SPRAWOZDANIE PRZEWODNICZĄCEGO KOMISJI POWYPADKOWEJ METRA WARSZAWSKIEGO SP. Z O.O. Z PRZEBIEGU PRAC KOMISJI Na podstawie Uchwały nr 55/12 Zarządu Spółki Metro Warszawskie Sp. z o.o. z dnia 5 czerwca 2012 roku dotyczącej postępowania mającego na celu wyjaśnienie przyczyn wypadków kolejowych i wydarzeń w Metrze Warszawskim Sp. z o.o., powołana została w dniu 18 listopada 2013 roku Komisja Powypadkowa Metra. W skład Komisji weszło 11 osób. Przewodniczącym Komisji został wiceprezes Zarządu Metra Warszawskiego, wiceprzewodniczącą Kierowniczka Działu Jakości oraz między innymi Szef służby Taboru, Szef Służby Ruchu, Szef Służby Infrastruktury a także specjaliści z wielu dziedzin zatrudnieni w Metrze Warszawskim. 1. Ogólny opis wypadku W dniu 17.11.2013 r. o godzinie 15.21 nastąpiło nieplanowe zatrzymanie się pociągu nr 52 na torze nr 2, przed stacją A11 Politechnika. Po chwili pod pociągiem pojawiły się błyski oraz intensywny dym, który następnie przedostał się do wnętrza pociągu. W trakcie wjazdu pociągu na stacje Politechnika pojawiły się płomienie pod wagonem nr 4012. Po dojechaniu do peronu stacji Politechnika o godzinie 15:25 nastąpiła ewakuacja pasażerów z pociągu, a następnie z terenu stacji. Bezpośrednio po zatrzymaniu się pociągu płomienie zostały ugaszone przy użyciu podręcznego sprzętu gaśniczego. Dla wyjaśnienie przyczyn wypadku Komisja przeanalizowała ogromną liczbę danych i informacji, które mieszczą się w 94 załącznikach do Raportu. Między innymi analizie poddano zapisy z rejestratorów pociągu, 1
układów zasilania, układów łączności, zapisy nagrań rozmów między służbami biorącymi udział w tym zdarzeniu, specyfikacje techniczne urządzeń, spisy procedur, i inne. Przesłuchano również uczestników biorących udział w zdarzeniu, w tym maszynistów, dyżurnych ruchu, stacji, służb ochrony i in. oraz dokonano oględzin torowiska, elementów pojazdu. Wykonano również testy urządzeń zabezpieczenia, łączności, próby drzwi pociągu, wyłączników zasilających. Celem pracy Komisji było: 1. ustalenie przyczyn zatrzymania się pociągu w tunelu i przebieg tego zdarzenia 2. zbadanie okoliczności przedostawania się dymu do przestrzeni pasażerskiej pociągu, zadymienia tunelu i stacji 3. zbadanie poprawności ewakuacji pasażerów. 2. Przyczyna zdarzenia 1. W trakcie jazdy w pociągu nr 52 odkręcił się ślizg odbieraka prądu. W wyniku odpadnięcia ślizgu doszło do zwarcia oraz powstania łuku elektrycznego i powstania wysokiej temperatury pod pudłem wagonu. Z ustaleń Komisji wynika, że zawiniło mocowanie ślizgu odbieraka. 2. Wskutek powstania prądu zwarcia w odbieraku wyłączone zostały zabezpieczenia w układzie zasilania trzeciej szyny, co spowodowało zatrzymanie pociągu w tunelu. 3. Ogień i wysoka temperatura były wywołane zwarciem i łukiem elektrycznym, które spowodowały żarzenie się gumy amortyzatora. 2
4. Zadymienie spowodowała głównie gumowa poduszka powietrzna będąca częścią układu zawieszenia, na którą oddziaływała wysoka temperatura wywołana pojawieniem się łuku elektrycznego. 5. Dym przedostał się do wnętrza pociągu. Dym do środka dostał się z powodu tego, że maszynista nie wyłączył wentylacji. W czasie awarii wyłączył się nawiew w kabinie maszynisty. W tej sytuacji maszynista przyjął, że wyłączona jest wentylacja w całym pociągu. Maszynista działał w stresie, wykonując jednocześnie kilka przewidzianych w procedurze zadań. 6. Powyższe sytuacje spowodowały konieczność ewakuacji pasażerów z pociągu i ze stacji. Komisja opisała przebieg zdarzeń, który przedstawiał się następująco: 3. Opis zdarzenia Po ruszeniu pociągu nr 52 ze stacji A13 Centrum w kierunku stacji Kabaty i po osiągnięciu prędkości 44 km/h, wskutek zwarcia na wagonie 4012, nastąpił zanik napięcia w trzeciej szynie szlaku B12/B13 tor nr 2. Próby ponownego załączenia napięcia były nieskuteczne. Dalej pociąg jechał z wybiegu i zatrzymał się około 84 m przed stacją A11 Politechnika. Podczas prób załączenia napięcia przez dyspozytora energetycznego, spod czwartego wagonu pojawił się łuk elektryczny. Maszynista poinformował dyspozytora ruchu o pojawiających się łukach, otworzył drzwi kabiny na zewnątrz pociągu i zobaczył wydobywający się dym spod wagonu. Nie zaobserwował otwartych drzwi i obecności pasażerów poza pociągiem. Ponadto maszynista (zgodnie z procedurą) sprawdził stan drzwi i stwierdził, że ma zieloną linię drzwi(wszystkie 3
drzwi pozamykane). Potwierdza to zapis z rejestratora zdarzeń oraz zeznania maszynisty. Z zapisów rejestratora zdarzeń ATM-QR4 wynika, że podczas postoju pociągu przed stacją A11 (trwającego 202 sekundy) sygnalizacja zielonej linii drzwi została przerwana po upływie 62 sekund. Stało się to w wyniku użycia przez pasażerów siedmiu dźwigni awaryjnego otwierania drzwi. Część dźwigni uległa wyłamaniu. W tym czasie pasażerowie zaczęli pukać w drzwi kabiny maszynisty znajdujących się pomiędzy kabiną a przedziałem pasażerskim i po otwarciu drzwi poinformowali go, że w pociągu pojawił się dym. Maszynista (zgodnie z procedurą) podjął decyzję o ewakuacji pasażerów, poinformował o tym dyspozytora ruchu i oczekiwał na potwierdzenie wyłączenia napięcia w trzeciej szynie. Procedura ewakuacji pasażerów nakazuje w pierwszej kolejności dojechanie do najbliższej stacji i ewakuowanie pasażerów na peron. W przypadku kiedy dojechanie do stacji jest niemożliwe, ewakuowanie pasażerów należy wykonać w tunelu. W pewnej chwili maszynista otrzymał na wyświetlaczu HMI (wskaźnik w kabinie maszynisty) informację, że napięcie trakcyjne powróciło. Podjął próbę ruszenia pociągiem, przestawiając nastawnik w pozycję Jazda. Po wyluzowaniu hamulców, co upewniło maszynistę, że wszystkie drzwi są zamknięte, pociąg ruszył w kierunku stacji A11. W trakcie wjazdu kolejny raz pojawiły się płomienie i intensywny dym. Po zatrzymaniu pociągu na stacji, maszynista bezzwłocznie otworzył w pociągu drzwi na peron pasażerski i poprzez głośniki wewnętrzne pociągu nadał pasażerom informację o konieczności natychmiastowej ewakuacji z wagonów. Nastąpiła ewakuacja pasażerów z pociągu i terenu stacji. W tym samym czasie płomienie zostały dogaszone przy użyciu podręcznego sprzętu gaśniczego. 4
Po upewnieniu się że wszyscy pasażerowie opuścili pociąg maszynista wyłączył z pracy wszystkie systemy pociągu. 4. Analiza funkcjonowania pociągu W trakcie wykonywania 7 obiegu, przed wjazdem na stację A15 Ratusz Arsenał w kierunku stacji A23 Młociny, w wagonie 4012 (czwarty wagon, licząc od czoła pociągu) pociągu nr 52 nastąpiło oderwanie nakładki odbieraka od ramienia odbieraka prądu. Uszkodzony odbierak był piątym po tej stronie pociągu, licząc od jego czoła. W wyniku tego nastąpiła utrata pełnego, prawidłowego kontaktu odbieraka prądu z trzecią szyną, powodując powstawanie łuku elektrycznego i przepływ prądu zwarcia. Zwarcie to doprowadziło do zadziałania wyłącznika szybkiego w wagonie 4012, co jest prawidłowym procesem mającym na celu odcięcie i zabezpieczenie napędu w tym wagonie. Uszkodzony odbierak cały czas znajdował się pod napięciem. Zgodnie z dokumentacją producenta możliwe jest kontynuowanie jazdy z wyłączonym napędem jednego wagonu. W związku z tym, po uzgodnieniu z dyspozytorem ruchu, pociąg kontynuował jazdę z pasażerami w kierunku stacji A23 Młociny a następnie w kierunku powrotnym do stacji A1 Kabaty, gdzie planowano zjazd techniczny na STP Kabaty. Pociąg do stacji A13 Centrum jechał rozkładowo, bez rejestrowanych dalszych problemów technicznych. Po ruszeniu ze stacji A13 Centrum prawdopodobnie nastąpiła gwałtowna, dalsza utrata właściwości dielektrycznych uszkodzonych elementów odbieraka prądu, co ujawniło się w kolejnym zwarciu o charakterze niestabilnym. W wyniku wzrostu temperatury nastąpiła dalsza utrata własności izolacyjnych elementów odbieraka prądu. Powyżej opisane zjawiska doprowadziły do powstania łuku elektrycznego pomiędzy elementami odbieraka. W efekcie nastąpiło 5
zwiększenie prądu zwarciowego oraz temperatury, co w konsekwencji doprowadziło do wypalenia elementów konstrukcyjnych wózka, przewodów zasilających, elementów stabilizujących położenie odbieraka (np. sprężyny dociskające) oraz wypalenie sprężyny powietrznej (zawieszenie II stopnia). 5. Analiza funkcjonowania infrastruktury metra 5.1 Układ zasilania Analiza układu zasilania wykonana na podstawie odczytu zapisu urządzeń wykazała poprawność działania wszystkich urządzeń zasilających trakcję w tunelach I linii metra. 5.2 Trzecia szyna Pomiary odchyłek dopuszczalnych trzeciej szyny, określonych w Przepisach utrzymania torów, rozjazdów i trzeciej szyny w Metrze Warszawskim (Zarządzenie nr 4/98 oraz Zarządzenie nr 4/2000), nie wykazały przekroczeń wartości odchyleń i wysokości trzeciej szyny od wartości dopuszczalnych. 5.3 Wentylacja stacji W czasie zdarzenia na stacji Politechnika dyspozytor techniczny podjął działania zgodnie z zatwierdzonymi procedurami. Wentylatory były sprawne i oddymienie stacji nastąpiło w określonym w projekcie stacji czasie. Działania podjęte przez dyspozytora technicznego były prawidłowe. Wentylatory zostały załączone w trybie pożarowym o godzinie 15:25 a oddymienie stacji nastąpiło o 15:34:21. W ocenie Komisji system wentylacji stacji i tuneli w trakcie zdarzenia działał prawidłowo. 6. Analiza przebiegu ewakuacji 6
Maszynista, poprzez system rozgłoszeniowy w pociągu, ogłosił pasażerom, że odbędzie się ewakuacja przez kabinę maszynisty. Poinformował, aby wszyscy pasażerowie przeszli na czoło pociągu w kierunku kabiny maszynisty. Pasażerowie przemieścili się we wskazanym kierunku. Dyspozytor ruchu nakazał dyżurnej stacji A11 udać się w kierunku zatrzymanego w tunelu pociągu, aby dokonać oceny sytuacji i porozumieć się z maszynistą. Maszynista wznowił jazdę doprowadził pociągu do peronu stacji A11 Politechnika. Dyżurna stacji wraz z wartownikiem SOM udali się w stronę głowicy północnej wzdłuż peronu. Po drodze widzieli wjeżdżający pociąg, spod którego wydobyły się płomienie. Dyżurna stacji bezzwłocznie powiadomiła o tym dyspozytora ruchu przez radiotelefon. Na polecenie dyspozytora ruchu CD, pomocnik dyspozytora ruchu nadała dwukrotnie komunikat (poprzez system DSO) dla pasażerów znajdujących się na stacji, aby nie zbliżali się do krawędzi peronu i nie wsiadali do wjeżdżającego pociągu. Po zatrzymaniu pociągu na stacji, maszynista bezzwłocznie otworzył w pociągu drzwi na peron pasażerski i poprzez głośniki wewnętrzne pociągu nadał pasażerom informację o konieczności natychmiastowej ewakuacji z wagonów. Jednocześnie dyżurna stacji, będąc w pobliżu miejsca zdarzenia, zarządziła głosem ewakuację pasażerów z peronu i stacji. Znajdujący się na peronie dwaj żołnierze Żandarmerii Wojskowej, rozpoczęli gaszenie pożaru, który ugasili przy użyciu dwóch gaśnic. W tym czasie dyspozytor ruchu wydał dyspozytorowi technicznemu polecenie załączenia wentylacji na oddymianie na stacji Politechnika w trybie pożarowym (włączono wentylatory stacji i w sąsiednich tunelach). 7
Maszynista, wartownik SOM, dwaj żołnierze Żandarmerii Wojskowej, niezależnie sprawdzali, czy wszyscy pasażerowie opuścili pociąg. W trakcie ewakuacji pociągu jedna pasażerka doznała ataku astmy. Dyżurna stacji, poprzez dyspozytora ruchu, wezwała do niej karetkę pogotowia oraz otoczyła ją opieką. Dyspozytor ruchu powiadomił pogotowie ratunkowe o konieczności przyjazdu kilku jednostek pogotowia na stacje A11 i A13. Dyspozytor ruchu, po otrzymaniu informacji z telefonu tunelowego o obecności pasażerów w tunelu, polecił dyspozytorowi energetycznemu wyłączyć napięcie trakcyjne na szlaku B12/B13 tor 1 i 2 pomiędzy stacjami Politechnika i Centrum. Po potwierdzeniu przez dyspozytora ruchu, że napięcie po obu torach jest już wyłączone, na przeszukanie tuneli, z polecenia dyżurnej stacji, udali się wartownik SOM oraz obydwaj żandarmi. Dyżurna stacji poinformowała o powyższym dyspozytora ruchu, a następnie powróciła do koordynacji ewakuacji pasażerów i do poszkodowanej pasażerki. W wyniku przeszukania szlaku B12/B13 tor 1 i 2 wyprowadzono z tunelu cztery osoby. Ewakuacja pasażerów przebiegała w następującej kolejności: 1) ewakuacja pasażerów z pociągu, zarządzona i przeprowadzona przez maszynistę - od momentu jej zarządzenia przez maszynistę w czasie postoju pociągu w tunelu do momentu opuszczenia pociągu przez ostatniego pasażera na peronie stacji A11 - trwała 3 minuty 40 sekund; 2) ewakuacja pasażerów z peronu stacji, przeprowadzona przez pracowników metra, przy współudziale funkcjonariuszy policji, trwała 3 minuty 12 sekund. Założony w wymaganiach ochrony przeciwpożarowej graniczny czas ewakuacji z peronów stacji wynosi 10 minut. 8
Komisja, w wyniku prowadzonych prac stwierdziła, że ponieważ systemy techniczne bezpieczeństwa pożarowego stacji zostały zdalnie uruchomione przez dyspozytorów, nie zachodziła potrzeba użycia przycisku ostrzegacza pożarowego ROP przez obsługę stacji. Komunikaty ostrzegawcze były nadawane z Centralnej Dyspozytorni przez DSO oraz przez maszynistę pociągu 52 przez system rozgłoszeniowy pociągu. Dyżurna stacji widząc, że ewakuacja stacji przebiega sprawnie, spokojnie i bez objaw paniki, zadecydowała, że nie jest potrzebne użycie przycisków antypanicznych i opuszczenie ramion bramek. Opuszczające stację osoby korzystały z bocznych wyjść awaryjnych (bramek). Łączna szerokość bramek w części północnej wynosi 3,60 m, a w części południowej 2,70 m. 7. Wnioski Ocena Komisji Przeprowadzone przez Komisję postępowanie wyjaśniające i analiza zachowania pracowników Metra Warszawskiego Sp. z o.o. (maszynisty, dyżurnej stacji, dyspozytorów CD, wartownika SOM i innych) pozwalają na stwierdzenie prawidłowości podejmowanych decyzji, wydawanych poleceń, ich zgodności z obowiązującymi procedurami i Zakładowym Planem Ratowniczym I linii metra. Ewakuacja stacji przebiegła sprawnie i w czasie krótszym od wymaganego. Decyzja podjęta przez maszynistę o doprowadzeniu pociągu 52 do peronu stacji miała podstawowe znaczenie dla bezpieczeństwa pasażerów pociągu. Ewakuacja pasażerów przez czoło wagonu i dalej wzdłuż tunelu, byłaby długotrwała, utrudniona ze względu na konstrukcję podtorza, groziłaby powstaniem paniki a także ryzykiem zatrucia ludzi dymem. Komisja sformułowała szereg wniosków dotyczących zarówno działań po stronie Metra Warszawskiego jak i oczekiwań od Producenta. 9
7.1 Do wykonania przez Producenta 1. Zmiana sposobu mocowania ślizgu odbieraka prądu 2. Usunięcie usterki drzwi 3. Przeanalizowanie zmiany lokalizacji gaśnic na umożliwiającą ich zdjęcie w pozycji stojącej. 4. Rozważenie możliwości wprowadzenia systemu wykrywania zadymienia w przestrzeni pasażerskiej powiązanego z systemem wentylacji. 5. Rozważenie możliwości wprowadzenia w kabinie maszynisty nasłuchu prowadzonych rozmów radiowych w sposób ciągły przez głośnik radia pokładowego. 7.2 Do wykonania przez Metro Warszawskie Sp. z o.o. 1. Zmodernizowanie istniejących oznakowań infrastruktury, wyposażenia oraz informacji pasażerskiej związanych z sytuacjami awaryjnymi i kryzysowymi w metrze. 2. Wyposażenie w dodatkowe oznaczenia mundurów pracowników metra, mających kontakt z pasażerami. 3. Rozważenie celowości wyposażenia stanowiska dyspozytora ruchu w uzupełniające specjalistyczne zestawy mikrofonowosłuchawkowe. 4. Wprowadzenie do systemu szkoleń i ćwiczeń pracowników Metra Warszawskiego Sp. z o.o. doświadczeń wynikających ze zdarzenia w dniu 17.11.2013r. ( W tym ćwiczenia działania w stresie). 5. Przeprowadzenie analizy technicznych możliwości zastosowania w metrze warszawskim zdalnych (mobilnych) sposobów uruchamiania systemów ewakuacyjnych przez upoważnionych pracowników. 10