CMHCP/1/03/2017 Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTOWY Doposażenie SOR w sprzęt medyczny w ramach realizacji projektu nr: POIŚ.09.01.00-00-0099/16, pn: Rozbudowa Infrastruktury Ratownictwa Medycznego Centrum Medycznego HCP w Poznaniu poprzez budowę budynku z lądowiskiem na dachu dla helikopterów LPR oraz modernizację SOR. 1. ZAMAWIAJĄCY Centrum Medyczne HCP Sp. z o. o. ul. 28 Czerwca 1956 194 61-485 Poznań Tel. (61) 22 74 102 Fax. (61) 22 74 103 2. WYKONAWCA Nazwa: Siedziba Nr telefonu/faks e-mail strona www nr NIP nr REGON Oznaczenie banku i numer konta Osoba wyznaczona do kontaktu w sprawie treści oferty... tel.... Osoba wyznaczona do kontaktu w sprawie realizacji zamówienia... tel.... CMHCP/1/03/2017 strona 1 / 5
Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie zadania pt: Doposażenie SOR w sprzęt medyczny w ramach realizacji projektu nr: POIŚ.09.01.00-00-0099/16, pn: Rozbudowa Infrastruktury Ratownictwa Medycznego Centrum Medycznego HCP w Poznaniu poprzez budowę budynku z lądowiskiem na dachu dla helikopterów LPR oraz modernizację SOR., zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i wzorem umowy. Oferujemy wykonanie zamówienia, w tym dostarczenie następującego sprzętu: LP. Rodzaj sprzętu Ilość Producent Typ Model Kwota jednostkowa netto zamówienia VAT zamówienia 1 Kardiomonitor stacjonarny 10 2 Kardiomonitor transportowy 2 3 Stacja Centralna 2 4 Respiratory 4 5 6 Aparat do znieczulenia z kardiomonitorem Aparat EKG z wózkiem jezdnym 7 Ramię C 1 1 2 8 USG 1 za łączną kwotę w sumie: Stawka VAT Kwota brutto CMHCP/1/03/2017 strona 2 / 5
Zobowiązujemy się przekazać wskazany z Formularzu Ofertowym Sprzęt do dnia 31.05.2017r. oraz wykonać szkolenie personelu. Zobowiązujemy się uzyskać w tym terminie, w imieniu Zamawiającego wszystkie wymagane prawem decyzje i pozwolenia na użytkowanie urządzeń, zakończone podpisaniem końcowego protokołu odbioru, za wyjątkiem aparatu RTG, w przypadku którego dostarczymy niezbędne dokumenty w maksymalnym terminie 40 dni od daty instalacji. Zapewniamy, że oferowany przez nas przedmiot zamówienia posiada odpowiednią jakość i właściwości użytkowe dopuszczające do stosowania w placówkach ochrony zdrowia. Oświadczamy, że zaoferowany asortyment Posiada aktualne pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktów w Polsce zgodnie z dyrektywami unijnymi i ustawodawstwem polskim tj. deklaracje zgodności, certyfikat CE. Ponadto zobowiązujemy się do przekazania na każde wezwanie Zamawiającego na etapie badania i oceny ofert wszystkich dokumentów dopuszczających do obrotu zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych oraz dokumentów (opisy, katalogi, foldery, ulotki) jednoznacznie potwierdzających parametry oferowanego asortymentu. Termin gwarancji oferowanych urządzeń medycznych, objętych niniejszym postępowaniem wynosi 24 miesiące i liczony jest od momentu oddania urządzeń do użytku. Akceptujemy następujące warunki płatności: Zapłata za wykonanie przedmiotu zamówienia nastąpi w terminie 30 dni od daty przekazania urządzeń. Jednocześnie oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami realizacji zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej żadnych uwag. Oświadczamy, że spełniamy wszystkie wymagania i przyjmujemy je bez zastrzeżeń oraz, że otrzymaliśmy wszystkie niezbędne informacje potrzebne do przygotowania oferty. Oświadczamy, że wszystkie złożone przez nas dokumenty są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym ze świadomością odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń w celu uzyskania korzyści majątkowych (zamówienia publicznego). Oświadczamy, iż jesteśmy upoważnieni do reprezentowania firmy na zewnątrz i zaciągania zobowiązań finansowych w wysokości odpowiadającej łącznej cenie oferty. W przypadku przyznania nam zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia pisemnej umowy w miejscu i czasie wyznaczonym przez Zamawiającego. Oświadczamy ze złożyliśmy wadium w wysokości PLN w formie. Oświadczamy, iż wykonanie przedmiotowego zamówienia powierzymy/nie powierzymy* podwykonawcom. Wykaz podwykonawców wraz z wymaganymi informacjami (w przypadku powierzenia zamówienia podwykonawcom prosimy o podanie nazwy podwykonawcy, adresu i zakresu prac jakie obejmuje podwykonawstwo wraz z ich procentowym udziałem w całości realizowanego zamówienia).... CMHCP/1/03/2017 strona 3 / 5
............ (opuszczenie tej części, niewypełnienie jej lub postawienie kreski oznacza, iż wykonawca nie będzie korzystał przy realizacji przedmiotu zamówienia z podwykonawców)... /data, podpis osoby upoważnionej/ * Niewłaściwe skreślić. CMHCP/1/03/2017 strona 4 / 5
Tajemnica przedsiębiorstwa Niniejsza oferta: a) nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa* b) zawiera na stronach nr od do informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane. Na okoliczność tego wykazuję skuteczność takiego zastrzeżenia w oparciu o przepisy art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) w oparciu o następujące uzasadnienie (Wykonawca zobowiązany jest do uzasadnienia okoliczności zastrzeżenie części oferty jako tajemnicy przedsiębiorstwa w sposób obiektywny i wyczerpujący w oparciu o przesłanki wskazane w art. 11 ust. 4 ustawy wskazanej powyżej):... /data, podpis osoby upoważnionej/ CMHCP/1/03/2017 strona 5 / 5