Załącznik nr 1 Nr wniosku.... Data wpływu... WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... tel.... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej częściowej niezdolności do pracy o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku Ŝycia KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ** Tak Nie Tak (podać rok)... Nie Imię i nazwisko opiekuna... ( wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna ) Oświadczam, Ŝe przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku, wynosił...zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi...(wpisać liczbę). Oświadczam, Ŝe powyŝsze dane są zgodne z prawdą oraz, Ŝe jestem świadom(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.***...... (czytelny podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego, bądź przedstawiciela ustawowego w przypadku dziecka) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć X. *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne. Wypełnia PCPR...... Data wpływu kompletnego wniosku Pieczęć PCPR i podpis pracownika Uwaga: Do wniosku naleŝy dołączyć kopię orzeczenia potwierdzoną za zgodność z oryginałem notarialnie bądź przez organ wydający dokument (art. 76 a 2 kpa).
Załącznik nr 2... ( Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości... Adres zamieszkania... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:** dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku epilepsja upośledzenie umysłowe choroba psychiczna schorzenie układu krąŝenia inne (wpisać jakie?)... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie: Nie Tak (proszę o wyraźne uzasadnienie konieczności pobytu opiekuna w oparciu o stan zdrowia osoby niepełnosprawnej) Uzasadnienie wniosku:...... (pieczątka i podpis lekarza) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć
Załącznik nr 3 INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj turnusu... termin turnusu: od... do... Dane organizatora turnusu: Nazwa i adres (z kodem pocztowym)...... Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres (z kodem pocztowym)...... Oświadczam, Ŝe nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyŝej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników....... W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.
... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego UWAGA! Wniosek po wypełnieniu przez lekarza ( nie wcześniej niŝ na miesiąc przed terminem turnusu) naleŝy zabrać ze sobą na turnus rehabilitacyjny lub przekazać organizatorowi turnusu! ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Imię i nazwisko:... PESEL ( lub nr dokumentu toŝsamości )... Adres zamieszkania... Choroba zasadnicza: Pozostałe schorzenia lub dysfunkcje **: dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe choroby psychiczne epilepsja schorzenia układu krąŝenia inne (jakie?). Uczulenia: Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie) Data... Podpis i pieczątka lekarza * w przypadku osoby bezdomnej wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej ** właściwe zaznaczyć
Oświadczam,Ŝe zgodnie z 4 ust. 2, pkt 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (Dz. U. Nr 230, poz. 1694) wybrany przeze mnie opiekun: a) nie będzie pełnił funkcji członka kadry na tym turnusie, b) nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, c) ukończył 18 lat / lub ukończył 16 lat i jest wspólnie zamieszkującym członkiem mojej rodziny...... (wypełnia opiekun) Ja niŝej podpisany/na:. (imię i nazwisko) opiekun:.. (imię i nazwisko wnioskodawcy) zamieszały: (adres) oświadczam, Ŝe zgodnie z 4 ust. 2, pkt 2 Rozporządzenia Ministra, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (Dz. U. Nr 230, poz. 1694); a) nie będę pełnił funkcji członka kadry na tym turnusie, b) nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, c) ukończyłem 18 lat*/ lub ukończyłem 16 lat* i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem mojej rodziny...... (czytelny podpis opiekuna) Oświadczam, Ŝe zgodnie z 4 ust 1, pkt 6 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r.. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (Dz. U. Nr 230, poz. 1694) nie będę pełnił funkcji członka kadry na wybranym przeze mnie turnusie ani nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu..... Ja niŝej podpisana(y) oświadczam, Ŝe zostałem(am) poinformowana(y), Ŝe złoŝony przeze mnie wniosek o uzyskanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego zostanie rozpatrzony po uzyskaniu przez tut. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wolsztynie środków finansowych z PFRON na realizację w/w zadania w roku 2011. PowyŜsze przyjmuję do wiadomości....... (czytelny podpis Wnioskodawcy) * właściwe podkreślić