pl lub tel.: 826-01-81, Renata Goska O punktach edukacyjnych W zwi¹zku z licznymi w¹tpliwoœciami dotycz¹cymi uprawnieñ organizatorów szkoleñ do informowania s³uchaczy o przys³uguj¹cych im punktach edukacyjnych Oœrodek Doskonalenia Zawodowego Lekarzy i Lekarzy Dentystów OIL w Warszawie informuje: Punkty edukacyjne przys³uguj¹ uczestnikom konferencji, zjazdów, sympozjów itp., zwanych dalej szkoleniami, których organizatorzy spe³niaj¹ warunki okreœlone ustaw¹ z dnia 5 grudnia 1996 r. ze zm. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Liczbê nale nych punktów edukacyjnych za odbycie danego szkolenia okreœla za³¹cznik nr 3 rozporz¹dzenia ministra zdrowia z dnia 6 paÿdziernika 2004 r. w sprawie sposobów dope³nienia obowi¹zku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów. Dodatkowym warunkiem uznania, e szkolenie spe³nia wymogi okreœlone ustaw¹, jest wpis organizatora kszta³cenia do rejestru podmiotów prowadz¹cych kszta³cenie podyplomowe odpowiedniej okrêgowej izby lekarskiej. Redakcja Pulsu zamieszcza na swoich ³amach informacje lub og³oszenia p³atne tylko o tych szkoleniach, które zosta³y wpisane do rejestru podmiotów prowadz¹cych kszta³cenie podyplomowe lekarzy i lekarzy dentystów prowadzonego przez OIL w Warszawie. W tym celu nale y siê skontaktowaæ z Oœrodkiem Doskonalenia Zawodowego tel. 313-19-70; e-mail: edulek@warszawa.oil.org.pl Warunek ten nie dotyczy szkoleñ, których organizatorami s¹ podmioty uprawnione do kszta³cenia podyplomowego lekarzy, lekarzy dentystów, na podstawie odrêbnych przepisów, tj. wy sza szko³a medyczna lub jednostka badawczo-rozwojowa. Ü 12 www.miesiecznik-puls.org.pl

Wprowadzenie punktów edukacyjnych w Stanach Zjednoczonych, a nastêpnie coraz powszechniej w Europie, nie wynika³o z adnej analizy naukowej; zadecydowa³a o tym prostota idei, wspomaganej nastêpnie korzyœciami ekonomicznymi zwi¹zanymi z obs³ug¹ systemu kszta³cenia, premiuj¹cego godziny spêdzone na licznych wyk³adach. Tymczasem, jak wykaza³o wiele badañ, liczba zdobytych punktów nie przek³ada siê automatycznie na proces wdra ania zas³yszanych wiadomoœci do codziennej praktyki. Po latach zaczêto zwracaæ uwagê na premiowanie punktami innych, efektywniejszych, mniej konwencjonalnych metod, w³aœciwych wydajnemu uczeniu siê ludzi doros³ych. Ale g³ówna zasada przetrwa³a, bo jest ³atwa i daje siê uj¹æ w liczby i sprawozdania. Tak wiêc lawina ruszy³a i jest nie do powstrzymania. W Polsce wprowadzenie systemu punktowego stanowi przedmiot dumy naczelnych organów izb lekarskich, chocia bunt czêœci delegatów na ostatnim Krajowym ZjeŸdzie, którzy uwa ali, e narzucenie zbierania punktów bez prawdziwego u³atwienia kszta³cenia jest czymœ fasadowym i zbêdnym, nie powinien byæ przemilczany i lekcewa ony. Dumna jest równie Izba Lekarska w Warszawie, która stworzy³a Oœrodek Doskonalenia Zawodowego. Sam czujê siê jednym z jego duchowych ojców. Skomputeryzowany, sprawnie dzia³aj¹cy Oœrodek wydaje licencje na przeprowadzanie szkoleñ i przyznaje punkty edukacyjne. Nie powinniœmy jednak zapominaæ, e klasyczne przedsiêwziêcia edukacyjne, spe³niaj¹ce wszelkie wymogi formalne, z bogatymi w punkmoim zdaniem Krzysztof SCHREYER Opór materii, czyli kszta³cenie ustawiczne Potrzebni biegli s¹dowi* Wiceprezes S¹du Okrêgowego Warszawa-Praga zwróci³ siê do Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie o wskazanie lekarzy kandydatów na bieg³ych s¹dowych z nastêpuj¹cych zakresów: anestezjologia i intensywna terapia; alergologia; chirurgia naczyniowa; chirurgia plastyczna; chirurgia szczêkowo-twarzowa; choroby zakaÿne; choroby p³uc; diabetologia; endokrynologia; ginekologia; foniatria; hematologia; dermatologia i wenerologia; kardiologia i kardiologia dzieciêca; kardiochirurgia; neurochirurgia; nefrologia; okulistyka; onkologia kliniczna; pediatria; psychiatria dzieci i m³odzie y; reumatologia; seksuologia; urologia; stomatologia i stomatologia dzieciêca. W s¹dzie tocz¹ siê liczne sprawy wymagaj¹ce dopuszczenia dowodu z opinii bieg³ych lekarzy, na liœcie zaœ figuruje niewielu bieg³ych s¹dowych z zakresów medycznych. * Temat bieg³ych s¹dowych obszernie przedstawi³a Gazeta Lekarska (nr 6/2006, str. 30; www.gazetalekarska.pl) w artykule Biegli lekarze ty, wielkimi konferencjami na czele, s¹, jak twierdzi nauka, na ogó³ niezbyt wydajne, chocia cenne dla jednostek wybitnych, które, notabene, daj¹ sobie radê w ka dych warunkach. Niestety, zbadanie, czy dzia³alnoœæ Oœrodka przek³ada siê na rzeczywiste podniesienie umiejêtnoœci lekarzy w rejonie naszej Izby, wymaga³oby zbyt wielu nak³adów i warsztatu naukowego, jakim zapewne nie dysponuje adna instytucja edukacyjna. Czy bym wiêc postulowa³ zlikwidowanie systemu punktów edukacyjnych i naszego wspania³ego Oœrodka? Œwiadczy³oby to o zbyt ³atwym poddaniu siê nachodz¹cej mnie nieraz frustracji (obrazoburczej byæ mo e dla niektórych), nie mówi¹c o œmiesznym braku zdrowego rozs¹dku, jaki demonstruje ka dy, kto szaleñczo walczy z pr¹dem rw¹cej rzeki, zamiast wykorzystywaæ jej si³ê. W rzeczywistoœci s¹dzê, e mamy œwietn¹ bazê do wyruszenia w dalsz¹ podró, czyli do promowania i u³atwiania tych rodzajów szkolenia, które s¹ najefektywniejsze: œrodowiskowych, warsztatowych, zwi¹zanych z oddzia³ami szpitalnymi (szczególnie dla lekarzy opieki podstawowej) czy ze zorganizowanymi grupami kole eñskimi. Niezbêdne wydaje siê wprowadzenie ró nych form pomocy organizacyjnej i szkoleniowej (np. uczenie ucz¹cych) oraz pog³êbienie wspó³pracy z wszelkimi zainteresowanymi instytucjami. Oczywiœcie, najwiêksze zastrze enia wzbudzi koniecznoœæ uruchomienia œrodków finansowych. Przy okazji warto wspomnieæ, e podjêta przez izby walka o refundacjê przez pañstwo wysi³ku szkoleniowego lekarzy jest kontynuowana, i nie wyobra am sobie, aby wczeœniej czy póÿniej nie zakoñczy³a siê sukcesem. Aby doskonalenie zawodowe nie skostnia³o w organizacyjnej rutynie, a samorz¹d lekarski unikn¹³ etykietki organizacji bardziej represyjnej, ni wyra aj¹cej rzeczywiste potrzeby œrodowiska, problemy dokszta³cania siê lekarzy musz¹ byæ przedmiotem sta³ej analizy i niezale nej dyskusji. S¹dzê, e najlepszym forum dla takiej dyskusji powinna byæ nowa Komisja Kszta³cenia Ustawicznego, wyzwolona od rutynowych obowi¹zków przejêtych przez Oœrodek Doskonalenia, skupiaj¹ca lekarzy, którym poruszane tu zagadnienia szczególnie le ¹ na sercu. Komisja otwarta, zapraszaj¹ca na posiedzenia tych, po których mo na siê spodziewaæ, e z racji swej wiedzy, doœwiadczenia i praktyki chêtnie bêd¹ zg³aszaæ œwie e uwagi i pomys³y oraz przypominaæ o tym, co dobre, lecz zagubione. Ü Kandydaci na bieg³ych s¹dowych powinni z³o yæ nastêpuj¹ce dokumenty: podanie do prezesa S¹du Okrêgowego Warszawa-Praga w Warszawie o ustanowienie bieg³ym s¹dowym z podaniem zakresu ustanowienia; kwestionariusz osobowy lub CV zawieraj¹ce adres do korespondencji, numery telefonów oraz informacjê o przebiegu zatrudnienia; kserokopiê dowodu osobistego; kserokopie dyplomu ukoñczenia studiów wy szych, specjalizacji i prawa wykonywania zawodu; opiniê pracodawcy; aktualne zaœwiadczenie o niekaralnoœci z Krajowego Rejestru Karnego (ul. Zwyciêzców 34); oœwiadczenie o wyra eniu zgody na przetwarzanie danych osobowych w zwi¹zku z pe³nieniem funkcji bieg³ego s¹dowego. Dokumenty nale y z³o yæ w Oddziale Administracyjnym S¹du Okrêgowego Warszawa-Praga w Warszawie, przy al. Solidarnoœci 127, pok. nr 383, i okazaæ orygina³y w celu poœwiadczenia kserokopii. www.miesiecznik-puls.org.pl 13

XXIV Okrêgowy Zjazd Lekarzy uchwa³y, stanowiska, apele www.warszawa.oil.org.pl UCHWA A NR 5/Z/V/06 XXIV OKRÊGOWEGO ZJAZDU LEKARZY OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z DNIA 8 KWIETNIA 2006 r. w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego i rachunku wyników za rok 2005 Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie oraz straty z wyniku dzia³alnoœci ustawowej Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 17 maja 1989 roku o izbach lekarskich (Dz. U. nr 30, poz. 158 zm.) uchwala siê, co nastêpuje: 1 Zatwierdza siê sprawozdanie finansowe i rachunek wyników Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie sporz¹dzony na dzieñ 31.12.2005 r., który po stronie aktywów i pasywów wykazuje sumê 8.610.524,06 z³ oraz stratê bilansow¹ w kwocie 38.554,72 z³. 2 Strata za rok 2005 zostanie odniesiona w ciê ar funduszu podstawowego. 3 Uchwa³a wchodzi w ycie z dniem podjêcia. UCHWA A NR 6 /Z/V/06 XXIV OKRÊGOWEGO ZJAZDU LEKARZY OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE. Z DNIA 8 KWIETNIA 2006 r. w sprawie zatwierdzenia rocznego sprawozdania Okrêgowego Rzecznika Odpowiedzialnoœci Zawodowej za rok 2005 Na podstawie art. 23 ust. 3 ustawy z dnia 17 maja 1989 roku o izbach lekarskich (Dz. U. nr 30, poz. 158 zm.) uchwala siê, co nastêpuje: 1 Po zapoznaniu siê i rozpatrzeniu rocznego sprawozdania z dzia³alnoœci Okrêgowego Rzecznika Odpowiedzialnoœci Zawodowej za rok 2005, stanowi¹cego za³¹cznik do uchwa³y, zatwierdza siê to sprawozdanie. 2 Uchwa³a wchodzi w ycie z dniem podjêcia. UCHWA A NR 7/Z/V/06 XXIV OKRÊGOWEGO ZJAZDU LEKARZY OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z DNIA 8 KWIETNIA 2006 r. w sprawie zatwierdzenia rocznego sprawozdania Okrêgowego S¹du Lekarskiego za rok 2005 Na podstawie art. 23 ust. 3 ustawy z dnia 17 maja 1989 roku o izbach lekarskich (Dz. U. nr 30, poz. 158 zm.) uchwala siê, co nastêpuje: 1 Po zapoznaniu siê i rozpatrzeniu rocznego sprawozdania z dzia³alnoœci Okrêgowego S¹du Lekarskiego za rok 2005, stanowi¹cego za³¹cznik do uchwa³y, zatwierdza siê to sprawozdanie. 2 Uchwa³a wchodzi w ycie z dniem podjêcia. UCHWA A NR 8/Z/V/2006 XXIV OKRÊGOWEGO ZJAZDU LEKARZY OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z DNIA 9 KWIETNIA 2006 r. w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Okrêgowej Komisji Rewizyjnej za rok 2005 Na podstawie art. 23 pkt 3 ustawy z dnia 17 maja 1989 roku o izbach lekarskich (Dz. U. nr 30, poz. 158 zm.) uchwala siê, co nastêpuje: 1 Po zapoznaniu siê i rozwa eniu sprawozdania z dzia³alnoœci Okrêgowej Komisji Rewizyjnej za rok 2005, stanowi¹cego za- ³¹cznik do uchwa³y, zatwierdza siê to sprawozdanie. 2 Uchwa³a wchodzi w ycie z dniem podjêcia. UCHWA A NR 9/Z/V/06 XXIV OKRÊGOWEGO ZJAZDU LEKARZY OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z DNIA 8 KWIETNIA 2006 r. w sprawie udzielenia absolutorium dla Okrêgowej Rady Lekarskiej w Warszawie za rok 2005 Na podstawie art. 23 ustawy z dnia 17 maja 1989 roku o izbach lekarskich (Dz. U. nr 30, poz. 158 zm.), po rozpatrzeniu wniosku Okrêgowej Komisji Rewizyjnej w sprawie udzielenia absolutorium Okrêgowej Radzie Lekarskiej w Warszawie, uchwala siê, co nastêpuje: 1 Udziela siê Okrêgowej Radzie Lekarskiej w Warszawie absolutorium za rok 2005. 2 Uchwa³a wchodzi w ycie z dniem podjêcia. UCHWA A NR 10/Z/V/06 XXIV OKRÊGOWEGO ZJAZDU LEKARZY OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z DNIA 8 KWIETNIA 2006 r. w sprawie zatwierdzenia preliminarza bud etowego Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie na rok 2006 Na podstawie art. 23 pkt 2 ustawy z dnia 17 maja 1989 roku o izbach lekarskich (Dz. U. nr 30, poz. 158) uchwala siê, co nastêpuje: 1 Zatwierdza siê preliminarz bud etowy Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie na rok 2006, stanowi¹cy za³¹cznik do uchwa³y. 2 Uchwa³a wchodzi w ycie z dniem podjêcia. UCHWA A NR 13/Z/V/2006 XXIV OKRÊGOWEGO ZJAZDU LEKARZY OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z DNIA 8 KWIETNIA 2006 r. w sprawie nadania tytu³u Honorowego Delegata Na podstawie art. 23 pkt 1 ustawy z dnia 17 maja 1989 roku o izbach lekarskich (Dz. U. nr 30, poz. 158 ze zm.) uchwala siê, co nastêpuje: 1 XXIV Okrêgowy Zjazd Lekarzy Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie nadaje Koledze Bohdanowi Januszowi Bzowskiemu tytu³ Honorowego Delegata. 2 Uchwa³a wchodzi w ycie z dniem podjêcia. STANOWISKO NR 1 XXIV OKRÊGOWEGO ZJAZDU LEKARZY OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z DNIA 8 KWIETNIA 2006 r. w sprawie wyra enia poparcia i uznania dla Krajowego Komitetu Porozumiewawczego na Rzecz Wzrostu Wynagrodzeñ w S³u bie Zdrowia XXIV Okrêgowy Zjazd Lekarzy Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie wyra a poparcie i uznanie dla Krajowego Komitetu Porozumiewawczego na Rzecz Wzrostu Wynagrodzeñ w S³u bie Zdrowia oraz sk³ada podziêkowania wszystkim pracownikom ochrony zdrowia, którzy brali udzia³ w proteœcie w dniu 7 kwietnia 2006 r. APEL NR 1 XXIV OKRÊGOWEGO ZJAZDU LEKARZY OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z DNIA 8 KWIETNIA 2006 r. do Ministra Zdrowia i Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o poparcie starañ lekarzy emerytów i rencistów o uzyskanie prawa do zlecania podstawowych badañ diagnostycznych bêd¹cych w kompetencjach lekarza podstawowej opieki zdrowotnej XXIV Okrêgowy Zjazd Lekarzy Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie popiera starania lekarzy emerytów i rencistów o uzyskanie prawa do zlecania podstawowych badañ diagnostycznych, bêd¹cych w kompetencji lekarza podstawowej opieki zdro- 14 www.miesiecznik-puls.org.pl

wotnej, finansowanych ze œrodków publicznych, dla siebie i swojej rodziny. Jednoczeœnie XXIV Okrêgowy Zjazd Lekarzy Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie apeluje do Ministra Zdrowia i Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o podjêcie dzia³añ legislacyjnych, zmierzaj¹cych do uregulowania tego problemu. APEL NR 2 XXIV OKRÊGOWEGO ZJAZDU LEKARZY OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z DNIA 8 KWIETNIA 2006 r. do Ministra Zdrowia o przywrócenie dawnej historycznej nazwy Instytutowi Leków XXIV Okrêgowy Zjazd Lekarzy Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie apeluje do Ministra Zdrowia o przywrócenie dawnej historycznej nazwy Instytutowi Leków, zamiast obecnie istniej¹cej Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. APEL NR 3 XXIV OKRÊGOWEGO ZJAZDU LEKARZY OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z DNIA 8 KWIETNIA 2006 r. do Ministra Zdrowia o zmianê wyceny procedur dentystycznych i ogólnomedycznych objêtych rozporz¹dzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych œwiadczeñ lekarza dentysty i materia³ów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzaj¹cego uprawnienia do tych œwiadczeñ XXIV Okrêgowy Zjazd Lekarzy Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie apeluje do Ministra Zdrowia o zmianê wyceny procedur dentystycznych i ogólnomedycznych objêtych rozporz¹dzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych œwiadczeñ lekarza dentysty i materia³ów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzaj¹cego uprawnienia do tych œwiadczeñ, refundowanych z bud etu Narodowego Funduszu Zdrowia, z uwzglêdnieniem ich rzeczywistych kosztów, a tak e opracowania zasad corocznej ich waloryzacji. APEL NR 4 XXIV OKRÊGOWEGO ZJAZDU LEKARZY OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z DNIA 8 KWIETNIA 2006 r. do Ministra Zdrowia o opracowanie nowoczesnych standardów leczenia stomatologicznego dzieci i m³odzie y, finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia XXIV Okrêgowy Zjazd Lekarzy Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie apeluje do Ministra Zdrowia o opracowanie nowoczesnych standardów leczenia stomatologicznego dzieci i m³odzie y do lat 18, finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. APEL NR 5 XXIV OKRÊGOWEGO ZJAZDU LEKARZY OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z DNIA 8 KWIETNIA 2006 r. do Ministra Zdrowia o zwiêkszenie liczby rezydentur umo liwiaj¹cych kszta³cenie specjalistyczne we wszystkich dziedzinach stomatologii XXIV Okrêgowy Zjazd Lekarzy Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie apeluje do Ministra Zdrowia o zwiêkszenie liczby rezydentur, umo liwiaj¹cych kszta³cenie specjalistyczne we wszystkich dziedzinach stomatologii, a tak e o umo liwienie lekarzom dentystom, maj¹cym I stopieñ specjalizacji, uzyskania tytu³u specjalisty. Przewodnicz¹cy: Mieczys³aw Szatanek Zastêpcy Przewodnicz¹cego: 1. Janusz Bugaj 2. Roman Kudraszew Sekretarze: 1. Renata Dmowska 2. Daniela Machnicka-Bacciarelli 3. Roman Olszewski 4. Bo ena Pietrzykowska 5. Ryszard Stañczak REKLAMA www.miesiecznik-puls.org.pl 15

Dlaczego potrzebny jest samorz¹d lekarski? Krzysztof DZIUBIÑSKI Wostatnim czasie prasa obfitowa³a w doniesienia, mniej lub bardziej subtelne, o dalszej nieprzydatnoœci obecnej formy samorz¹du lekarskiego, którego jakoby jedyn¹ rol¹ by³a obrona niesumiennych, niedouczonych i zach³annych lekarzy. Mo na by przyj¹æ to stanowisko za czêœciowo uzasadnione, gdyby nie g³osy niektórych kolegów, którzy twierdz¹ z kolei, e izby nic nie robi¹ i s¹ obojêtne na pogarszaj¹cy siê los lekarzy. Byæ mo e s¹ to wypowiedzi kolegów sumiennych, zapracowanych i niezach³annych, którzy nie mieli czasu i powodu korzystaæ z pomocy samorz¹du. Ale ostatnio równie i oni coraz czêœciej odwiedzaj¹ siedzibê przy ul. Grójeckiej 65a w celu uzyskania dokumentów niezbêdnych do podjêcia pracy u starszych braci we wspólnocie europejskiej. Je eli do tego dodaæ sugestie niektórych oficjeli o podziale lekarzy na lepszych i gorszych (tzn. tych, którym siê jeszcze nie uda³o wyjechaæ), widzimy, e œrodowisko lekarskie jest podzielone, a œwiadomoœæ spo³eczeñstwa ukszta³towana na obraz i podobieñstwo wielopolitycznej doktryny, od lat opisuj¹cej lekarza, obok braku œrodków, jako g³ówn¹ przyczynê wszelkich nieszczêœæ w opiece zdrowotnej. Sytuacja nie jest lepsza w Wielkiej Brytanii, gdzie (cytujê za Metropolem z dn.28.08.br.) w ubieg³ym roku 2150 pacjentów zmar³o z powodu b³êdów brytyjskiej publicznej s³u by zdrowia, a ponad 4500 odnios³o z tego powodu powa ny uszczerbek na zdrowiu. Ponad 50000 pacjentów przepisano nieodpowiednie lekarstwo ( ), u 49000 pope³niono b³êdy podczas operacji ( ). B³êdy te kosztuj¹ rocznie brytyjsk¹ publiczn¹ s³u bê zdrowia ok. 3 miliardów euro. Sytuacja ta na pewno siê poprawi, kiedy brytyjskie si³y fachowe zostan¹ wzmocnione setkami, a mo e i tysi¹cami polskich lekarzy, niedocenianych w kraju. Jak wiêc widzimy, kryzys w opiece zdrowotnej wykracza daleko poza nasze podwórko. M³odym kolegom ku pamiêci W okresie demokratycznego niebytu zwanego PRL-em, mimo ustawicznego niedostatku œrodków, ycie chorego nie mia³o ceny. To w³aœnie wtedy powsta³a pierwsza lista leków ratuj¹cych ycie oraz dewizowy import docelowy. Pracownicy s³u by zdrowia byli obs³ugiwani w aptekach i przychodniach poza kolejnoœci¹, a przez krótki okres lekarze otrzymywali bezp³atne leki. Samorz¹d lekarski by³ przez wiele lat zawieszony ; procesem diagnostyki i leczenia kierowa³ wszechobecny ordynator, a nad ca³oœci¹ czuwa³ konsultant wojewódzki i wydzia³ zdrowia. Ale co najwa niejsze, los chorego pozostawa³ w rêkach lekarza zale a³ od wiedzy i doœwiadczenia ca³ego zespo³u fachowych pracowników medycznych. Lekarze mieli szeroki dostêp do specjalizacji. Byliœmy œrodowiskiem jednolitym, naturalne podzia³y na akademickich, resortowych, miejskich i wiejskich czêsto zaciera³y siê po podsumowaniu korzyœci i strat. Jeszcze do dziœ byli szczêœliwcy, którzy uzyskali stypendia doktoranckie, p³ac¹ tego konsekwencje w postaci nieuznawania tego okresu jako sk³adkowego przy naliczaniu emerytury. W zdecydowanej wiêkszoœci byliœmy dla siebie, jak zawsze w okresie biedy i niedostatku, yczliwi i solidarni. Dokucza³a nam jednak nostalgia za utraconym samorz¹dem. W tym miejscu odsy³am m³odych Czytelników do materia³ów szczegó³owo opisuj¹cych liczne wysi³ki, starania, zabiegi i wybiegi wielu kolegów, którym zawdziêczamy odzyskanie naszego samorz¹du. Odzyskaliœmy z³oty róg Wskrzeszenie samorz¹du po ponad 40 latach nie by³o jedynie wydarzeniem legislacyjno-administracyjnym. Sta³o siê dla nas wyzwaniem; trzeba by³o nie tylko wypracowaæ dziesi¹tki uregulowañ prawnych ni szego rzêdu i powo³aæ do ycia wiele struktur, ale przede wszystkim wskrzesiæ ducha samorz¹dowego. Musieliœmy zrozumieæ, e samorz¹d lekarski nie jest kolejn¹ struktur¹ represji w³adzy, e samorz¹d to nie oni, lecz my. Czy nam siê to uda³o? Zmieni³y siê warunki wykonywania zawodu; nowe zasady finansowania wymuszaj¹ na lekarzu zmianê zachowañ nastawionych na poprawê wyniku ekonomicznego zak³adu. Coraz czêœciej do gry wkracza mechanizm konfliktu interesów pomiêdzy chorym, p³atnikiem, zak³adem leczniczym oraz samym lekarzem, czêsto poniewieranym pod prêgierzem kodeksu etyki lekarskiej. Relacje te ma regulowaæ coraz bardziej kostyczna i parali uj¹ca dzia³ania merytoryczne litera prawa, standardy oraz warunki narzucone w umowach kontraktowych przez p³atnika. Lekarz zmuszony jest, jak nigdy dot¹d, broniæ swego bezpieczeñstwa prawnego, walczyæ o przetrwanie ekonomiczne i o swoje sta³e dokszta³canie siê, którego nie jest wy³¹cznym beneficjentem, a je eli mu si³ wystarczy o rzeczywisty, a nie tylko formalnoprawny interes pacjenta. W tej sytuacji instytucja niezale nego samorz¹du lekarskiego, dzia³aj¹cego w nowych, szybko zmieniaj¹cych siê warunkach, nabiera coraz wiêkszego znaczenia. Dla chorego Doœwiadczenia ostatnich lat nie pozostawiaj¹ cienia w¹tpliwoœci. adne instytucjonalne uregulowania formalnoprawne, ustanowienia deklaratywne takie, jak np. prawa pacjenta oraz powo³anie ich rzecznika, wizja koszyka œwiadczeñ, wspó³p³acenie pacjenta, RUM i inne dystraktory medialno-propagandowe nie zapewni¹ pacjentowi optymalnej opieki zdrowotnej, je eli g³ównym ogniwem systemu nie bêdzie doœwiadczony, dowartoœciowany i niezale ny w swoich dzia³aniach lekarz. Spo³eczeñstwo, które nie dba o swoich lekarzy lub co gorsza poni a ich godnoœæ, krzywdzi samo siebie. Podobnie jak w innych dziedzinach ycia publicznego, tak i w przypadku opieki zdrowotnej najwy szym decydentem jest wyborca sprawuj¹cy w³adzê poprzez swojego przedstawiciela parlamentarzystê lub radnego. Rzeczywistym gwarantem interesu pacjenta mo e byæ tylko demokratyczny samorz¹d lekarski. To jego zadaniem jest dba³oœæ o najwy szy þ cd. na str. 18 16 www.miesiecznik-puls.org.pl

Debata o zdrowiu z farmaceutami Katarzyna WALTERSKA 18 wrzeœnia br. odby³a siê kolejna Debata o zdrowiu. Tym razem dotyczy³a projektów zmian w prawie zwi¹zanych z rynkiem farmaceutycznym. Wziêli w niej udzia³ przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, lekarze, aptekarze, prawnicy, firmy farmaceutyczne i dziennikarze. Konferencja odby³a siê w Centrum Multimedialnym Foksal. Patronat medialny objê³y: dziennik Rzeczpospolita, Mened er Zdrowia oraz miesiêcznik Puls. Ministerstwo Zdrowia opracowuje pakiet zmian w ustawach, które bêd¹ dotyczy³y œrodowiska farmaceutycznego. Planowana jest bardzo obszerna nowelizacja Prawa farmaceutycznego, a tak e ustawy o cenach oraz ustawy o œwiadczeniach zdrowotnych. Prawo farmaceutyczne i jego kolejne nowelizacje od lat s¹ przedmiotem polemik farmaceutów, urzêdników i polityków. W kwestii tej wypowiada siê równie Komisja Europejska. Wielokrotnie pod adresem Polski pada³y zarzuty, e nie dostosowa³a polskiego prawa farmaceutycznego do dyrektyw unijnych, choæby do tzw. dyrektywy transparentnoœci. Ministerstwo Zdrowia chce, by leki refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztowa³y tyle samo we wszystkich aptekach. Nie bêdzie na nie adnych rabatów ani adnych promocji.wydawaæ by siê mog³o, e unormowanie polityki lekowej dla obecnego kierownictwa Ministerstwa Zdrowia jest jednym z priorytetów. Tymczasem, jak twierdz¹ eksperci, projekt nowelizacji ustawy o œwiadczeniach zdrowotnych, która nowelizuje jednoczeœnie Prawo farmaceutyczne, oraz przygotowany nieco póÿniej projekt nowelizacji Prawa farmaceutycznego sprawiaj¹ wra enie, jakby powsta³y w innych urzêdach. Eksperci widz¹ w nich niespójnoœci, a nawet sprzecznoœci. Z jednej strony, nowe regulacje maj¹ ukróciæ patologiczne praktyki, takie jak prowadzenie akcji maj¹cych zwiêkszyæ sprzeda leków refundowanych przez co wzrastaj¹ wydatki NFZ. Z drugiej, na proœbê œrodowiska aptekarskiego wprowadzone bêd¹ regulacje iloœci i rozmieszczenia aptek. Zdaniem ekspertów, proponowane rozwi¹zania ograniczaj¹ swobodê prowadzenia dzia³alnoœci gospodarczej. W¹tpliwe jest podkreœlaj¹ niezale ni eksperci aby przynios³o zamierzony przez Ministerstwo Zdrowia skutek. Ostrzegaj¹, e wprowadzenie w ycie niektórych proponowanych rozwi¹zañ spowoduje wzrost cen leków oraz ograniczenie ich dostêpnoœci dla pacjentów. W sposób znacz¹cy os³abi te kondycjê polskich hurtowni leków i u³atwi przejêcie ich przez europejskich konkurentów. Co z lekami specjalistycznego stosowania Czy zostanie w koñcu rozwi¹zana sprawa ew. ordynacji przez lekarzy leków specjalistycznych? pyta³ przewodnicz¹cy ORL w Warszawie Andrzej W³odarczyk. Nie wprowadza siê kategorii leków specjalistycznych oœwiadczy³ wiceminister zdrowia Boles³aw Piecha. Naczelna Izba Aptekarska za, firmy farmaceutyczne przeciw Prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej Andrzej Wróbel podkreœla, e rynek leków musi zostaæ uporz¹dkowany. Jego zdaniem, koncepcja resortu zdrowia to krok w dobrym kierunku. Trudno zaakceptowaæ sytuacjê, w której pacjent biega od apteki do apteki, szukaj¹c, gdzie mo na najtaniej kupiæ leki powiedzia³ podczas debaty. Fot. E. Gwiazdowicz Ministerstwo Zdrowia chce wprowadziæ tzw. mar e sztywne na leki refundowane. Mar a ma wynieœæ 13,2 proc. Pacjenci zap³ac¹ wiêcej, ale NFZ na refundacjê bêdzie wydawa³ mniej. Oszczêdnoœci Funduszu to spadek iloœci sprzedawanych leków po podniesieniu cen. Najwiêcej jednak strac¹ producenci leków, bo bêd¹ sprzedawaæ mniej leków refundowanych. Rynek bêdzie regulowany Odnosz¹c siê do projektów proponowanych zmian, wiceminister Boles³aw Piecha powiedzia³, e rynek farmaceutyczny by³, jest i bêdzie regulowany, dlatego e podmiotem s¹ finanse publiczne. 57 proc. kosztów leków refundowanych ponosz¹ finanse publiczne podkreœli³. Doda³, e oczywiœcie mo na refundowaæ wszystkie leki, ale wtedy pacjentów nie bêdzie na nie staæ. Lek by³by wtedy refundowany tylko w niewielkiej czêœci i w konsekwencji pacjenci przestaliby realizowaæ recepty. Boles³aw Piecha powiedzia³, e w planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia na 2007 r. przewidziany jest 6-proc. wzrost œrodków na refundacjê leków. Podkreœli³, e jest ogromny nacisk œrodowisk medycznych, aby na polskim rynku pojawia³y siê leki nowoczeœniejsze, dlatego te dodatkowe fundusze bêd¹ przeznaczone na uzupe³nienie listy leków refundowanych kilkoma preparatami innowacyjnymi w ci¹gu roku. Doda³, priorytetem pozostaje system refundacyjny, bior¹cy za podstawê leki generyczne. Ich ceny s¹ ni sze w porównaniu z preparatami oryginalnymi. Ü Autorka jest dziennikark¹ PAP, wspó³praca GUT www.miesiecznik-puls.org.pl 17

þ cd. ze str. 16 Dlaczego potrzebny jest samorz¹d lekarski? poziom wiedzy i umiejêtnoœci swoich cz³onków. To on powinien chroniæ lekarza przed represjami gorsetu administracyjno-ekonomicznego oraz konsekwencjami nieuzasadnionych roszczeñ, które ograniczaj¹ swobodê wykonywania zawodu ze szkod¹ dla chorego, jak to, niestety, ma miejsce w wielu innych krajach. Dla lekarza W znanej nam dobrze rzeczywistoœci lekarz wykonuje swój zawód najczêœciej w œrodowisku nieprzyjaznym, roszczeniowym, paternalistycznym, a niekiedy represyjnym. Pozostawiony sam sobie w dochodzeniu swoich praw i obronie w³asnej godnoœci, zdany jest na kosztown¹, przewlek³¹ i ma³o skuteczn¹ drogê s¹dow¹. W tej sytuacji w wielu przypadkach zmuszony jest wybraæ emigracjê ekonomiczn¹, a czêsto równie emocjonaln¹. Mimo rozpowszechnianej w naszym œrodowisku opinii, e izby nic nam nie daj¹, w wielu przypadkach organy samorz¹dowe udzielaj¹ skutecznego wsparcia za- Wed³ug Christophera Thalheima, sekretarza generalnego Europejskiej Platformy na Rzecz Stwardnienia Rozsianego (EMSP European Multiple Sclerosis Platform), dostêp do odpowiedniej kuracji dla osób cierpi¹cych na tê chorobê w Polsce jest najgorszy spoœród wszystkich krajów europejskich. W tej sytuacji PTSR domaga siê wdro enia Narodowego Programu Leczenia Chorych na Stwardnienie Rozsiane. Nie mo e byæ tak, e jeœli ktoœ np. urodzi³ siê w Gdañsku, to nie ma dostêpu do leczenia. Nie doœæ, e choruje na SM, to jeszcze ma pecha, e mieszka w województwie, które nie zapewnia leczenia mówi przewodnicz¹ca Towarzystwa Izabela Odrobiñska. O przyznaniu refundacji leczenia lekami immunomoduluj¹cymi decyduj¹ wojewódzkie oddzia³y NFZ podkreœla dr hab. Halina Bartosik-Psujek z Akademii Medycznej w Lublinie. Dlatego w niektórych regionach zaledwie kilka osób objêtych jest leczeniem, np. w województwie pomorskim do niedawna leczone by³y tylko 3 osoby; nastêpnie refundacjê przyznano kolejnym 13, poniewa wygra³y one procesy s¹dowe. równo w sprawach zawodowych, jak i osobistych. Tak jak w innych dziedzinach ycia, tak i tutaj, niestety, chêtniej eksponuje siê nasze wady i potkniêcia, a przemilcza sukcesy i osi¹gniêcia. Prawd¹ jest, e mo na mieæ wiele zastrze eñ do aktywnoœci i skutecznoœci samorz¹du, nie zapominajmy jednak, e samorz¹d to MY, cz³onkowie wyborcy, a zw³aszcza cz³onkowie delegaci. Przedstawiciele obecnej kadencji zostali wybrani g³osami niewiele ponad 20% cz³onków, a aktywnoœæ wielu delegatów ogranicza siê jedynie do uczestnictwa w zjazdach. Czy dlatego mamy godziæ siê na pozbawienie nas naszego, z takim trudem wywalczonego, niezale nego samorz¹du? Wrêcz przeciwnie, powinniœmy przeanalizowaæ jego obecn¹ i przysz³¹ rolê, dostosowaæ jego struktury i zadania do aktualnych potrzeb, okreœliæ dalekosiê n¹ politykê wspó³pracy z innymi samorz¹dami, z rz¹dem, z innymi podmiotami sektora zdrowia, w tym z podmiotami gospodarczymi.. Terapia zalezy od rejonu Dla rz¹du Ju dziœ samorz¹d lekarski wykonuje szereg zadañ na zlecenie organów rz¹dowych. Robi to profesjonalnie, otrzymuj¹c w zamian jedynie czêœæ nale nych œrodków finansowych, co generuje powa ne oszczêdnoœci dla bud etu. Wyeliminowanie samorz¹du z gry lub ograniczenie jego kompetencji poci¹gnê³oby za sob¹ koniecznoœæ powo³ania nowych, kosztownych struktur rz¹dowych. By³oby to równoczeœnie odwrotem od procesu demokratyzacji i przywróceniem ustroju centralistycznego. Alternatywa zachowania samorz¹du jako organizacji dobrowolnie zrzeszaj¹cych swych cz³onków sprowadzi³aby izby lekarskie do roli terenowych towarzystw lekarskich, a takowe ju istniej¹ (Polskie Towarzystwo Lekarskie). Pozbawiony mo liwoœci wspó³pracy z samorz¹dem lekarskim rz¹d musia³by przej¹æ rêczne sterowanie lekarzami, najlepiej za pomoc¹ dekretów. Nale y podkreœliæ: izby lekarskie powinny byæ cenionym, profesjonalnym partnerem rz¹du. Ü W Polsce tylko 2 proc. chorych na stwardnienie rozsiane korzysta z odpowiedniej terapii chory ma do niej dostêp w zale noœci od rejonu, w którym mieszka. Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego (PTSR) próbuje tê sytuacjê zmieniæ 13 czerwca br. z³o y³o w Ministerstwie Zdrowia, wraz z listami poparcia, apel o jak najszybsze wdro enie kompleksowego programu leczenia. Wed³ug Ch. Thalheima, podobne sytuacje mia³y miejsce równie w innych krajach, np. w Wielkiej Brytanii, gdzie jeszcze kilka lat temu tylko w niektórych okrêgach osoba chora na SM mog³a uzyskaæ pomoc. Doda³ jednak, e chocia sytuacja w Wielkiej Brytanii poprawi³a siê tylko nieznacznie, to i tak choremu na SM ³atwiej jest leczyæ siê tam, ni w Polsce. Europejska Platforma na Rzecz Stwardnienia Rozsianego (EMSP) pomog³a PTSR przygotowaæ program opieki dla chorych na SM zgodny ze standardami obowi¹zuj¹cymi w krajach Unii Europejskiej. Zawiera on zalecenia dotycz¹ce kompleksowej terapii farmakologicznej, rehabilitacji oraz pomocy psychologicznej. Towarzystwo chce, aby program zosta³ przyjêty przez resort zdrowia i NFZ. Zdaniem PTSR, obecna sytuacja osób cierpi¹cych na SM w Polsce i zwlekanie z przyjêciem Narodowego Programu Leczenia Chorych na Stwardnienie Rozsiane jest pogwa³ceniem rezolucji Parlamentu Europejskiego, zakazuj¹cej dyskryminacji tych pacjentów. Ü Gut, md Chloniaki / Ma³o charakterystyczne objawy ch³oniaka w po³¹czeniu z niskim poziomem wiedzy na temat tej choroby sprawiaj¹, e wiele osób dowiaduje siê, e ma nowotwór zbyt póÿno, aby mo na je by³o uratowaæ uwa a kierownik Kliniki Nowotworów Uk³adu Ch³onnego Centrum Onkologii w Warszawie, dr Janusz Meder. W Polsce rejestruje siê co roku 6 tys. nowych zachorowañ na ch³oniaka. Obecnie wystêpuje pewien fenomen epidemiologiczny, polegaj¹cy na 4-5-proc. wzroœcie zachorowañ podkreœla dr Meder. W jego ocenie, od 50 do 90 proc. chorych wczeœnie zdiagnozowanych mo na wyleczyæ. A wprowadzaj¹c nowoczesne leki, immunoterapiê szanse wyleczenia zwiêksza siê o kolejne 10-15 proc. Ü Gut 18 www.miesiecznik-puls.org.pl

Œwiadczenia ponadlimitowe w orzecznictwie S¹du Najwy szego* cz. I Beata JANISZEWSKA * Przedruk: Prawo i Medycyna nr 1/2006. Wydawca: Abacus Biuro Promocji Medycznej 1 Zagadnienia reformy s³u by zdrowia oraz jej aktualnej organizacji, a zw³aszcza roli Narodowego Funduszu Zdrowia wnikliwie omawia Z. Strus, Rola i odpowiedzialnoœæ Narodowego Funduszu Zdrowia w stosunku ubezpieczenia zdrowotnego, Przegl¹d S¹dowy 2005, nr 9, s. 33-67. Jednym z elementów reformy organizacji opieki zdrowotnej w Polsce by³o wprowadzenie kontraktowego systemu udzielania i finansowania œwiadczeñ zdrowotnych 1. Istotnie zmieni³ on dotychczasowe zasady dzia³ania podmiotów wykonuj¹cych te œwiadczenia, wywo³uj¹c koniecznoœæ wdro enia nowych regu³ w pracy lekarzy i zak³adów opieki zdrowotnej. Dowodem tego, jak trudne by³o przystosowanie siê wszystkich zainteresowanych stron do realiów umownego okreœlania ich praw i obowi¹zków, jest du a liczba sporów o zap³atê za udzielone œwiadczenia, powsta- ³ych miêdzy zak³adami opieki zdrowotnej i ówczeœnie kasami chorych. Rozbie noœæ stanowisk, dotycz¹ca czêsto faktycznych i prawnych podstaw ¹dania zap³aty za œwiadczenia nieobjête umow¹ (tzw. œwiadczenia ponadlimitowe), w wielu przypadkach prowadzi³a ostatecznie do rozstrzygania sporów przez s¹dy. Nieœcis³oœci i niekonsekwencje w unormowaniach, okreœlaj¹cych zasady udzielania œwiadczeñ zdrowotnych, stawia³y z kolei przed s¹dami niezwykle trudne zadanie poszukiwania rozwi¹zañ zgodnych z nowym prawnym uregulowaniem systemu opieki zdrowotnej, a jednoczeœnie rozs¹dnie oceniaj¹cych przyczyny i okolicznoœci wykonywania œwiadczeñ pomimo przekroczenia limitu, ustalonego w umowie z kas¹ chorych. Kilkuletni okres rozpoznawania przez s¹dy powszechne, oraz w ramach kontroli kasacyjnej przez S¹d Najwy szy, spraw o zap³atê za œwiadczenia ponadlimitowe pozwoli³ zaobserwowaæ kilka ró nych nurtów argumentacji, wspieraj¹cych stanowiska stron sporu i aprobowanych w motywach orzeczeñ. Wœród tych pogl¹dów szczególne znaczenie nale y przypisaæ zapatrywaniom S¹du Najwy szego, który w sposób pog³êbiony i wieloaspektowy dokonywa³ prawnej oceny zg³aszanych ¹dañ. Uwzglêdniaj¹c szeroki zakres analizy prawnej, bêd¹cej podstaw¹ tych stanowisk, oraz autorytet S¹du Najwy szego, zwi¹zany z powag¹ argumentacji zawartej w uzasadnieniach wyroków, nale y oczekiwaæ, e zarówno dalsze badania teoretyczne, jak i pogl¹dy praktyki w kwestii œwiadczeñ ponadlimitowych bêd¹ bra³y pod uwagê koncepcje wyra one w judykatach tego s¹du. Pomimo i brzmienie przepisów stwarza mo liwoœæ przyjêcia kilku kierunków wyk³adni, co nie sprzyja szybkiemu kszta³towaniu siê jednolitej linii orzecznictwa S¹du Najwy szego w sprawie œwiadczeñ ponadlimitowych, ju obecnie warto przedstawiæ, jak rozstrzygane s¹ spory o zap³atê za te œwiadczenia. Analiza pogl¹dów S¹du Najwy szego mo e byæ bowiem pomocna nie tylko s¹dom powszechnym, rozpoznaj¹cym nadal tocz¹ce siê spory, ale przede wszystkim samym stronom umów, które dokonuj¹c rozs¹dnej weryfikacji swych stanowisk, mog¹ na drodze pozas¹dowej d¹ yæ do znalezienia wspólnego, zgodnego rozwi¹zania konfliktu. Zaprezentowane poni ej orzeczenia zosta³y wydane w sprawach, w których badano zasadnoœæ ¹dania zap³aty za œwiadczenia ponadlimitowe, udzielane (zasadniczo w 1999 r., a w niektórych przypadkach w latach kolejnych) na podstawie umów zawieranych przez œwiadczeniodawców z kasami chorych. W toku spraw, wobec likwidacji tych kas i powstania Narodowego Funduszu Zdrowia, nastêpowa³o przekszta³cenie podmiotowe po stronie pozwanej, w wyniku którego wyroki zapada³y przeciwko NFZ. Z uwagi na to, e umowy o udzielanie œwiadczeñ by³y zawierane w czasie obowi¹zywania ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym 2, rozstrzygniêcia s¹du uwzglêdniaj¹ treœæ przepisów tego aktu prawnego. Nie zmniejsza to jednak wagi omawianych orzeczeñ, poniewa nadal tocz¹ siê sprawy dotycz¹ce sporów powsta³ych na tle powo³anej wy ej ustawy, a ponadto koncepcje wypracowane w dotychczasowych wypowiedziach judykatury mog¹ byæ wskazówk¹ w ocenie spraw odwo³uj¹cych siê do obecnie obowi¹zuj¹cego stanu prawnego. Zauwa yæ tak e nale y, e kierunki wyk³adni, ukszta³towane na tle przypadków udzielania œwiadczeñ zdrowotnych finansowanych przez kasy chorych, zosta³y zaaprobowane tak e w ocenie œwiadczenia procedur wysokospecjalistycznych, finansowanych ze œrodków Skarbu Pañstwa (tak: wyrok SN z dnia 28 czerwca 2005 r., I CK 821/04). 2 Ustawa z dnia 6 lutego 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 28, poz. 153 ze zm.). Stanowiska w sprawie mo liwoœci i podstaw zap³aty za œwiadczenia ponadlimitowe Przedmiot sporu w omawianych sprawach mo na sprowadziæ do pytania: czy œwiadczeniodawca us³ug medycznych mo e skutecznie ¹daæ zap³aty za œwiadczenia nieobjête treœci¹ umowy spisanej z kas¹ chorych (obecnie: Narodowym Funduszem Zdrowia) lub Skarbem Pañstwa ministrem zdrowia (w zakresie œwiadczeñ objêtych wysokospecjalistycznymi procedurami finansowanymi przez Skarb Pañstwa)? W razie pozytywnej odpowiedzi na to pytanie pozostaje do rozstrzygniêcia dalsza kwestia: okreœlenia zakresu œwiadczeñ, finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (odpowiednio Skarb Pañstwa) bez wzglêdu na istnienie i treœæ umowy ze œwiadczeniodawc¹. Stanowisko g³osz¹ce, e ¹danie zap³aty mo e byæ w takim przypadku prawnie skuteczne, nie przes¹dza bowiem jeszcze, czy po stronie œwiadczeniodawcy powstaje roszczenie o zwrot kosztów wszystkich wykonanych œwiadczeñ, czy te tylko niektórych z nich, wyró nionych z powodu swego charakteru lub okolicznoœci, w jakich zosta³y udzielone. Przed przyst¹pieniem do opisania zapatrywañ zg³aszanych w zwi¹zku z tymi spornymi zagadnieniami nale y zauwa- yæ, e w dalszej czêœci tego opracowania przez œwiadczenia ponadlimitowe (okreœlane tak e jako œwiadczenia ponadplanowe lub nadwykonania ) bêd¹ rozumiane œwiadczenia zdrowotne udzielane w sytuacji, w której zak³ad opieki zdrowotnej uprzednio wykona³ ju œwiadczenia danego rodzaju w liczbie przewidzianej w umowie z kas¹ chorych i w okresie ustalonym w kontrakcie, tzn. w sytuacji uprzedniego wyczerpania uzgodnionego z NFZ limitu danego typu œwiadczeñ. Warte podkreœlenia jest, e tak rozumiane œwiadczenia ponadlimitowe co do zasady obejmowaæ bêd¹ tak e przypadki, w których koszt œwiadczenia mieœci siê jeszcze w ogólnej kwocie, ustalonej w umowie z NFZ tytu³em zap³aty za wszystkie œwiadczenia, ale jednoczeœnie udzielenie œwiadczenia narusza przedmiotow¹ strukturê tych œwiadczeñ, okreœlon¹ w kontrakcie. Poruszone ostatnio zagadnienie dotyczy dopuszczalnoœci tzw. alokacji œrodków, czyli zmiany sposobu þ www.miesiecznik-puls.org.pl 19

þ wykorzystania sumy przeznaczonej dla œwiadczeniodawcy i udzielenia œwiadczeñ innego rodzaju, ni oznaczone w umowie. Wobec swoistoœci tej problematyki, wymagaj¹cej odrêbnego, szczegó³owego omówienia, w tym miejscu ograniczam siê jedynie do zasygnalizowania tej kwestii. W poszukiwaniu odpowiedzi na postawione wczeœniej pytania wyró niæ mo na trzy zasadnicze stanowiska, reprezentuj¹ce odmienne sposoby podejœcia do podstaw i zakresu obowi¹zków Narodowego Funduszu Zdrowia, wynikaj¹cych z kontraktowego systemu organizacji udzielania i op³acania œwiadczeñ zdrowotnych: 1. Mo na uzyskaæ zap³atê za wszystkie œwiadczenia udzielane pacjentom przez œwiadczeniodawcê, bez wzglêdu na treœæ umowy z kas¹ chorych i bez wzglêdu na przewidziane w niej limity. 2. Nie mo na w ogóle uzyskaæ zap³aty za œwiadczenia, które nie zosta³y uzgodnione i wprost okreœlone w umowie œwiadczeniodawcy z kas¹ chorych (Narodowym Funduszem Zdrowia, Skarbem Pañstwa). 3. Mo na uzyskaæ zap³atê jedynie za œwiadczenia ponadlimitowe, udzielone w okolicznoœciach okreœlonych w art. 7 ustawy o zak³adach opieki zdrowotnej 3 (dalej jako: ustawa o ZOZ) i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza (obecnie: ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty) 4. Ad 1. Pierwszy z wymienionych pogl¹dów nie by³ wprawdzie reprezentowany przez sam S¹d Najwy szy, by³ natomiast przytaczany w uzasadnieniach wyroków tego s¹du w zwi¹zku z przedstawianiem i analiz¹ stanowisk stron postêpowania oraz s¹dów I i II instancji. Zapatrywanie o obowi¹zku zap³aty za wszystkie œwiadczenia ponadlimitowe wyra ane by³o przez zak³ady opieki zdrowotnej wystêpuj¹ce w badanych sprawach po stronie powodowej oraz 3 Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak³adach opieki zdrowotnej (Dz.U. z dnia 14 paÿdziernika 1991 r., nr 91, poz. 408 ze zm.). Art. 7 tej ustawy brzmi obecnie: okolicznoœci wymienione w art. 5 ani adne inne okolicznoœci nie mog¹ stanowiæ podstawy do odmowy udzielenia œwiadczenia zdrowotnego, je eli osoba zg³aszaj¹ca siê do zak³adu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia œwiadczeñ zdrowotnych ze wzglêdu na zagro enie ycia lub zdrowia. 4 Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity, Dz.U. z 2005 r., nr 226, poz. 1943). Art. 7 tej ustawy brzmi: lekarz ma obowi¹zek udzielaæ pomocy lekarskiej w ka dym przypadku, gdy zw³oka w jej udzieleniu mog³aby spowodowaæ niebezpieczeñstwo utraty ycia, ciê - kiego uszkodzenia cia³a lub ciê kiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpi¹cych zw³oki. przez czêœæ s¹dów okrêgowych, które z uwagi na du ¹ wartoœæ przedmiotu sporu rozpoznawa³y ww. sprawy w pierwszej instancji. Na poparcie tego stanowiska przytaczane by³y argumenty, i ubezpieczeni maj¹ prawo do standardowych œwiadczeñ i limity nie mog¹ ich dotyczyæ 5, umowa ³¹cz¹ca strony nie zawiera³a zasady postêpowania powoda w przypadku wyczerpania limitu zakontraktowanych œwiadczeñ, a w szczególnoœci nie zawiera³a zakazu ich wykonania przez powoda 6, zaœ z przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i ustawy o ZOZ powstaje ex lege stosunek obligacyjny, uzasadniaj¹cy na³o enie na kasê chorych odpowiedzialnoœci za zabezpieczenie ubezpieczonym odpowiednich œwiadczeñ zdrowotnych w pe³nym zakresie, a nie w ramach posiadanych œrodków, wobec czego mia³aby ona obowi¹zek pokryæ wszystkie uzasadnione koszty us³ug ponadlimitowych œwiadczonych osobom ubezpieczonym, a nie tylko tym, którzy zg³osili siê do szpitala (powoda) w sytuacji niewyczerpania siê jeszcze pochodz¹cych od pozwanego (kasy) œrodków finansowych. Zakresu obowi¹zku kasy nie mog¹ ograniczaæ umowy zawarte miêdzy stronami 7. Podnoszono tak e, i kwoty maksymalne nie wi¹ ¹ œwiadczeniodawcy ze wzglêdu na nieprzewidywalnoœæ potrzeb co do iloœci i rodzaju œwiadczeñ zdrowotnych 8, zaœ limity ustalone w umowach nie wi¹ ¹ równie ubezpieczonych, którym sk³adki maj¹ zapewniæ uzyskanie wszelkiej pomocy medycznej stosownie do umowy i ustawy o p.u.z. Uprawnieniu temu odpowiada obowi¹zek pañstwa (art. 68 Konstytucji) zapewnienia dostêpu do œwiadczeñ zdrowotnych, realizowany przez œwiadczeniodawców w sposób racjonalny, ale bez zwi¹zania limitami us³ug okreœlanymi w umowach 9. Tym argumentom towarzyszy³o wskazywanie podstaw prawnych, z których mia³by wynikaæ obowi¹zek zap³aty za œwiadczenia ponadlimitowe, a w szczególnoœci 10 przytoczonego wy ej art. 68 Konstytucji i art. 357 1 k.c. Czêstotliwoœæ powo³ywania tych przepisów jako uzasadniaj¹cych powstanie po stronie zak³adów opieki zdrowotnej roszczenia o zap³atê oraz nieskutecznoœæ opartej na nich argumentacji uzasadnia bli sze przedstawienie stanowiska s¹dów (przede wszystkim S¹du Najwy szego) 5 Stanowisko strony powodowej w sprawie zakoñczonej wyrokiem SN z dnia 25 marca 2004 r., II CK 207/03. 6 Stanowisko S¹du Okrêgowego w sprawie jw. 7 Stanowisko przedstawione w uzasadnieniu kasacji strony powodowej w sprawie jw. 8 Stanowisko S¹du Apelacyjnego w sprawie zakoñczonej wyrokiem SN z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03. 9 Stanowisko S¹du Apelacyjnego w sprawie jw. w tej kwestii. Jeœli chodzi o pierwsz¹ z podstaw, nale y przypomnieæ, e zgodnie z treœci¹ art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji, ka dy ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezale nie od ich sytuacji materialnej, w³adze publiczne zapewniaj¹ równy dostêp do œwiadczeñ opieki zdrowotnej finansowanej ze œrodków publicznych. Warunki i zakres udzielania œwiadczeñ okreœla ustawa. Dokonuj¹c interpretacji tych przepisów, S¹d Najwy szy w uzasadnieniu wyroku z dnia 15 grudnia 2004 r. (IV CK 361/ 04) zauwa y³, e: art. 68 ust. 2 Konstytucji nak³ada na w³adze publiczne, a w szczególnoœci na ustawodawcê, obowi¹zek okreœlenia zasad realizowania prawa do ochrony zdrowia. Ustawodawca realizacjê tego obowi¹zku podj¹³ w ustawie z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 28, poz. 153 ze zmianami). Przyjêty w tej ustawie system ochrony zdrowia oparty zosta³ na umowach o œwiadczenie us³ug medycznych. Przedmiotem tych umów jest zakup przez kasy chorych okreœlonej iloœci œwiadczeñ medycznych, za które zobowi¹zuje siê zap³aciæ œwiadczeniodawcom posiadaj¹cym uprawnienia do udzielania œwiadczeñ. Podsumowuj¹c ten wywód, wskazuj¹cy na podstawowe znaczenie treœci umowy w powstaniu roszczenia o zap³atê za wykonane œwiadczenia medyczne, s¹d stwierdzi³, e z konstytucyjnego prawa do powszechnej ochrony zdrowia i równego dostêpu do œwiadczeñ opieki zdrowotnej finansowanej ze œrodków publicznych (art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji) nie wynika roszczenie œwiadczeniodawcy do zamawiaj¹cego, poniewa warunki udzielania œwiadczeñ okreœla ustawa 11. Obszerny wywód o roli art. 68 Konstytucji w kszta³towaniu systemu opieki zdrowotnej przedstawi³ tak e S¹d Najwy szy w uzasadnieniu wyroku z dnia 21 grudnia 2004 r. (I CK 320/04). S¹d 10 Podnoszono tak e, i podstaw¹ prawn¹ ¹dania zap³aty jest art. 5 k.c. (co przeczy³o utrwalonemu stanowisku nauki prawa cywilnego oraz orzecznictwa, i art. 5 k.c. nie stanowi Ÿród³a powstania praw podmiotowych) lub przepisy art. 3 ust. 1, art. 4 ust. 1 i 2, art. 31 do 52 Ustawy o p.u.z.. Tak e wskazany ostatnio argument nie spotka³ siê z aprobat¹ S¹du Najwy szego, który stwierdzi³, e reguluj¹c prawa i obowi¹zki stron takiej umowy, przepisy te nie odnosz¹ siê do sytuacji przekroczenia przez œwiadczeniodawcê ustalonej w umowie iloœci œwiadczeñ medycznych (wyrok SN z dnia 15 paÿdziernika 2004 r., II CK 54/04). W uzasadnieniu wyroku z dnia 25 marca 2004 r. (II CK 207/03) podniesiono zaœ, e przepisy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym tworz¹ przede wszystkim prawnoorganizacyjne podstawy funkcjonowania ubezpieczeñ zdrowotnych ubezpieczonych, nie przewiduj¹ natomiast ani wprost, ani poœrednio powstania eksponowanego w kasacji stosunku obligacyjnego maj¹cego ³¹czyæ œwiadczeniodawcê z kas¹. 11 Stanowisko takie zaj¹³ tak e S¹d Najwy szy w sprawie II CK 54/05, w której wyrok zapad³ w dniu 15 paÿdziernika 2004 r. 20 www.miesiecznik-puls.org.pl

Rys. K. Rosiecki zauwa y³, e treœæ art. 68 Konstytucji okreœla granice podmiotowego prawa jednostki (osoby fizycznej) do ochrony zdrowia. Treœci¹ tego prawa jest realna mo liwoœæ korzystania z systemu zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zapobieganie chorobom, urazom i niepe³nosprawnoœci. Podzielaj¹c w tej kwestii stanowisko Trybuna³u Konstytucyjnego (wyrok z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A 2004, nr 1, poz. 1), z dzia³ania art. 68 Konstytucji s¹d wywiód³ nastêpuj¹ce konsekwencje: 1) system opieki zdrowotnej winien dzia- ³aæ w oparciu o œrodki publiczne; 2) œwiadczenia finansowane ze œrodków publicznych maj¹ byæ dostêpne dla obywateli; 3) dostêp do œwiadczeñ zdrowotnych finansowanych ze œrodków publicznych ma byæ równy, co nie oznacza powszechnej dostêpnoœci do wszystkich znanych œwiadczeñ opieki zdrowotnej, stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy. W podsumowaniu tego w¹tku rozwa añ stwierdzono, i status kas chorych by³ na tyle wyodrêbniony (imperium zosta³o ustawowo ograniczone do zadañ organizacyjnofinansowych), e (kasy dop. B.J.) nie mog³y byæ (...) uto - samiane z w³adz¹ publiczn¹, o której mowa w art. 68 Konstytucji (jak podkreœlono adresatem tego przepisu nie jest pozwany, czyli kasa chorych). Za nietrafne uznane zosta³o tak e stosowanie w omawianej sytuacji art. 357 1 k.c. (tzw. du ej klauzuli waloryzacyjnej lub du ej klauzuli rebus sic stantibus), który w zdaniu pierwszym stanowi, e je eli z powodu nadzwyczajnej zmiany stosunków spe³nienie œwiadczenia by³oby po³¹czone z nadmiernymi trudnoœciami albo grozi³oby jednej ze stron ra ¹c¹ strat¹, czego strony nie przewidywa³y przy zawarciu umowy, s¹d mo e po rozwa eniu interesów stron, zgodnie z zasadami wspó³ ycia spo³ecznego, oznaczyæ sposób wykonania zobowi¹zania, wysokoœæ œwiadczenia lub nawet orzec o rozwi¹zaniu umowy. W jednej ze spraw ten w³aœnie przepis zosta³ przez S¹d Okrêgowy wskazany jako uzasadniaj¹cy zas¹dzenie nale noœci za udzielone poza limitem œwiadczenia medyczne, przy czym nadzwyczajn¹ zmian¹ stosunków mia³o byæ dokonanie wyboru powoda jako œwiadczeniodawcy przez pacjentów w wiêkszej liczbie, ni przewidywana w umowie z kas¹ chorych. W ramach kontroli instancyjnej stanowisko takie nie spotka³o siê z aprobat¹ S¹du Apelacyjnego, który zauwa y³, e przepis art. 357 1 k.c. nie mo e mieæ zastosowania w sprawie, Ad 2. Kolejny z wymienionych wczeœniej gdy pozwany wywi¹za³ siê ze swoich pogl¹dów g³osi³, e œwiadczeniodawcy obowi¹zków umownych wzglêdem powoda. Zg³oszone roszczenie zmierza nadwykonania. W œwietle tego stano- nie przys³uguje roszczenie o zap³atê za w istocie do na³o enia na pozwanego wiska, zakres spoczywaj¹cego na kasie dodatkowego œwiadczenia, nieprzewidzianego w umowie, co na gruncie art. chorych obowi¹zku zap³aty jest w sposób wyczerpuj¹cy okreœlony przez umo- 357 1 k.c. jest niedopuszczalne 12. Rozwijaj¹c przytoczony tu argument, na- kszta³cie, w jakim umowa ta zosta³a wê ze œwiadczeniodawc¹ w takim le y zauwa yæ, e waloryzacja œwiadczenia mo e nast¹piæ tylko wtedy, gdy œci¹ tego zapatrywania, reprezentowa- podpisana przez obie strony. Za trafno- miêdzy stronami umowy, istnieje jeszcze wiêÿ obligacyjna, nawi¹zana przez wianego w niektórych orzeczeniach nego przez kasy chorych oraz przedsta- zawarcie kontraktu. Z chwil¹ wykonania umowy, zgodnie z jej treœci¹, ta z jednej strony fundamentalne znacze- S¹du Najwy szego, mia³o przemawiaæ wiêÿ wygasa, tote waloryzacja œwiadczenia w nieistniej¹cym ju stosunku stanowisko, S¹d Najwy szy podzieli³ ponie kontraktu, okreœlaj¹cego zasady udzielania œwiadczeñ, a z drugiej zakwestionowanie, i by w relacjach miêdzy zak³adami opieki zdrowotnej i kasami chorych obowi¹zek sfinansowania œwiadczeñ ponadplanowych powstawa³ z mocy samego prawa (ex lege). Takie stanowisko wywieœæ mo na w szczególnoœci z dwu orzeczeñ S¹du Najwy szego: wyroku z dnia 25 marca 2004 r. (II CK 207/03) oraz wyroku z dnia 15 paÿdziernika 2004 r. (II CK 54/ 04). Teza pierwszego brzmia³a: w okresie obowi¹zywania ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (...) nie by³o podstaw do konstruowania ex lege stosunku obligacyjnego miêdzy kas¹ chorych a œwiadczeniodawcami us³ug medycznych, pozwalaj¹cego domagaæ siê od kasy chorych pokrycia nale noœci za wszystkie wykonywane przez œwiadczeniodawców us³ugi medyczne, niezale nie od tego, czy mieœci³y siê one w ramach umowy zawieranej miêdzy kas¹ a tymi œwiadczeniodawcami. Uzasadniaj¹c to prawnym nie mo e mieæ miejsca. Sporne zagadnienie œwiadczeñ ponadlimiró nienia dwu zasadniczych kwestii: progl¹d S¹du Apelacyjnego o potrzebie odtowych dotyczy natomiast zasadniczo blemu uprawnieñ osób ubezpieczonych sytuacji, kiedy zak³ad opieki zdrowotnej wykona³ ju nie tylko œwiadczenia zdrowotnych wraz z prawem wyboru do uzyskania odpowiednich œwiadczeñ uzgodnione w umowie (co doprowadzi³o do wygaœniêcia stosunku obliga- pkt 23 ustawy o p.u.z.) i zagadnienia wy- œwiadczeniodawcy (w rozumieniu art. 7 cyjnego), ale tak e udziela³ œwiadczeñ konywania okreœlonych œwiadczeñ w czasie obowi¹zywania umowy miêdzy œwiad- ponadplanowo. Podsumowuj¹c, aden z przytoczonych czeniodawc¹ i kas¹ oraz w ramach tej wy ej przepisów ostatecznie nie zosta³ umowy. Zdaniem s¹du, art. 7 ustawy uznany za podstawê prawn¹ powstania po stronie œwiadczeniodawców i lekarza dentysty nie stanowi¹ wystar- o ZOZ i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza roszczenia o zap³atê za wykonane czaj¹cej podstawy do konstruowania stosunku obligacyjnego miêdzy œwiadczenio- œwiadczenia ponadlimitowe. dawc¹ i kas¹, w sytuacji, w której 12 Stanowisko S¹du Apelacyjnego w sprawie, œwiadczeniodawca udzieli³ œwiadczeñ w której wyrok S¹du Najwy szego zapad³ w dniu zdrowotnych ponad limit przewidziany 15 paÿdziernika 2004 r., II CK 54/04. Tak równie S¹d Apelacyjny w sprawie zakoñczonej z kas¹. Dzieje siê tak nawet wtedy, gdy wyrokiem S¹du Najwy szego z dnia 25 marca (...) w okresie zawarcia umów miêdzy stronami nie przewidziano w obowi¹zuj¹cym 2004 r., II CK 207/03. þ www.miesiecznik-puls.org.pl 21

þ porz¹dku prawnym innego podmiotu maj¹cego zadanie finansowania us³ug medycznych dla ubezpieczonych z wniesionych przez nich sk³adek. W ocenie s¹du, w przeciwnym razie podwa ony by³by sens zawierania umów, skoro kasa zawsze by³aby zobowi¹zana ex lege do pokrywania nale noœci za wszystkie wykonywane przez œwiadczeniodawców us³ugi medyczne, niezale nie od tego, czy mieœci³yby siê one w ramach wczeœniej zawartej umowy, czy te dokonywane by³yby poza limitem okreœlonym w umowie. Zwrócono ponadto uwagê na niemo noœæ zaakceptowania stanowiska, i kasa chorych by³aby pozbawiona uprawnienia do limitowania œrodków finansowych na œwiadczenia zdrowotne jako sprzecznego z prawami pacjentów (ubezpieczonych), podzielaj¹c w tym zakresie pogl¹d S¹du Najwy szego, wyra ony w uzasadnieniu orzeczenia z dnia 28 stycznia 2004 r. (IV CK 434/02) 13. Omawiane obecnie zapatrywanie S¹du Najwy szego wsparte zosta³o równie analiz¹ art. 4 ust. 3 ustawy o p.u.z., który, zdaniem s¹du, jest wyraÿnie skorelowany (...) z umownym systemem dystrybucji œrodków finansowych przez kasy chorych, miêdzy œwiadczeniodawców. Zbli on¹ argumentacjê przedstawiono tak e w uzasadnieniu wyroku zapad³ego w drugiej z wymienionych wczeœniej spraw (wyrok S¹du Najwy szego z dnia 15 paÿdziernika 2004 r., II CK 54/04). Sformu³owano w nim tezê, w myœl której œwiadczenia medyczne, o jakich mowa w art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. 2002 r. nr 21, poz. 204, ze zm.) oraz art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak³adach opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 91, poz. 408, ze zm.), nie wchodz¹ z mocy prawa w zakres us³ug, do których zobowi¹za³ siê œwiadczeniodawca w umowie z kas¹ chorych (Narodowym Funduszem Zdrowia). Tak e w tym przypadku zaakcentowane zosta³o znaczenie umowy, jako podstawowego œrodka w organizacji systemu udzielania œwiadczeñ medycznych. S¹d stwierdzi³ tu, i ustawa o p.u.z. przyjê³a, e obowi¹zek w³adzy publicznej zapewnienia ochrony zdrowia bêdzie realizowany przy pomocy instrumentarium cywilistycznego, mianowicie w drodze umów o œwiadczenia zdrowotne, zawieranych przez kasy chorych (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia) z konkretnymi œwiadczeniodawcami (zak³adami opieki zdrowotnej publicznymi i prywatnymi). 13 Teza tego orzeczenia brzmia³a: art. 53 ust. 4 ustawy z dnia 26.03.1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 28, poz. 153 ze zm.) nie wy³¹cza³ mo noœci wprowadzenia do umowy o udzielanie osobom objêtym obowi¹zkiem ubezpieczenia œwiadczeñ stacjonarnych, zawart¹ miêdzy kas¹ chorych a szpitalem jako œwiadczeniodawc¹, limitów œwiadczeñ wykonywanych na poszczególnych oddzia³ach szpitala. Zwrócono przy tym uwagê, e umowy zawierane s¹ na podstawie prognoz iloœci œwiadczeñ, uwzglêdniaj¹cych równie koniecznoœæ udzielenia œwiadczeñ w przypadkach niecierpi¹cych zw³oki. Zdaniem s¹du, w razie nietrafnoœci prognoz, nie mo na przyj¹æ (...), e przypadki wykonania œwiadczeñ objêtych tymi dwoma przepisami (art. 7 i art. 30 ww. ustaw dop. B.J.) wchodz¹ z mocy samego prawa do treœci zawartej umowy. Takie rozwi¹zanie praktycznie kwestionowa³oby bowiem sam¹ zasadê organizacji systemu ochrony zdrowia, opartego na umowach o œwiadczenie us³ug leczniczych, podwa aj¹c sens zawieranych kontraktów, do których ma przecie zastosowanie regu³a pacta sunt servanda. Podstawowym sposobem urealnienia takich umów jest zatem ich renegocjowanie. W œwietle tej wypowiedzi w¹tpliwoœci mog³y jednak dotyczyæ sytuacji, w których z ró nych przyczyn do renegocjacji nie dochodzi³o. Zmiana postanowieñ umowy wymaga bowiem zgodnych stanowisk obu stron, zaœ po wyczerpaniu limitu œwiadczeñ przyjêciem aneksu do umowy zwykle bardziej zainteresowany jest zak³ad opieki zdrowotnej, ni Narodowy Fundusz Zdrowia. Rozwa aj¹c taki przypadek nieuzgodnienia stanowisk w sprawie renegocjacji kontraktu, a jednoczeœnie oceniaj¹c zasadnoœæ podstawy kasacyjnej wskazanej przez skar- ¹c¹ (co do zasady wi¹ ¹cej dla S¹du Najwy szego), s¹d ten wyjaœni³, e podstawy prawnej ¹dania zap³aty za wykonane œwiadczenia zdrowotne nie mo e stanowiæ (...) art. 68 Konstytucji, ze wzglêdu na jego stopieñ ogólnoœci oraz wyraÿne zaznaczenie w treœci ustêpu drugiego tego przepisu, e warunki i zakres obowi¹zku w³adzy publicznej w zakresie ochrony zdrowia okreœla ustawa. Brzmienie art. 68 ust. 2 Konstytucji sk³oni³o S¹d Najwy szy do zaakcentowania, i wymienione w tym przepisie postanowienie konstytucyjne realizuje przede wszystkim ustawa o p.u.z., oparta (...) na systemie kontraktowania œwiadczeñ medycznych przez kasy chorych (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia) u poszczególnych œwiadczeniodawców. Tym samym podkreœlone zosta³o znaczenie umowy jako podstawowego Ÿród³a praw i obowi¹zków stron w zwi¹zku z udzielaniem i finansowaniem wykonywania œwiadczeñ zdrowotnych. Ad 3. W trzecim z przytoczonych pogl¹dów mo na dostrzec stanowisko poœrednie, odbiegaj¹ce od dwu omawianych wczeœniej opinii. W myœl tego zapatrywania, ¹danie zap³aty za udzielone œwiadczenia ponadlimitowe jest prawnie zasadne tylko wtedy, gdy do wykonania tych œwiadczeñ dosz³o w sytuacjach okreœlonych w art. 7 ustawy o ZOZ i w art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Charakterystyczne jest, e stanowisko to zosta³o wypracowane przez S¹d Najwy szy, podczas gdy obie strony sporu, czyli zak³ady opieki zdrowotnej (jako strona powodowa) i kasy chorych (Narodowy Fundusz Zdrowia, jako strona pozwana) niejednokrotnie wyra a³y sk³onnoœæ do reprezentowania skrajnie odmiennych pozycji (swoiste wszystko albo nic ), bez dostatecznie elastycznego poszukiwania wspólnej p³aszczyzny porozumienia, pozwalaj¹cej na rozs¹dne wywa enie racji œwiadczeniodawców i Narodowego Funduszu Zdrowia. Otó, S¹d Najwy szy w powo³anych wy- ej przepisach dostrzeg³ Ÿród³o bezwzglêdnego obowi¹zku lekarzy i zak³adów opieki zdrowotnej co do podjêcia interwencji medycznych w opisanych tam sytuacjach. Powstawa³a jednak trudnoœæ w kompleksowej ocenie prawnej tych przypadków, poniewa przepisy nie wskazywa³y, kto mia³by sfinansowaæ koszty udzielenia œwiadczeñ medycznych w sytuacji wyczerpania limitu ustalonego w umowie z kas¹ chorych. Teoretycznie koszty te mog³yby obci¹ aæ pacjenta, któremu udzielono pomocy, kasê chorych (obecnie: Narodowy Fundusz Zdrowia) lub ostatecznie, w razie braku podstaw do obci¹ enia nimi innych podmiotów tego, kto wykonuj¹c œwiadczenia medyczne, ju poniós³ stosowne koszty i wydatki. W ostatnim przypadku dochodzi- ³oby jednak do trudnego do zaakceptowania stanu rzeczy, poniewa zak³ady opieki zdrowotnej i lekarze z jednej strony nie mogliby odmówiæ udzielenia œwiadczeñ zdrowotnych, a z drugiej wobec wyczerpania limitu nie mogliby te oczekiwaæ zwrotu wydatkowanych œrodków. Jak siê wydaje, opisan¹ tu sporn¹ kwestiê powinien wyraÿnie uregulowaæ ustawodawca. Wobec obserwowanej niejednokrotnie, a wymuszonej niedostateczn¹ iloœci¹ pieniêdzy, praktyki okreœlania w umowach limitów poni ej prawdopodobnych potrzeb mo na by³o bowiem przewidywaæ, e nast¹pi kolizja miêdzy obowi¹zkiem udzielenia œwiadczenia a nieuregulowaniem podstaw jego sfinansowania. Nierozstrzygniêcie tego zagadnienia przez prawodawcê stawia³o przed wyj¹tkowo trudnym zadaniem s¹dy, które przedstawia³y (o czym by³a wczeœniej mowa) ró - ne koncepcje uzasadniaj¹ce obowi¹zek zap³aty za udzielone ju œwiadczenia. Obecnie rozwa ane stanowisko, wskazuj¹ce na obowi¹zek zap³aty przez kasy chorych za œwiadczenia ponadlimitowe udzielone w warunkach przymusu ustawowego, zosta³o przyjête w kilku sprawach: w wyrokach S¹du Najwy szego z 5 listopada 2003 r. (IV CK 189/02), z 5 sierpnia 2004 r. (III CK 365/03), z 15 grudnia 2004 r. (IV CK 361/04), z 21 grudnia 2004 r. (I CK 320/04) oraz z 28 czerwca 2005 r. (I CK 821/04). Na tle pierwszej z ww. spraw (IV CK 189/02) sformu³owana zosta³a teza, e w razie udzielenia przez publiczny zak³ad opieki zdrowotnej œwiadczenia ze wzglêdu na zagro enie ycia lub zdrowia (art. 7 ustawy z dnia 30.08.1991 r. o zak³adach þ cd. na str. 30 22 www.miesiecznik-puls.org.pl