Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 286 Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy z dnia 14 września 2010 roku OFERTA NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NAZWA OFERENTA:.... ADRES:... NUMER WPISU Z REJESTRU ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ: nr:... organ: NUMER WPISU DO WŁAŚCIWEGO REJESTRU ( KRS LUB DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ w zależności od formy prowadzonej działalności) i oznaczenie organu dokonującego wpisu: nr:... organ: NIP. REGON Telefon kontaktowy:... Składam ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy w zakresie wykonywania świadczeń zdrowotnych z zakresu kardiologii inwazyjnej w Pracowni Hemodynamiki i Pracowni Elektrofizjologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy. Warunki będące przedmiotem kryterium oceny oferty określone zostały w załączniku nr 1 do formularza ofertowego. Wykonywanie świadczeń zdrowotnych odbywać się będzie przy wykorzystaniu pomieszczeń Udzielającego zamówienia Przyjmujący zamówienie zabezpieczy we własnym zakresie i na własny koszt niezbędny sprzęt i aparaturę medyczną, materiały oraz leki niezbędne do realizacji umowy. Zobowiązuję się do zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych od dnia 14 października 2010 roku na okres 10 lat na warunkach przedstawionych w projekcie umowy oraz w szczegółowych warunkach konkursu. Ponadto oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję treść ogłoszenia o konkursie ofert, szczegółowych warunków konkursu ofert, projektów umów oraz zobowiązuję się do zawarcia umowy ubezpieczenia OC od dnia obowiązywania umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Oświadczam również, że dysponuję potencjałem kadrowym posiadającym odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje niezbędne do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem oferty. Oferent oświadcza, że spełnia wymogi określone przepisami ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodzie lekarza (t.j. z 2008r. Dz. U. Nr 136, poz. 857), ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (t. j. z 2007 r.dz. U. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.), rozporządzenia MZiOS z dnia 13 lipca 1998r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne (Dz. U. Nr 93, poz. 592) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 wraz z późn. zm.), które pozwalają na skuteczne zawarcie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.... podpis oferenta Załączniki do oferty: 1) Dokument potwierdzający wpis do rejestru zakładów opieki zdrowotnej oraz odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej (aktualność dokumentów max 3 miesiące na dzień składania ofert): 2) Oświadczenie osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta o spełnieniu wymogów określonych w ust. II 1.1) 1.4) swko wraz z wykazem personelu, który będzie udzielał świadczeń 3) Oświadczenie o zapoznaniu się ze stanem pomieszczeń załącznik nr 4 do swko 4) Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe osób, które będą udzielały świadczeń będących przedmiotem konkursu: a) w odniesieniu do lekarzy:
- prawo wykonywania zawodu lekarza przyznane przez odpowiednią Okręgową Radę Lekarską, które nie uległo zawieszeniu oraz nie zostało ograniczone w zakresie wykonywania określonych czynności medycznych, - oświadczenie lekarza potwierdzające prawo do samodzielnego wykonywania zabiegów (tzw. samodzielny operator) ze wskazaniem liczby przeprowadzonych zabiegów w trakcie 24-godzinnych dyżurów hemodynamicznych potwierdzone przez właściwego miejscowo konsultanta wojewódzkiego, - oświadczenie lekarza potwierdzające prawo do samodzielnego wykonywania badań i procedur z zakresu elektrofizjologii (CRT, badania elektrofizjologiczne, ablacje) ze wskazaniem ilości wykonanych badan i procedur, potwierdzone przez właściwego miejscowo konsultanta wojewódzkiego, - pisemne zgody lekarzy na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w Pracowni Hemodynamiki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy w trybie 24h na dobę / 7 dni w tygodniu. - pisemne zgody lekarzy na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w Pracowni Elektrofizjologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy, - dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe, w tym specjalizacje, kursy specjalistyczne, doskonalące i ewentualne świadectwa umiejętności, b) w odniesieniu do pielęgniarek: - prawo wykonywania zawodu pielęgniarki przyznane przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych, które nie uległo zawieszeniu oraz nie zostało ograniczone w zakresie wykonywania określonych czynności medycznych - dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe, w tym: kursy specjalistyczne anestezjologiczne i ochrony radiologicznej oraz doskonalące związane z zakresem wykonywanych czynności objętych przedmiotem zamówienia. c) w odniesieniu do technika - dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe, w tym kursy i szkolenia 5) Polisę ubezpieczeniową od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. w sprawie ogólnych warunków obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne za szkody wyrządzane przy udzielaniu tych świadczeń (Dz. U.2004 Nr 283, poz. 2825) w wysokości nie niższej niż 300.000 EURO na jedno zdarzenie dostarczona Udzielającemu zamówienia nie później niż 30 dni od daty podpisania umowy.
Załącznik nr 1 do formularza ofertowego Część 1- Proponowany % wynagrodzenia za realizację świadczeń będących przedmiotem konkursu, wynikającego z umowy wiążącej Udzielającego zamówienia z NFZ / za każda procedurę oddzielnie/ Na potrzeby oceny ofert, kalkulację ceny należy sporządzić w oparciu o wskazane niżej szacunkowe ilości zabiegów mających podlegać wykonaniu oraz wartość wynagrodzenia oferowanych przez NFZ. L.p. kod grupy kod produktu nazw a grupy Szacunkow a liczba zabiegów Proponow any % w ynagrodzenia OZW - leczenie inw azy jne 1 E11 5.51.01.0005011 9 dw uetapow e > 3 dni * 2 E12 5.51.01.0005012 OZW - leczenie inw azy jne złożone * 430 3 E13 5.51.01.0005013 OZW - leczenie inw azy jne > 3 dni * 396 4 E14 5.51.01.0005014 OZW - leczenie inw azy jne < 4 dni * 130 Przezskórne zamknięcie 5 E21 5.51.01.0005021 niepraw idłow y ch połączeń w ew nątrzsercow y ch i 10 zew nątrzsercow y ch > 17 r.ż.* 6 E22 5.51.01.0005022 Przezskórne w alw uloplasty ki > 17 r.ż.* 10 Angioplasty ka w ieńcow a z implantacją 7 E23 5.51.01.0005023 272 DES * Angioplasty ka z implantacją nie mniej 8 E24 5.51.01.0005024 niż dw óch stentów lub 54 w ielonaczy niow a * 9 E25 5.51.01.0005025 Angioplasty ka z zastosow aniem jednego stentu i inne zabiegi * 59 10 E26 5.51.01.0005026 Angioplasty ka w ieńcow a balonow a * 11 11 E27 5.51.01.0005027 Koronarografia i inne zabiegi inw azy jne * 439 Wszczepienie/ w y miana układu z 12 E33 5.51.01.0005033 funkcją resy nchronizującą serca (C RT) * 13 E36 5.51.01.0005036 14 E38 5.51.01.0005038 15 E39 5.51.01.0005039 16 E41 5.51.01.0005041 Ablacja zaburzeń ry tmu z 17 E42 5.51.01.0005042 w y korzy staniem sy stemu elektroanatomicznego * 18 E43 5.51.01.0005043 Ablacja zaburzeń ry tmu * 19 E44 5.51.01.0005044 Wszczepienie/ w y miana C RT-D > 17 r.ż.* U sunięcie przezży lne elektrod w przy padku pow ikłań * Leczenie zabiegow e zaburzeń ry tmu < 18 r.ż.* Ablacja zaburzeń ry tmu z w y korzy staniem sy stemu elektroanatomicznego 3D * Diagnosty ka inw azy jna zaburzeń ry tmu serca * 50 40
Cześć 2 Doświadczenie oferenta - 25 % 1. Okres prowadzenia działalności z zakresu kardiologii inwazyjnej: 13-24 1 25-36 2 37-48 4 49-60 6 61-72 8 pow. 72 10 2. Współpraca oferenta z NFZ 13-24 1 25-36 2 37-48 4 49-60 6 61-72 8 pow. 72 10 3. Działalność oferenta w systemie 24 h dyżurów dla ozw 13-24 1 25-36 2 37-48 4 49-60 6 61-72 8 pow. 72 10 4. Działalność oferenta w zakresie elektroterapii z ablacją 13-24 3 25-36 6 pow. 36 10 5. Doświadczenie oferenta w wykonywaniu procedur kardiologii inwazyjnej - należy zaznaczyć X / TAK LUB NIE
CRT Nazwa procedury walwuloplastyka amplatzery ablacja alkoholowa TAK NIE TAK/ 2. NIE/ 0. 6. Doświadczenie oferenta w wykonywaniu procedur kardiologii inwazyjnej - należy zaznaczyć X w odpowiednim wierszu: 1) koronografia 1 10.000 2 10.001-15.000 4 15.001 20.000 6 20.001 25.000 8 pow. 25.000 10 2) angioplastyka 1 3.000 2 3.001-5.000 4 5.001 10.000 6 10.001 15.000 8 pow. 15.000 10 3) rozruszniki 4) ICD 1 400 2 401-600 4 601 800 6 801 1.000 8 pow. 1.000 10 1 20 2 21-50 4 51 100 6
101 150 8 pow. 150 10 5) ablacje 1 50 2 51-100 4 101 150 6 151 200 8 pow. 200 10 7. Ilość wykonanych procedur w roku 2009: 1) koronografia 1 1.500 2 1.501 3.000 4 3.001 4.500 6 4.501 6.000 8 pow. 6000 10 2) angioplastyka 1 1.000 2 1.001-2.000 4 2.001 3.000 6 3.001 4.000 8 pow. 4000 10 3) rozruszniki 4) ICD 1 100 2 101-200 4 201 300 6 301 400 8 pow. 400 10
5) ablacje 1 30 2 31-50 4 51 60 6 61 70 8 pow. 70 10 1 20 2 21-45 4 46 55 6 56 65 8 pow. 65 10 Na potwierdzenie spełnienia w/w warunków należy dostarczyć stosowne zaświadczenia z NFZ lub potwierdzenia od właściwego miejscowo konsultanta wojewódzkiego. W przypadku braku wymaganych dokumentów oferent uzyska 0. Cześć 3 - Termin wykonania prac adaptacyjnych i modernizacyjnych oraz wyposażenie Pracowni Hemodynamiki oraz Pracowni Elektrofizjologii w celu dostosowania do wymogów ustawowych i NFZ Oferuję wykonanie prac adaptacyjnych i modernizacyjnych oraz wyposażenie Pracowni Hemodynamiki oraz Pracowni Elektrofizjologii w celu dostosowania do wymogów ustawowych i NFZ w terminie... miesięcy od podpisania umowy... podpis oferenta