TYT-1 TYTUŁ WYKONAWCZY

Podobne dokumenty
TYT-1Z TYTUŁ WYKONAWCZY

TYT-2 TYTUŁ WYKONAWCZY

TYT-1AZ TYTUŁ WYKONAWCZY

TYT-2A TYTUŁ WYKONAWCZY

TYT-2Z TYTUŁ WYKONAWCZY

TYT-2AZ TYTUŁ WYKONAWCZY

TYT-1 TYTUŁ WYKONAWCZY

TYT-1A TYTUŁ WYKONAWCZY

Strona nr 1 WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 18 października 2006 r.

TYT-2 TYTUŁ WYKONAWCZY

TYT-1A TYTUŁ WYKONAWCZY

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 2. Nr teczki

TYT-2A TYTUŁ WYKONAWCZY

Warszawa, dnia 20 maja 2014 r. Poz. 650 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 16 maja 2014 r.

5. Kraj 6. Województwo 7. Powiat. 8. Gmina 9. Ulica 10. Numer domu 11. Numer lokalu. 12. Miejscowość 13. Kod pocztowy 14. Poczta

Zarządzenie Nr 93/2012 Wójta Gminy Kowale Oleckie z dnia 5 listopada 2012 roku

Warszawa, dnia 22 sierpnia 2016 r. Poz. 1305

OBJAŚNIENIA DOTYCZĄCE SPORZĄDZANIA TYTUŁU WYKONAWCZEGO (TW-1)

Warszawa, dnia 3 marca 2017 r. Poz. 469 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW 1) z dnia 27 lutego 2017 r.

Warszawa, dnia 20 listopada 2013 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 listopada 2013 r.

Warszawa, dnia 8 maja 2018 r. Poz. 850

ADNOTACJA/ZMIENIONA ADNOTACJA DO TYTUŁÓW EGZEKUCYJNYCH/ WYKONAWCZYCH W ZWIĄZKU ZE ZBIEGIEM EGZEKUCJI

Specyfikacja Systemu ZEFIR2

EGZEKUCJA ADMINISTRACYJNA

Warszawa, dnia 20 maja 2014 r. Poz. 645

do urzędu skarbowego systematycznie i bez zbędnej zwłoki.

WZÓR. Nr rej.:... UPOMNIENIE

DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY

ZARZĄDZENIE Nr 350/2014 Wójta Gminy Walim z dnia 28 lutego 2014r.

Warszawa, dnia 23 maja 2013 r. Poz. 598 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 kwietnia 2013 r. o sprostowaniu błędu

Egzekucja administracyjna należności pieniężnych

1/3. DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY na rok. DL deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

UCHWAŁA NR XXXIV/444/12 RADY MIEJSKIEJ W KAMIENIU POMORSKIM. z dnia 23 listopada 2012 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Dziennik Ustaw 5 Poz. 1305

Instrukcja wypełniania elektronicznego formularza TYTUŁU WYKONAWCZEGO TW-1 (3) zamieszczonego na platformie e-puap

Instrukcja wypełniania elektronicznego formularza TYTUŁU WYKONAWCZEGO TW-1 (3) zamieszczonego na platformie e-puap

DR - 1 A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI. C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOśENIA DEKLARACJI D. DANE PODATNIKA DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

Warszawa, dnia 22 sierpnia 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 8 sierpnia 2016 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 24 lutego 2009 r.

3. Rok. 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc rok)...

UCHWAŁA NR XX/150/12 RADY GMINY W WILKOWIE. z dnia 27 listopada 2012 r.

UCHWAŁA Nr XLIX/246/18. z dnia 9 kwietnia 2018 r.

Szczecin, dnia 23 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/73/15 RADY GMINY W PRZYBIERNOWIE. z dnia 27 listopada 2015 r.

Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW 1) z dnia 13 lipca 2017 r.

UCHWAŁA NR XVI/112/15 RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 18 listopada 2015 r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji i informacji na podatek leśny

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OPOLA. z dnia r. w sprawie wzorów formularzy podatku leśnego

Warszawa, dnia 30 listopada 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XLIV/311/17 RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 25 października 2017 r.

WNIOSEK O WSZCZĘCIE EGZEKUCJI

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Warszawa, dnia 31 grudnia 2015 r. Poz *)

UCHWAŁA NR XLIV/332/13 RADY GMINY REWAL. z dnia 25 października 2013 r. w sprawie stawek podatku od nieruchomości.

Jak skutecznie wyegzekwować w gminie podatki? Prowadzący: Hanna Kmieciak

Organ jednostki samorządu terytorialnego wierzycielem naleŝności pienięŝnych wzory pism, postanowień i zarządzeń z objaśnieniami

Sąd Wydział ul. WNIOSEK O NADANIE KLAUZULI WYKONALNOŚCI Obciążenie dłużnika kosztami postępowania wg. norm przepisanych.

ZARZĄDZENIE NR 52/VII/2018 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW. z dnia 20 marca 2018 r.

URZĄD MIASTA RUDA ŚLĄSKA PLAC JANA PAWŁA II RUDA ŚLĄSKA

Uchwała Nr IV/.../2010 Rady Gminy Ustronie Morskie z dnia 30 grudnia 2010 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 17 października 2017 r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji na podatek leśny i informacji o lasach

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 24 lutego 2009 r.

Wstęp. Komentarze. Łódź, 27 lipca Dotyczy: Import tytułów wykonawczych do Systemu Taxi+ Dla Systemu Taxi+ od wersji

Warszawa, dnia 29 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR PR RADY MIASTA RUDA ŚLĄSKA. z dnia 21 grudnia 2012 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Blok I. Administracyjne postępowanie egzekucyjne zagadnienia wprowadzające. Istota, cel i źródła administracyjnego postępowania egzekucyjnego,

UCHWAŁA NR 516/XXX/2012 Rady Miasta Płocka z dnia 28 grudnia 2012 roku

Instrukcja egzekucyjna dla urzędów gmin i miast oraz biur związków międzygminnych 121 wzorów

UCHWAŁA NR XIV/118/2015 RADY GMINY USTRONIE MORSKIE. z dnia 2 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia r. w sprawie wzoru deklaracji i informacji na podatek leśny

Warszawa, dnia 14 sierpnia 2014 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 8 lipca 2014 r.

Autorzy: Tomasz Jędrzejewski, Marian Masternak, Piotr Rączka

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI. 2. Dzień - Miesiąc - Rok. zarządca nieruchomości

KOMORNIK SĄDOWY przy Sądzie Rejonowym dla Warszawy-Mokotowa w Warszawie Katarzyna Nowicka

UCHWAŁA NR XXXIII/272/2016 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 25 listopada 2016 r.

q 2. Współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz q 4. Inny..

Warszawa, dnia 1 kwietnia 2016 r. Poz. 439 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 25 marca 2016 r.

Warszawa, dnia 6 lutego 2013 r. Poz. 179 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 21 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XI/75/2016 RADY GMINY MARKUSZÓW. z dnia 8 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XIV/80/2015 RADY GMINY WILCZYN. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy deklaracji i informacji na podatek leśny

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz Rozporządzenie Ministra Finansów 1) z dnia 17 grudnia 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWAO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 20 maja 2014 r.

UCHWAŁA NR III/15/18 RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 19 grudnia 2018 r.

złożenie deklaracji (data powstania/wygaśnięcia 2 obowiązku: - - ): zmiana ilości powstających odpadów (data zaistnienia zmian: - - ) inne 3...

Dziennik Ustaw 4 Poz. 1999

Warszawa, dnia 30 czerwca 2017 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW 1) z dnia 28 czerwca 2017 r.

URZĄD MIEJSKI W ZABRZU

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI. DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI - CZĘŚĆ ZASADNICZA

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Transkrypt:

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUśYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. Numer Identyfikacji Patkowej wierzyciela 2. Nr teczki 3. Nr kumentu 4. Status 754-11-16-953 TYT-1 TYTUŁ WYKONAWCZY JEDNOPOZYCYJNY STOSOWANY W EGZEKUCJI NALEśNOŚCI PIENIĘśNYCH 5. Numer tytułu wykonawczego 6. Data (dzień-miesiąc-rok) 123456/11 NACZELNIKURZĘDU SKARBOWEGO oznaczenie wierzyciela (pieczęć) 7. Organ egzekucyjny którego kierowany jest niniejszy tytuł wkonawczy 8. Liczba wypełnionych kartek 5/6 1) A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZOBOWIĄZANEGO 9. Rzaj zobowiązanego (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. małŝeństwo 2) 2. Inna osoba fizyczna 3. spółka nie posiadająca osobowości prawnej 4. inny pmiot nie będący osobą fizyczną 10. Nazwa pełna 3) / Nazwisko pierwsze imię drugie imię 4) JeŜeli w poz. 9 zaznaczono kwadrat nr 1 wpisuje się dane wolnie wybranego współmałŝonka IMIE NAZWISKO IMIE 11. Nazwa skrócona 3) / Imię ojca imię matki 4) 12. Data urzenia (dzień-miesiąc-rok) 4) 13. Numer Identyfikacji Patkowej 14. REGON 3) / PESEL 4) 15. Telefon Opolskie 11111111111 16. Przedsiębiorstwo zajęcie zawód lub pracawca zobowiązanego (niepotrzebne skreślić oraz wpisać nazwę lub adres) 17. Zobowiązany wskazany w poz. 10 jest (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. pmiotem u którego powstało zobowiązanie 2. następcą prawnym 3. osobą trzecią 18. Imię i nazwisko lub nazwa pmiotu u którego powstało zobowiązanie (wypełnia się jeŝeli w poz. 17 zaznaczono kwadrat nr 2 lub 3) 19. Kraj 20. Województwo 21. Powiat POLSKA POWIAT 22. Gmina 23. Ulica 24. Nr mu 25. Nr lokalu GMINA ULICA 1 1 26. Miejscowość 27. K pocztowy 28. Poczta MIASTO 00-000 B. DANE DOTYCZĄCE NALEśNOŚCI I ODSETEK 29. Akt normatywny (stanowiący pstawę wydania orzeczenia sporządzenia deklaracji/zgłoszenia lub stanowiący Ŝe naleŝność powstaje z mocy prawa) art.95 par.1 i art.96 par.1. Keksu post. w sprawach o wykr. (Dz.U.z 2001r. Nr 106 z późn.zm.) 30. Pstawa prawna naleŝności (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.50000 XH1111111 1. orzeczenie z dnia... nr... 2. deklaracja/zgłoszenie 3. z mocy prawa 31. Rzaj naleŝności 32. Rok/okres 33. Kwota naleŝności głównej 34. Kwota której nalicza się setki 5) 35. Odsetki (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. setek nie pobiera się 2. pobiera się setki za zwłokę 3. pobiera się połowę setek za zwłokę 4. pobiera się setki ustawowe 36. Odsetki nalicza się dnia (dzień-miesiąc-rok) 39. Okres przerwy w naliczaniu: (dzień-miesiąc-rok) GRZYWNA NAŁOśONA W DRODZE MANDATU KARNEGO 37. Stawka setek 6) 38. Kwota setek naliczona na dzień wystawienia tytułu 40. Okres przerwy w naliczaniu: (dzień-miesiąc-rok) 2011 41. Okres przerwy w naliczaniu: (dzień-miesiąc-rok) Wykazane w niniejszym tytule wykonawczym zobowiązanie pienięŝne jest wymagalne i plega egzekucji w trybie administracyjnym na pstawie art. 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229 poz. 1954 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą' lub: 42. Inna pstawa prawna egzekucji administracyjnej (wpisać właściwy akt normatywny): art. 100 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001r. Keks postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz. U. nr 133 poz. 848 z późn. zm.) 1) W pozycji 19-28 wpisuje się adres zamieszkania jeŝeli zobowiązanym jest osoba fizyczna lub adres siedziby jeŝeli zobowiązanym jest inny pmiot. 2) W pozycji 9 zakreśla się kwadrat nr 1 jeŝeli wystawia się tytuł wykonawczy na wspólne zobowiązanie małŝonków. 3) Dotyczy zobowiązanego niebędącego osobą fizyczną. 4) Dotyczy zobowiązanego będącego osobą fizyczną. 5) Wpisuje się w przypadku ryczałtu lub zaliczki na patek. 6) Wpisuje się stawkę setek według której nalicza się dalsze setki. Uwaga! Pozycję 1 5-8 oraz część A-F i N wypełnia wierzyciel część H-M wypełnia organ egzekucyjny. Tytuł wykonawczy powinien zawierać dane określone w art. 27 ustawy. W pozostałym zakresie wierzyciel paje dane będące w jego posiadaniu. Kwoty paje się w złotych i oszach. TYT-1 (2) 1/6

C. RACHU- WIERZY- CIELA 43. Nazwa banku (działu) 44. Pełny numer rachunku Narowy Bank Polski Oddział Okręgowy w Opolu 22101014010006932231000000 Na pstawie art. 26 paraaf 1 ustawy wnoszę o wszczęcie egzekucji naleŝności wymienionej w niniejszym tytule wykonawczym 45. Pieczęć urzęwa 46. NaleŜność została zabezpieczona (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. nie D. WNIOSEK WIERZYCIELA 2. tak w formie... ( wpisać rzaj hipoteki lub zastawu oraz termin powstania zabezpieczenia ) 47. Pstawa prawna pierwszeństwa zaspokojenia naleŝności pienięŝnej (wpisać akt normatywny jeŝeli przyznaje on takie prawo) 48. Kwota naleŝnych kosztów upomnienia 49. Upomnienie ręczono w dniu (dzień-miesiąc-rok) 50. Upomnienia nie ręczono wobec braku obowiązku ręczenia (pać pstawę prawną braku obowiązku) 13pkt.3 lit. a rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22.11.2001r. w sprawie wykonania niektórych przepisów ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. nr 137 poz. 1541 z późn. zm.) 51. Wnoszę o przekazanie egzekwowanej naleŝności wraz z kosztami upomnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. za pośrednictwem rachunku bankowego wskazanego w części c 52. Ppis i pieczątka z paniem imienia nazwiska i stanowiska słuŝbowego E.RACHU- ZOBOWIĄ- ZANEGO 2. za pośrednictwem poczty 3. w inny sposób 53. Data (dzień-miesiąc-rok)... 54. Nazwa banku (działu) 55. Pełny numer rachunku F. MIEJSCE POŁOśENIA MAJĄTKU ZO- BOWIĄZANEGO 56. Kraj 57. Województwo 58. Powiat 59. Gmina 60. Ulica 61. Numer mu 62. Numer lokalu 63. Miejscowość 64. K pocztowy 65. Poczta G. KLAUZULA O SKIEROWANIU TYTUŁU WYKONAWCZEGO DO EGZEKUCJI 66. Pieczęć nagłówkowa 67. Pieczątka i ppis z paniem imienia nazwiska i stanowiska słuŝbowego 68. Data (dzień-miesiąc-rok) Niniejszy tytuł wykonawczy zostaje skierowany przymusowego ściągnięcia wymienionych w nim naleŝności wraz z kosztami egzekucyjnymi poprzez zastosowanie egzekucji z pieniędzy wynazenia za pracę ze świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego oraz ubezpieczenia społecznego z rachunków bankowych z innych wierzytelności pienięŝnych z praw z papierów wartościowych zapisanych na rachunku papierów wartościowych oraz z wierzytelności z rachunku pienięŝnego z papierów wartościowych niezapisanych na rachunku papierów wartościowych z weksla z autorskich praw majątkowych i praw pokrewnych oraz z praw własności przemysłowej z udziału w spółce z oaniczoną powiedzialnością z pozostałych praw majątkowych z ruchomościami oraz z nieruchomościami. Zobowiązanemu przysługuje w terminie 7 dni prawo zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego. Pstawą zarzutu moŝe być tylko: 1) wykonanie lub umorzenie w całości albo w części obowiązku przedawnienie wygaśnięcie lub nieistnienie obowiązku 2) roczenie terminu wykonania obowiązku albo brak wymagalności obowiązku z innego powu rozłoŝenie na raty spłaty naleŝności pienięŝnej 3) określenie egzekwowanego obowiązku niezgnie z treścią obowiązku wynikającego z orzeczenia 4) błąd co osoby zobowiązanego 5) niepuszczalność egzekucji administracyjnej lub zastosowanego śrka egzekucyjnego 6) brak uprzedniego ręczenia zobowiązanemu upomnienia jeŝeli było ono wymagane 7) zastosowanie zbyt uciąŝliwego śrka egzekucyjnego 8) prowadzenie egzekucji przez niewłaściwy organ egzekucyjny 9) niespełnienie wymogów określonych w art. 27 ustawy. Jednocześnie informuje się Ŝe zgnie z art. 36 paraaf 3 ustawy zobowiązany przeciwko któremu wszczęto postępowanie egzekucyjne jest zobowiązany powiamienia w ciągu 7 dni organu egzekucyjnego o kaŝdej zmianie miejsca swojego pobytu trwającego dłuŝej niŝ 1 miesiąc. W razie zaniedbania tego powiamienia na zobowiązanego moŝe być nałoŝona kara pienięŝna (art. 168d paraaf 3 ustawy). H. POTWIE- RDZENIE ODBIORU I. ZAKOŃCZENIE EGZEKUCJI 69. Data (dzień-miesiąc-rok) 70. Czytelny ppis otrzymującego 71. Doręczył Stwierdzam na pstawie zawiamienia wierzyciela Ŝe wykazane w tytule zobowiązanie pienięŝne wygasło. Koszty egzekucyjne uiszczono umorzono obciąŝają wierzyciela lub organ egzekucyjny. (niepotrzebne skreślić) 74. Nr zawiamienia Odpis niniejszego tytułu wykonawczego z klauzulą o skierowaniu go egzekucji otrzymałem oraz zapoznałem się z pouczeniem o prawie zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego 77. Data zawiamienia (dzień-miesiąc-rok) Stwierdzam Ŝe wykazane w tytule zobowiązanie pienięŝne wygasło wskutek wyegzekwowania 72. Data zakończenia egzekucji (dzień-miesiąc-rok) Stwierdzam Ŝe postępowanie egzekucyjne zostało umorzone z mocy prawa lub postanowieniem organu egzekucyjnego 73. Data (dzień-miesiąc-rok) 75. Ppis księgowego 76. Numer postanowienia 78. Ppis komornika skarbowego TYT-1 (2) 2/6

79. Numer tytułu wykonawczego 80. Data (dzień-miesiąc-rok) J. ZMIANY W STANIE WYMAGALNOŚCI NALEśNOŚCI K. PRZYDZIAŁ TYTUŁU WYKONAWCZEGO Na dzień NaleŜności objęte niniejszym tytułem wykonawczym Kwota Rzaj zmiany 7) zł Ppis osoby upowaŝnionej Data przydzielenia tytułu Poborcy Symbol Wykonanej czynności 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. L. ZESTAWIENIE KOSZTÓW EGZEKUCYJNYCH 165. Data 166. Treść 167. ObciąŜenie zł 168. Uznanie zł 8) 169. Ppis 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222. 223. 224. Koszty egzekucyjne wymienione w pozycji o numerze wskazanym obok przeniesiono listy kosztów egzekucyjnych obciąŝających wierzyciela 225. Numer pozycji 226. Data (dzień-miesiąc-rok) 227. Ppis 7) Wpisać powiednio "umorzenie" "zawieszenie" "wpłata u wierzyciela" itp. W przypadku zaliczki na patek naleŝy datkowo określić czy zmiana tyczy naleŝności głównej czy kwoty której nalicza się setki za zwłokę. 8) Uiszczenie umorzenie itp. TYT-1 (2) 3/6

Ł. KWOTY POBRANE NA PODSTAWIE NINIEJSZEGO TYTUŁU WYKONAWCZEGO Data Pokwitowanie POBRANO NaleŜność główna zł Odsetki zł Koszty zł Razem zł PODPIS Poborcy Księgowego 228. 236. 244. 252. 260. 268. 276. 284. 292. 300. 308. 316. 324. 332. 340. 348. 356. 364. 372. 380. 388. 396. 404. 412. 420. 229. 237. 245. 253. 261. 269. 277. 285. 293. 301. 309. 317. 325. 333. 341. 349. 357. 365. 373. 381. 389. 397. 405. 413. 421. 230. 238. 246. 254. 262. 270. 278. 286. 294. 302. 310. 318. 326. 334. 342. 350. 358. 366. 374. 382. 390. 398. 406. 414. 422. 231. 239. 247. 255. 263. 271. 279. 287. 295. 303. 311. 319. 327. 335. 343. 351. 359. 367. 375. 383. 391. 399. 407. 415. 423. 232. 240. 248. 256. 264. 272. 280. 288. 296. 304. 312. 320. 328. 336. 344. 352. 360. 368. 376. 384. 392. 400. 408. 416. 424. 233. 241. 249. 257. 265. 273. 281. 289. 297. 305. 313. 321. 329. 337. 345. 353. 361. 369. 377. 385. 393. 401. 409. 417. 425. 234. 242. 250. 258. 266. 274. 282. 290. 298. 306. 314. 322. 330. 338. 346. 354. 362. 370. 378. 386. 394. 402. 410. 418. 426. 235. 243. 251. 259. 267. 275. 283. 291. 299. 307. 315. 323. 331. 339. 347. 355. 363. 371. 379. 387. 395. 403. 411. 419. 427. M. UWAGI KONTROLI KASOWEJ 428. Uwagi TYT-1 (2) 4/6

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUśYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. Numer Identyfikacji Patkowej wierzyciela 2. Nr teczki 3. Nr kumentu 4. Status TYT-1 754-11-16-953 TYTUŁ WYKONAWCZY (egzemplarz dla zobowiązanego) JEDNOPOZYCYJNY STOSOWANY W EGZEKUCJI NALEśNOŚCI PIENIĘśNYCH 5. Numer tytułu wykonawczego 6. Data (dzień-miesiąc-rok) 123456/11 NACZELNIKURZĘDU SKARBOWEGO oznaczenie wierzyciela (pieczęć) 7. Organ egzekucyjny którego kierowany jest niniejszy tytuł wkonawczy 8. Liczba wypełnionych kartek 5/6 1) A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZOBOWIĄZANEGO 9. Rzaj zobowiązanego (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. małŝeństwo 2) 2. Inna osoba fizyczna 3. spółka nie posiadająca osobowości prawnej 4. inny pmiot nie będący osobą fizyczną 10. Nazwa pełna 3) / Nazwisko pierwsze imię drugie imię 4) JeŜeli w poz. 9 zaznaczono kwadrat nr 1 wpisuje się dane wolnie wybranego współmałŝonka IMIE NAZWISKO IMIE 11. Nazwa skrócona 3) / Imię ojca imię matki 4) 12. Data urzenia (dzień-miesiąc-rok) 4) 13. Numer Identyfikacji Patkowej 14. REGON 3) / PESEL 4) 15. Telefon Opolskie 11111111111 16. Przedsiębiorstwo zajęcie zawód lub pracawca zobowiązanego (niepotrzebne skreślić oraz wpisać nazwę lub adres) 17. Zobowiązany wskazany w poz. 10 jest (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. pmiotem u którego powstało zobowiązanie 2. następcą prawnym 3. osobą trzecią 18. Imię i nazwisko lub nazwa pmiotu u którego powstało zobowiązanie (wypełnia się jeŝeli w poz. 17 zaznaczono kwadrat nr 2 lub 3) 19. Kraj 20. Województwo 21. Powiat POLSKA POWIAT 22. Gmina 23. Ulica 24. Nr mu 25. Nr lokalu GMINA ULICA 1 1 26. Miejscowość 27. K pocztowy 28. Poczta MIASTO 00-000 B. DANE DOTYCZĄCE NALEśNOŚCI I ODSETEK 29. Akt normatywny (stanowiący pstawę wydania orzeczenia sporządzenia deklaracji/zgłoszenia lub stanowiący Ŝe naleŝność powstaje z mocy prawa) art.95 par.1 i art.96 par.1. Keksu post. w sprawach o wykr. (Dz.U.z 2001r. Nr 106 z późn.zm.) 30. Pstawa prawna naleŝności (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.50000 XH1111111 1. orzeczenie z dnia... nr... 2. deklaracja/zgłoszenie 3. z mocy prawa 31. Rzaj naleŝności 32. Rok/okres 33. Kwota naleŝności głównej 34. Kwota której nalicza się setki 5) 35. Odsetki (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. setek nie pobiera się 2. pobiera się setki za zwłokę 3. pobiera się połowę setek za zwłokę 4. pobiera się setki ustawowe 36. Odsetki nalicza się dnia (dzień-miesiąc-rok) GRZYWNA NAŁOśONA W DRODZE MANDATU KARNEGO 39. Okres przerwy w naliczaniu: (dzień-miesiąc-rok) 37. Stawka setek 6) 38. Kwota setek naliczona na dzień wystawienia tytułu 40. Okres przerwy w naliczaniu: (dzień-miesiąc-rok) 2011 41. Okres przerwy w naliczaniu: (dzień-miesiąc-rok) Wykazane w niniejszym tytule wykonawczym zobowiązanie pienięŝne jest wymagalne i plega egzekucji w trybie administracyjnym na pstawie art. 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229 poz. 1954 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą' lub: 42. Inna pstawa prawna egzekucji administracyjnej (wpisać właściwy akt normatywny): art. 100 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001r. Keks postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz. U. nr 133 poz. 848 z późn. zm.) 1) W pozycji 19-28 wpisuje się adres zamieszkania jeŝeli zobowiązanym jest osoba fizyczna lub adres siedziby jeŝeli zobowiązanym jest inny pmiot. 2) W pozycji 9 zakreśla się kwadrat nr 1 jeŝeli wystawia się tytuł wykonawczy na wspólne zobowiązanie małŝonków. 3) Dotyczy zobowiązanego niebędącego osobą fizyczną. 4) Dotyczy zobowiązanego będącego osobą fizyczną. 5) Wpisuje się w przypadku ryczałtu lub zaliczki na patek. 6) Wpisuje się stawkę setek według której nalicza się dalsze setki. Uwaga! Pozycję 1 5-8 oraz część A-F i N wypełnia wierzyciel część H-M wypełnia organ egzekucyjny. Tytuł wykonawczy powinien zawierać dane określone w art. 27 ustawy. W pozostałym zakresie wierzyciel paje dane będące w jego posiadaniu. Kwoty paje się w złotych i oszach. TYT-1 (2) 1/6

C. RACHU- WIERZY- CIELA 43. Nazwa banku (działu) 44. Pełny numer rachunku Narowy Bank Polski Oddział Okręgowy w Opolu 22101014010006932231000000 D. WNIOSEK WIERZYCIELA Na pstawie art. 26 paraaf 1 ustawy wnoszę o wszczęcie egzekucji naleŝności wymienionej w niniejszym tytule wykonawczym 46. NaleŜność została zabezpieczona (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. nie 2. tak w formie... ( wpisać rzaj hipoteki lub zastawu oraz termin powstania zabezpieczenia ) 47. Pstawa prawna pierwszeństwa zaspokojenia naleŝności pienięŝnej (wpisać akt normatywny jeŝeli przyznaje on takie prawo) 48. Kwota naleŝnych kosztów upomnienia 49. Upomnienie ręczono w dniu (dzień-miesiąc-rok) 50. Upomnienia nie ręczono wobec braku obowiązku ręczenia (pać pstawę prawną braku obowiązku) 13pkt.3 lit. a rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22.11.2001r. w sprawie wykonania niektórych przepisów ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. nr 137 poz. 1541 z późn. zm.) 51. Wnoszę o przekazanie egzekwowanej naleŝności wraz z kosztami upomnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. za pośrednictwem rachunku bankowego wskazanego w części c 45. Pieczęć urzęwa 52. Ppis i pieczątka z paniem imienia nazwiska i stanowiska słuŝbowego E.RACHU- ZOBOWIĄ- ZANEGO 2. za pośrednictwem poczty 3. w inny sposób 53. Data (dzień-miesiąc-rok)... 54. Nazwa banku (działu) 55. Pełny numer rachunku F. MIEJSCE POŁOśENIA MAJĄTKU ZO- BOWIĄZANEGO 56. Kraj 57. Województwo 58. Powiat 59. Gmina 60. Ulica 61. Numer mu 62. Numer lokalu 63. Miejscowość 64. K pocztowy 65. Poczta G. KLAUZULA O SKIEROWANIU TYTUŁU WYKONAWCZEGO DO EGZEKUCJI 66. Pieczęć nagłówkowa 67. Pieczątka i ppis z paniem imienia nazwiska i stanowiska słuŝbowego 68. Data (dzień-miesiąc-rok) Niniejszy tytuł wykonawczy zostaje skierowany przymusowego ściągnięcia wymienionych w nim naleŝności wraz z kosztami egzekucyjnymi poprzez zastosowanie egzekucji z pieniędzy wynazenia za pracę ze świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego oraz ubezpieczenia społecznego z rachunków bankowych z innych wierzytelności pienięŝnych z praw z papierów wartościowych zapisanych na rachunku papierów wartościowych oraz z wierzytelności z rachunku pienięŝnego z papierów wartościowych niezapisanych na rachunku papierów wartościowych z weksla z autorskich praw majątkowych i praw pokrewnych oraz z praw własności przemysłowej z udziału w spółce z oaniczoną powiedzialnością z pozostałych praw majątkowych z ruchomościami oraz z nieruchomościami. Zobowiązanemu przysługuje w terminie 7 dni prawo zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego. Pstawą zarzutu moŝe być tylko: 1) wykonanie lub umorzenie w całości albo w części obowiązku przedawnienie wygaśnięcie lub nieistnienie obowiązku 2) roczenie terminu wykonania obowiązku albo brak wymagalności obowiązku z innego powu rozłoŝenie na raty spłaty naleŝności pienięŝnej 3) określenie egzekwowanego obowiązku niezgnie z treścią obowiązku wynikającego z orzeczenia 4) błąd co osoby zobowiązanego 5) niepuszczalność egzekucji administracyjnej lub zastosowanego śrka egzekucyjnego 6) brak uprzedniego ręczenia zobowiązanemu upomnienia jeŝeli było ono wymagane 7) zastosowanie zbyt uciąŝliwego śrka egzekucyjnego 8) prowadzenie egzekucji przez niewłaściwy organ egzekucyjny 9) niespełnienie wymogów określonych w art. 27 ustawy. Jednocześnie informuje się Ŝe zgnie z art. 36 paraaf 3 ustawy zobowiązany przeciwko któremu wszczęto postępowanie egzekucyjne jest zobowiązany powiamienia w ciągu 7 dni organu egzekucyjnego o kaŝdej zmianie miejsca swojego pobytu trwającego dłuŝej niŝ 1 miesiąc. W razie zaniedbania tego powiamienia na zobowiązanego moŝe być nałoŝona kara pienięŝna (art. 168d paraaf 3 ustawy). H. POTWIE- RDZENIE ODBIORU I. ZAKOŃCZENIE EGZEKUCJI 69. Data (dzień-miesiąc-rok) 70. Czytelny ppis otrzymującego 71. Doręczył Stwierdzam na pstawie zawiamienia wierzyciela Ŝe wykazane w tytule zobowiązanie pienięŝne wygasło. Koszty egzekucyjne uiszczono umorzono obciąŝają wierzyciela lub organ egzekucyjny. (niepotrzebne skreślić) 74. Nr zawiamienia Odpis niniejszego tytułu wykonawczego z klauzulą o skierowaniu go egzekucji otrzymałem oraz zapoznałem się z pouczeniem o prawie zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego 77. Data zawiamienia (dzień-miesiąc-rok) Stwierdzam Ŝe wykazane w tytule zobowiązanie pienięŝne wygasło wskutek wyegzekwowania 72. Data zakończenia egzekucji (dzień-miesiąc-rok) Stwierdzam Ŝe postępowanie egzekucyjne zostało umorzone z mocy prawa lub postanowieniem organu egzekucyjnego 73. Data (dzień-miesiąc-rok) 75. Ppis księgowego 76. Numer postanowienia 78. Ppis komornika skarbowego TYT-1 (2) 2/6