Zarządzenie Nr 5/2017 Dyrektora Samorządowego Centrum Usług Wspólnych w Tarnobrzegu z dnia 2 stycznia 2017 r.

Podobne dokumenty
Zarządzenie Nr 588/2011 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 29 czerwca 2011r.

Zarządzenie Nr 1/2013 Dyrektora Zarządu Jednostek Oświatowych- JB z dnia 15 marca 2013 r.

Zarządzenie Nr 717/2011 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 11 sierpnia 2011r.

ZARZĄDZENIE Nr 65/2012 Wójta Gminy w Orłach z dnia 12 czerwca 2012 r.

Zarządzenie Nr 4245/2018 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 24 maja 2018 r.

Zarządzenie Nr 4577/2014 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 16 czerwca 2014r.

ZARZĄDZENIE Nr 11/2007 Dyrektora Zarządu Mienia m.st. Warszawy z dnia 30 marca 2007 roku

Zarządzenie nr 25/2017 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej i Wsparcia Rodziny w Dąbrowie Tarnowskiej z dnia r.

Zarządzenie Wewnętrzne Nr 17 / 2016 Dyrektora Zakładu Budynków Komunalnych w Czeladzi. z dnia 5 maja 2016r.

ZARZĄDZENIE Nr 11/2015

Zarządzenie nr 365/2013 Burmistrza Miasta i Gminy Łasin z dnia 11 września 2013r.

Zarządzenie nr 17 /2013 Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie z dnia r.

ZARZĄDZENIE Nr 20/14/15 Rektora Politechniki Śląskiej z dnia 30 grudnia 2014 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE MIESIĘCZNEGO LIMITU PRZEBIEGU KILOMETRÓW. 1. Proszę o przyznanie miesięcznego limitu przebiegu kilometrów w wysokości... km.

Kalkulacja kosztów ryczałtu samochodowego. 2.koszt przejazdu przy spalaniu średnio 9 litrów na 100 km - 9 x 5,17 =46,53 : 100km = 0,47zł do 900cm 3

W celu racjonalnego wykorzystania środków na podróże służbowe zarządzam co następuje: 1

Burmistrza Tyszowiec

- zawarcie umowy cywilnoprawnej na korzystanie w podróży służbowej z samochodu niebędącego własnością pracodawcy (zał. Nr 1).

Burmistrza Miasta Koła. z dnia 27 czerwca 2017 r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania i rozliczania delegacji Wzór polecenia wyjazdu służbowego

Jak ewidencjonować w księgach rachunkowych pracodawcy koszty związane z używaniem tych samochodów?

ZARZĄDZENIE Nr r/7/2012 Wójta Gminy Chojnice z dnia 09 stycznia 2012 roku. Zarządzam, co następuje:

42 DECYZJA NR 104 KOMENDANTA GŁÓWNEGO POLICJI

ZARZĄDZENIE NR 256/2017 WÓJTA GMINY HAJNÓWKA z dnia 01 marca 2017 roku

ZASADY KORZYSTANIA Z OBSŁUGI TRANSPORTOWEJ W URZĘDZIE MIEJSKIM W ŁOMŻY ZASADY OGÓLNE

Regulamin korzystania z samochodu służbowego Urzędu Gminy Oleśnica. Rozdział I Postanowienia ogólne.

ZARZĄDZENIE Nr 6/12 Dyrektora Centrum Kultury i Sportu w Postominie z dnia 10 kwietnia 2012 roku

PISMO OKÓLNE Nr 1/2007 Rektora Politechniki Lubelskiej w Lublinie z dnia 31 stycznia 2007 roku

INSTRUKCJA W ZAKRESIE PODRÓŻY SŁUŻBOWYCH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH I PRACOWNIKÓW WOJSKA W JW 4213 ORAZ PODODDZIAŁACH BĘDĄCYCH NA ZAOPATRZENIU

ZARZĄDZENIE NR 7/07. z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 178/2003 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 7 lutego 2003 r.

Na podstawie: - art. 56 ustawy z dnia 20 czerwca 1985 r. o prokuraturze (tekst jednolity Dz. U Nr 7, poz. 39 z 2008 r. j. t.),

ZARZĄDZENIE NR 7/2014. Kierownika Administracji Mieszkań Komunalnych w Lubaniu. z dnia r.

USTALENIA KONTROLERÓW REGIONALNEJ IZBY OBRACHUNKOWEJ W ZAKRESIE PODRÓŻY SŁUŻBOWYCH PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY GRUNWALD

Zarządzenie Nr 42/2006/2007 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 27 lutego 2007 roku

ZARZĄDZENIE NR 6/2015 WÓJTA GMINY WODZIERADY z dnia 20 stycznia 2015 r.

Zarządzenie Nr Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pabianicach. z dnia 14 października 2014r

Zarządzenie Nr Vl/304/12 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 27 sierpnia 2012 roku

ZARZĄDZENIE NR 7/2015R. KIEROWNIKA GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W POSTOMINIE

I. Postanowienia ogólne

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 12 listopada 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 322/17 WÓJTA GMINY STRZELECZKI. z dnia 13 czerwca 2017 r.

Zarządzenie Nr 17/2014 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Lubaniu z dnia 24 grudnia 2014 roku

ZARZĄDZENIE NR 194/2013 WÓJTA GMINY POSTOMINO. z dnia 1 października 2013 r.

ZARZĄDZENIE WEWNĘTRZNE NR 13 /2013 NACZELNIKA URZĘDU SKARBOWEGO W SOSNOWCU Z DNIA 22 MAJA 2013

Zarządzenie nr 15/13/14 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 9 im. Orląt Lwowskich w Tarnowie z dnia: 24 stycznia 2014r.

REGULAMIN. dowozu i dofinansowania dojazdu uczniów niepełnosprawnych z terenu miasta i gminy do szkół (placówek).

Uchwała nr 205/VII/2017 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 marca 2017 r.

U C H W A Ł A nr 91/2007 Zarządu Głównego Polskiego Związku Motorowego z dnia 17 listopada 2007 r.

Burmistrz Radłowa. 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. Data urodzenia:.. 3. Adres zamieszkania:..

UCHWAŁA NR / /2015 RADY GMINY STANISŁAWÓW. z dnia 2015 r. Radnych Gminy Stanisławów na obszarze kraju lub podróży zagranicznej

I. Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE Nr 21/14/15 Rektora Politechniki Śląskiej z dnia 30 grudnia 2014 roku

ZARZĄDZENIE NR 124/13 PREZYDENTA MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie wprowadzenia Instrukcji rozliczania kosztów podróży służbowej

ZARZADZENIE Nr 153/2009 Burmistrza Czchowa z dnia 30 października 2009 roku

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 12 lutego 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 51/2016 WÓJTA GMINY WARLUBIE. z dnia 21 września 2016 r.

Umowa o użytkowanie samochodu służbowego do celów służbowych i prywatnych

WÓJTA GMINY STANISŁAWÓW

Regulamin korzystania z samochodu służbowego w Chorągwi Dolnośląskiej ZHP

ZARZĄDZENIE NR 16/2015 STAROSTY RAWSKIEGO. z dnia 14 lipca 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 3805/2014 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 8/2014R. KIEROWNIKA GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W POSTOMINIE

Regulamin Polskiego Związku Zapaśniczego w sprawie zasad rozliczania kosztów podróży

ZARZĄDZENIE NR 25/2013. STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 2 kwietnia 2013 r.

Na podstawie 16 ust. 5 pkt Statutu Stowarzyszenia Lokalna Grupa Rybacka 7 Ryb, Walne Zebranie Członków uchwala co następuje:

ZARZĄDZENIE NR 16/2014 STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 22 maja 2014 r.

Zarządzenie Nr 170/14 Wójta Gminy Mogilany z dnia 10 października 2014 roku

Znak: ROP /13 Lublin, 31 lipca 2013 r.

Zarządzenie Nr 30 /2016 Burmistrza Miasta i Gminy Prabuty z dnia r.

Delegacje krajowe. Delegacje krajowe Jeżeli podróż służbowa trwa : Mniej niż 8 godzin od 8 do 12 godzinponad

1 Polecenie wyjazdu służbowego

ZARZĄDZENIE NR 6/15 WÓJTA GMINY OLEŚNICA. z dnia 3 lutego 2015 r. zmieniające Regulamin użytkowania samochodów służbowych Urzędu Gminy Oleśnica.

7. Podstawą rozliczenia kosztów przejazdu prywatnym samochodem dla celów podróży krajowej lub zagranicznej są umowa o przejazd samochodem prywatnym

Uchwala Nr Rady Gminy Tarnów Opolski Z dnia 23 marca 2015 r.

ZARZĄDZENIE WEWNĘTRZNE NR 98/10 STAROSTY RACIBORSKIEGO. z dnia 23 sierpnia 2010 r.

Podróże służbowe krajowe i zagraniczne.

Zarządzenie Nr 41/2013 Wójta Gminy Kurów z dnia 13 sierpnia 2013 roku

ZARZĄDZENIE NR 112/2013 STAROSTY RACIBORSKIEGO. z dnia 22 października 2013 r.

4 1. Pracownik ubiegający się o wydanie polecenia wyjazdu służbowego za granicę na wykonanie zadań określonych w 2, składa do Działu Nauki i Współprac

Zarządzenie Nr 465/ZK/2018 Prezydenta Miasta Słupska z dnia 11 kwietnia 2018 roku

Zarządzenie nr 55/2008 Rektora Akademii Ekonomicznej w Poznaniu z dnia 3 listopada 2008 roku

Instrukcja w sprawie określenia zasad delegowania i rozliczania kosztów podróży służbowych pracowników Uniwersytetu Rzeszowskiego

Zarządzenie Nr R-15/2009 Rektora Politechniki Lubelskiej w Lublinie z dnia 30 stycznia 2009 r.

Instrukcja rozliczania kosztów podróży służbowej

Zarządzenie Nr 60/15 Burmistrza Miasta Bielsk Podlaski z dnia 19 marca 2015 roku

ZARZĄDZENIE Nr 54/2014 Wójta Gminy Sochaczew z dnia 31 grudnia 2014 r.

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDÓW Uczestników/Uczestniczek (osób fizycznych), w ramach projektu Spółdzielnie socjalne nowej ery.

ZARZĄDZENIE Nr 6/2019 Rektora Akademii Górniczo-Hutniczej im. Stanisława Staszica w Krakowie z dnia 12 lutego 2019 roku

Prezydenta Miasta Zgierza. września 2013 roku

ZARZĄDZENIE nr 1/2014 STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 2 stycznia 2014 r.

37/2016 WÓJTA GMINY WIELISZEW

ZARZĄDZENIE NR 324/2015 PREZYDENTA MIASTA SOPOTU Z DNIA

Zarządzenie Nr 68/2012 Wójta Gminy Parchowo z dnia 24 lipca 2012r.

3) Kanclerz w pozostałych przypadkach.

Wniosek o zwrot kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego

Zarządzenie Nr 2/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Ząbkowicach Śl. z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 125/12 WÓJTA GMINY SUWAŁKI Z DNIA 13 sierpnia 2012 ROKU

Burmistrz Miasta Pułtusk Wojciech Dębski. ORiN/MW/MW

Accounting Alert 4/2012

Transkrypt:

Zarządzenie Nr 5/2017 Dyrektora Samorządowego Centrum Usług Wspólnych w Tarnobrzegu z dnia 2 stycznia 2017 r. w sprawie określenia zasad użytkowania samochodów prywatnych do celów służbowych Na podstawie 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie należności przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub samorządowej jednostce sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej (Dz. U. z 2013 r., poz. 167) i rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz. U. z 2002 r. Nr 27, poz. 271 z późn.zm.) zarządzam, co następuje: 1 Wykonywanie zadań służbowych w Samorządowym Centrum Usług Wspólnych w Tarnobrzegu (zwanym dalej SCUW ), odbywa się przy pomocy następujących środków transportu: 1) środków komunikacji publicznej; 2) samochodów osobowych niebędących własnością pracodawcy (zwanych dalej samochodami prywatnymi ). 2 1. Pracownicy odbywają podróże służbowe środkami komunikacji publicznej. 2. W przypadkach istotnych, uzasadnionych utrudnień w wykonaniu podróży służbowej środkami komunikacji publicznej, pracownicy SCUW mogą wykorzystać samochód prywatny do odbycia podróży służbowej. Wykorzystanie samochodu prywatnego wymaga pisemnego wniosku każdorazowo akceptowanego przez Dyrektora SCUW, a w przypadku jego nieobecności przez Głównego Księgowego na warunkach określonych w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie należności przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub samorządowej jednostce sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej (Dz. U. z 2013 r., poz. 167). 3. Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1 stanowi załącznik nr 1 do zarządzenia. 4. Kierując się zasadą gospodarności osoba rejestrująca polecenia wyjazdu służbowego zobowiązana jest do informowania pracowników wyjeżdżających do tej samej miejscowości tego samego dnia o konieczności połączenia podróży i odbycia jej jednym samochodem prywatnym. Pracownicy łączący podróż podpisują wspólne oświadczenie, stanowiące załącznik nr 2 do zarządzenia. 5. Za przejazd w podróży służbowej samochodem prywatnym pracownikowi przysługuje zwrot kosztów w wysokości stanowiącej iloczyn przejechanych kilometrów przez stawkę za jeden kilometr przebiegu, która wynosi 50 % stawki określonej w rozporządzeniu tj.: a) dla samochodu osobowego o pojemności skokowej silnika do 900 cm 3-0,5214 zł; b) dla samochodu osobowego o pojemności skokowej silnika powyżej 900 cm 3 cm3 0,8358 zł.

6. Podstawę do zwrotu kosztów stanowi polecenie wyjazdu służbowego. Liczbę kilometrów przejechanych samochodem prywatnym podaje się na druku polecenia wyjazdu służbowego przy rozliczaniu zwrotu kosztów. 3 1.Pracownicy SCUW w celu wykonania czynności służbowych na terenie miasta Tarnobrzega korzystają ze środków komunikacji miejskiej, z zastrzeżeniem 4. 2. Bilety komunikacji miejskiej, (zwane dalej biletami ), pobiera się z biura obsługi SCUW. 3. Bilety są nabywane w zależności od potrzeb i podlegają ewidencjonowaniu przez pracownika biura obsługi. 4 1. Uprawnionymi do korzystania z samochodów prywatnych do jazd lokalnych odbywanych w celu załatwiania spraw służbowych są pracownicy wyznaczeni przez Dyrektora SCUW na podstawie umów cywilnoprawnych, których wzór stanowi załącznik nr 3 do zarządzenia. 2. Koszty używania samochodów prywatnych do celów określonych w ust. 1 są pokrywane według stawki za 1 kilometr przebiegu, uzależnionej od pojemności skokowej silnika samochodu prywatnego, w ramach przyznanego miesięcznego limitu kilometrów na jazdy lokalne, który nie może przekroczyć 300 km. 3. Miesięczny limit kilometrów, o którym mowa w ust. 2, ustalony przez Dyrektora SCUW wynosi 80 km. 4. Stawka za 1 kilometr przebiegu samochodu prywatnego, o której mowa w ust. 2 wynika z rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykl i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz. U. z 2002 r. Nr 27, poz. 271 z późn. zm.). 5. Zwrot kosztów używania samochodów prywatnych następuje w formie miesięcznego rozliczenia, obliczonego jako iloczyn stawki za 1 kilometr i miesięcznego limitu kilometrów, o którym mowa w ust. 3 po złożeniu przez uprawnionego pisemnego oświadczenia o używaniu przez niego samochodu prywatnego do celów służbowych w danym miesiącu, według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do zarządzenia. 6. Kwotę miesięcznego ryczałtu, o którym mowa w ust. 5 zmniejsza się o jedną dwudziestą drugą za każdy roboczy dzień nieobecności pracownika w miejscu pracy z powodu choroby, urlopu, podróży służbowej trwającej co najmniej 8 godzin lub innej nieobecności w pracy oraz za każdy dzień roboczy, w którym uprawniony nie dysponował samochodem prywatnym do celów służbowych. 7. Dyrektor SCUW może, na wniosek uprawnionych, wyrazić zgodę na przejazd w podróży służbowej samochodem prywatnym. W tym przypadku przysługuje zwrot kosztów przejazdu na zasadach określonych w 2 ust. 5 i 6. 5 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

... imię i nazwisko pracownika... typ pojazdu/nr rejestracyjny pojazdu pojemność skokowa silnika*: 1.do 900 cm3 2.powyżej 900 cm3 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 5/2017 Dyrektora Samorządowego Centrum Usług Wspólnych w Tarnobrzegu z dnia 02 stycznia 2017 r. Wniosek o wyrażenie zgody na przejazd w podróży służbowej samochodem prywatnym L.p. Data wyjazdu Cel wyjazdu Opis trasy skąd-dokąd/ Stany licznika Liczba faktycznie przejechanych km. Podpis Dyrektora/ Głównego Księgowego SCUW 1 2 3 4 5 6... podpis pracownika *właściwe podkreślić

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 5/2017 Dyrektora Samorządowego Centrum Usług Wspólnych w Tarnobrzegu z dnia 02 stycznia 2017 r. Oświadczenie pracowników 1.Wyrażam zgodę na odbycie podróży służbowej samochodem marki... o nr rejestracyjnym... z pracownikiem... imię i nazwisko udającym się w ramach podróży służbowej w tym samym kierunku tym samym środkiem transportu w ramach podróży służbowej do:...... podpis 2.Wyrażam zgodę na odbycie podróży służbowej samochodem prywatnym, stanowiącym moją własność marki. o nr rejestracyjnym z pracownikiem. imię i nazwisko udającym się w ramach podróży służbowej w tym samym kierunku tym samym środkiem transportu w ramach podróży służbowej do:... Oświadczam, że posiadam ubezpieczenie pojazdu w zakresie NW.... podpis

Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 5/2017 Dyrektora Samorządowego Centrum Usług Wspólnych w Tarnobrzegu z dnia 02 stycznia 2017 r. UMOWA O UŻYWANIE DO CELÓW SŁUŻBOWYCH SAMOCHODU NIEBĘDĄCEGO WŁASNOSCIĄ PRACODAWCY zawarta w dniu 02 stycznia 2017 r. w Tarnobrzegu pomiędzy: Dyrektorem Samorządowego Centrum Usług Wspólnych w Tarnobrzegu, zwanym w dalszej części umowy Pracodawcą, reprezentowanym przez: Małgorzatę Mazurek a... pracownikiem Samorządowego Centrum Usług Wspólnych w Tarnobrzegu, zwanym w dalszej części umowy Pracownikiem. 1 1. Pracownik oświadcza, że jest właścicielem/użytkownikiem/*samochodu osobowego marki... o numerze rejestracyjnym i pojemności skokowej silnika:... cm3. 2. Pracownik oświadcza, że posiada uprawnienia niezbędne do kierowania pojazdem, o którym mowa w ust. 1. 2 1. Pracownik oświadcza, że będzie używał samochód o którym mowa w 1 ust. 1, dla potrzeb Pracodawcy do jazd lokalnych związanych z wykonywaniem obowiązków pracowniczych w granicach administracyjnych miasta Tarnobrzega. 2. Z tytułu używania samochodu dla potrzeb służbowych Pracodawca ustala miesięczny limit kilometrów na jazdy lokalne w wysokości 80 km. 3 1. Zwrot kosztów używania samochodu do celów służbowych następuje w formie miesięcznego ryczałtu obliczonego jako iloczyn miesięcznego limitu kilometrów na jazdy lokalne, o którym mowa w 2 ust. 2 oraz stawki za 1 kilometr przebiegu, ustalonej w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz.U. z 2002r.,Nr 27, poz.271 z późn. zm). 2. Kwotę ustalonego ryczałtu, o której mowa w ust. 1 zmniejsza się o 1/22 (jedna dwudziesta druga) za każdy roboczy dzień nieobecności pracownika w miejscu pracy z powodu: choroby, urlopu, podróży służbowej trwającej co najmniej 8 godzin lub innej nieobecności oraz

za każdy dzień roboczy, w którym pracownik nie dysponował pojazdem do celów służbowych. 3. Kwotę ustalonego ryczałtu wypłaca się w terminie do 15 dnia następnego miesiąca kalendarzowego. 4 1. Pracodawca nie będzie pokrywał innych kosztów niż określone w umowie. 2. Pracodawca nie ponosi odpowiedzialności materialnej za szkody majątkowe, wynikające z używania samochodu do celów służbowych. 5 1. Umowa zawarta zostaje na czas określony, tj. od dnia... do dnia... 2. Niniejsza umowa wygasa z dniem: 1) utraty przez Pracownika prawa do dysponowania samochodem, o którym mowa w 1 ust. 1, co Pracownik jest zobowiązany niezwłocznie zgłosić Pracodawcy, 2) utraty przez Pracownika uprawnienia do kierowania samochodami, co Pracownik jest zobowiązany niezwłocznie zgłosić Pracodawcy, 3) ustania stosunku pracy. 3. Każdej ze stron przysługuje prawo rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym. 6 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy rozporządzenia, o którym mowa w 3 ust.1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 8 Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z czego dwa otrzymuje Pracodawca, a jeden Pracownik. 7 PRACODAWCA PRACOWNIK *niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 5/2017 Dyrektora Samorządowego Centrum Usług Wspólnych w Tarnobrzegu z dnia 02 stycznia 2017 r.... nazwisko i imię Tarnobrzeg, dnia... stanowisko Oświadczenie za miesiąc... r. o używaniu samochodu prywatnego do celów służbowych. 1. Wykorzystany miesięczny limit kilometrów... 2. Dane dotyczące samochodu: a) pojemność skokowa silnika... b) marka... c) numer rejestracyjny... 3. Nieobecność w pracy w miesiącu rozliczeniowym: a) urlop wypoczynkowy dni... b) urlop okolicznościowy dni... c) urlop bezpłatny dni... d) zwolnienie lekarskie dni...... e) podróż służbowa trwająca co najmniej 8 godzin... f) inne nieobecności dni... 4. Ilość dni, w których pracownik nie dysponował pojazdem do celów służbowych... Poświadczenie pracownika Kadr: Podpis składającego oświadczenie:

......