I. Dane identyfikacyjne podmiotu uprawnionego



Podobne dokumenty
I. Dane identyfikacyjne podmiotu uprawnionego

Część A Dane identyfikacyjne Beneficjenta

KOMUNIKAT PRASOWY Informacja dotycząca wsparcia rynku produktów pszczelich w sezonie 2007/2008

Krajowy Program Wsparcia Pszczelarstwa w Polsce na lata 2016/2017; 2017/2018; 2018/2019. Omówienie projektu

... (nazwa podmiotu) ... (adres podmiotu) NIP..., REGON. (dalej zwanym podmiotem uprawnionym) reprezentowanym przez: Panem/Panią...

5. Wpisać krzyżyk, jeżeli formularz składany jest przez osobę fizyczną, która nie zaznaczyła pola 4

Wsparcie rynku produktów pszczelich w sezonie 2010/2011, 2011/12 i 2012/13

WNIOSEK O WYBÓR LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA (LGD) DO REALIZACJI LOKALNEJ STRATEGII ROZWOJU (LSR) 1

Wniosek o udzielenie pomocy z tytułu wyrównania ceny sprzedaży świń w okresie od dnia 1 lipca 2017 r. do dnia 31 sierpnia 2017 r.

O dotację mogą się ubiegać tylko pszczelarze posiadający weterynaryjny numer identyfikacyjny lub wpis do rejestru powiatowego lekarza weterynarii.

Wniosek o udzielenie pomocy finansowej w ramach nadzwyczajnych środków wspierania rynku wieprzowiny

Organizacja pomocy finansowej w ramach KPWP 2013/2014

1.2 Rodzaj LGD Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

UM ` `- UM / ... data przyjęcia i podpis (wypełnia UM)

PROSZĘ NIE UŻYWAĆ STARYCH DRUKÓW SĄ ZMIANY!

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy

Załącznik Nr 1 do Warunków uzyskania dopłaty wprowadzonych Zarządzeniem Nr 254/2009/Z Prezesa ARR z dnia 17 grudnia 2009r.

pomiędzy: a... (nazwa podmiotu) ... (adres podmiotu) NIP..., REGON., Numer w CRP... (dalej zwanym podmiotem uprawnionym) reprezentowanym przez: 1...

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

1.2 Rodzaj LGD Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

NIE TAK. III. Osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy. IV. Dane osoby uprawnionej do kontaktu

Wniosek aplikacyjny dla programu

WARUNKI OTRZYMANIA DOTACJI NA ROK 2016/17

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DZIAŁAŃ WSPIERAJĄCYCH PROGRAMY RZĄDOWE

pomiędzy: a... (nazwa podmiotu) ... (adres podmiotu) NIP..., REGON., Numer w CRP... (dalej zwanym podmiotem uprawnionym) reprezentowanym przez: 1...

Wyjaśnienia do formularza wniosku

OSTATECZNY TERMIN PRZYSŁANIA DO BIURA KOMPLETNYCH DOKUMENTÓW UPŁYWA 23 WRZEŚNIA 2016 r.

Informacja o przetwórstwie roślin energetycznych przez wnioskodawcę Kre_P5_f7

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 413 Wdrażanie Lokalnych Strategii Rozwoju objętego PROW na lata w zakresie małych projektów

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

INFORMACJE WSTĘPNE WAŻNIEJSZE POJĘCIA. Symbol formularza: IW-2/141

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O NADANIE UPRAWNIEŃ DO PORTALU OGŁOSZEŃ AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

... Znak sprawy (wypełnia UM) 3. NIP Nr telefonu Adres www. 6.9 Nr lokalu Adres www

Wyjaśnienia do formularza wniosku

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU

Koszty bieżące i aktywizacja Wsparcie przygotowawcze na rok. W-1/4 INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Wyjaśnienia do formularza wniosku

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Wniosek o udzielenie wsparcia producentom świń

WNIOSEK 1. Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. o przyznanie pomocy finansowej z tytułu przygotowania programu operacyjnego

3.1 NIP 4. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES DO DORĘCZEŃ LUB ADRES GŁÓWNEGO WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI / ADRES SIEDZIBY BENEFICJENTA. 4.

5.2. Powiat Powiat Nr lokalu Nr domu

Realizacja Mechanizmu WPR Wsparcie rynku produktów pszczelich

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

na rok. W-1/4.4 INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I. CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Cel złożenia wniosku o dofinansowanie: wybierz z listy

I. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY

Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2016 r.poz.617, z późn. zm.)

INFORMACJE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI

II. DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA 1. Nazwa Beneficjenta 2. Numer Identyfikacyjny 3. NIP Adres www. 5.5 Powiat Kod pocztowy 5.

5.2 Powiat Adres www Imię Powiat Poczta Nr telefonu Nr faksu

5.2. Powiat Nr domu Adres www Powiat

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.

Ppw_P1_f1. 8. Zaznaczyć właściwe pole określające czy przedsiębiorca jest zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług (VAT) TAK NIE

Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata REGON -

4.2 Pierwsze imię 4.3 Drugie imię 4.8 Seria i nr dokumentu tożsamości. Mężczyzna

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej

SPRAWOZDANIE CZĄSTKOWE Z REALIZACJI UMOWY O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC Jarosław INTERWENCYJNYCH

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* 4.7 Ulica 4.8 Nr domu 4.9 Nr lokalu 4.10 Miejscowość Kod pocztowy 4.12 Poczta 4.13 Nr telefonu 4.

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 413 Wdrażanie Lokalnych Strategii Rozwoju objętego PROW na lata w zakresie małych projektów

za 1 opakowanie brutto (z VAT) netto (bez VAT)

OFERTA. ... Regon:... KRS:...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

(pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

POWIATOWY URZĄD PRACY W SIEMIANOWICACH ŚLĄSKICH ul. Wyzwolenia Siemianowice Śląskie. Siemianowice Śląskie, dnia..

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

WNIOSEK. o dofinansowanie kształcenia ustawicznego ze środków KFS

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość Adres www Imię Powiat

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

WNIOSEK* O PŁATNOŚĆ. Program Rozwoju Obszarów Wiejskich Znak sprawy Nr telefonu Adres www. 3.6 Nr lokalu. 4.

Data wpływu. Nr wniosku PFRON/... / /.

Załącznik nr 1 do Regulaminu otwartych konkursów ofert z zakresu zdrowia publicznego ...

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego

1.Nazwa Wnioskodawcy : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr. Nr tel. :... fax. : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel.

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA SFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU -SPRAWOZDANIE

Załącznik do uchwały Zarządu nr 3/12/2015 z dnia 7 grudnia 2015 roku

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU ZAWIERAJĄCY SPRAWOZDANIE

WNIOSEK. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury i turystyki osób niepełnosprawnych

,,WSPARCIE RYNKU PRODUKTÓW PSZCZELICH W SEZONIE 2013/ ROZLICZENIA WARSZAWA Biuro Produktów Zwierzęcych

Zebranie Koła Pszczelarzy Legionowo. 7 listopada 2015

WNIOSEK pracodawcy o organizację szkolenia w ramach trójstronnej umowy szkoleniowej

WNIOSEK O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

W celu poprawnego wypełnienia wniosku podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy powinien zapoznać się z Instrukcją jego wypełniania.

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:...

Transkrypt:

Strona 1 z 5 Tu proszę nakleić nalepkę identyfikacyjną /Jeżeli podmiot uprawniony nie posiada nalepki identyfikacyjnej proszę wpisać poniżej numer rejestracyjny otrzymany w ARR / Pieczątka kancelarii * UWAGI: 1. Do wypełnienia formularza używaj DRUKOWANYCH LITER lub KRZYŻYKÓW 2. Przy wypełnianiu formularza nie używaj korektora. Numer projektu (wypełnia ARR) I. Dane identyfikacyjne podmiotu uprawnionego 1. Nazwa podmiotu uprawnionego 2. NIP 3. REGON 4. Adres siedziby podmiotu uprawnionego 5. Kod poczt. - 6. Kod kraju P L 7. Poczta 8.Województwo 9. Telefon 10. Faks 11. E mail 12. Osoba wyznaczona do kontaktów (imię i nazwisko) 13. Telefon 14. Adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny niż w punkcie 4) 15. Kod poczt. - 16. Kod kraju P L 17. Poczta

Strona 2 z 5 18. Liczba pszczelarzy, pasiek i rodzin pszczelich objętych niniejszym projektem ZRZESZONYCH W ORGANIZACJI (dotyczy organizacji i stowarzyszeń pszczelarskich, grup producenckich oraz spółdzielni) NIEZRZESZONYCH W ORGANIZACJI Liczba pszczelarzy Liczba pasiek Liczba rodzin pszczelich OGÓŁEM 19.. Liczba rodzin pszczelich posiadanych przez podmiot na dzień 30.09.br.: II. Opis projektu UWAGA: PROJEKT DOTYCZY ZAKUPU MATEK, PAKIETÓW, ODKŁADÓW PSZCZELICH DLA PASIEK POSIADAJĄCYCH WETERYNARYJNY NUMER IDENTYFIKACYJNY LUB PASIEK WPISANYCH DO REJESTRU PROWADZONEGO PRZEZ POWIATOWEGO LEKARZA WETERYNARII. W PRZYPADKU ZAKUPU MATEK PSZCZELICH, REFUNDACJĄ OBJĘTY JEST WYŁĄCZNIE ZAKUP MATEK NIEUNASIENNIONYCH, UNASIENNIONYCH NATURALNIE BĄDŹ SZTUCZNIE ZE SPRAWDZONYM CZERWIENIEM, Z PASIEK REALIZUJĄCYCH PROGRAMY HODOWLANE DLA LINII HODOWLANYCH, DLA KTÓRYCH PROWADZONE SĄ KSIĘGI LUB REJESTRY. W PRZYPADKU ZAKUPU PAKIETÓW I ODKŁADÓW PSZCZELICH, REFUNDACJĄ OBJĘTY JEST ZAKUP W: A) PASIEKACH REALIZUJĄCYCH PROGRAMY HODOWLANE DLA LINII HODOWLANYCH, DLA KTÓRYCH PROWADZONE SĄ KSIĘGI LUB REJESTRY ; B) PASIEKACH REPRODUKCYJNYCH REKOMENDOWANYCH PRZEZ PODMIOT UPRAWNIONY, ZGODNIE Z WARUNKAMI UCZESTNICTWA W MECHANIZMIE. DO FORMULARZA PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ OFERTY PASIEK, ZAWIERAJĄCE CENY PLANOWANYCH DO ZAKUPU PSZCZÓŁ. 1. Planowany okres zakończenia realizacji projektu: do

Strona 3 z 5 2. Zakup matek pszczelich (wyłącznie matki, nieunasiennione, unasiennione naturalnie bądź sztucznie ze sprawdzonym czerwieniem) Lp. Producent (Proszę podać adres pasieki hodowlanej) Rasa / linia hodowlana 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 3. Zakup pakietów i odkładów pszczelich Lp. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 Producent (Proszę podać adres pasieki hodowlanej) Rasa / linia hodowlana matek w zakupionych pakietach i odkładach

Strona 4 z 5 KOSZTORYS PRZEDSTAWIONY PRZEZ PODMIOT UPRAWNIONY 4. Kosztorys projektu Ilość Cena netto (w PLN / jednostka) Wartość netto (w PLN) KOSZTORYS ZAAKCEPTOWANY PRZEZ ARR (wypełnia ARR) Wartość netto (w PLN) 4.1 Zakup matek pszczelich Razem 4.2 Zakup pakietów i odkładów pszczelich Razem : OGÓŁEM PLANOWANE KOSZTY:

Strona 5 z 5 Środki wnioskowane z ARR powinny stanowić nie więcej niż 70% kosztów wynikających z kosztorysu przedstawionego w pkt. 4. Środki netto wnioskowane z ARR (w PLN) OŚWIADCZENIA SKŁADAJĄCEGO PROJEKT Oświadczam, że zapoznałem się z Warunkami ubiegania się o refundację na projekty w ramach mechanizmu wsparcia rynku produktów pszczelich i akceptuję zawarte w nich zasady w całości. Oświadczam, że zakupy refundowane w ramach projektu przeznaczone będą wyłącznie dla gospodarstw pasiecznych posiadających weterynaryjny numer identyfikacyjny lub wpisanych do rejestru prowadzonego przez powiatowego lekarza weterynarii a także dla gospodarstw pasiecznych ubiegających się o wpis do rejestru powiatowego lekarza weterynarii. Oświadczam, że każde gospodarstwo pasieczne otrzyma w ramach projektu pszczoły w ilości nie większej niż 50% posiadanych rodzin pszczelich Oświadczam, że na przedmiotowy projekt nie uzyskałem dofinansowania i nie będę ubiegać się o dofinansowanie z innych środków publicznych. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz w jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego za oświadczenie nieprawdy. Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane oraz otrzymane kwoty z tytułu dopłat są publikowane za pośrednictwem strony internetowej. ( 1 art. 44a rozporządzenia Rady UE nr 1290/2005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW), (Dz.U. L 248 z 16.9.2002, s. 1-48, ze zm.) oraz art. 4 rozporządzenia Komisji (WE) nr 259/2008 z dnia 18 marca 2008r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 1290/2005, (Dz.U. L 76 z 19.3.2008, s. 28-30). Imiona i nazwiska oraz funkcje / stanowiska osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu zgodnie z KRS Miejsce sporządzenia projektu Data - - Podpisy osób uprawnionych