grupa 1 GRUPA 1 Nazwa Wartość Wartość Wartość VAT handlowa/ brutto L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 nazwa (kol.8 + xkol.6) ( kol.7x kol.8) producenta kol.9) /kraj System 1 Fentanyl 25 mcg/ h 120 Transdermalny 2 Fentanyl 50 mcg/ h System Transdermalny 600 3 Fentanyl 75 mcg/ h System Transdermalny 600 4 Fentanyl 100 mcg/ h System Transdermalny 120 Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Strona 1
Grupa 2 GRUPA 2 L.p. Wartość Wartość VAT Nazwa Wartość brutto Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 x kol.6) nazwa międzynarodowa (kol.8 + kol.9) ( kol.7x kol.8) producenta /kraj 1 Ambroxol syrop 15 mg/5 ml hydrochloride 150 ml 480 2 Bromhexine syrop 120 0,08 g/100 ml hydrochloride ml 360 3 Calcium prep. złożony syrop 150 g 480 4 Cetirizine 0,01 g/1 ml gutt. 10 ml 72 Chlorpromazine 5 0,04 g/1 g liq. 10 g 240 hydrochloride 6 Clemastine 0,01 g/100 ml syrop 360 Clobetasol 7 0,05% krem 25 g 720 propionate 8 Dimethicone 20 mg/kroplę gutt. 5 g 72 9 Dimethicone 205,6 mg/ml aeroz.100 ml 120 10 Ethyl chloride aerozol 70 g 240 11 Glyceroli 2,0 g supp. 9 600 12 Haloperidol 0,002 g/1 ml gutt. 10 ml 480 Hydroxyzine syrop 250 13 0,16% 480 hydrochloride g 14 Ibuprofen 0,1 g/5 ml susp. 100 g 600 Strona 2
GRUPA 2 15 Lactulose prep. złożony syrop 200 g 1 440 16 Lidocaine 10% aeroz. 38 g 240 17 Nifuroxazide 4% (0,22 g/ 5 ml) syrop 90 ml 24 18 Paracetamol 2,4% syrop 150 g 600 19 Paracetamol 0,125 g supp. 3 600 20 Paracetamol 0,05 g supp. 960 21 Prednisolone pivalate 0,5% krem 10 g 480 22 Promethazine syrop 150 0,1 g/100 ml hydrochloride ml 240 23 Salbutamol 0,04 g/100 ml syrop 100 ml 12 24 Thiethylperazine 0,0065 g supp. 2 160 Strona 3
Grupa 3 GRUPA 3 Wartość Wartość VAT Nazwa Wartość brutto L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) handlowa/ nazwa (kol.8 + kol.9) ( kol.7x kol.8) producenta /kraj Clomethiazole 1 0,3 g kaps. edisylate 12 000 2 Methotrexate sodium 0,0025 g tabl. 2 400 3 Methylprednisolon 0,004 g tabl. 7 200 4 Methylprednisolon 0,016 g tabl. 10 800 5 Mianserin hydrochloride 0,03 g tabl. 240 6 Mianserin hydrochloride 0,06 g tabl. 120 7 Thiethylperazine 0,0065 g draż. 200 Strona 4
Grupa 4 GRUPA 4 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Atecortin prep. złożony gutt. opht. 960 2 Atropinum sulfuricum 1% (5 ml) gutt. opht. 120 3 Barium sulfuricum 100 g/100 ml susp. 200 g 1 440 4 Brimonidine tartrate 2 mg / ml gutt.opht. 10 Brimonidine tartrate, prep. złoż. 5 gutt.opht. 10 timolol (5 ml) 6 Choline salicylate 2 g/10 g gutt. 24 7 Dexamethasone 0,1% (5 ml) susp. opht. 168 Dexpanthenol, prep.złoż. 8 gutt.opht. 10 hypromellose (10 ml) prep. Złoż. 9 Dicortineff susp. opht. 360 ( 5 ml) 10 Hydrocortisoni Acetas 1% krem 15 g 960 Metacresolosulphonic 11 prep. złożony płyn 50 g 96 acid 12 Oxycort A prep. złożony ung. opht. 3 g 72 Pilocarpine 13 2% (5 ml 2) gutt. opht. 48 hydrochloride 14 Polyacrylic acid 0,2% (10 g) gel opht. 24 roztw. 1000 15 Povidone -iodine 10% 144 ml Strona 5
GRUPA 4 16 Povidone -iodine 10% sol. 20 ml 480 17 Retinol 250 j.m./ g ung. opht. 5 g 10 18 Rhinophenazol prep. złoż. (5 ml 2) gutt. opht. 12 19 Sulfarinol prep. złożony gtt. 20 ml 480 20 Timolol 0,25% (5 ml) gutt. opht. 24 21 Timolol 0,5% (5 ml) gutt. opht. 24 22 Tropicamide 1% (5 ml 2) gutt. opht. 360 23 Tropicamide 0,5% (5 ml 2) gutt. opht. 120 Strona 6
Grupa 5 GRUPA 5 Wartość Wartość VAT ( Wartość brutto L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 x kol.6) nazwa producenta kol.7x kol.8) (kol.8 + kol.9) /kraj 1 Roxithromycin 50 mg tabl. 480 2 Roxithromycin 100 mg tabl. 480 3 Roxithromycin 150 mg tabl. 480 Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Strona 7
Grupa 6 GRUPA 6 Wartość Wartość VAT ( Wartość brutto L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa kol.7x kol.8) (kol.8 + kol.9) producenta /kraj 1 Gliclazide 0,03 g tabl. 43 200 2 Indapamide SR 0,0015 g tabl. 64 800 3 Perindoprilum 5 mg tabl. 28 800 4 Perindoprilum 10 mg tabl. 28 800 Strona 8
Grupa 7 GRUPA 7 Wartość Nazwa L.p. Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa międzynarodowa producenta /kraj 1 Gentamicin 0,08 g/ 2 ml 0,5 g/ 50 2 Paracetamol fiol. ml amp. 3 600 1 440 3 Tigecycline 50 mg/5 ml fiol. 40 Strona 9
Nr sprawy27/2011 Grupa 8 GRUPA 8 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Omeprazole 0,02 g kaps. 80 640 Strona 10
Grupa 9 GRUPA 9 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj flakon 100 1 Vaminolact prep.złoż. 720 ml Strona 11
Grupa 10 GRUPA 10 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Clopidogrel 75 mg tabl. 30 240 2 Clopidogrel 300 mg tabl. powl. 600 3 Enoxaparin natrium 0,12 g/0,8 ml amp.- strzyk. 4 800 Strona 12
Grupa 11 GRUPA 11 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 x kol.6) nazwa producenta /kraj 0,02 g/1 1 Albendazole susp. 480 ml(20 ml) 2 Theophyllinum 0,35 g supp. 480 47 500 fiolka x 10+ 3 Nadroparin calcium j.m.axa/5 144 komplet* ml 2,5 mg/ 0,5 4 Fondaparinux amp.-strz. 6 ml 100+ 50 prosz.do 5 Fluticasone,salmeterole mcg/ d. x 120 inhal. 60 250+ 50 prosz.do 6 Fluticasone,salmeterole mcg/ d. x 120 inhal. 60 500+ 50 prosz.do 7 Fluticasone,salmeterole mcg/ d. x 120 inhal. 60 * komplet : 1) 100 strzykawek kalibrowanych o obj. 1 ml 2) Mini Spike Plus V x 10 szt. Strona 13
Grupa 12 GRUPA 12 Wartość Wartość VAT ( Wartość brutto L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 x kol.6) nazwa kol.7x kol.8) (kol.8 + kol.9) producenta /kraj 1 Cloxacillin 0,5 g fiol. 300 2 Cloxacillin 1 g fiol. 1 200 Strona 14
Grupa 13 GRUPA 13 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Dopaminum hydrochloride 0,05 g/5 ml amp. 240 2 Dobutamine hydrochloride 0,25 g/5 ml amp. 8 400 Strona 15
Grupa 14 GRUPA 14 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 x kol.6) nazwa producenta /kraj 1 Azathioprine 0,05 g tabl. powl. 2 400 Strona 16
Grupa 15 GRUPA 15 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Phytomenadione 2 mg/ 0,2 ml amp. 4 800 Strona 17
Grupa 16 GRUPA 16 Wartość Nazwa L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) handlowa/ nazwa producenta /kraj 1 Clorazepate dipotassium 5 mg tabl. 4 320 2 Clorazepate dipotassium 10 mg tabl. 4 320 Strona 18
Grupa 17 GRUPA 17 L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 x kol.6) nazwa producenta /kraj Amoxicillinum + acidum 1 0,6 g fiol. 12 000 clavulanicum Strona 19
Grupa 18 GRUPA 18 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 x kol.6) nazwa producenta /kraj Immunoglobulina 1 1,0 g flakon 20 ml 40 niespecyficzna Strona 20
Grupa 19 GRUPA 19 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Voriconazole 0,2 g tabl. 120 2 Voriconazole 0,2 g fiol. 24 Strona 21
Grupa 20 GRUPA 20 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Bisoprolol fumarate 5 mg tabl powl. 21 600 0,75 g/5 2 Potassium chloride syrop 48 ml(150 ml) Strona 22
Grupa 21 GRUPA 21 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj Levodopa, benserazide 1 50 mg+12,5 mg kaps. h/chloride 2 400 Strona 23
Grupa 22 GRUPA 22 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 x kol.6) nazwa producenta /kraj 1 Betahistine 8 mg tabl. 1 440 zaw. do 2 Budesonide 125 mcg/ml 480 inhal. zaw. do 3 Budesonide 250 mcg/ml 720 inhal. 4 Carvedilol 12,5 mg tabl. 7 200 5 Carvedilol 6,25 mg tabl. 28 800 6 Chloroquine 0,25 g tabl. 360 7 Cyclophosphamide 50 mg tabl. 2 400 8 Glimepiride 1 mg tabl. 7 200 9 Glimepiride 4 mg tabl. 7 200 10 Isosorbide dinitrate 10 mg tabl. 57 600 11 Ornithine 3 g/ 5 g granulat 10 800 12 Tocopherol 0,2 g kaps. 2 160 13 Torasemide 10 mg tabl. 10 800 14 Warfarin 5 mg tabl. 12 000 15 Warfarin 3 mg tabl. 7 200 Strona 24
Grupa 23 GRUPA 23 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 x kol.6) nazwa producenta /kraj 1 Clindamycin 0,3 g kaps. 2 304 Strona 25
Grupa 24 GRUPA 24 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Theophylline 0,2 g/ 10 ml amp. 9 600 Strona 26
Grupa 25 GRUPA 25 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Ciprofloxacinum * 2 mg/ml (200 ml) flakon lub worek 4 200 * Cyprofloksacyna rozpuszczona w 0,9% NaCl Strona 27
Grupa 26 GRUPA 26 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Etanercept 25 mg amp.-strz. 96 2 Etanercept 50 mg amp.-strz. 384 Strona 28
Grupa 27 GRUPA 27 L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj Mleko modyfikowane 1 początkowe HA op 90 ml 3 840 Strona 29
Grupa 28 GRUPA 28 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj Mleko modyfikowane 1 dla wcześniaków i niemowląt o niskiej 60 ml masie urodzeniowej 1 728 Strona 30
Grupa 29 GRUPA 29 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT ( kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Sufentanyl 5 mcg/ml (2 ml) amp. 1 000 Strona 31
Grupa 30 GRUPA 30 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Fusidic acid 20 mg/g krem 480 2 Tretinoin 0,5 mg/g krem 1 200 3 Acitretin 10 mg kaps. 200 4 Acitretin 25 mg kaps. 500 5 Ciclosporine 50 mg kaps. 120 6 Ciclosporine 100 mg kaps. 120 7 Atropine sulphate 0,25 mg tabl. 120 Strona 32
Grupa 31 GRUPA 31 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Amantadine 100 mg tabl. 480 2 Baclofen 10 mg tabl. 1 200 3 Baclofen 25 mg tabl. 100 4 Valproic acid 0,4 g/ 4 ml fiol.+rozp. 12 5 Sertraline 50 mg tabl. 120 6 Sertraline 100 mg tabl. 120 7 Topiramate 25 mg tabl. 120 8 Topiramate 50 mg tabl. 120 9 Topiramate 100 mg tabl. 120 10 Paracetamol+codeini 500 mg+ 30 mg tabl. 120 Strona 33
Grupa 32 GRUPA 32 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 20 mg/ 2 1 Clorazepate dipotassium fiol.+ rozp. 120 ml 50 mg/ 2,5 2 Clorazepate dipotassium fiol.+ rozp. 360 ml 100 mg/ 5 3 Clorazepate dipotassium fiol.+ rozp. 120 ml Strona 34
GRUPA 32 Strona 35
GRUPA 32 Strona 36
GRUPA 32 Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Strona 37
Grupa 33 GRUPA 33 Wartość ( L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT kol.5 x kol.6) nazwa producenta /kraj 50 aerozol 1 Fluticasone propionate wziewny 72 µg/dawkę 120 dawek Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Strona 38
Grupa 34 GRUPA 34 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Vitamin F prep. złoż. płyn 70 g 200 Strona 39
Grupa 35 GRUPA 35 Wartość Wartość VAT ( Wartość brutto L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa kol.7x kol.8) (kol.8 + kol.9) producenta /kraj 3% sol. 1 Hydrogeni peroxydum op. 6 000 100 ml 3% sol. 2 Hydrogeni peroxydum op. 60 1000 ml 0,1% sol. 3 Mleczan etakrydyny op. 250 ml 0,1% sol. 4 Mleczan etakrydyny op. 100 ml 4 000 2 000 Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Strona 40
Grupa 36 GRUPA 36 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Aethylomorphinum h/ch Subst. g. 20 2 Codeinum phospohoricum Subst. g. 20 3 Ephedrini hydrochloridi Subst. g. 5 4 Morphine Subst. g. 10 5 Phenobarbitalum natrium Subst. g. 40 Strona 41
Grupa 37 GRUPA 37 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Acidum boricum subst. kg 50,000 2 Acidum lacticum sol. 86% kg 0,100 3 Acidum salicylicum subst. kg 40,000 4 Acidum tannicum subst. kg 1,000 5 Ammonii bituminosulfonas sol. kg 8,000 6 Ammonii bromidum subst. kg 2,000 7 Argenti nitras subst. kg 1,000 8 Argentum proteinicum subst. kg 0,050 9 Atropini sulfas subst. kg 0,001 10 Balsamum peruvianum sol. kg 5,000 11 Benzocainum subst. kg 0,025 12 Bismuthi subnitras subst. kg 0,600 13 Boraks subst. kg 30,000 14 Cacao Oleum subst. kg 0,500 Strona 42
GRUPA 37 15 Calcii carbonas praecipitatum subst. kg 5,000 16 Calcii lactas subst. kg 0,500 17 Camphora subst. kg 0,100 18 Carbo medicinalis subst. kg 18,000 19 Chloralum hydratum subst. kg 0,500 20 Chloramphenicolum subst. kg 18,000 21 Chlorhexidini gluconici Sol.20% kg 0,200 22 Dithranol subst. kg 0,800 23 Erythromycinum subst. kg 0,200 24 Formaldehydum Sol.35% kg 300,000 25 Gentamycini sulfas subst. kg 0,100 26 Glucosum subst. kg 0,500 27 Homatropini hydrobromidum subst. kg 0,001 28 Hydrargyrum praecipitatum album subst. kg 1,500 29 Hydrargyrum sulfuratum rubrum subst. kg 0,200 30 Hydrocortisonum subst. kg 1,600 31 Iodum subst. kg 0,100 32 Kalii bromidum subst. kg 3,000 33 Kalii chloridum subst. kg 0,300 34 Kalii hypermanganas subst. kg 0,500 Strona 43
35 Kalii iodidum subst. kg GRUPA 37 0,050 36 Lastosum monohydricum subst. kg 0,500 37 Magnesii sulfas sicc. subst. kg 10,000 38 Metamizolum natrium subst. kg 0,100 39 Metronidazolum subst. kg 0,025 40 Natrii bromidum subst. kg 4,000 41 Natrii chloridum subst. kg 3,000 42 Natrii hydrocarbonas subst. kg 4,000 43 Natrii salicylas subst. kg 1,000 44 Natrii thiosulfas subst. kg 0,050 45 Neomycinum subst. kg 0,400 46 Neospasmina syrop kg 7,500 47 Nystatinum subst. kg 0,050 48 Oleum Rapae Olej kg 64,000 49 Pilocarpinum hydrochloridum subst. kg 0,001 50 Resorcinolum subst. kg 1,500 51 Sulfur praecipitatum subst. kg 20,000 52 Talcum subst. kg 2,000 53 Tetracaini hydrochloridum subst. kg 0,010 54 Tinctura Adonidis Vernalis titrata tinct. kg 0,500 Strona 44
GRUPA 37 55 Tinctura Convallariae titrata tinct. kg 0,500 56 Tinctura Crataegi tinct. kg 1,000 57 Tinctura Menthe piper. tinct. kg 0,100 58 Tinctura Valerianae tinct. kg 1,000 59 Urea subst. kg 10,000 60 Zinci oxydum subst. kg 2,000 Strona 45
Grupa 38 GRUPA 38 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 x kol.6) nazwa producenta /kraj Butelka apteczna poj. 10 1 szt. ml Butelka apteczna poj. 2 szt. 100 ml Butelka apteczna poj. 3 szt. 125 ml Butelka apteczna poj. 4 szt. 500 150 ml Butelka apteczna poj. 5 szt. 250 ml Butelka apteczna poj. 6 szt. 600 300 ml Butelka apteczna poj. 7 szt. 500 500 ml Butelka apteczna poj.40 8 szt. ml (słoik) Nakrętki polietyl. 22 mm 9 do but. szt. 65 125 ml Nakrętki polietyl. 28 mm 10 do but. 150 szt. 300 ml Nakrętki polietyl. 32 mm 11 do butelki szt. (słoika) 40 ml 1 000 1 000 2 500 3 000 1 000 3 500 4 600 1 000 Strona 46
GRUPA 38 Nakrętki polietyl. z 12 zakraplaczem szt. 1 000 niesterylne 13 Opłatki apteczne nr 2 Komplet x 500 szt. 20 14 Opłatki apteczne nr 4 Komplet x 500 szt. 20 15 Opłatki apteczne nr 6 Komplet x 500 szt. 5 16 Pudełka apteczne 100 g szt. 6 000 17 Pudełka apteczne 30 g szt. 3 000 18 Pudełka apteczne 50 g szt. 4 000 19 Pudełka apteczne 200 g szt. 500 Strona 47
Grupa 39 GRUPA 39 Załącznik Nr 54 do SIWZ Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Sterinol sol. 10% kg 4,000 Strona 48
Grupa 40 GRUPA 40 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 x kol.6) nazwa producenta /kraj Butelka z nakrętką NG 1 Szt. 600 15,5 zakraplacz 10ml Strona 49
GRUPA 41 GRUPA 41 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Benzinum Sol. Litr 10,000 Strona 50
Grupa 42 GRUPA 42 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 x kol.6) nazwa producenta /kraj 1 20% Glucosum 500 ml butelka 1 000 Strona 51
Grupa 43 GRUPA 43 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj Dieta płynna kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna,oparta na kazeinie i białku sojowym w 1 ilości4,3g/100ml,bogatore preparat sztkowa,bezglutenowa,wo złożony 1000 ml 72 lna od laktozy,o osmolarności nie wyższej niż 300mosm/l,do podaży przez zgłębnik w opakowaniu miękkim typu pack Dieta płynna kompletna pod względem odżywczym, hiperkaloryczna 1,25kcal/1ml,wysokobiałk 2 owa(6,3/100ml) wyłącznie preparat białko kazeinowe, złożony bezresztkowa,bezgluteno 1000 ml 72 wa,wolna od laktozy,do podaży przez zgłębnik o pojemności 1000ml w opakowaniu miękkim typu pack Strona 52
GRUPA 43 Dieta płynna kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna,oparta wyłącznie na hydrolizacie serwatki o niskiej zawartości tłuszczu nie 3 więcej niż 2g/100ml (olej preparat roślinny i złożony 1000 ml 72 średniołańcuchowe triglicerydy -MCT) bezresztkowa, bezglutenowa,wolna od laktozy,do podaży przez zgłębnik w opakowaniu miękkim typu pack Strona 53
Grupa 44 GRUPA 44 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj Trójkomorowy worek do wkłucia centralnego o pojemności 1500ml zawierający roztwór aminokwasów, 20%emulsję tłuszczową LCT,80% 1 oliwy z oliwek 13,5g 1500ml 120,węglowodany bez zawartości elektrolitów. Zawartość azotu 13,5g,energii niebiałkowej 1260kcal,osmolarność 1170mOsm/l Trójkomorowy worek do wkłucia centralnego o pojemności 1500ml zawierający roztwór aminokwasów, 20%emulsję 2 tłuszczową LCT,80% oliwy z oliwek 13,5g% 1500ml 120,węglowodany, elektrolity. Zawartość azotu 13,5g,energii niebiałkowej 1260kcal,osmolarność 1310mOsm/l Strona 54
Grupa 45 GRUPA 45 Wartość L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT kol.5 xkol.6) nazwa producenta /kraj 1 Simvastatinum 10 mg tabl. powl. 33 600 2 Simvastatinum 20 mg tabl. powl. 67 200 Strona 55
Grupa 46 GRUPA 46 Nazwa L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość handlowa/ Wartość VAT jednostkowa Stawka VAT kol.5 xkol.6) brutto nazwa ( kol.7x kol.8) (kol.8 + kol.9) producenta /kraj tabl.o 1 Metoprololi succinas 23,75 mg przedłużonym 20 160 uwalnianiu 2 Metoprololi succinas 47,5 mg 3 Metoprololi succinas 95 mg tabl.o przedłużonym uwalnianiu tabl.o przedłużonym uwalnianiu 20 160 20 160 Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Strona 56
Grupa 47 GRUPA 47 Wartość Wartość Wartość VAT L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT kol.5 xkol.6) brutto nazwa producenta ( kol.7x kol.8) (kol.8 + kol.9) /kraj 1 Sulfadoxine prep. Złoż. tabl.podz. 720 Strona 57
Grupa 48 GRUPA 48 Nazwa L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość handlowa/ Wartość VAT jednostkowa Stawka VAT kol.5 xkol.6) brutto nazwa ( kol.7x kol.8) (kol.8 + kol.9) producenta /kraj 1 Sulfathiazole silver 2% krem 400 g 240 2 Bisoprolol 2,5 mg tabl.powl. 21 600 Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Strona 58
Grupa 49 GRUPA 49 Nazwa L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość handlowa/ Wartość VAT jednostkowa Stawka VAT kol.5 xkol.6) brutto nazwa ( kol.7x kol.8) (kol.8 + kol.9) producenta /kraj 1 Ceftazidime 0,5 g fiol. 2 400 Meropenem 2 *trwałość 1,0 g fiol. roztworu powyżej 1 h 3 600 Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Strona 59
Grupa 50 GRUPA 50 Nazwa L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość handlowa/ Wartość VAT jednostkowa Stawka VAT kol.5 xkol.6) brutto nazwa ( kol.7x kol.8) (kol.8 + kol.9) producenta /kraj 1 Simvastatinum 40 mg tabl. powl. 33 600 2 Simvastatinum 80 mg tabl. powl. 33 600 Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Strona 60
Grupa 51 GRUPA 51 Wartość Wartość Nazwa Wartość VAT L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT kol.5 xkol.6) brutto handlowa/ nazwa ( kol.7x kol.8) (kol.8 + kol.9) producenta /kraj 1 Enoxaparin sodium 80 mg/0,8 ml amp. strzyk. 7 200 Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Strona 61
Grupa 52 GRUPA 52 Nazwa L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość Wartość Wartość handlowa/ Wartość VAT jednostkowa Stawka VAT kol.5 xkol.6) brutto nazwa ( kol.7x kol.8) (kol.8 + kol.9) producenta /kraj 600 Amoxicillinum + acidum 1 mg+42,9 zawiesina(100 ml) 48 clavulanicum mg/5 ml Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Strona 62
Grupa 53 GRUPA 53 Wartość Wartość Wartość VAT L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT kol.5 xkol.6) brutto nazwa ( kol.7x kol.8) (kol.8 + kol.9) producenta /kraj Lactobacillus prep. 1 kaps. acidophilus złożony 84 000 Strona 63
Grupa 54 GRUPA 54 Wartość Wartość Wartość VAT L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT kol.5 xkol.6) brutto nazwa producenta ( kol.7x kol.8) (kol.8 + kol.9) /kraj Amoxicillinum + 1 1,2 g fiol. acidum clavulanicum 84 000 Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Strona 64