Ośrodek Pomocy Społecznej w Pieszycach Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym.../... I.WNIOSKODAWCA ( właściwe zaznaczyć) Rodzic/opiekun prawny ucznia/słuchacza Pełnoletni uczeń/słuchacz Dyrektor szkoły/kolegium Imię i Nazwisko/ Nazwa szkoły*¹ Pesel Seria i nr dowodu osobistego Adres zamieszkania: Telefon Ulica (nr domu/mieszkania) Kod pocztowy Miejscowość * 1 W przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły należy podać NIP II. DANE DOTYCZĄCE UCZNIA/SŁUCHACZA: Imię i Nazwisko: Pesel: Data i miejsce urodzenia: Adres zamieszkania: Ulica( nr domu/ mieszkania) Kod pocztowy: Miejscowość: Nazwa szkoły: Klasa: Typ szkoły: Gimnazjum Technikum Zasadnicza Policealna Kolegim Inne podstawowa profilowane ogólnokształcące
Imię i Nazwisko: Pesel: Data i miejsce urodzenia: Adres zamieszkania: Ulica( nr domu/ mieszkania) Kod pocztowy: Miejscowość: Nazwa szkoły: Klasa: Typ szkoły: Gimnazjum Technikum Zasadnicza Policealna Kolegim Inne podstawowa profilowane ogólnokształcące Imię i Nazwisko: Pesel: Data i miejsce urodzenia: Adres zamieszkania: Ulica( nr domu/ mieszkania) Kod pocztowy: Miejscowość: Nazwa szkoły: Klasa: Typ szkoły: Gimnazjum Technikum Zasadnicza Policealna Kolegim Inne podstawowa profilowane ogólnokształcące Imię i Nazwisko: Pesel: Data i miejsce urodzenia: Adres zamieszkania: Ulica( nr domu/ mieszkania) Kod pocztowy: Miejscowość: Nazwa szkoły: Klasa: Typ szkoły: Gimnazjum Technikum Zasadnicza Policealna Kolegim Inne podstawowa profilowane ogólnokształcące
III. WNIOSKOWANA FORMA/FORMY STYPENDIUM SZKOLNEGO INNA NIŻ FORMA ŚWIADCZEŃ PIENIĘŻNYCH 1. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą 2. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 3. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dot. uczniów szkół ponadgimnazjalnych, słuchaczy kolegiów) IV. PRZESŁANKI UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM jest to informacja uzupełniająca, gdyż warunkiem koniecznym dla uzyskania stypendium szkolnego jest spełnienie kryterium dochodowego Sytuacja społeczna w rodzinie Czy występuje w rodzinie TAK NIE Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych Alkoholizm Narkomania Rodzina jest niepełna Inne zdarzenia losowe ( jakie?)... V. SYTUACJA RODZINNA I MATERIALNA UCZNIA/SŁUCHACZA: Rodziną w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12.03.2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 poz.163 ) są osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (należy wpisać wszystkich członków rodziny łącznie z uczniem na którego składany jest wniosek)* 2 L.p Imię i Nazwisko Stopień pokrewieństwa Miejsce nauki lub pracy 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. * 2 Uwzględnić wszystkie osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym, z wyjątkiem osób odbywających zasadniczą służbę wojskową, pozostających czasowo w miejscu odosobnienia (areszt, więzienie, szpital zamknięty itp) 2. Dochody netto* 3 za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku o stypendium wymienionych powyżej członków gospodarstwa domowego ucznia/słuchacza l.p. Źródło dochodu Wysokość dochodu netto z miesiąca... 1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy 2. Dochód z działalności gospodarczej 3. Dochód z gospodarstwa rolnego *4 4. Z umów zlecenie / o dzieło 5. Emerytura, renta, świadczenie przedemerytalne 6. Świadczenia rodzinne 7. Alimenty otrzymane/fundusz alimentacyjny 8. Zasiłek/ stypendia dla bezrobotnych 9. Zasiłek stały 10. Zasiłek okresowy 11. Dodatek mieszkaniowy i ryczałt energetyczny 12. Prace dorywcze 13. Praktyki zawodowe 14. Inne dochody( jakie?)... 15. Stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych Alimenty zapłacone na rzecz innych osób za ostatni miesiąc ( odjąć od sumy dochodów) Łączny dochód
*3 Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na osobę w rodzinie kwoty 456,00 zł. (netto), od 1 października 2015 roku, kwota 514,00 zł.( netto) * 4 Zgodnie z obowiązująca stawką na dany rok statystyczny, ha przeliczeniowy 250,00 zł, od 1 października 2015 roku 288,00 zł. VI. Uczeń otrzymuje/ubiega się w roku szkolnym.../...o inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych TAK ( należy wypełnić poniższą tabelę) NIE 1. Nazwa instytucji, która przyzna/ła stypendium 2. Miesięczna wysokość stypendium 3. Okres, na który przyznano stypendium od...do... VII. Oświadczam, że posiadam rachunek bankowy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. prawo bankowe (t.j. Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) o numerze: nr rachunku bankowego (26 cyfr) W przypadku przyznania wnioskowanego stypendium szkolnego proszę o przekazywanie przyznanej pomocy na wyżej wskazany rachunek bankowy. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: powyższe dane są prawdziwe, zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego, zawartymi w załączniku nr 1 niniejszego wniosku zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Ośrodek Pomocy Społecznej w Pieszycach o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego np. zmiana miejsca zamieszkania, zaprzestanie nauki, zwiększenie dochodów gospodarstwa domowego, zmiana sytuacji rodzinnej zobowiązuję się do przedłożenia rachunków imiennych lub faktur potwierdzających celowość wydatków.... data i podpis Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Ośrodek Pomocy Społecznej dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014r., poz. 1182 ze.zm.)... data i podpis
Do wniosku załączam: 1)..., 2)..., 3)..., 4)..., 5)..., 6)..., 7)...,... data i podpis wnioskodawcy
Załącznik nr 1 Pouczenie: 1. Wniosek o udzielenie stypendium należy składać w Ośrodku Pomocy Społecznej do 15 września każdego roku szkolnego w odniesieniu do uczniów i młodzieży oraz do 15 października każdego roku szkolnego w odniesieniu do słuchaczy. W uzasadnionych przypadkach, wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie tego terminu. 2.Na podstawie art 8 ust.3-13 ustawy o pomocy społecznej : Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się: jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, wartości świadczenia w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych, dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego. 4.Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 5. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł. od miesiąca października 2015 roku 288 zł 6. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 7. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: a) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, b) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 8.W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 9. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 10. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych 1/2
2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. 11.W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 12.Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza, 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 13.Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 14.Dochody należy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobranej emerytury/renty natomiast wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty. 15.Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 16.Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Zapoznałem/łam się z treścią pouczenia... data i podpis 2/2
Przykładowe dokumenty niezbędne do uzyskania stypendium szkolnego: Zaświadczenie o wysokości dochodu członków rodziny, tj.: zaświadczenie od pracodawcy o dochodach zgodnie z art. 8 ust. 3-13 ustawy o pomocy społecznej lub oświadczenie o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia zawierającego informacje o wysokość potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o potwierdzeniu prawa lub braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych, wraz z informacją o wysokości otrzymywanych świadczeń, dokument potwierdzający kwotę świadczonych/otrzymywanych alimentów zaświadczenie o pobieranych stypendiach, odcinek renty/ emerytury, lub decyzja organu rentowego, zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie opodatkowania w przypadku działalności gospodarczej zaświadczenie lub nakaz płatniczy potwierdzający wielkość gospodarstwa rolnego, zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku kalendarzowym poprzedzającym złożenie wniosku w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie; dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny; orzeczenie o niepełnosprawności; kopia karty pobytu w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiadającego status uchodźcy lub posiadającego zezwolenie na osiedlenie się w Rzeczypospolitej Polskiej. decyzja o dodatku mieszkaniowym i ryczałcie energetycznym zaświadczenie ze szkoły dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych inne dokumenty wskazane przez pracownika po wstępnej weryfikacji wniosku Do rozliczenia: oryginały faktur lub rachunków imiennych Powyższe dokumenty powinny zawierać: nazwa wystawcy (czytelna), data wystawienia/sprzedaży, nr dokumentu, nazwa przedmiotu podlegającego refundacji, forma zapłaty, imię i nazwisko ucznia pełnoletniego, w przypadku ucznia niepełnoletniego imię i nazwisko rodzica (opiekuna prawnego).