U M O W A NR_[nr_kolejny_umowy]/[nr_jednostki]/[nr_świadczenia]/[nr_ statystyczny_województwa_zoz]/[rok]/[nr_umowy_wg_cru] na realizację świadczeń wysokospecjalistycznych finansowanych z budżetu państwa zawarta w Warszawie dnia..r. Minister Zdrowia, zwany dalej Zleceniodawcą, którego reprezentuje: Przemysław Klaman Dyrektor Departamentu Polityki Zdrowotnej i [nazwa], [opis], zwany dalej Świadczeniodawcą, którego reprezentuje: [osoba_kierownika zakładu] postanawiają co następuje: Na podstawie art. 14 oraz art.15 ust. 2 pkt 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku, o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 grudnia 2004 roku w sprawie świadczeń wysokospecjalistycznych finansowanych z budżetu państwa, z części pozostającej w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia (Dz. U. Nr 267, poz. 2661 z późn. zm.) strony zawierają umowę o następującej treści: PRZEDMIOT UMOWY 1 Zleceniodawca zleca a Świadczeniodawca przyjmuje do wykonania udzielanie świadczenia wysokospecjalistycznego: Immunoablacja w leczeniu aplazji szpiku wymienionego pod nr 11 w załączniku numer 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 grudnia 2004 r. w sprawie świadczeń wysokospecjalistycznych finansowanych z budżetu państwa, z części pozostającej w dyspozycji Ministra właściwego do spraw zdrowia (Dz. U. Nr 267 poz. 2661 z 2004 r.).
DEFINICJA ŚWIADCZENIA 2 1. Przez świadczenie wysokospecjalistyczne: immunoablacja w leczeniu aplazji szpiku, zwane dalej świadczeniem, rozumie się świadczenie wysokospecjalistyczne obejmujące leczenie immunosupresyjne, którego celem jest zahamowanie procesu niszczącego hematopoezę. Świadczenie obejmuje: a) kwalifikację do wykonania immunoablacji, w tym ustalenie rozpoznania; b) ocenę braku celowości wykonania przeszczepienia szpiku; c) wykluczenie toksycznej etiologii aplazji szpiku; d) ocenę stanu klinicznego i wykonanie niezbędnych badań specjalistycznych; e) dobór schematu leczenia; f) zastosowanie immunoablacji według indywidualnie dobranego schematu leczenia, w tym surowicy antylimfocytarnej, antytymocytarnej, cyklosporyny i innych produktów leczniczych (za koniec procesu leczniczego uznaje się uzyskanie korzystnej lub niekorzystnej odpowiedzi układu krwiotwórczego); g) ocenę wyniku i raportowanie do Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia według zasad określonych przez Zleceniodawcę; h) archiwizację danych. 2. Wykonanie świadczenia rozpoczyna się w momencie zakwalifikowania pacjenta oraz zastosowania jednego ze schematów leczenia, a kończy się uzyskaniem korzystnej albo niekorzystnej odpowiedzi układu krwiotwórczego. 3. Świadczenie może być wykonane w następujących wariantach: a) immunoablacja szpiku u osób dorosłych oznaczony symbolem 11.1, b) immunoablacja szpiku u dzieci - oznaczony symbolem 11.2. FINANSOWANIE 3 1. Finansowaniem na podstawie niniejszej umowy zostają objęte świadczenia wykonane od 1 stycznia 2008 r. do 31 grudnia 2008 r. oraz rozpoczęte do dnia 31 grudnia 2008 r. i kontynuowane po tej dacie do czasu ich zakończenia, zgodnie z definicją świadczenia, określoną w 2 niniejszej umowy. 2. Świadczeniodawca, z zastrzeżeniem ust. 6, zobowiązuje się wykonać w trakcie obowiązywania niniejszej umowy a Zleceniodawca sfinansować nie więcej niż [liczba] świadczeń, w tym: 1) [i1] świadczeń w wariancie oznaczonym symbolem [nr_proc].1. 2) [i2] świadczeń w wariancie oznaczonym symbolem [nr_proc].2. 3. Strony ustalają cenę umowną za wykonanie jednego świadczenia: 1) w wariancie oznaczonym symbolem [nr_proc].1. w wysokości [c1] zł, (słownie złotych: [c1s]). 2) w wariancie oznaczonym symbolem [nr_proc].2. w wysokości [c2] zł, (słownie złotych: [c2s]). 4. Finansowanie odbywać się będzie na podstawie miesięcznych rozliczeń, o których mowa w 4. 5. Z tytułu niniejszej umowy Zleceniodawca zobowiązuje się wypłacić Świadczeniodawcy, za wykonanie ustalonej w ust. 2 liczby świadczeń, łączną kwotę nie wyższą niż Strona 2/7
[wartość] zł (słownie złotych: [słownie]), odpowiadającą sumie iloczynów liczby i ceny wykonanych świadczeń określonych odpowiednio w ust. 2 i 3. 6. O wyborze wariantu wykonania świadczenia, jaki ma być zastosowany u danego pacjenta, decyduje Świadczeniodawca, biorąc pod uwagę wskazania medyczne i stan zdrowia pacjenta, z zastrzeżeniem ust. 7. 7. 1) Wybór wariantu wykonania świadczenia może spowodować zmianę liczby wykonania poszczególnych wariantów świadczeń określonych w 3, ust.2, lecz nie może spowodować zmiany ogólnej liczby świadczeń objętych umową ani przekroczenia ogólnej kwoty przeznaczonej na ich sfinansowanie, określonych w ust. 2 i 4. 2) W sytuacji określonej w pkt 1, Świadczeniodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia nowelizującego zapisy ust. 2., najpóźniej wraz z rozliczeniem za miesiąc, w którym sytuacja ta wystąpiła. Oświadczenie to będzie podstawą do zmiany umowy w tym zakresie i odpowiedniego skorygowania jej wartości, bez konieczności sporządzania odrębnego aneksu. 8. Wymienione w niniejszej umowie ilości świadczeń i odpowiadające im wartości stanowią część wielkości wynegocjowanych odpowiadającą przewidywanej półrocznej realizacji świadczeń i będą w drodze aneksów odpowiednio zmieniane, zgodnie z zapisami ust. 9. 9. Zleceniodawca zastrzega sobie prawo do zmiany niniejszej umowy w formie aneksu, w części dotyczącej zwiększenia albo zmniejszenia liczby procedur objętych finansowaniem na podstawie niniejszej umowy oraz odpowiednio, zwiększenia albo zmniejszenia kwoty przeznaczonej na ich sfinansowanie, w szczególności na podstawie rozliczeń merytorycznych i zestawień, o których mowa w 4, ust. 1 i 5 ust. 5 i 6. 10. Znaczna rozbieżność pomiędzy realizacją kontraktu a jego formalną wysokością, bez względu na przyczyny tego stanu, zobowiązuje strony, na wniosek Zleceniodawcy, do zmiany umowy w drodze aneksu dostosowującej ją do rzeczywistych możliwości jej wykonania. ROZLICZENIA 4 1. 1) Świadczeniodawca przekaże Zleceniodawcy, miesięczne rozliczenie merytorycznofinansowe w terminie do 7 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego rozliczenie dotyczy sporządzone z użyciem programu komputerowego, o którym mowa w 5 ust. 1 niniejszej umowy, wykonane według wzoru określonego w załączniku nr 1-ZMF[nr_proc], wraz z fakturą VAT, z zastrzeżeniem ust. 2. 2) w rozliczeniu należy ująć wyłącznie świadczenia wykonane, a nie w trakcie wykonywania. 2. Rozliczenie merytoryczno-finansowe oraz fakturę, o których mowa w ust. 1, za okres od 1 grudnia 2008 r. do 15 grudnia 2008 r. Świadczeniodawca złoży w nieprzekraczalnym terminie do dnia 18 grudnia 2008 r., za okres od 16 grudnia 2008 r. do 31 grudnia 2008 r. w nieprzekraczalnym terminie do dnia 7 stycznia 2009 r., oraz za realizację świadczeń rozpoczętych w 2008 r. i kontynuowanych w 2009 r. w terminie do 7 dnia następnego miesiąca za miesiąc poprzedni, nie później jednak niż do dnia 7 marca 2009 r. 3. Zleceniodawca przekaże Świadczeniodawcy środki publiczne za świadczenia wykonane w ramach realizacji niniejszej umowy w danym miesiącu, w terminie 14 dni od daty zatwierdzenia przez Zleceniodawcę, pod względem merytorycznym i finansowym, rozliczenia, o którym mowa w ust. 1 oraz faktury VAT, z tym, że za procedury wykonane w okresie od dnia 1 grudnia 2008 r. do dnia 15 grudnia 2008 r. zapłata nastąpi do dnia 31 grudnia 2008 r., z uwzględnieniem zapisu ust. 5. Strona 3/7
4. Finansowanie świadczeń objętych niniejszą umową, rozpoczętych do dnia 31 grudnia 2008 roku i kontynuowanych w roku 2009, zostanie dokonane ze środków finansowych ustalonych jako wydatki, które nie wygasają z upływem roku budżetowego, albo ze środków budżetowych 2009 roku. 5. Warunkiem przekazania środków jest złożenie przez Świadczeniodawcę prawidłowo sporządzonych i zgodnych ze stanem faktycznym rozliczeń i faktur. 6. Nie wywiązywanie się Świadczeniodawcy z terminowego składania rozliczeń może skutkować przesunięciem przekazania środków przez Zleceniodawcę na kolejny termin rozliczeń. 7. Środki publiczne będą przekazywane Świadczeniodawcy na jego rachunek: [bank] [konto] 8. Za właściwe podanie numeru rachunku odpowiada Świadczeniodawca. 9. O zmianach numeru rachunku bankowego, na który mają być przekazywane środki publiczne z tytułu realizacji niniejszej umowy, Świadczeniodawca jest zobowiązany niezwłocznie poinformować Zleceniodawcę na piśmie, podpisanym przez dyrektora oraz osobę pełniącą funkcję głównego księgowego. Informacja ta powinna zawierać w szczególności: nazwę banku, numer rachunku Świadczeniodawcy, zapis: Dotyczy środków publicznych przekazywanych na realizację umów na świadczenia wysokospecjalistyczne finansowane z budżetu państwa w 2008 r. oraz datę, od której obowiązuje wymieniona zmiana. Zmiana umowy w tym zakresie nie wymaga sporządzenia odrębnego aneksu. 10. Za datę zapłaty uważa się dzień obciążenia rachunku Zleceniodawcy. 11. Końcowe rozliczenie finansowe z wykonanych na podstawie niniejszej umowy świadczeń, sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 2-ZK[nr_proc] do niniejszej umowy, Świadczeniodawca przekaże Zleceniodawcy nie później niż w terminie do dnia 15 marca 2009 r., z zastrzeżeniem ust. 14. 12. W razie wcześniejszego rozwiązania umowy, Świadczeniodawca zobowiązany jest złożyć końcowe rozliczenie z tytułu wykonania umowy za cały okres jej obowiązywania, w terminie do 15 dnia następnego miesiąca po jej rozwiązaniu. 13. W przypadku dokonania korekty rozliczeń oraz faktur, o których mowa w ust. 1, Świadczeniodawca składa te dokumenty wraz ze szczegółowym uzasadnieniem przyczyny sporządzenia korekty niezwłocznie po stwierdzeniu nieprawidłowości, nie później jednak niż do dnia 15 marca 2009 r. 14. W przypadku konieczności dokonania zwrotu przekazanych wcześniej środków finansowych, wynikającego z dokonanej korekty, o której mowa w ust. 13, Świadczeniodawca zwraca te środki wraz z ustawowymi odsetkami za okres od dnia otrzymania przez Świadczeniodawcę środków publicznych, które podlegają zwrotowi do dnia ich zwrotu, na rachunek bankowy Ministerstwa Zdrowia, w terminie 7 dni od dnia sporządzenia korekty i wystawienia faktury korygującej. 15. Faktury, wystawione na: Ministerstwo Zdrowia, ul. Miodowa 15, 00-952 Warszawa, NIP: 525-19-18-554, wraz z rozliczeniami i sprawozdaniami Świadczeniodawca będzie składał Zleceniodawcy na piśmie, z podaniem adresu: Ministerstwo Zdrowia, Departament Polityki Zdrowotnej, ul. Miodowa 15, 00-952 Warszawa. Rozliczenia i sprawozdania Świadczeniodawca będzie składał także w formie elektronicznej, w sposób określony przez Zleceniodawcę. 16. Na wniosek Zleceniodawcy, Świadczeniodawca zobowiązuje się udzielić w każdym czasie wszelkich dodatkowych informacji i przedłożyć dokumenty niezbędne do rozliczenia realizacji niniejszej umowy, w tym także bieżących rozliczeń. Strona 4/7
ORGANIZACJA 5 1. Prowadzenie rejestru świadczeniobiorców, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135), zwanego dalej rejestrem oraz rozliczanie wykonania świadczeń (miesięczne rozliczenia merytoryczno-finansowe, końcowe sprawozdanie finansowe oraz plan wykonania procedur na III i IV kwartał oraz inne konieczne dla prawidłowego rozliczania świadczeń sprawozdania) Świadczeniodawca wykonuje z użyciem programu komputerowego dostarczonego przez Zleceniodawcę. 2. Po uzyskaniu z krajowej listy osób oczekujących na przeszczepienie szpiku danych pacjenta oraz zakwalifikowaniu go do wykonania świadczenia określonego w 2 niniejszej umowy, Świadczeniodawca wprowadza dane pacjenta do rejestru. 3. Po wykonaniu procedury określonej w 2 niniejszej umowy, Świadczeniodawca rejestruje dane dotyczące wykonanego świadczenia, z użyciem programu komputerowego, o którym mowa w ust. 1. 4. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia bezpieczeństwa i poufności danych rejestrowanych przy użyciu programu komputerowego, o którym mowa w ust. 1, a w szczególności do wykonywania tzw. archiwalnych kopii bezpieczeństwa. 5. Świadczeniodawca zobowiązuje się przedstawić Zleceniodawcy, do dnia 7 czerwca 2008r. planowane wykonanie świadczeń w miesiącu czerwcu oraz III i IV kwartale 2008 r., sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 3-Z2K[nr_proc] do niniejszej umowy, zawierające wyszczególnienie przewidywanej liczby świadczeń, jakie zostaną rozpoczęte do dnia 31 grudnia 2008 r. 6. Świadczeniodawca zobowiązuje się przedstawić Zleceniodawcy, do dnia 7 października 2008 r., planowane wykonanie świadczeń w IV kwartale 2008 r., sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 4-Z3K[nr_proc] do niniejszej umowy, zawierające wyszczególnienie przewidywanej liczby świadczeń, jakie zostaną wykonane do dnia 31 grudnia 2008 r. oraz zostaną rozpoczęte w 2008 r. i będą kontynuowane w 2009 r. 7. Świadczeniodawca prowadzi odrębną ewidencję księgową dla świadczeń udzielanych na podstawie niniejszej umowy. ZASTRZEŻENIA 6 1. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać czynności będące przedmiotem niniejszej umowy ze szczególną starannością. 2. Jeżeli z ważnych powodów zajdzie, w okresie trwania świadczenia, potrzeba przekazania pacjenta do innej jednostki, Świadczeniodawca zobowiązany jest do rozliczenia się z tą jednostką w zakresie leczenia immunoablacyjnego. 3. Stwierdzenie przez Zleceniodawcę niestaranności w realizacji niniejszej umowy może stanowić podstawę do rozwiązania niniejszej umowy za wypowiedzeniem. 4. Zleceniodawca zastrzega sobie prawo dochodzenia kary umownej w wysokości do 2% wartości przedmiotowej umowy, w wypadku stwierdzenia nieprawidłowości w jej realizacji. 5. Zleceniodawca jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania, przewyższającego wysokość kary umownej. Strona 5/7
7 1. Świadczeniodawca nie może zlecać realizacji poszczególnych zadań wynikających z niniejszej umowy osobom trzecim, z zastrzeżeniem 6 ust. 2. 8 1. Świadczeniodawca zobowiązuje się do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu udzielania świadczeń zdrowotnych, w ramach procedury, o której mowa w 1 niniejszej umowy, co najmniej na okres obowiązywania niniejszej umowy. 2. Obowiązek, o którym mowa w ust. 1, uważa się za spełniony, jeżeli Świadczeniodawca zawarł umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej przez siebie działalności, obejmującą co najmniej okres obowiązywania niniejszej umowy. 9 Świadczeniodawca zobowiązuje się, że świadczenia zdrowotne wykonywane na podstawie umów zawartych z innymi podmiotami lub osobami fizycznymi nie będą miały wpływu na rzetelność, ilość oraz dostępność do procedury, będącej przedmiotem niniejszej umowy. KONTROLA 10 1. W trakcie obowiązywania niniejszej umowy oraz po jej wygaśnięciu lub rozwiązaniu, Zleceniodawca lub osoba przez niego upoważniona może przeprowadzić u Świadczeniodawcy kontrolę w zakresie oceny: 1) zgodności realizowanych zadań z zadaniami określonymi w 2, 2) sposobu i rodzaju prowadzenia dokumentacji, określonej w przepisach szczególnych oraz niniejszej umowie, 3) stanu realizacji umowy, 4) oceny prawidłowości dokonywania rozliczeń merytorycznych i finansowych umowy. 2. Świadczeniodawca zobowiązuje się udostępnić Zleceniodawcy lub osobie przez niego upoważnionej, która posiada prawo wykonywania zawodu lekarza, dokumentację medyczną pacjentów, którym udzielono świadczenia określonego w 2. 3. W przypadku stwierdzenia nieprawdy w podanych Zleceniodawcy danych i informacjach, mających ujemny wpływ na jakość wykonywania świadczenia lub stwarzających zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjenta, Zleceniodawca może rozwiązać niniejszą umowę bez zachowania okresu wypowiedzenia określonego w 11 ust. 1 pkt 1. 4. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wykonaniu niniejszej umowy Zleceniodawca zaleca ich usunięcie w wyznaczonym terminie, a w razie rażących uchybień lub niezastosowania się do zaleceń, Zleceniodawca może rozwiązać umowę bez zachowania okresu wypowiedzenia określonego w 11 ust. 1 pkt 1. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 11 1. Umowa może zostać rozwiązana na piśmie przez każdą ze stron: 1) z zachowaniem 30 dniowego okresu wypowiedzenia, w szczególności z przyczyn, których żadna ze stron nie przewidziała w chwili zawarcia umowy. Strona 6/7
2) bez wypowiedzenia ze skutkiem natychmiastowym w sytuacjach, o których mowa w 10 ust. 3 i ust. 4 niniejszej umowy oraz w razie stwierdzenia nie spełnienia wymogu, o którym mowa w 8 ust. 1 lub 10 niniejszej umowy. 2. Umowa może być rozwiązana na piśmie w każdym czasie za zgodną wolą obu stron. 12 Ewentualne spory mogące wyniknąć między stronami w związku z realizacją niniejszej umowy będą rozpatrywane przez sąd właściwy dla siedziby Zleceniodawcy. 13 Zmiana lub uzupełnienie postanowień niniejszej umowy może nastąpić wyłącznie za zgodą obu stron, w formie pisemnego aneksu, pod rygorem nieważności, z zastrzeżeniem 3 ust.7 oraz 4 ust. 9 niniejszej umowy. 14 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie w szczególności: 1) Kodeks Cywilny, 2) ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 2007r. Nr 14, poz. 89), 3) ustawa z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104, z późn. zm.), 4) ustawa z dnia 17 grudnia 2004r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2005r. Nr 14, poz. 114), 5) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.). 6) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 grudnia 2004 roku, w sprawie świadczeń wysokospecjalistycznych finansowanych z budżetu państwa, z części pozostającej w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia (Dz.U. Nr 267, poz. 2661 z późn.zm.) 15 Umowa zostaje zawarta na okres od dnia 1 stycznia 2008 r. do dnia 31 grudnia 2008 r. z uwzględnieniem zapisów 3 ust. 1 i 4 ust. 2, 3, 4, 11 i 13. 16 Umowę sporządzono w 4 egzemplarzach, po dwa dla każdej ze stron. ZLECENIODAWCA: ŚWIADCZENIODAWCA: Strona 7/7