Arkusz1 NAZWA MIĘDZYNARODOWA DAWKA POSTAĆ ILOŚĆ PAKIET I

NAZWA MIĘDZYNARODOWA DAWKA POSTAĆ ILOŚĆ PAKIET I 1 Aciclovirum 30 mg/g maść oczna op.4,5 g 10 2 Acidum acetylsalicylicum 300 mg tabletka 2000 3 Allantoinum zasypka 100 g 20 4 Amitriptylini h/chloridum 10 mg tabletka 3600 5 Benzylpenicillinum procainum 2,4 mln. j.m. fiolka 200 6 Bromhexini hydrochloridum 4mg/5ml syrop 120 ml 300 7 Bromocriptinum 2,5 mg tabletka 600 8 Carbamazepinum 200 mg tabletka 7500 9 Chlorpromazini hydrochloridum 40 mg/g krople 10 g 30 10 Cilazaprilum 5 mg tabletka 900 11 Clonazepamum 2 mg tabletka 3000 12 Estazolamum 2 mg tabletka 18000 13 Fenoteroli hydrobromidum + ( 50mcg+21mcg)/ Ipratropii bromidum dawka inh. poj 200 dawek 40 14 Galantamini hydrobromidum 5 mg/ml amp. 1 ml 500 15 Glucosum 400 mg/ml amp. 10ml 1500 16 Hydrocortisonum 20 mg tabletka 800 17 Hydrocortisonum 10mg/g op. 15 g krem 120 18 Ibuprofenum 60 mg czopek 300 19 Ibuprofenum 125 mg czopek 300 20 Immunoglobulinum humanum hepatitis B 1000 j.m. ampułka 4 21 Mianserini hydrochloridum 60 mg tabletka 900 22 Morphini sulfas 30 mg tabletka 600 23 Neomycinum 250 mg tabletka 4800 24 Oxycodoni hydrochloridum 5 mg tabletka 600 25 Oxytetracyclinum+Hydrocortisoni acetas ( 10 mg+10 mg)/g maść oczna op. 3g 50 26 Paracetamolum 250 mg czopek 300 27 Paracetamolum 500 mg czopek 800 28 Paracetamolum 50 mg czopek 100 Strona 1

29 Phenobarbitalum 15 mg czopek 200 30 Proxymetacaini hydrochloridum 5 mg/ml krople oczne op. 15ml 250 31 Quinaprilum 10 mg tabletka 900 32 Retinolum 10 mg/g żel oczny op. 10 g 30 33 Spironolactonum 25 mg tabletka 25000 34 Sucralfatum 1g/5ml 250 ml zawiesina doustna 400 35 Sulpiridum 50 mg kapsułka 1200 36 Tramadoli hydrochloridum 100 mg/ml krople op. 10ml 100 37 Verapamili hydrochloridum 40 mg tabletka 2400 38 Vitamina K(1) 2 mg kaps." twist-off" 2000 39 Zuclopenthixoli acetas 50 mg/ml amp. 1 ml 50 40 Zuclopenthixoli decanoas 200 mg/ml amp.1 ml 100 41 Zuclopenthixolum 10 mg tabletka 2000 PAKIET II 1 Ambroxoli h/chl do inhalacji 15mg/2ml butelka 100ml 100 2 Baclofenum 25 mg tabletka 3500 3 Barii sulfas 1g/ml op.200 ml 100 4 Benserazidum+Levodopum 12,5mg+50mg kapsułka 5000 5 Buflomedili hydrochloridum 150mg tabletka 400 6 Cefuroximum 250 mg fiolka 100 7 Clomipramini hydrochloridum 25 mg tabletka 900 8 Clomipramini hydrochloridum 75 mg tabl.retard 600 9 Desmopressinum 120 mcg liofilizat doustny 600 10 Diclofenacum natricum 100 mg czopek doodbytniczy 2000 11 Diclofenacum natricum 50 mg czopek doodbytniczy 500 12 Diclofenacum natricum 100 mg tabl. o przedł. uwalnianiu 3000 13 Digoxinum 100 mcg tabletka 3000 14 Diphenoxylati h/chl+atropini sulfas 2,5mg+25mcg tabletka 600 15 Fluoresceinum 100mg/ml amp.5ml 250 16 Haloperidolum 2mg/ml krople 100ml 150 17 Haloperidolum 2mg/ml krople 10ml 150 18 Hialuronian sodu 5 mg gałka 500 19 Ipratropii bromidum 0,25mg/ml op. 20ml roz.do inhal. 200 Strona 2

20 Kwas hialuronowy b/konserw. 24mg/ml krople do oka 10ml 50 21 Levomepromazinum 25mg/ml amp. 1ml 500 22 Levothyroxinum natricum 50 mcg tabletka 10000 23 Metformini hydrochloridum 500 mg tabletka 15000 24 Metformini hydrochloridum 850 mg tabletka 9000 25 Methylprednisolonum 4 mg tabletka 6000 26 Methylprednisolonum 16 mg tabletka 3000 27 Metoclopramidum 10mg tabletka 10000 28 Mianserini hydrochloridum 30mg tabletka 3000 29 Morphini sulfas 10 mg tabl.o zmod.uwal. 1200 30 Paroxetinum 20 mg tabletka 900 31 Phenobarbitalum 15 mg tabletka 500 32 Prednisonum 5mg tabletka 4000 33 Ropinirolum 2 mg tabletka 840 34 Simeticonum( rejestracja lek) 40 mg kapsułka 20000 35 Tizanidinum 4mg tabletka 2400 36 Tolperisoni hydrochloridum 150mg tabletka 3600 37 Verapamilum hydrochloridum 80 mg tabletka 2000 PAKIET III SKŁADANIE OFERT NA POSZCZEGÓLNE POZYCJE 1 BCG szczep RIVM 2x10 8 do 3x10 9 fiol.+ syst.do rozp.50ml 300 2 Bupivacaini hydrochloridum 5mg/ml amp.10 ml 5000 3 Clindamycinum 300 mg tabletka 2400 4 Dabigatranum etexilatum * 110 mg kapsułka 27000 5 Dexamethasonum 1 mg tabletka 40000 6 Kalii chloridum 310 do 400 mg jonów K tabl./kaps. 120000 7 Lactobacillus rhamnosus (rejestr.lek) 10mld CFU kapsułka 1000 8 Lactulosum 2,5 g/5ml syrop op.150 ml 2500 9 Pefloxacinum 400mg tabletka 600 10 Megestrolum 40mg/ml op. 240 ml 100 11 N(2)-alanyl-glutamine 200mg/ml op.50 ml 50 12 Pentoxifyllinum 20mg/ml Amp. 15 ml 2500 13 Povidonum iodinatum 100 mg/g maść op. 20 g 1000 14 Piperacillinum + Tazobactamum 4g+0,5g fiolka 4800 Strona 3

15 Ropivacainum 20mg/10ml amp. 10ml 600 16 Ferrum (III ) 100 mg Fe(III) amp./fiol roztwór do 250 wstrzykiwań i infuzji * pakowane po 180 kapsułek PAKIET IV Rocuronii bromidum 10mg/ml fiol. 10 ml 3000 stabilność leku po rozcieńczeniu minimum 72 godziny w temperaturze pokojowej(chpl) PAKIET V 1 Salbutamolum płyn do nebulizacji 1mg/ml amp.2,5ml 1000 2 Salbutamolum płyn do nebulizacji 2mg/ml amp.2,5ml 1000 PAKIET VI 1 Hydroxizinum hydrochloridum 10 mg tabletka 30000 2 Hydroxizinum hydrochloridum 25 mg tabletka 36000 PAKIET VII Tiotropium 18mcg/dawkę kapsułka 1800 plus 360 aparatów do inhalacji ( 18 sztuk do 1 op. leku) PAKIET VIII 1 0,3%Kalium chloratum(40mmol K + )+0,9%Natrium chloratum opak. 1000ml RTU 1000 2 0,3%Kalium chloratum(20mmol K + )+0,9%Natrium chloratum opak. 500ml RTU 2000 3 0,3%Kalium chloratum(20mmol K + )+ 5% Glucosum opak. 500 ml RTU 500 4 0,15%Kalium chloratum(10mmol K + ) + 5% Glucosum opak.500ml RTU 500 Strona 4

PAKIET IX 1 Donepezilum 10 mg tabletka 4200 2 Gentamycinum 40mg/ml amp. 2 ml 500 3 Losartanum kalicum 50 mg tabletka 1960 4 Mirtazapinum 30 mg tabletka 2400 5 Olanzapinum 5 mg tabletka 1800 6 Quetiapinum 100 mg tabletka 3000 7 Tamsulosini hydrochloridum 0,4mg kapsułka 2100 8 Thiethylperazinum 6,5 mg czopek 900 PAKIET X 1 Ioversolum 350mg jodu/ml butelka 200 ml 200 2 Ioversolum 350mg jodu/ml butelka 500 ml 600 3 Ioversolum 350 mg jodu/ml flakon 50ml 500 4 Ioversolum 350 mg jodu/ml strzykawka 50 ml 500 PAKIET XI 1 Iopromidum 768,86 mg/ml op. 100ml 200 2 Iopromidum 768,86 mg/ml op.50 ml 500 3 Iopromidum 768,86 mg/ml op.200 ml 30 PAKIET XII Dalteparinum natricum 1000 j. m. ampułkostrzykawka 98750 dawek Zakup w dawkach dostepnych na rynku. Strona 5

PAKIET XIII Arkusz1 Nadroparinum calcicum * 9500 j.m.a.xa/ml fiolka 5ml 2500 Nadroparinum calcicum ** dawka 950 j.m.axa ampułkostrzykawka 50000 dawek *Zestaw do fiolki: spike + 10 strzykawek tuberkulinowych 1 ml **Zakup w dawkach dostępnych na rynku polskim. PAKIET XIV SKŁADANIE OPERT NA POSZCZEGÓLNE POZYCJE 1 Roztwór pierwiastków śladowych do żywienia pozajelitowego fiolka 3200 dla dorosłych 2 Liofilizat witamin rozpuszczalnych w wodzie i tłuszczach do żywienia fiolka 3600 pozajelitowego 3 Dieta doustna o zawartości białka co najmniej 9g/100ml, op.od 120ml do 200ml 5000 kaloryczność najmniej 1,5kcal/ml. Osmolarność nie mniejsza niż 350mOsm/l Zakup w smakach dostępnych na rynku polskim. PAKIET XV 1 Urapidylum 5mg/ml amp.10ml 500 2 Urapidylum 5mg/ml amp.20ml 150 PAKIET XVI 1 Ephedrini hydrochloridum 25mg/ml amp 1ml 7000 2 Morphini sulfas 20mg/ml amp.1ml 4000 3 Noradrenalinum 1mg/ml amp.1 ml 1500 4 Phytomenadionum 10mg/ml amp. 1ml 5000 5 Salbutamolum 0,5mg/ml amp.1ml 2000 6 Sulfamethoxazolum+ (80 mg+16mg)/ml amp.5ml Trimetoprimum 4000 Strona 6

PAKIET XVII 1 Gliclazidum 60 mg tabletka 6000 2 Indapamidum 1,5 mg tabl. o przedł. dział. 22500-3 Perindoprilum argininum 5 mg tabletka 13500 4 Perindoprilum argininum 10 mg tabletka 1500 5 Tianeptinum natricum 12,5 mg tabletka 7200 6 Trimetazidini dihydrochloridum 35 mg tabletka 7200 PAKIET XVIII 1 Amlodipinum 10 mg tabletka 9000 1 Carvedilolum 6,25 mg tabletka 9000 2 Clopidogrelum 75 mg tabletka 3360 3 Pantoprazolum 40mg tabletka 2800 4 Pantoprazolum 20 mg tabletka 22400 PAKIET XIX 1 Adenosinum 6mg/2ml fiolka 600 2 Dikalii clorazepas 5 mg kaps./ tabl. 9000 3 Dikalii clorazepas 10 mg tabl./kaps. 3000 4 Isosorbidi mononitras 60mg tabl.o przedł.uwaln. 900 5 Ambenonii chloridum 10 mg tabletka 500 6 Natrii valproas+ac.valproicum 200mg+87mg tabl.o przedł.uwaln. 12000 7 Natrii valproas+acidum valproicum 333mg+145mg tabl.o przedł.uwaln. 15000 8 Tiapridum 100 mg tabletka 600 PAKIET XX 1 Glimepiridum 1 mg tabletka 600 2 Glimepiridum 2 mg tabletka 1800 Strona 7

3 Glimepiridum 3 mg tabletka 900 4 Glimepiridum 4 mg tabletka 600 PAKIET XXI 1 Benfothiaminum+pyridoxini hydrochloridu100mg+100mg drażetka 3000 2 Thiamini h/chl + Pyridoxinih/chl + 1000 Cyjanocobalaminum (50mg+50mg+0,5mg)/ml amp 2ml PAKIET XXII 1 Torasemidum 200 mg tabletka 600 2 Torasemidum 10 mg tabletka 7500 3 Torasemidum 5 mg tabletka 4500 PAKIET XXIII 1 Gliceroli trinitras 0,4 mg/dawka poj.200 dawek aer. 50 2 Levomepromazinum 25 mg tabletka 3000 3 Lidocainum roztwór 10% aerosol op. 38 g 200 4 Nitrendipinum 20 mg tabletka 3000 PAKIET XXIV 1 Buprenorphini hydrochloridum 8 mg tabletka 1400 2 Buprenorphini hydrochloridum 2 mg tabletka 1400 PAKIET XXV 1 Mieszanina insulin analogowych 25/75 100 j.m./ml wkład 3ml + wstrzykiwacz lub 200 Strona 8

lub 30/70 zawiesina wstrzykiwacz jednorazowy z wkładem 3ml 2 Mieszanka insulin analogowych 50/50 100 j. m./ml wkład 3ml + wstrzykiwacz lub 150 zawiesina wstrzykiwacz jednorazowy z wkładem 3ml PAKIET XXVI Insuliny analogowe szybkodziałajace 100 j.m./ml wkład 3ml + wstrzykiwacz lub 300 zawiesina wstrzykiwacz jednorazowy z wkładem 3ml PAKIET XXVII 1 Insulina izofanowa ludzka 100 j.m./ml wkład 3ml + wstrzykiwacz lub 800 ( o przedłużonym działaniu) roztwór wstrzykiwacz jednorazowy z wkładem 3ml 2 Insulina neutralna ludzka 100 j.m./ml wkład 3ml + wstrzykiwacz lub 900 (krótkodziałająca) roztwór wstrzykiwacz jednorazowy z wkładem 3ml PAKIET XXVIII 1 Insulina ludzka dwufazowa 30/70 100 j.m./ml wkład 3ml + wstrzykiwacz lub 700 Lub 25/75 zawiesina wstrzykiwacz jednorazowy z wkładem 3ml PAKIET XXIX -SKŁADANIE OFERT NA POSZCZEGÓLNE POZYCJE. 1 Abirateroni acetas 250 mg tabletka 6000 2 Aprepitantum 125mg i 80mg op(kaps.125mg+2kaps.80mg) 400 opak. 3 Azacitidinum 25mg/ml fiolka 4ml 2400 Strona 9

4 Bortezomibum 3,5 mg fiolka 1000 5 Cyclophosphamidum 1 g fiolka 2000 6 Dabrafenibum 75 mg kapsułka 1440 7 Glatirameri acetas 20mg/ml ampułkostrzykawka 672 8 Glatirameri acetas 40mg/ml amp-strz.po 0,3 ml 11520 9 Imiglucerase 400 j.m. fiolka 100 10 Lenalidomidum 5mg kapsułka 525 11 Lenalidomidum 25mg kapsułka 2520 12 Methotrexatum 5000 mg fiolka 50 13 Ondansetronum 8 mg tabletka 500 14 Oxaliplatinum 5mg/ml fiol. 40ml roztwór 700 15 Pegfilgrastimum 6mg/0,6ml amp.-strz.0,6 ml 300 16 Posaconazolum 40mg/ml zawiesina doustna 105ml 400 17 Ranibizumab 2,3mg/0,23ml fiol.+akcesoria 20 18 Tioguaninum 40 mg tabletka 750 PAKIET XXX 1 Trabectedinum 0,25 mg fiolka 30 2 Trabectedinum 1 mg fiolka 30 PAKIET XXXI Bevacizumabum miligram fiolka 80000 mg Zakup w dawkach dostępnych na rynku polskim. PAKIET XXXII Erlotinib miligram tabl. powlekana 216000 mg Zakup w dawkach dostępnych na rynku polskim. PAKIET XXXIII Strona 10

Mitomycinum miligram fiolka 4200 mg Zakup w dawkach dostępnych na rynku polskim. PAKIET XXXIV 1 Imatinibum 400 mg tabletka/ kapsułka 15000 2 Imatinibum 100 mg tabletka/kapsułka 3600 Lek musi znajdować się na liście NFZ leków stosowanych w chemioterapii w leczeniu białaczki ostrej i przewlekłej.obie dawki od jednego producenta. PAKIET XXXV Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum gram opakowanie 6000 gram Preparat musi zawierać w charakterystyce wskazania: w leczeniu ciężkich zakażeń bakteryjnych (posocznicy) i wirusowych w skojarzeniu z leczeniem przeciwbakteryjnym i przeciwwirusowym. Zakup w dawkach dostępnych na rynku polskim. PAKIET XXXVI Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum gram opakowanie 1500 gram Preparat musi zawierać w charakterystyce wskazania do leczenia w wieloogniskowej neuropatii ruchowej z blokiem przewodzenia (MMN). Zakup w dawkach dostępnych na rynku polskim. PAKIET XXXVII Strona 11

1 Ondansetronum 2mg/ml amp. 2 ml 3500 2 Ondansetronum 2mg/ml amp. 4 ml 15000 Obie dawki od jednego producenta. Lek musi znajdować się na liście NFZ. PAKIET XXXVIII* Kwas askorbinowy+makrogole+chlorek Zestaw 4 saszetek 100 zestawów potasu+ chlorek sodu+siarczan sodu PAKIET XXXIX* Makrogol+ siarczan sodu saszetka 800 * preparat do oczyszczania jelita przed badaniem endoskopowym. UWAGA! Stawiane przez Zamawiającego wymagania zawarte w niniejszej SIWZ muszą być udokumentowane w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Strona 12