Wniosek o przyznanie stypendium motywacyjnego w ramach Projektu Absolwent informatyki lub matematyki specjalista na rynku pracy objętego Umową zawartą między Uniwersytetem w Białymstoku a Ministerstwem Nauki i Szkolnictwa Wyższego w dn. 16 listopada 2009 r. o sygnaturze UDA-POKL.04.01.02-00- 017/09 realizowanego z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet IV,,Szkolnictwo wyższe i nauka, Działanie 4.1,,Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy, Poddziałanie 4.1.2,,Zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy. Wydziałowa Komisja Konkursowa Wydział Matematyki i informatyki Uniwersytet w Białymstoku Nazwisko i imię: Nr PESEL: Adres zamieszkania: Adres do korespondencji: Wydział i kierunek studiów na Uniwersytecie w Białymstoku: strona 1 z 9
Rok akademicki: Rok studiów: Nr semestru: Nr albumu: Nr telefonu: E-mail: Nr rachunku bankowego: 1. Proszę o przyznanie mi stypendium motywacyjnego w ramach projektu (nazwa) Absolwent informatyki lub matematyki specjalista na rynku pracy realizowanego na Uniwersytecie w Białymstoku z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IV,,Szkolnictwo wyższe i nauka, Działanie 4.1,,Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy, Poddziałanie 4.1.2,,Zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy w semestrze roku akademickiego. 2. Oświadczam, że studia na kierunku: na stopniu:. strona 2 z 9
na Uniwersytecie w Białymstoku podjęłam/podjąłem po raz pierwszy. 3. Oświadczam, że naukę na kierunku: na stopniu: na Uniwersytecie w Białymstoku rozpoczęłam/rozpocząłem z dn... strona 3 z 9
4. (Wypełniają studenci I roku studiów I stopnia ubiegający się o stypendium motywacyjne w I semestrze, których wyniki maturalne zostały uzyskane w systemie tzw. nowej matury.) Oświadczam, że uzyskane przeze mnie w systemie tzw. nowej matury z części ustnej i pisemnej wyniki maturalne wyrażone w punktach procentowych są następujące: Poziom Liczba punktów Nazwa przedmiotu podstawowy/rozszerzony procentowych strona 4 z 9
5. (Wypełniają studenci I roku studiów I stopnia ubiegający się o stypendium motywacyjne w I semestrze, których wyniki maturalne zostały uzyskane w systemie tzw. starej matury.) Oświadczam, że uzyskane przeze mnie w systemie tzw. starej matury z części ustnej i pisemnej oceny maturalne są następujące: Nazwa przedmiotu Ocena strona 5 z 9
6. (Wypełniają studenci I roku studiów I stopnia ubiegający się o stypendium motywacyjne w I semestrze, których wyniki maturalne nie zostały uzyskane w systemie tzw. nowej matury ani tzw. starej matury.) Oświadczam, że moje wyniki maturalne nie zostały uzyskane w systemie tzw. nowej matury ani tzw. starej matury. Po przedstawieniu przeze mnie oficjalnej (udokumentowanej) skali ocen egzaminów maturalnych i poziomu ich zdawania wyniki te zostaną przeliczone na punkty stanowiące podstawę ubiegania się o stypendium motywacyjne zgodnie z 15 ust. 1 p. 1 lit. c Regulaminu przyznawania stypendiów motywacyjnych dla studentów studiujących na kierunkach zamawianych. Moje wyniki maturalne są następujące: Poziom zdawania Nazwa przedmiotu Wynik egzaminu strona 6 z 9
7. (Wypełniają studenci I roku studiów II stopnia ubiegający się o stypendium motywacyjne w I semestrze.) Oświadczam, że ocena na dyplomie ukończenia studiów I stopnia jest następująca:. strona 7 z 9
8. (Wypełniają studenci II i III roku studiów I stopnia, II roku studiów II stopnia oraz I roku studiów I i II stopnia ubiegający się o stypendium motywacyjne w II semestrze.) Oświadczam, że w semestrze w roku akademickim, tj. w semestrze poprzedzającym semestr, na którym obecnie ubiegam się o stypendium motywacyjne uzyskałem następujące oceny: Nazwa przedmiotu Oceny z egzaminów Oceny pozostałe Oświadczam nadto, że składając wniosek o stypendium motywacyjne przedłożę do wglądu indeks lub kartę egzaminacyjną z wpisami powyższych ocen. strona 8 z 9
9. Oświadczam, że znana jest mi treść Regulaminu przyznawania stypendiów motywacyjnych dla studentów studiujących na kierunkach zamawianych, którego postanowień zobowiązuję się przestrzegać. 10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o stypendium motywacyjne oraz na wgląd do dokumentów niezbędnych dla przeprowadzenia postępowania konkursowego. 11. Składając niniejszy wniosek wypełnię nadto i opatrzę własnoręcznym podpisem formularz określony w części II załącznika nr 2 do Umowy o dofinansowanie Projektu Absolwent informatyki lub matematyki specjalista na rynku pracy między Uniwersytetem w Białymstoku a Ministerstwem Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dn. 16 listopada 2009 r. o sygnaturze UDA-POKL-04.01.02-00-017/09. Białystok, dnia Czytelny podpis Wnioskodawcy Adnotacje Wydziałowej Komisji Konkursowej Data przyjęcia wniosku... Podpis osoby przyjmującej wniosek strona 9 z 9