KLASY I III

Podobne dokumenty
REGULAMIN MINI SURVIVALU,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2016 R.

REGULAMIN MINI SURVIVALU ,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2015 R. I. ORGANIZATORZY

REGULAMIN MINI SURVIVALU,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2019 R.

ul. Partyzantów 68/ Olsztyn Tel Pieczęć Agenta KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2. Termin wypoczynku -..

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

ZARZĄDZENIE Nr 117/2016 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 16 maja 2016 roku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Obóz piłkarski/obóz scoutingowy * Imie i nazwisko dziecka. Imie i nazwisko rodzica (opiekuna) Nr telefonu rodzica (opiekuna)

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Zajęcia językowe w grupach wiekowych, odbywać się będą od poniedziałku do piątku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Miejsko-Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji, ul. Pocztowa 7, Nowogród Bobrz.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. (podpis organizatora wypoczynku) Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Warszawski Program Lato w Mieście. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Dzielnica Rembertów m.st. Warszawa

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA AKCJI,, WAKACJE BLISKO DOMU 2018

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. Informacje dotyczące wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY GRYFIA. ul. Wczasowa 2; Jarosławiec....nie dotyczy...

INFORMACJA O WYPOCZYNKOWEJ AKCJI LETNIEJ 2018

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 1. Imię i nazwisko. 2. Imiona i nazwiska rodziców:. 3. Rok urodzenia. 4. Adres zamieszkania ucznia

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

ZGŁOSZENIE zobowiązanie uczestnictwa w obozie. (Proszę wpisać wybrany obóz) Proszę wpisać, odpowiedni turnus. tak/nie

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO 2017

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA AKCJI,, FERIE BLISKO DOMU 2019

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ARTYSTYCZNYCH WAKACJI W MDK ORGANIZOWANYCH PRZEZ MŁODZIEŻOWY DOM KULTURY W KONINIE

/pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku...

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA LETNI OBÓZ TANECZNY DANCEPRO 2018

KARTA KWALIFIKACYJNA NA PÓŁKOLONIE SPORTOWO - FILMOWE W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 98 WE WROCŁAWIU. TURNUS I: 29 CZERWCA 2015 r. 03 LIPCA 2015 r.

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO

Deklaracja członkowska (dla klubu) na okres trwania obozu

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ZAJĘĆ WAKACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku... OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY VICTORIA, UL. KLONOWA 32, MIĘDZYWODZIE

VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII W SCSIR

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA LETNI OBÓZ TANECZNY DANCEPRO 2017

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN ZIMOWISKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU PÓŁKOLONII LETNICH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU II WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK. 1. Imię i nazwisko dziecka:.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Wszystkie pola w karcie kwalifikacji są obowiązkowe

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU PÓŁKOLONII LETNICH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH

UMOWA ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W PÓŁKOLONIACH ARTYSTYCZNYCH Organizator Termin Miejsce

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN KOLONII

III. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA SOSNOWIECKA SZKOŁA TENISA ZIEMNEGO

(podpis organizatora wypoczynku)

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Pokoje Gościnne U Zofii 1 w Zakopanem. ul. Oberconiówka 36, Zakopane....nie dotyczy...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA FERII ZIMOWYCH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

REGULAMIN OBOZU/ZGRUPOWANIA KADRY OZPN

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A K O L O N I I

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W ZIMOWISKU W BIAŁYM DUNAJCU (Pensjonat Dunajecki Gościniec, ul. Jana Pawła II 73, Biały Dunajec)

Zimowe półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia ferie 2018 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Dziennik Ustaw 39 Poz. 452 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Załącznik do karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

Letnie półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia wakacje 2018 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Sielskie Wakacje 2017

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W PÓŁKOLONIACH JEZYKOWYCH HAPPY HOLIDAYS W ZESPOLE SZKÓL KATOLICKICH IM. KS. JANA DŁUGOSZA WE WŁOCŁAWKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU WAWRZKOWIZNA 2016 TURNUS I r. I.INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU.

kreatywnywypoczynek.pl

Organizator Termin Miejsce

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1

Zarządzenie Nr 1/2019 Dyrektora Zespołu Szkół Miejskich nr 3 w Jaśle z dnia 14 stycznia 2019 r.

Okuninka w terminie r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka:

3. Rok urodzenia 4. Adres zamieszkania Adres zamieszkania lub pobytu rodziców (w przypadku uczestnika niepełnosprawnego)

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

OOH_KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika półkolonii Niesamowite konstrukcje

Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 BIWAK ZIMOWY. od do

Transkrypt:

REGULAMIN MINI SURVIVALU,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2017 R. ORGANIZATORZY ORGANIZATOREM MINI SURVIVALU JEST CENTRUM SPORTU I REKREACJI W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. I. CEL 1. POPULARYZACJA I UPOWSZECHNIANIE AKTYWNEGO SPĘDZANIA WOLNEGO CZASU WŚRÓD DZIECI I MŁODZIEŻY. 2. PROMOCJA MIASTA ORAZ PRZEDSTAWIENIE WALORÓW REKREACYJNYCH BŁĘDOWA. II. TERMIN I MIEJSCE 1. MINI SURVIVAL ODBYWA SIĘ NA TERENIE BAZY BIWAKOWO-CAMPINGOWO- REKREACYJNEJ,,EUROCAMPING W BŁĘDOWIE. 2. ZAJĘCIA OBEJMUJĄ 8 TURNUSÓW W TERMINACH: KLASY I III 03-07.07 17-21.07 31.04.08 14-18.08 KLASY IV-VI 10-14.07 24-28.07 07-11.08 21-25.08 3. PRZEWÓZ UCZESTNIKÓW NA MIEJSCE ORAZ ODBIÓR DZIECI ZAPEWNIAJĄ OPIEKUNOWIE. III. UCZESTNICTWO 1. UCZESTNIKAMI MINI SURVIVALU SĄ UCZNIOWIE KLAS I-VI SZKÓŁ PODSTAWOWYCH. 2. WARUNKIEM UCZESTNICTWA W MINI SURVIVALU JEST: ZGŁOSZENIE UDZIAŁU POPRZEZ TELEFONICZNĄ REZERWACJĘ,

DOSTARCZENIE KARTY KWALIFIKACYJNEJ (ZAŁĄCZNIK NR 1) ORAZ DOWODU WPŁATY DO SIEDZIBY CENTRUM SPORTU I REKREACJI PRZY UL. KONOPNICKIEJ 29 W DĄBROWIE GÓRNICZEJ W TERMINIE DO 14 DNI PRZED ROZPOCZĘCIEM TURNUSU, DOKONANIE OPŁATY ZA POBYT I WYŻYWIENIE. 3. MAKSYMALNA ILOŚĆ UCZESTNIKÓW NA TURNUSIE WYNOSI 30 OSÓB. IV. ZGŁOSZENIE 1. ZGŁOSZENIA SĄ PRZYJMOWANE POPRZEZ WYPEŁNIENIE KARTY KWALIFIKACYJNEJ, DOSTĘPNEJ DO POBRANIA NA STRONIE WWW.CSIR.PL LUB W SIEDZIBIE CENTRUM SPORTU I REKREACJI W DĄBROWIE GÓRNICZEJ PRZY UL. KONOPNICKIEJ 29. 2. PIERWSZEŃSTWO ZGŁOSZENIA MAJĄ DZIECI ZAMIESZKAŁE W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. DZIECI SPOZA TERENU MIASTA ZAPISYWANE BĘDĄ NA LISTĘ REZERWOWĄ. O ZAKWALIFIKOWANIU SIĘ DZIECKA Z LISTY REZERWOWEJ POINFORMUJEMY TELEFONICZNIE. 3. ZA ZGŁOSZENIE UWAŻA SIĘ WYPEŁNIENIE KARTY KWALIFIKACYJNEJ, DOKONANIE OPŁATY ZA POBYT I WYŻYWIENIE: ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ OPŁATY- 360 ZŁ. POSIADACZE KART DĄBROWSKA RODZINKA.PL - 303,75 ZŁ. POSIADACZE KART DĄBROWSKA RODZINKA.PL PLUS - 247,50 ZŁ. WPŁATY NALEŻY DOKONYWAĆ NA PODANE NIŻEJ NUMERY KONT BANKOWYCH: WPŁATY DLA OSÓB BEZ ZNIŻEK: OPŁATA ZA POBYT W EUROCAMPINGU (OPŁATA 225 ZŁ) (CSIR DĄBROWA GÓRNICZA) 52 1560 0013 2557 1237 1226 0001 GETIN BANK S.A. (W TYTULE PRZELEWU NALEŻY WPISAĆ:,,OPŁATA ZA POBYT NA SURVIVALU ORAZ PODAĆ IMIĘ, NAZWISKO DZIECKA I DATĘ TURNUSU) WYŻYWIENIE (OPŁATA 135 ZŁ) (CATERING LIVINIO ) 91 1020 2498 0000 8402 0419 5780 PKO (W TYTULE PRZELEWU NALEŻY WPISAĆ:,,WYŻYWIENIE SURVIVAL, PODAĆ IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA ORAZ TURNUS) WPŁATY DLA POSIADACZY KART DĄBROWSKA RODZINKA.PL (25% ZNIŻKI ZA POBYT) OPŁATA ZA POBYT W EUROCAMPINGU (OPŁATA 168,75 ZŁ) (CSIR DĄBROWA GÓRNICZA) 52 1560 0013 2557 1237 1226 0001 GETIN BANK S.A.

(W TYTULE PRZELEWU NALEŻY WPISAĆ:,, OPŁATA ZA POBYT NA SURVIVALU ORAZ PODAĆ IMIĘ, NAZWISKO DZIECKA I DATĘ TURNUSU) WYŻYWIENIE (OPŁATA 135 ZŁ) (CATERING LIVINIO ) 91 1020 2498 0000 8402 0419 5780 PKO (W TYTULE PRZELEWU NALEŻY WPISAĆ :,,WYŻYWIENIE SURVIVAL, PODAĆ IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA ORAZ TURNUS) WPŁATY DLA POSIADACZY KART DĄBROWSKA RODZINKA.PL PLUS ( 50% ZNIŻKI ZA POBYT) OPŁATA ZA POBYT W EUROCAMPINGU (OPŁATA 112,50 ZŁ) (CSIR DĄBROWA GÓRNICZA) 52 1560 0013 2557 1237 1226 0001 GETIN BANK S.A. (W TYTULE PRZELEWU NALEŻY WPISAĆ:,, OPŁATA ZA POBYT NA SURVIVALU ORAZ PODAĆ IMIĘ, NAZWISKO DZIECKA I DATĘ TURNUSU) WYŻYWIENIE (OPŁATA 135 ZŁ) (CATERING LIVINIO ) 91 1020 2498 0000 8402 0419 5780 PKO (W TYTULE PRZELEWU NALEŻY WPISAĆ :,,WYŻYWIENIE SURVIVAL, PODAĆ IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA ORAZ TURNUS) 4. POTWIERDZENIE PRZELEWU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO KARTY KWALIFIKACYJNEJ NIE PÓŹNIEJ NIŻ DO 14 DNI PRZED ROZPOCZĘCIEM TURNUSU. 5. W PRZYPADKU BRAKU DOSTARCZENIA KARTY KWALIFIKACYJNEJ ORAZ POTWIERDZENIA WPŁAT 14 DNI PRZED ROZPOCZĘCIEM DANEGO TURNUSU ORGANIZATOR ZASTRZEGA SOBIE PRAWO DO USUNIĘCIA DZIECKA Z LISTY UCZESTNIKÓW SURVIVALU. 6. POSIADACZE KART DĄBROWSKA RODZINKA.PL I DĄBROWSKA RODZINKA.PL PLUS DOSTARCZAJĄ WRAZ Z KOMPLETEM DOKUMENTÓW KSEROKOPIĘ KARTY. 7. PO ZŁOŻENIU KOMPLETU DOKUMENTÓW REZERWACJA ZOSTAJE POTWIERDZONA. V. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. MINI SURVIVAL ODBĘDZIE SIĘ BEZ WZGLĘDU NA WARUNKI ATMOSFERYCZNE. 2. W PRZYPADKU NIESPRZYJAJĄCYCH WARUNKÓW ATMOSFERYCZNYCH ISTNIEJE MOŻLIWOŚĆ ZMIANY PROGRAMU ZAJĘĆ. 3. WSZYSCY UCZESTNICY MINI SURVIVALU SĄ UBEZPIECZENI PRZEZ ORGANIZATORA. 4. ORGANIZATOR ZAPEWNIA UCZESTNIKOM OPIEKĘ MEDYCZNĄ.

5. ORGANIZATOR NIE PONOSI ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA RZECZY, KTÓRE UCZESTNIK POZOSTAWI LUB ZGUBI PODCZAS SURVIVALU. 6. PRAWNI OPIEKUNOWIE UCZESTNIKÓW PONOSZĄ ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZA SZKODY WYRZĄDZONE PRZEZ DZIECKO. 7. W PRZYPADKU NARUSZENIA ZASAD BEZPIECZEŃSTWA ORAZ REGULAMINU PRZEZ UCZESTNIKÓW, PRAWNI OPIEKUNOWIE ZOSTANĄ POINFORMOWANI TELEFONICZNIE O MOŻLIWOŚCI USUNIĘCIA DZIECKA Z SURVIVALU I KONIECZNOŚCI ODEBRANIA GO NA WŁASNY KOSZT. 8. PRAWNI OPIEKUNOWIE DZIECI MAJĄ OBOWIĄZEK POINFORMOWANIA ORGANIZATORÓW WYPOCZYNKU O PROBLEMACH ZDROWOTNYCH, CHOROBACH, ZABURZENIACH ORAZ PRZYJMOWANYCH PRZEZ DZIECKO LEKACH (LEKI WRAZ Z DAWKOWANIEM DOSTARCZA OPIEKUN DZIECKA KIEROWNIKOWI WYPOCZYNKU W DNIU PRZYJĘCIA UCZESTNIKA NA OBÓZ).DZIECKO NIE MOŻE POSIADAĆ ŻADNYCH LEKÓW. OPIEKUN PRAWNY MA OBOWIĄZEK PRZEKAZANIA KIEROWNIKOWI PISEMNEJ ZGODY NA PODAWANIE LEKÓW. 9. W PRZYPADKU ZAGROŻENIA ŻYCIA, ZDROWIA UCZESTNIKÓW OBOZU LUB NAGMINNEGO ŁAMANIA ZASAD WSPÓŁŻYCIA SPOŁECZNEGO PRZEZ UCZESTNIKA, ORGANIZATOR MA PRAWO POINFORMOWANIA PRAWNYCH OPIEKUNÓW O USUNIĘCIU DZIECKA Z SURVIVALU I KONIECZNOŚCI ODEBRANIA GO NA WŁASNY KOSZT. WÓWCZAS KOSZTÓW POBYTU I WYŻYWIENIA DZIECKA. 10. OPŁATA RAZ UISZCZONA NIE PODLEGA ZWROTOWI. ORGANIZATOR NIE ZWRACA 11. PODCZAS SURVIVALU OBOWIĄZUJE CAŁKOWITY ZAKAZ POSIADANIA TELEFONÓW KOMÓRKOWYCH ORAZ INNYCH URZĄDZEŃ MOBILNYCH, A TAKŻE ŚRODKÓW FINANSOWYCH. 12. ISTNIEJE MOŻLIWOŚĆ NOCLEGÓW POD NAMIOTEM POZA BAZĄ BIWAKOWO-CAMPINGOWO- REKREACYJNĄ,,EUROCAMPING. 13. ORGANIZATOR ZASTRZEGA SOBIE PRAWO DO ZMIAN W REGULAMINIE, O KTÓRYCH ZOBOWIĄZUJE SIĘ POINFORMOWAĆ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECI PRZED ROZPOCZĘCIEM DANEGO TURNUSU MINI SURVIVALU. 14. INTERPRETACJA NINIEJSZEGO REGULAMINU NALEŻY DO ORGANIZATORA.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku¹ (proszę podać formę) 2. Termin wypoczynku...... 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku Baza Biwakowo-Campingowo-Rekreacyjna Eurocamping w Błędowie ul. Żołnierska 130, 42-525 Dąbrowa Górnicza Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym² Nie dotyczy Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą Nie dotyczy...... (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku) II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko..... 2. Imiona i nazwiska rodziców.... 3. Rok urodzenia 4. Adres zamieszkania..... 5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców³..... 6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego

uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku...... 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym... 8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)... o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec błonica. dur inne.................. oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku... Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.))....... (data) (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku) III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się¹

...... (data) (podpis organizatora wypoczynku) IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał..... (adres miejsca wypoczynku) od dnia (dzień, miesiąc, rok)... do dnia (dzień, miesiąc, rok)......... (data) (podpis kierownika wypoczynku) V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE......... (miejscowość, data) (podpis kierownika wypoczynku) VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU........ (miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku)

1) Właściwe zaznaczyć znakiem X. 2) W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym. 3) W przypadku uczestnika niepełnoletniego.