Effectiveness of one-visit and two-visit treatment of teeth with infected root canals

J Stoma 2013; 66, 3: 351-365 2013 Polish Dental Society O R I G I N A L A R T I C L E Effectiveness of one-visit and two-visit treatment of teeth with infected root canals Skuteczność leczenia zębów z zakażonymi kanałami korzeniowymi podczas jednej lub dwóch wizyt Krystyna Pietrzycka 1, Halina Pawlicka 2 1 Specjalistyczne Centrum Stomatologii TMK, Łódź, Polska TMK Dental Centre in Lodz, Poland Head: dr. hab. T. M. Kercz 2 Zakład Endodoncji Katedry Stomatologii Zachowawczej, Endodoncji i Periodontologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Polska Department of Endodontics, Chair of Conservative Dentistry and Endodontics, Medical University of Łodz, Poland Head: prof. dr hab. H. Pawlicka Summary Introduction. For a long time, discussion has been going on among scientists regarding the effectiveness of one- and two-visit treatment of infected root canals. There is still no consensus as to which clinical procedure is more effective. The search for novel methods of treatment has resulted in the development of ozonegenerating devices to eliminate microorganisms from the root canal system. Currently one-visit treatment is more often considered to be a good alternative to two-visit treatment. Aim of the study. To evaluate clinically one- and two-visit treatment of teeth with infected root canals. Material and methods. A total of 256 teeth in 214 patients were included in the study. The final group consisted of 223 teeth of 181 patients aged of 13-69 years. A particular method of clinical procedure was randomly selected. The following criteria were considered: gender and age of patients, PAI index value before treatment (PAI 0) and 6 (PAI 6) and 12 months (PAI 12) after treatment. Results. After a 12-month follow-up the positive result of endodontic treatment, PAI 1-2, was achieved in one-visit with the use of ozone (fraction: 0.98) and in one-visit without using ozone in all patients of this group (fraction 1.00) as well as in two-visit treatment with calcium hydroxide (fraction: 0.94). Conclusion. The outcomes of the check-up performed after 6 and 12 months demonstrated a significant decrease in periapical lesions or even their complete healing. The described methods of clinical procedures revealed the similar clinical efficiency. KEYWORDS: one-visit treatment, two-visit treatment, calcium hydroxide, ozone, PAI Streszczenie Wprowadzenie. Wśród naukowców nadal trwają dyskusje na temat skuteczności leczenia jedno i dwuwizytowego zakażonych kanałów korzeni zębów. Brakuje jednak zgodności, która z metod postępowania jest bardziej efektywna. W poszukiwaniu nowych metod leczenia, pojawiły się na rynku urządzenia wykorzystujące ozon do eliminacji mikroorganizmów z systemu kanałowego. Coraz częściej leczenie jednowizytowe uznaje się za dobrą alternatywę dla leczenia dwuwizytowego. Cel pracy. Kliniczna ocena wyników leczenia jedno i dwuwizytowego zakażonych kanałów korzeni zębów. Materiał i metody. Badaniem objęto 256 zębów u 214 pacjentów. Ostatecznie materiał badawczy stanowiły 223 zęby u 181 pacjentów w wieku 13-69 lat. Wybór metody leczenia był losowy. W badaniu uwzględniono następujące kryteria: płeć i wiek pacjentów, wartość wskaźnika PAI przed leczeniem (PAI 0), po 6 miesiącach (PAI 6) i po 12 miesiącach (PAI 12). Wyniki. Po 12 miesiącach obserwacji pozytywny wynik leczenia, PAI = 1-2 osiągnięto w leczeniu na jednej wizycie z zastosowaniem ozonu dla frakcji: 0,98, zaś w leczeniu bez ozonu u wszystkich badanych, co odpowiada frakcji: 1,00, natomiast w leczeniu dwuseansowym z wodorotlenkiem wapnia dla frakcji: 0,94. Podsumowanie. Wyniki badań kontrolnych wykonanych po 6 i 12 miesiącach potwierdziły znaczne zmniejszenie zmian okołowierzchołkowych, a nawet ich całkowite wygojenie. Opisane metody postępowania klinicznego wykazały podobną skuteczność kliniczną. HASŁA INDEKSOWE: leczenie jednowizytowe, leczenie dwuwizytowe, wodorotlenek wapnia, ozon, PAI http://www.jstoma.com 351

J Stoma 2013; 66, 3 Pietrzycka K., Pawlicka H. Introduction Researchers have debated the issue of oneand two-visit endodontic treatment for a long time. Still there is no consensus concerning the question which method is more effective. At present, however, after the introduction of new instrumentation and techniques to the endodontic treatment, a one-visit procedure seems to be gaining more support as a good treatment option for a two-visit procedure. The microorganisms inhabiting root canals are the main cause of periapical tissue diseases. 1 Therefore, elimination of bacteria, their toxins and fungi may prevent the development of inflammatory lesions, or contribute to their healing. Scientific studies demonstrate that due to the complex anatomical structure of the root canals it is not possible to remove microorganisms completely. Mechanical and chemical preparation of the root canals remains the basic method of removing bacteria together with their toxins and lipopolysaccharides (LPS) originating from bacterial cell walls. 2 The proponents of a twovisit treatment are of an opinion that disinfection of infected dentine with dressings placed between visits is necessary. 3,4 In modern endodontics, the introduction of new instrumentation and procedures has frequently led to a belief that it is possible to accomplish root canal treatment in one visit. Arguments for such an approach are as follows: avoidance of intra-operative reinfection, economy of work and patients reluctance to attend several appointments. One-visit treatment of infected root canals involves more radical preparation with a large amount of antibacterial irrigants. The question arises whether it is possible to disinfect the root canals effectively in one visit using modern materials, equipment and procedures. In the literature, one can find reports confirming the efficiency of one-visit treatment. 5-7 Studies which inform about a reduced number of postoperative complications are also available. In a search for effective methods of root canal treatment in one visit, several ozone-generating devices have been developed and launched on the market. The destructive action of ozone is not only bactericidal, but also fungicidal and virucidal. Wprowadzenie Problem jedno i dwuwizytowego leczenia od dawna jest tematem dyskusji wśród naukowców. Nadal brakuje zgodności, która z metod postępowania jest bardziej skuteczna. Obecnie, po wprowadzeniu do terapii endodontycznej nowoczesnych narzędzi i metod postępowania, coraz częściej jednowizytowe leczenie uważa się za dobrą alternatywę dla leczenia dwuwizytowego. Główną przyczyną chorób tkanek okołowierzchołkowych są mikroorganizmy zasiedlające kanały korzeniowe. 1 Dlatego eliminacja bakterii, ich toksyn i grzybów może zapobiegać powstawaniu lub przyczyniać się do wyleczenia zmian okołowierzchołkowych. Badania naukowe dowodzą, że z powodu skomplikowanej budowy anatomicznej systemu kanałowego nie jest możliwe całkowite usunięcie mikroorganizmów. Podstawową metodą usunięcia bakterii, ich toksyn i lipopolisacharydów (LPS) pochodzących ze ścian komórek bakteryjnych, jest mechaniczno-chemiczne opracowanie systemu kanałowego. 2 Zwolennicy leczenia dwuwizytowego uważają, że niezbędna jest również dezynfekcja zakażonej zębiny, poprzez stosowanie pomiędzy wizytami opatrunków wewnątrzkanałowych. 3,4 W nowoczesnej endodoncji, w wyniku wprowadzenia do leczenia endodontycznego coraz to nowych narzędzi i metod postępowania, pojawiają się opinie, że leczenie kanałowe można skrócić do jednej wizyty. Powodem takiego postępowania jest możliwość uniknięcia reinfekcji międzyzabiegowej, ekonomia pracy oraz brak czasu ze strony pacjentów na kilkuwizytowe leczenie. Leczenie jednowizytowe zakażonych kanałów korzeniowych, ze względu na infekcję zębiny kanałowej, polega na bardziej radykalnym opracowaniu jamy zęba, z zastosowaniem dużej ilości antybakteryjnych środków płuczących. Stąd pojawia się pytanie, czy przy zastosowaniu nowoczesnych materiałów, urządzeń i systemów pracy, możliwa jest całkowita dezynfekcja systemu kanałowego na jednej wizycie. Od kilku lat pojawiają się prace potwierdzające skuteczność leczenia zakażonych kanałów korzeniowych podczas jednej wizyty. 5-7 Dostępne są również publikacje informujące o mniejszej liczbie obserwowanych powikłań 352 http://www.jstoma.com

Effectiveness of one-visit and two-visit treatment of teeth... J Stoma 2013; 66, 3 Due to the antiseptic action of ozone, treatment of infected root canals could be limited to one visit, during which after mechanical and chemical preparation of the canal and ozonotherapy, the canal can be permanently obturated. First reports on the practical application of ozone in endodontic therapy are very promising. 8-11 However, there are still no documented and published results of clinical research studies on the use of ozone in endodontics. Aim of the study The study aimed at a clinical evaluation of treatment of infected root canals carried out in one visit, with and without ozone application, or in two visits. Material and methods 1. Randomization and patient selection The study involved 256 teeth of 214 patients presenting at the Dental Centre between the years 2006 and 2009. Of these, 33 patients failed to present for the control study. Thus, the ultimate research material consisted of 223 teeth of 181 patients aged 13-69 years. Prior to the treatment, the teeth were randomly assigned to one of the treatment methods. Each patient was interviewed to exclude systemic diseases that might decrease the body s immune response, thus affecting the healing process within the periapical tissues. In the course of one visit, endodontic therapy was performed with the use of ozone before the final obturation (method 0 n=73 patients) and without it (method 1 n=73 patients), as well as in two visits with calcium hydroxide as an intracanal dressing (method 2 n=77). The following criteria were selected: patients gender and age, type of teeth under treatment, kind of treatment (primary/secondary), the value of the Periapical Index (PAI) before the treatment (PAI 0) and at 6 months (PAI 6) and 12 months (PAI 12) recall. 2. Consent to participate in the project The study was a project which received the approval of the Bioethics Committee of the Medical University of Lodz. Each patient/guardian po leczeniu. W poszukiwaniu skutecznych metod leczenia zakażonych kanałów na jednej wizycie, pojawiły się na rynku urządzenia wykorzystujące ozon w celu eliminacji mikroorganizmów z systemu kanałowego. Niszczące działanie ozonu dotyczy nie tylko bakterii, ale również grzybów i wirusów. Ze względu na antyseptyczne działanie ozonu leczenie zakażonych kanałów korzeniowych mogłoby być ograniczone do jednej wizyty, na której po mechaniczno-chemicznym opracowaniu kanału i zastosowaniu ozonoterapii można wypełnić kanał na stałe. Pierwsze doniesienia o możliwościach praktycznego zastosowania ozonu w leczeniu kanałowym są bardzo obiecujące, 8-11 jednak do tej pory brakuje udokumentowanych i opublikowanych wyników badań klinicznych z zastosowaniem ozonu w endodoncji. Cel pracy Celem pracy była kliniczna ocena jednowizytowej metody leczenia zakażonych kanałów korzeni zębów z i bez zastosowania ozonu oraz metody dwuwizytowej. Materiał i metody 1. Randomizacja i dobór pacjentów Badaniem objęto 256 zębów u 214 pacjentów zgłaszających się do Centrum Stomatologii w latach 2006-2009. Do kontroli w trakcie przeprowadzonego badania nie zgłosiło się 33 pacjentów. Ostatecznie materiał badawczy stanowiło 223 zęby u 181 pacjentów w wieku 13-69 lat. Przed podjętym leczeniem, zęby losowo przyporządkowano do jednej z metod postępowania leczniczego. U każdego pacjenta przeprowadzano dokładne badanie podmiotowe, w celu wykluczenia chorób ogólnych mających wpływ na obniżenie odporności immunologicznej organizmu, a tym samym na przebieg procesu gojenia się zmian w tkankach okołowierzchołkowych. Leczenie kanałowe zębów przeprowadzono: na jednej wizycie z zastosowaniem ozonu przed ostatecznym wypełnieniem kanału (metoda,,0 n=73), na jednej wizycie (metoda,,1 n=73), oraz na dwóch wizytach z zastosowaniem wodorotlenku wapnia jako opatrunku leczniczego między wizytami (metoda,,2 n=77). http://www.jstoma.com 353

J Stoma 2013; 66, 3 Pietrzycka K., Pawlicka H. 3. Postępowanie kliniczne Przed przystąpieniem do zabiegu wykonano zdjęcie RTG dla oceny budowy anatomicznej zęba oraz stanu tkanek okołowierzchołkowych i podjęto decyzję o leczeniu. Wybór metody postępowania klinicznego był losowy. Z badań wykluczono zęby z: żywą miazgą w stanie zapalnym, niezakończonym rozwojem korzenia, perforacją kanału korzeniowego, resorpcją wewnętrzną lub z niedrożnością kanału. Zmiany w tkankach okołowierzchołkowych oceniano wskaźnikiem Periapical Index (PAI): 12 Stopień 1 prawidłowe tkanki okołowierzchołkowe, Stopień 2 niepewne zmiany w tkankach okołowierzchołkowych bez uszkodzenia kości, Stopień 3 niepewne oznaki uszkodzenia kości w okolicy okołowierzchołkowej, Stopień 4 nieznaczne ograniczone uszkodzenie kości w okolicy okołowierzchołkowej, Stopień 5 zaawansowane zmiany w tkankach okołowierzchołkowych. Przygotowanie do leczenia polegało na usunięciu ognisk próchnicowych, nieszczelnych wypełnień bądź wykonaniu czasowej odbudowy utraconych twardych tkanek zęba. U każdego pacjenta zabieg przeprowadzano w warunkach aseptycznych, z użyciem koferdamu. Po wykonanej trepanacji komory i prawidłowego dostępu do jamy zęba, odnalezieniu ujść kanałowych, wstępnym udrożnieniu kanałów, ustalono długość roboczą metodą elektroniczną (enwas acquainted with the information for the patient and signed consent for participation in the project and the endodontic treatment. 3. Clinical proceedings Prior to the treatment, radiographs were taken to assess the tooth s anatomical structure and the status of the periapical tissues; next treatment decisions were made. The treatment method was randomly selected. The following teeth were excluded from the study: those treated for pulpitis, or with immature apical development, canal perforation, internal resorption or canal obliteration. Periapical lesions were assessed with the Periapical Index (PAI): 12 score 1 healthy periapical tissues, score 2 unspecified periapical lesions without bone defects, score 3 unspecified manifestations of bone defects in the periapical area, score 4 slight bone damage confined to the periapical area, score 5 severe periapical lesions. Preparation for treatment involved the removal of carious foci and unsound restorations; all missing hard tissues were restored with temporary fillings. For each procedure, a rubber dam was used. Having gained the access to the pulp chamber, canal openings were located, the canals initially prepared, and the working length assessed electronically (with IPEX digital endometer, NSK). Then the canals were prepared mechanically and chemically. Root canals were prepared with the step-back technique using Kerr files, while the MAF diameter was not less than 35 according to ISO. Endogel was used as a lubricant. For canal irrigation, the following agents were used: 5.25% solution of NaOCl (approx. 10 ml), 15% EDTA to remove the smear layer (approx. 5 ml), and 0.9% solution of NaCl for final irrigation. The prepared canals were dried with paper points. In method: 0 (one-visit treatment with ozone) dental chamber was ozonated for 40 s before performing permanent obturation (KaVo HealOzon), 1 (one-visit treatment) permanent obturation, 2 (short-term treatment with calcium W badaniu uwzględniono następujące kryteria: płeć i wiek pacjentów, rodzaj leczonych zębów, rodzaj leczenia (pierwotne/wtórne), wartość wskaźnika PAI przed leczeniem (PAI 0), po 6 miesiącach (PAI 6) i po 12 miesiącach (PAI 12). 2. Zgoda na udział w projekcie Badania prowadzone w ramach projektu uzyskały zgodę Komisji Bioetycznej UM w Łodzi. Każdy pacjent lub jego opiekun po zapoznaniu się z drukiem Informacja dla pacjentów wyraził pisemną zgodę na udział w projekcie oraz na przeprowadzenie leczenia kanałowego, podpisując kartę endodontyczną. 354 http://www.jstoma.com

Effectiveness of one-visit and two-visit treatment of teeth... J Stoma 2013; 66, 3 hydroxide) Calxyl blue for 2-3 weeks for antisepsis. The chamber and the cavity were hermetically dressed with zinc oxide plus eugenol mixed ex tempore. After that time the canals were permanently obturated. In all methods, cold laterally condensed gutta percha with AH Plus (Dentsply) sealer were used for final canal obturation. Having filled the canals permanently, a control radiograph was taken. Control radiographs enabling the assessment of treatment outcome were taken after 6 and 12 months from the moment the canals were filled permanently. The evaluation of treatment results was carried out according to the following Strindberg s criteria: 13 positive - width and length of the periodontal crevice correct, or slight widening of the crevice around the excess of the restorative material (PAI: 1-2) uncertain - unspecific result (reduction in periapical lesions from PAI 5, 4 to 3) negative - treatment failure, periapical lesions (PAI 5, 4). Radiographic evaluation was performed by three independent specialists in general dentistry. 4. Statistical analysis methods For the result analysis, the chi 2 independence test was used. If theoretical frequencies were below 5, the independence test was carried out with the Yates modification. Results A total of 868 radiographs of endodontically treated teeth were analysed. Two hundred and fourteen patients qualified for the project with 223 teeth examined out of 256, which represents a fraction of 0.98. The final analysis involved 223 teeth of 180 patients, including 103 females (fraction 0.57) and 78 males (fraction 0.43). The mean age of the examined population was similar in the analysed study groups, slightly above 40 years. There were no statistically significant differences with regard to gender or age. The analysis involved 78 incisors, 21 canines, 53 premolars and 71 molars. The teeth qualified for dometr cyfrowy IPEX, NSK). Następnie przystępowano do mechaniczno-chemicznego opracowania kanału. Kanały korzeniowe opracowano metodą step-back z użyciem pilników Kerra, a średnica MAF-u nie była mniejsza niż nr 35 wg ISO. Stosowanym lubrikantem był Endogel. Podczas opracowania zastosowano środki płuczące: 5,25% roztwór NaOCl (w ilości około 10 ml), 15% EDTA (w ilości około 5 ml) do usunięcia warstwy mazistej, 0,9% roztwór NaCl, do ostatecznego płukania. Opracowane kanały suszono papierowymi sączkami. W metodzie:,,0 (leczenie jednoseansowe z zastosowaniem ozonu) jamę zęba przed wypełnieniem na stałe, ozonowano przez 40 sek. (ozoniarka KaVo HealOzon),,,1 (leczenie jednoseansowe) kanał wypełniano na stałe,,,2 (krótkotrwałe leczenie z zastosowaniem wodorotlenku wapnia) jako preparat antyseptyczny do jamy zęba zakładano Calxyl niebieski (OCO) na okres 2-3 tygodni. Komorę i ubytek zamykano szczelnym opatrunkiem z tlenku cynku z eugenolem rozrobionym ex tempore. Po okresie tym kanał wypełniano na stałe. Kanały korzeniowe wypełniano ostatecznie stosując metodę bocznej kondensacji gutaperki na zimno z uszczelniaczem AH Plus (Dentsply). Po wypełnieniu kanału na stałe, wykonano kontrolne zdjęcie RTG. Kontrolny radiogram pozwalający ocenić wyniki leczenia wykonano po 6 i 12 miesiącach od momentu wypełnienia kanału na stałe. Ocenę wyników leczenia dokonywano wg następujących kryteriów Strindberga: 13 pozytywny szerokość i przebieg szpary ozębnej był prawidłowy lub delikatne poszerzenie szpary ozębnej dookoła nadmiaru materiału wypełniającego (w przeprowadzonym projekcie PAI: 1 2) niepewny rezultaty były wątpliwe (zmniejszanie się zmiany w tkankach okołowierzchołkowych z PAI 5, 4 na 3) negatywny niepowodzenie, obecne zmiany w tkankach okołowierzchołkowych (PAI 5, 4). http://www.jstoma.com 355

J Stoma 2013; 66, 3 Pietrzycka K., Pawlicka H. Table 1. Characteristics of teeth primary/secondary root canal treatment Treatment method Treatment 0 1 2 n fraction n fraction n fraction Primary 54 0.74 43 0.59 48 0.62 Secondary 19 0.26 30 0.41 29 0.38 Total 73 1.00 73 1.00 77 1.00 Table 2. Subjects characteristics Treatment method Parameter 0 1 2 n fraction n fraction n fraction Preoperative pain 42 0.58 35 0.48 51 0.66 Preoperative sinus 9 0.12 6 0.08 9 0.12 Postoperative pain 9 0.12 18 0.25 19 0.25 Pain requiring medication 7 0.10 7 0.10 13 0.17 Systemic use of antibiotics 2 0.03 1 0.01 6 0.08 Swelling developed 2 0.03 1 0.01 6 0.08 Wyniki Ostatecznej analizie poddano 868 radiogramów leczonych kanałowo zębów. Do projektu zakwalifikowano 214 pacjentów, spośród 256 zębów skontrolowano 223, co stanowi frakcję 0,98. Ostatecznie badaniem objęto grupę 223 zębów u 181 pacjentów zgłaszających się w celu leczethe study had diagnosed necrotic pulp or needed endodontic re-treatment. Primary treatment concerned 145 teeth, and secondary treatment 78 teeth (Table 1). This criterion (primary/secondary treatment) did not reveal any statistically significant differences, either. Moreover, the following criteria were also assessed in the study: preoperative pain, preoperative fistula, postoperative pain, pain requiring medication, systemic use of antibiotics and postoperative swelling (Table 2). Periapical lesions were assessed with the Periapical Index (PAI). The comparison of PAI scores before treatment and at 6 and 12 months recall is presented in Fig. 1, 2 and 3. After 12 months, the value of the PAI in the examined procedures showed no statistically Ocenę zdjęć radiologicznych przeprowadziło niezależnie trzech specjalistów stomatologii ogólnej. 4. Zastosowane metody statystyczne. Dla oceny uzyskanych wyników zastosowano test niezależności chi 2. W przypadku, gdy liczebności teoretyczne były mniejsze od 5, test niezależności wykonywano z poprawką Yatesa. 356 http://www.jstoma.com

Effectiveness of one-visit and two-visit treatment of teeth... J Stoma 2013; 66, 3 Fig. 1. PAI distribution before treatment. Rozkład wskaźnika PAI przed leczeniem. Fig. 2. PAI distribution 6 months after treatment. Rozkład wskaźnika PAI 6 miesięcy po leczeniu. Fig. 3. PAI distribution 12 months after treatment. Rozkład wskaźnika PAI 12 miesięcy po leczeniu. significant differences (p>0.05), the occurrence of PAI 1 and 2 scores was similar. After using method 2 (short-term treatment with calcium hydroxide) PAI score 3 was observed in every 15 th patient, while PAI scores of 1-2 were obtained for all the patients treated with method 1 (onevisit treatment). The differences were statistically insignificant. After 12 months of observations, there was no worsening of the treatment results in either of the procedures. The positive therapeutic outcome with PAI scores of 1-2 was obtained in method 0 (one-visit treatment with ozone) in 71 cases, in method 1 for all the patients, and in method 2 (short-term treatment with calcium hydroxide) for 72 patients, which corresponds to fractions: 0.98, 1.00 and 0.94, respectively. The negative nia. Wśród leczonych były 103 kobiety (frakcja 0,57) i 78 mężczyzn (frakcja 0,43). Średni wiek badanych był bardzo zbliżony w analizowanych grupach, i wynosił nieco powyżej 40 lat. Badane grupy nie różniły się w sposób istotny statystycznie między sobą pod względem płci i wieku. W badaniu analizowano również rodzaj leczonych zębów. Ocenie poddano: 78 siekaczy, 21 kłów, 53 zęby przedtrzonowe i 71 zębów trzonowych. W zębach zakwalifikowanych do badania rozpoznawano martwą miazgą lub były to zęby wymagające ponownego leczenia endodontycznego. W przeprowadzonym badaniu leczenie pierwotne dotyczyło 145 zębów, a ponowne leczenie 78 zębów (Tab. 1). Badane grupy pod względem rodzaju leczenia (leczenie pierwotne/wtórne) nie wykazały istotnej statystycznie różnicy. W ramach przeprowadzonego projektu badawczego oceniano również następujące cechy: ból przed leczeniem kanałowym, obecność przetoki przed leczeniem, występowanie bólu po przeprowadzonym leczeniu kanałowym, leczenie bólu (konieczność stosowania leków przeciwbólowych, w celu łagodzenia dolegliwości), stosowanie antybiotyku, wystąpienie obrzęku po leczeniu (Tab. 2). Zmiany w tkankach okołowierzchołkowych oceniano wskaźnikiem Periapical Index (PAI). Zestawienie wyników PAI przed leczeniem i po okresie obserwacji 6 i 12 miesięcy dla analizowanych metod przedstawiają ryciny 1, 2 i 3. Po 12 miesiącach wartość wskaźnika PAI w badanych metodach nie różniła się w sposób istotny statystycznie (p>0,05), częstość wyników PAI 1 i http://www.jstoma.com 357

J Stoma 2013; 66, 3 Pietrzycka K., Pawlicka H. Omówienie wyników i dyskusja Celem pracy była kliniczna ocena trzech różnych metod leczenia zakażonych kanałów korzeni zębów. Oceną objęto: leczenie jednoseansowe z zastosowaniem ozonu, leczenie jednoseansowe, krótkotrwałe leczenie z zastosowaniem wodorotlenku wapnia (2-3 tygodnie). Badane grupy nie różniły się między sobą pod względem płci i wieku, podobnie jak w innych przeprowadzonych badaniach. 14-16 Pod względem rodzaju leczonych zębów w analizowanych grupach, metody leczenia różniły się między sobą w sposób istotny statystycznie (p<0,001). W metodzie 0 (leczenie jednoseansowe z zastosowaniem ozonu) istotnie częściej leczono siekacze i kły, zaś metodą 1 (leczenie jednoseansowe) i 2 (krótkotrwałe leczenie z zastosowaniem wodorotlenku wapnia) zęby przedtrzonowe i trzonowe. Podobny rozkład badanych pod względem liczby leczonych zębów przedtrzonowych i trzonowych w terapii jednoi dwuwizytowej otrzymali Gesi i wsp. 17 W bavalues of the PAI (3-5) were obtained in method 0 for 2 cases and in method 2 for 5 ones, which corresponds to fractions 0.02 and 0.06. It has to be added, however, that all negative PAI scores after 12 months improved from the earlier PAI 5 score prior to the treatment. In method 0 there was 1 uncertain score (PAI 3) and 1 negative score (PAI 4), and there were 5 uncertain scores in method 2. Analysis of results and discussion The aim of the study was to clinically evaluate three different methods of treatment of infected root canals. The assessment included one-visit treatment, with and without ozone application, and short-term treatment with calcium hydroxide (2-3- week application). There was no difference with regard to gender or age between the examined groups, similarly to other conducted studies. 14-16 The structure of the examined groups as related to the type of treated teeth revealed a significant difference (p<0.001). The incisors and canines were more often treated with method 0 (onevisit treatment with ozone), and the premolars and molars with methods 1 (one-visit treatment) and 2 (short-term treatment with calcium hydroxide). Similar distribution of molars and premolars in relation to the total number of teeth was reported by Gesiet et al. 17 for one- and two-visit treatment. Bołtacz-Rzepkowska et al., 18 who evaluated shortterm treatment with the use of calcium hydroxide, worked on a slightly higher number of molars than other types of teeth. Penesis et al. 14 obtained similar results to Trope et al. 15 : significantly more molars than front teeth were examined in the course of one- and two-visit treatment. In the present study, primary treatment concerned 145 teeth, and secondary treatment 78 teeth. The structure of the examined groups as related to the type of treatment (primary/secondary treatment) did not reveal any statistically significant differences. Marending et al., 19 who performed retreatment in 20% of patients, reported similar results. These results correspond to the outcomes of some Polish authors. 20 Mattscheck et al. 21 and Bołtacz-Rzepkowska et al. 22 presented different results. In their studies, the retreatment percentage 2 jest bardzo zbliżona. Natomiast okazało się, że po zastosowaniu metody 2 (krótkotrwałe leczenie z zastosowaniem wodorotlenku wapnia) obserwuje się nadal u co piętnastego pacjenta wynik PAI wynoszący 3, podczas gdy wszyscy badani leczeni metodą 1 (leczenie jednoseansowe) mają tylko wyniki 1 lub 2. Różnica ta nie była jednak istotna statystycznie. Po 12 miesiącach obserwacji w żadnej z analizowanych metod nie zaobserwowano pogorszenia wyników leczenia. Pozytywny wynik leczenia PAI o wartości 1-2 osiągnięto w: metodzie,,0 (leczenie jednoseansowe z zastosowaniem ozonu) w 71 przypadkach, metodzie,,1 u wszystkich badanych, metodzie,,2 w 72 przypadkach, co odpowiada frakcjom: 0,98, 1,00 i 0,94. Niepomyślny wynik PAI (3-5) uzyskano odpowiednio w: metodzie,,0 w 2 przypadkach, metodzie,,2 w 5 przypadkach, co odpowiada frakcjom: 0,02 i 0,06. Należy jednak dodać, że wszystkie uzyskane negatywne wartości PAI po 12 miesiącach były wynikiem poprawy wcześniejszego wyniku PAI 5, i wynosiły odpowiednio po jednym przypadku PAI 3 i 4 metodzie,,0, i pięć przypadków PAI 3 metodzie,,2. 358 http://www.jstoma.com

Effectiveness of one-visit and two-visit treatment of teeth... J Stoma 2013; 66, 3 was significantly higher. These discrepancies resulted from different methods of the research. In the present study, postoperative pain was observed in every fourth patient treated with methods 1 and 2 (fraction 0.25), a lower number of incidents occurred in patients treated with ozone (fraction 0.12). The results did not reveal any significant differences. The occurrence of pain requiring medication, systemic use of antibiotics and postoperative swelling were similar in patients treated with all methods, with no statistically significant differences. The obtained data are in agreement with numerous scientific reports. 17,23-25 Ozonotherapy in dentistry is one of the novel methods of clinical management. Recently, disinfecting properties of ozone have also found their application in endodontics. 11 Due to a limited number of available publications on the results of in vivo clinical tests, it is difficult to compare the obtained results with those of other authors. In 2005 Hems et al. 26 tested the action of ozone on Enterococcus faecalis in the form of suspension and biofilm. The authors demonstrated that ozone exerts strong bactericidal action on E. faecalis in the form of plankton; on biofilm, however, its effect is largely limited. Bezrukova et al. 10 evaluated the reduction in microorganisms in the root canal following ozonotherapy. The results indicated a significant decrease in the number of the following bacterial species: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteriodes forsythus, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis and Prevotella intermedia. In experimental conditions of the quoted study, the positive outcome of the single-visit treatment with the application of ozone in eradication of microorganisms from the pulp chamber can be confirmed. Lempe et al. 27,28 reported a similar assessment of ozonotherapy application in the endodontic treatment of teeth with periapical lesions. Rimoldi et al. 14 and Estrela et al. 4 published different results. These scientists evaluated the antibacterial properties of irrigants and ozone, and how they affected E. faecalis biofilm. According to the results, the application of gaseous ozone was insufficient to obtain complete eradication of E. faecalis. Also, daniach Bołtacz-Rzepkowskiej 18 w ocenie krótkoczasowego leczenia wodorotlenkiem wapnia, nieznacznie więcej było zębów trzonowych niż pozostałych grup zębów. Inne wyniki przedstawili Penesis i wsp. 14, którzy zarówno w leczeniu jedno-, jak i dwuwizytowym znacznie więcej oceniali zębów przednich niż trzonowych, podobnie jak Trope. 15 W przeprowadzonym badaniu leczenie pierwotne dotyczyło 145 zębów, a leczenie wtórne 78. Struktura badanych grup pod względem rodzaju leczenia (leczenie pierwotne/wtórne) nie wykazała istotnej statystycznie różnicy. Zbliżone wyniki badań opisali Marending i wsp. 19, u których leczenie wtórne dotyczyło około 20% badanych. Wyniki te korespondują z wynikami uzyskanymi przez polskich autorów. 20 Inne doniesienia podają natomiast Mattscheck i wsp. 21 oraz Bołtacz- Rzepkowska. 22 W materiale cytowanych autorów znacznie większy odsetek stanowiło powtórne leczenie kanałowe. Odmienność w danych wynikały z różnej metodyki przeprowadzonych badań. W naszym projekcie ból po leczeniu występował u co czwartej osoby w metodach 1 i 2 (frakcje po 0,25), rzadziej u leczonych z zastosowaniem ozonu (frakcja 0,12). Różnica nie okazała się istotna statystycznie. Pod względem częstości leczenia bólu pozabiegowego, stosowania antybiotyku oraz występowania obrzęku po leczeniu, badane grupy pacjentów nie różniły się w sposób istotny statystycznie. Zaostrzenia po terapii endodontycznej występowały tak samo często po leczeniu jedno-, jak i dwuwizytowym. Uzyskane dane są zgodne z dostępnymi publikacjami wielu klinicystów. 17,23-25 Ozonoterapia jest jedną z nowszych metod postępowania klinicznego w stomatologii. Odkażające właściwości ozonu od niedawna wykorzystywane są również w endodoncji. 11 Ze względu na małą liczbę opublikowanych w dostępnym piśmiennictwie wyników badań klinicznych in vivo, trudne jest porównanie danych uzyskanych w pracy z innymi autorami. W 2005 roku Hems i wsp. 26 badali działanie ozonu na Enterococcus faecalis w postaci zawiesiny i biofilmu. Autorzy stwierdzili, że ozon wywiera działanie przeciwbakteryjne na bakterie E. faecalis w formie planktonu, http://www.jstoma.com 359

J Stoma 2013; 66, 3 Pietrzycka K., Pawlicka H. Müller et al. 29 and Cardoso et al. 30 investigated the reduction in Enterococcus faecalis by using ozone. Their results confirm that ozone does not eliminate all E. faecalis bacteria nor does it affect LPS present in the canals. Stoll et al. 31 drew similar conclusions recording higher effectiveness of 3% NaOCl than a 120-second ozone application. When compared with 0.2% CHX and 3% H 2 O 2, ozone had identical effectiveness. Kuştarci et al. 32 also presented similar results. These authors compared antibacterial effect of NaOCl, KTP laser and gaseous ozone on root canals of human teeth infected with E. faecalis. Complete sterilization was achieved only with 2.5% NaOCl, significant bacterial reduction with KTP laser and ozone, with the latter providing better results; 0.9% NaCl was the least effective of them all. The analysis of in vitro study conducted by Noetzel et al. 33 showed similar bactericidal effect of calcium hydroxide (7 days) and ozone (120-second application) on E. faecalis biofilm. Due to the diversity of conditions in which ozone is utilized in endodontic treatment, it is difficult to state categorically the efficiency of this gas in the endodontic procedures. The positive results that were obtained in method 0 (fraction 0.98), in which the pulp chamber was exposed to the action of ozone after preparation, attest to the value of this method. 19 Many studies have been published in the last decade which confirmed efficiency of onevisit treatment without ozone. Camps et al. 34 demonstrated a change in the PAI score at 3 and 6 months recall in patients who received treatment in a single visit. Fifty teeth were treated in 44 patients. After 3 months, 70% of teeth had positive outcome and after 6 months 90% of teeth. In our study, after the 6-month follow-up, the positive results for the one-visit treatment were obtained in fraction 0.84, and 1.00 after a year. This minor difference between Camps findings (after 3 months) and our study (after 6 months) may result from the fact that the quoted author did not treat any teeth with the PAI score of 5 (there were 11 such teeth in our study, fraction 0.15) and the study excluded patients with severe periapical inflammation (there were 35 such teeth in our study, jednak na biofilm działa w niewielkim stopniu. Bezrukova i wsp. 10 oceniali redukcję mikroorganizmów w kanale korzeniowym po zastosowaniu ozonoterapii. Wyniki badań wykazały znaczną redukcję bakterii: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteriodes forsythus, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis i Prevotella intermedia. W warunkach przeprowadzonego badania, na podstawie otrzymanych pozytywnych wyników końcowych leczenia metodą jednoseansową z zastosowaniem ozonu, można potwierdzić skuteczność tej metody w eliminacji mikroorganizmów z jamy zęba. Podobną ocenę ozonu w terapii endodontycznej zębów ze zmianami w tkankach okołowierzchołkowych przedstawiły Lempe i wsp. 27, 28 Inne wyniki badań uzyskali Rimoldi i wsp. 14 oraz Estrela i wsp. 4 Naukowcy oceniali antybakteryjne działanie na biofilm E.faecalis, płynów do płukania kanałów korzeniowych oraz ozonu. Wyniki badań pokazały, że aplikacja ozonu w postaci gazu była niewystarczająca do całkowitej eliminacji E.faecalis. Redukcję Enterococcus faecalis ozonem oceniał również Müller i wsp. 29 i Cardoso i wsp. 30 Uzyskane przez badaczy wyniki dowodzą, że ozon nie eliminuje wszystkich bakterii E. faecalis, a dodatkowo nie działał na LPS obecne w kanałach. Do podobnych wniosków doszedł Stoll i wsp., 31 w badaniu zanotowano większą efektywność 3% NaOCl, od 120 sekundowej aplikacji ozonu. W porównaniu z 0,2% CHX i 3% H 2 O 2, ozon posiadał równorzędną skuteczność. Zbliżone wyniki badań uzyskali Kuştarci i wsp. 32 Naukowcy porównali antybakteryjne działanie NaOCl, lasera KTP i ozonu w postaci gazu na zakażone E. faecalis kanały korzeniowe zębów ludzkich. Całkowitą sterylizację osiągnięto w grupie 2,5% NaOCl, znaczącą redukcję bakterii uzyskano dla lasera KTP i ozonu, przy czym lepszy okazał się O 3, najmniej efektywny był roztwór 0,9% NaCl. W przeprowadzonych przez Noetzel i wsp. 33 badaniach in vitro stwierdzono podobne działanie antybakteryjne na biofilm E.faecalis, wodorotlenku wapnia (7 dni) i ozonu (aplikacja przez 120 sekund). Ze względu na różnorodność warunków przeprowadzanych badań dotyczących zastosowania ozonu w leczeniu kanałowym, trudno jest jed- 360 http://www.jstoma.com

Effectiveness of one-visit and two-visit treatment of teeth... J Stoma 2013; 66, 3 noznacznie potwierdzić efektywność tego gazu w stosowanych procedurach endodontycznych. Uzyskane pozytywne wyniki w metodzie,,0 (frakcja: 0,98), w której po opracowaniu jamę zęba poddano działaniu ozonu, przemawiają jednak za pozytywną oceną użytej metody. 19 W ostatnim dziesięcioleciu pojawiły się liczne prace potwierdzające skuteczność leczenia jednoseansowego bez zastosowania ozonu. Camps i wsp. 34 w swoich badaniach oceniali zmianę PAI u pacjentów po jednowizytowym leczeniu, po okresie 3 i 6 miesięcy obserwacji. Badaniem objęto 50 zębów u 44 pacjentów. Po 3 miesiącach wyleczonych było 70% zębów, a po pół roku 90%. W przeprowadzonym badaniu po 6 miesiącach pozytywny wynik uzyskano we frakcji: 0,84, a po roku odpowiednio: 1,00. Ta nieduża różnica między wynikami Camps a (po 3 miesiącach), a naszymi danymi (po 6 miesiącach) może wynikać z faktu, że w badaniu wymienionego autora nie było zębów leczonych z PAI 5 (w naszym badaniu: 11 zębów, frakcja: 0,15), a pacjenci z ostrym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych byli wyłączeni z badania (w naszym badaniu: 35 zębów z zaostrzonym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych, frakcja: 0,48), co mogło wpłynąć na tak wysoki odsetek powodzenia leczenia w pracy cytowanych autorów. Marending i wsp. 19 oceniali czynniki wpływające na wynik leczenia kanałowego. Badaniem objęto 66 pacjentów z zębami: z zakażoną lub nekrotyczną miazgą, ze zmianami w tkankach okołowierzchołkowych. Połowę pacjentów leczono na jednej wizycie. Przed leczeniem 32 zęby miały pozytywny PAI, a 34 PAI negatywny (3-5). W naszym badaniu PAI: 1-2 przed leczeniem dla metody 0 (leczenie jednoseansowe z zastosowaniem ozonu) stanowił frakcję: 0,38, a dla metody 1 (leczenie jednoseansowe) odpowiednio: 0,45. Po 15 miesiącach obserwacji cytowani autorzy pozytywny wynik wskaźnika PAI 2 osiągnęło dla 88% leczonych zębów. W naszych badaniach po roku obserwacji grupa,,1 była całkowicie wyleczona, niezależnie od początkowych wartości wskaźnika PAI, a dla metody 0 PAI 2 uzyskano dla frakcji: 0,98. Różnice te nie były jednak znamienne statystycznie. Rozbieżności w wynikach związane są prawfraction 0.48). That in itself might have affected such a high percentage of positive results in their research. Marending et al. 19 evaluated factors affecting the outcome of endodontic treatment. The study concerned 66 patients whose teeth had infected or necrotic pulp with periapical lesions. Half of those patients were treated in a single visit. Prior to treatment, 32 teeth had a positive PAI score and 34 teeth a negative one (PAI 3-5). In our study, PAI 1-2 before the treatment for method 0 (one-visit treatment with ozone) and method 1 (one-visit treatment) had fractions respectively: 0.38 and 0.45. After 15 months of observation, the cited authors reported PAI 2 for 88% of treated teeth. In our study, after one year of observation, patients treated with method 1 manifested complete healing irrespective of the initial PAI score; in method 0, PAI 2 was obtained for fraction 0.98. These differences, though, were not statistically significant. The discrepancies in the results may be associated with the fact that the study by Marending et al. was not randomized, and additionally included patients with systemic diseases. The effectiveness of one-visit treatment by means of PAI was studied in 1999 by Trope and Ørstavik. 15 Periapical lesions were scored according to the Periapical Index. After 52 weeks of observations (control radiographs after 1, 4, 12, 26 and 52 weeks), a higher percentage of successfully treated teeth (74%) was reported for single visits (PAI score: 1-2) than for twovisit treatment (64%). It should be mentioned that these authors used the one-visit method to treat a much greater number of teeth with the initial PAI>3. The efficacy of one-visit treatment and the bacteriological aspect was also examined by Peters et al. 35 Their study involved single-rooted teeth and distal roots of mandibular molars in 38 patients who were divided into two groups for oneor two-visit treatment (with calcium hydroxide left in the pulp chamber for 4 weeks). Before permanent obturation but after mechanical and chemical preparation, bacteriological samples were taken to assess the presence of microorganisms in the tooth chambers. The results demonstrated that after 4.5 years both groups manifested significant http://www.jstoma.com 361

J Stoma 2013; 66, 3 Pietrzycka K., Pawlicka H. dopodobnie z faktem, że badanie Marending i wsp nie było randomizowane, dodatkowo objęto analizą pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi. Skuteczność leczenia jednowizytowego na podstawie oceny wartości wskaźnika PAI porównywali Trope i Ørstavik 15 w 1999 roku. Zmiany w tkankach okołowierzchołkowych oceniano wskaźnikiem Periapical Index. Po 52 tygodniach obserwacji (kontrole rtg po: 1, 4, 12, 26, 52 tygodniach) stwierdzono większy odsetek wyleczonych zębów w leczeniu jednowizytowym (PAI 1-2) 74%, niż w metodzie dwuwizytowej 64%. Należy dodać, że w metodzie jednowizytowej znacznie więcej zębów było z początkowym PAI >3. Efektywność leczenia jednowizytowego oraz aspekt bakteriologiczny badali również Peters i wsp. 35 Badaniem objęto zęby jednokanałowe i korzenie dalsze zębów trzonowych w żuchwie. Leczenie przeprowadzono u 38 osób. Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy, w których przeprowadzono leczenie jedno- lub dwuwizytowe (z wodorotlenkiem wapnia pozostawionym w jamie zęba na 4 tygodnie). Przed wypełnieniem kanału na stałe i po opracowaniu mechaniczno-chemicznym pobrane zostały próbki bakteriologiczne w celu oceny obecności mikroorganizmów w jamie zęba. Wyniki badań pokazały, że po okresie obserwacji 4,5 roku, w obu grupach zanotowano znaczne zmniejszenie, a nawet wygojenie zmian w tkankach okołowierzchołkowych, a obecność bakterii w próbkach przed wypełnieniem nie miała wpływu na przebieg gojenia. W leczeniu jednowizytowym całkowite wygojenie wyniosło 81%, a w metodzie dwuwizytowej 71%. Różnice te nie były jednak istotne statystycznie. Taka duża rozbieżność między uzyskanymi w naszym projekcie wynikami a danymi opisanymi przez wymienionych autorów związana jest z faktem, że badaniem objęto tylko zęby: nieleczone wcześniej endodontycznie, jednokorzeniowe oraz korzenie dystalne zębów trzonowych dolnych, a wielkość zmian w tkankach okołowierzchołkowych określał PAI 4-5. Odmienne wyniki, wskazujące na mniejszą skuteczność leczenia jednoseansowego, uzyskali Penesis i wsp. 14 w 2008 roku. Badaniem objęto 66 osób (PAI większy niż 3), 33 pacjentów leczono na jednej wizycie, a 30 na dwóch z zastosowareduction, or even healing of periapical tissues, and that the presence of bacteria confirmed in the samples before obturation did not affect the healing process. Successful healing for one-visit treatment was found in 81% of cases, and two-visit procedure in 71%. The differences, however, were not statistically significant. Such a discrepancy in the obtained results of the present study and those reported by the above mentioned authors is related to the fact that their study covered only teeth without prior endodontic treatment, single-rooted ones, and distal roots of mandibular molars, with the severity of periapical lesions of PAI scores 4-5. Different results which illustrated lower efficiency of one-visit treatment were reported by Penesis et al. 14 in 2008. Sixty-six subjects were included in the study (PAI> 3), with 33 patients treated in one visit, and 30 in two visits with the application of calcium hydroxide plus 2% chlorhexidine (with 2-4 week interval). After 12 months of observations, 67% and 70% success rate was obtained for oneor two-visit treatment, respectively, although the difference was not statistically significant. This difference probably resulted from differences in the applied therapeutic procedures. Summary The authors of the present study made an attempt to answer the question which of the described procedures was most effective in endodontic treatment of infected root canals. It is possible to conclude that all analysed methods have similar efficacy in treating periapical lesions. Method 1 (one-visit treatment) had the best results, slightly lower values were achieved in methods 0 (one-visit treatment with ozone) and 2 (short-term treatment with calcium hydroxide), but the recorded differences were not statistically significant. Conclusion On the basis of the obtained results it has been concluded that the analysed treatment methods are equally clinically effective and root canal treatment should be undertaken irrespective of periapical lesion dimensions. 362 http://www.jstoma.com

Effectiveness of one-visit and two-visit treatment of teeth... J Stoma 2013; 66, 3 niem wodorotlenku wapnia z 2% chlorheksydyną (przerwa między wizytami 2-4 tygodnie). Po 12 miesiącach obserwacji uzyskano 67% powodzenia w leczeniu jednowizytowym, a w dwuwizytowym 70%, różnice te nie były jednak istotne statystycznie. Ta odmienność w skuteczności leczniczej analizowanych grup wynika prawdopodobnie z różnic w metodyce stosowanych zabiegów leczniczych. Podsumowanie W przeprowadzonych badaniach autorki starały się znaleźć odpowiedź na pytanie, która z opisanych metod jest najbardziej skuteczna w terapii endodontycznej zakażonych kanałów korzeniowych. Uzyskane wyniki badań upoważniają do stwierdzenia, że wszystkie analizowane metody postępowania klinicznego są efektywne w leczeniu zębów ze stanem zapalnym tkanek okołowierzchołkowych. Najlepsze wyniki uzyskano w metodzie,,1 (leczenie jednoseansowe), nieco niższe w pozostałych metodach,,0 (leczenie jednoseansowe z zastosowaniem ozonu) i,,2 (krótkotrwałe leczenie z zastosowaniem wodorotlenku wapnia), jednak różnice między grupami nie miały wartości istotnej statystycznie. Wnioski Na podstawie analizy przeprowadzonej w ramach tej pracy stwierdzono, że analizowane metody leczenia wykazały podobną skuteczność kliniczną, a leczenie kanałowe powinno być podjęte niezależnie od wielkości zmian w tkankach okołowierzchołkowych. http://www.jstoma.com 363

J Stoma 2013; 66, 3 Pietrzycka K., Pawlicka H. References 1. Brundin M, Figdor D, Sundqvist G, Sjögren U: Starvation response and growth in serum of Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus anaerobius, Prevotella intermedia, and Pseudoramibacter alactolyticus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108: 129-134. 2. Siqueira JF Jr, Rôças IN, Santos SRLD, Lima KC, Magalhães FAC, de Uzeda M: Efficacy of instrumentation techniques and irrigation regimens in reducing the bacterial population within root canals. J Endod 2002; 28: 181-184. 3. Estrela C, Bammann LL, Pimenta FC, Pecora JD: Control of microorganisms in vitro by calcium hydroxide pastes. Int Endod J 2001; 34: 341-345 4. Estrela C, Estrela CRA, Decurcio DA, Hollanda ACB, Silva JA: Antimicrobial efficacy of ozonated water, gaseous ozone, sodium hypochlorite and chlorhexidine in infected human root canals. Int Endod J 2007; 40: 85-93. 5. Aydin C, Tunca YM, Senses Z, Baysallar M, Kayaoglu G, Ørstavik D: Bacterial reduction by extensive versus conservative root canal instrumentation in vitro. Acta Odontol Scand 2007; 65: 167-170. 6. Colak M, Evcil S, Bayindir YZ, Yigit N: The effectiveness of three instrumentation techniques on the elimination of Enterococcus faecalis from a root canal: an in vitro study. J Contemp Dent Pract 2005; 6: 94-106. 7. Siqueira JF Jr, Rôças IN, Santos SRLD, Lima KC, Magalhães FAC, de Uzeda M: Efficacy of instrumentation techniques and irrigation regimens in reducing the bacterial population within root canals. J Endod 2002; 28: 181-184. 8. Baysan A, Lynch E: Effect of ozone on the oral microbiota and clinical severity of primary root caries. Am J Dent 2004; 17: 56-60. 9. Baysan A, Whiley RA, Lynch E: Antimicrobial effect of a novel ozone-generating device on micro- -organisms associated with primary root carious lesions in vitro. Caries Res 2000; 34: 498-501. 10. Bezrukova IV, Petrukhina NB, Voinov PA: Experience in medical ozone use for root canal treatment. Stomatologiia (Mosk) 2005; 6: 20-22. 11. Pietrzycka K, Pawlicka H: Skuteczność leczenia zębów z zakażonymi kanałami korzeniowymi na jednej wizycie z oraz bez wykorzystania ozonu. Czas Stomatol 2011; 64: 37-49. 12. Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen HM: The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol 1986; 2: 20-34. 13. Strindberg LZ: The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand 1956; 14 (Suppl 21): 1 175. 14. Penesis VA, Fitzgerald PI, Fayad MI, Wenckus CS, BeGole EA, Johnson BR: Outcome of one-visit and two-visit endodontic treatment of necrotic teeth with apical periodontitis: A randomized controlled trial with one-year evaluation. J Endod 2008; 34: 251-257. 15. Trope M, Delano EO, Ørstavik D: Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: Single vs. multivisit treatment. J Endod 1999; 25: 345-350. 16. Waltimo T, Trope M, Haapasalo M, Orstavik D: Clinical efficacy of treatment procedures in endodontic infection control and one year follow-up of periapical healing. J Endod 2005; 31: 863-866. 17. Gesi A, Hakeberg M, Warfvinge J, Bergenholtz G: Incidence of periapical lesions and clinical symptoms after pulpectomy a clinical and radiographic evaluation of 1- versus 2-session treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 379-388. 18. Bołtacz-Rzepkowska E, Żęcin A: Leczenie dużych zmian w tkankach okołowierzchołkowych. Czas Stomatol 2005; 58: 158-166. 19. Marending M, Peters OA, Zehnder M: Factors affecting the outcome of orthograde root canal therapy in a general dentistry hospital practice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2005, 99: 119-124. 20. Pawlicka H, Piątowska D: Ocena czynników klinicznych wpływających na odległe wyniki leczenia kanałowego z użyciem pasty AH26. Czas Stomatol 1999; 57: 711-717. 21. Mattscheck DJ, Law AS, Noblett WC: Retreatment versus initial root canal treatment: Factors affecting posttreatment pain. Oral Surg. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: 321-324. 22. Bołtacz-Rzepkowska E: Badania epidemiologiczne, doświadczalne i kliniczne nad skutecznością leczenia endodontycznego. Rozprawa habilitacyjna. Łódź : Uniwersytet Medyczny ; 2006. 23. DiRenzo A, Gresla T, Johnson BR, Rogers M, Tucker D, BeGole EA: Postoperative pain after 1-364 http://www.jstoma.com