WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 2. Nr teczki

Transkrypt

1 1. umer dentyfikacji Podatkowej wierzyciela -1 PŁĆ MS MPR LB RĘ ŻM RM LRM RM LB BSM LRM. Ł 2. r teczki JPJ SS GJ LŻŚ PĘŻH 5. umer tytułu wykonawczego 6. ata (dzień-miesiąc-rok) 7. rgan egzekucyjny do którego kierowany jest niniejszy tytuł wykonawczy. F J R S B B. Ą L Ż Ś S 3. r dokumentu 4. Status oznaczenie wierzyciela (pieczęć) 8. Liczba wypełnionych kartek 5/6 9. Rodzaj zobowiązanego (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. małżeństwo 2) 2. inna osoba fizyczna 3. spółka nieposiadająca osobowości prawnej 4. inny podmiot niebędący osobą fizyczną 10. azwa pełna 3) / azwisko pierwsze imię drugie imię 4) (jeżeli w poz.9 zaznaczono kwadrat nr 1. wpisuje się dane dowolnie wybranego współmałżonka) 11. azwa skrócona 3) / mię ojca imię matki 4) 13. umer dentyfikacji Podatkowej 14. RG 3) / PSL 4) 12. ata urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 4) 16. Przedsiębiorstwo zajęcie zawód lub pracodawca zobowiązanego (niepotrzebne skreślić oraz wpisać nazwę lub adres) 15. elefon 17. obowiązany wskazany w poz.10 jest (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. podmiotem u którego powstało zobowiązanie 2. następcą prawnym 3. osobą trzecią 18. mię i nazwisko lub nazwa podmiotu u którego powstało zobowiązanie (wypełnia się jeżeli w poz. 17 zaznaczono kwadrat nr 2 lub 3) 19. raj 22. Gmina 26. Miejscowość 20. ojewództwo 23. lica 27. od pocztowy 28. Poczta 21. Powiat 24. r domu 25. r lokalu 29. kt normatywny (stanowiący podstawę do wydania orzeczenia sporządzenia deklaracji/zgłoszenia lub stanowiący że należność powstaje z mocy prawa) 30. Podstawa prawna należności (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. orzeczenie z dnia nr 2. deklaracja/zgłoszenie 3. z mocy prawa 31. Rodzaj należności 32. Rok/okres 33. wota należności głównej 34. wota od której nalicza się odsetki 5) 35. dsetki (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. odsetek nie pobiera się 2. pobiera się odsetki za zwłokę 3. pobiera się połowę odsetek za zwłokę 4. pobiera się odsetki ustawowe 36. dsetki nalicza się od dnia (dzień-miesiąc-rok) 37. Stawka odsetek 6) 38. wota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 39. kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 40. kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 41. kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) od do od do od do ykazane w niniejszym tytule wykonawczym zobowiązanie pieniężne jest wymagalne i podlega egzekucji w trybie administracyjnym na podstawie art.2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (z.. z 2002 r. r 110 poz.968 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą" lub: 42. nna podstawa prawna egzekucji administracyjnej (wpisać właściwy akt normatywny) 1) poz wpisuje się adres zamieszkania jeżeli zobowiązanym jest osoba fizyczna lub adres siedziby jeżeli zobowiązanym jest inny podmiot. 2) poz. 9 zakreśla się kwadrat nr 1 jeżeli wystawia się tytuł wykonawczy na wspólne zobowiązanie małżonków. 3) otyczy zobowiązanego niebędącego osobą fizyczną. 4) otyczy zobowiązanego będącego osobą fizyczną. 5) ypełnia się w przypadku ryczałtu lub zaliczki na podatek. 6) pisuje się stawkę odsetek według której nalicza się dalsze odsetki. waga! Poz oraz część -F i wypełnia wierzyciel część H-M wypełnia organ egzekucyjny. ytuł wykonawczy powinien zawierać dane określone w art.27 ustawy. pozostałym zakresie wierzyciel podaje dane będące w jego posiadaniu. woty podaje się w złotych i groszach.

2 Min. Fin. -1 (2) 1 /6

3 .RH- 43. azwa banku (oddziału) B R- L 44. Pełny numer rachunku. S R L a podstawie art.26 1 ustawy wnoszę o wszczęcie egzekucji należności wymienionej w niniejszym tytule wykonawczym. 46. ależność została zabezpieczona (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. nie 2. tak w formie (wpisać rodzaj hipoteki lub zastawu oraz termin powstania zabezpieczenia) 47. Podstawa prawna pierwszeństwa zaspokojenia należności pieniężnej (wpisać akt normatywny jeżeli przyznaje on takie prawo) 48. wota należnych kosztów upomnienia 49. pomnienie doręczono w dniu (dzień-miesiąc-rok) 50. pomnienia nie doręczono wobec braku obowiązku doręczenia (podać podstawę prawną braku obowiązku) 51. noszę o przekazanie egzekwowanej należności wraz z kosztami upomnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. za pośrednictwem rachunku bankowego wskazanego w części 2. za pośrednictwem poczty 3. w inny sposób 53. ata (dzień-miesiąc-rok). RH- 54. azwa banku (oddziału) B BĄ G F. MJS 56. raj PŁŻ MJĄ B 59. Gmina Ą 63. Miejscowość G. L L S R Ł G G J 66. Pieczęć nagłówkowa 57. ojewództwo 67. Podpis i pieczątka z podaniem imienia nazwiska i stanowiska służbowego 68. ata (dzień - miesiąc - rok) 60. lica 64. od pocztowy 45. Pieczęć urzędowa 52. Podpis i pieczątka z podaniem imienia nazwiska i stanowiska służbowego 55. Pełny numer rachunku 58. Powiat 61. r domu 65. Poczta 62. r lokalu iniejszy tytuł wykonawczy zostaje skierowany do przymusowego ściągnięcia wymienionych w nim należności wraz z kosztami egzekucyjnymi poprzez zastosowanie egzekucji z pieniędzy wynagrodzenia za pracę ze świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego oraz ubezpieczenia społecznego z rachunków bankowych z innych wierzytelności pieniężnych z praw z papierów wartościowych zapisanych na rachunku papierów wartościowych oraz z wierzytelności z rachunku pieniężnego z papierów wartościowych niezapisanych na rachunku papierów wartościowych z weksla z autorskich praw majątkowych i praw pokrewnych oraz z praw własności przemysłowej z udziału w spółce z ograniczoną odpowiedzialnością z pozostałych praw majątkowych z ruchomości oraz z nieruchomości. obowiązanemu przysługuje w terminie 7 dni prawo zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego. Podstawą zarzutu może być tylko: 1) wykonanie lub umorzenie w całości albo w części obowiązku przedawnienie wygaśnięcie albo nieistnienie obowiązku 2) odroczenie terminu wykonania obowiązku albo brak wymagalności obowiązkuz innego powodu rozłożenie na raty spłaty należności pieniężnej 3) określenie egzekwowanego obowiązku niezgodnie z treścią obowiązku wynikającego z orzeczenia 4) błąd co do osoby zobowiązanego 5) niedopuszczalność egzekucji administracyjnej lub zastosowanego środka egzekucyjnego 6) brak uprzedniego doręczenia zobowiązanemu upomnienia jeżeli było ono wymagane 7) zastosowanie zbyt uciążliwego środka egzekucyjnego 8) prowadzenie egzekucji przez niewłaściwy organ egzekucyjny 9) niespełnienie wymogów określonych w art.27 ustawy. Jednocześnie informuje się że zgodnie z art.36 3 ustawy zobowiązany przeciwko któremu wszczęto postępowanie egzekucyjne jest obowiązany do powiadomienia w ciągu 7 dni organu egzekucyjnego o każdej zmianie miejsca swojego pobytu trwającej dłużej niż jeden miesiąc. razie zaniedbania tego powiadomienia na zobowiązanego może być nałożona kara pieniężna (art.168d 3 ustawy). H. dpis niniejszego tytułu wykonawczego z klauzulą o skierowaniu go do egzekucji otrzymałem oraz zapoznałem się z pouczeniem o prawie zgłoszenia zarzutów w Psprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego. R- 69. ata (dzień - miesiąc - rok) 70. zytelny podpis otrzymującego 71. oręczył B

4 . Stwierdzam na podstawie zawiadomienia wierzyciela że wykazane w tytule zobowiązanie pieniężne wygasło. oszty egzekucyjne uiszczono umorzono obciążają Gwierzyciela lub organ egzekucyjny J(niepotrzebne skreślić). 74. r zawiadomienia 77. ata zawiadomienia (dzień - miesiąc - rok) Stwierdzam że wykazane w tytule zobowiązanie pieniężne wygasło wskutek wyegzekwowania. 72. ata zakończenia egzekucji (dzień - miesiąc - rok) 75. Podpis księgowego Stwierdzam że postępowanie egzekucyjne zostało umorzone z mocy prawa lub postanowieniem organu egzekucyjnego. 73. ata (dzień - miesiąc - rok) 76. umer postanowienia 78. Podpis komornika skarbowego -1 (2) 2/6

5 J. M S MGLŚ LŻŚ 79. umer tytułu wykonawczego ależności objęte niniejszym tytułem wykonawczym a dzień Rodzaj wota Podpis osoby (dzień - miesiąc - rok) zmiany 7) zł gr upoważnionej L. S SÓ GJH ata (dzień - miesiąc - rok) reść oszty egzekucyjne wymienione w pozycji o numerze wskazanym obok przeniesiono do listy kosztów egzekucyjnych obciążających wierzyciela 226. ata (dzień - miesiąc - rok) ata (dzień-miesiąc-rok). PRŁ Ł G ata Symbol przydzielenia tytułu Poborcy ykonanej (dzień - miesiąc - rok) czynności bciążenie znanie 8) zł gr zł gr umer pozycji 227. Podpis Podpis 7) pisać odpowiednio "umorzenie" "zawieszenie" "wpłata u wierzyciela" itp. przypadku zaliczki na podatek należy dodatkowo określić czy zmiana dotyczy należności głównej czy kwoty od której nalicza się odsetki za zwłokę. 8) iszczenie umorzenie itp. -1 (2) 3/6

6 Ł. PBR PS JSG Ł G ata (dzień - miesiąc - rok) Pokwi - towanie PBR ależność główna dsetki oszty egzekucyjne M. G RL SJ 428. wagi Razem zł gr zł gr zł gr zł gr PPS Poborcy sięgo - wego (2) 4/6

7 429. umer tytułu wykonawczego 430. ata (dzień-miesiąc-rok). FJ SPÓŁMŁŻ 9) / SPÓL SPÓŁ PSJĄJ SBŚ PRJ 10) umer dentyfikacji Podatkowej 433. raj 436. Gmina 440. Miejscowość 443. umer dentyfikacji Podatkowej 445. raj 448. Gmina 452. Miejscowość 455. umer dentyfikacji Podatkowej 457. raj 460. Gmina 464. Miejscowość 467. umer dentyfikacji Podatkowej 469. raj 472. Gmina 476. Miejscowość 479. umer dentyfikacji Podatkowej 481. raj 484. Gmina 488. Miejscowość 491. umer dentyfikacji Podatkowej 493. raj 496. Gmina 500. Miejscowość 503. umer dentyfikacji Podatkowej 505. raj 508. Gmina 512. Miejscowość 432. azwisko i mię 434. ojewództwo 437. lica 444. azwisko i mię 446. ojewództwo 449. lica 456. azwisko i mię 458. ojewództwo 461. lica 468. azwisko i mię 470. ojewództwo 473. lica 480. azwisko i mię 482. ojewództwo 485. lica 492. azwisko i mię 494. ojewództwo 497. lica 504. azwisko i mię 506. ojewództwo 509. lica 441. od pocztowy 453. od pocztowy 465. od pocztowy 477. od pocztowy 489. od pocztowy 501. od pocztowy 513. od pocztowy 442. Poczta 454. Poczta 466. Poczta 478. Poczta 490. Poczta 502. Poczta 514. Poczta 435. Powiat 447. Powiat 459. Powiat 471. Powiat 483. Powiat 495. Powiat 507. Powiat 438. r domu 450. r domu 462. r domu 474. r domu 486. r domu 498. r domu 510. r domu 439. r lokalu 451. r lokalu 463. r lokalu 475. r lokalu 487. r lokalu 499. r lokalu 511. r lokalu 9) pisuje się dane współmałżonka osoby wykazanej w poz.10 jeżeli w poz.9 zakreślono kwadrat nr 1. 10) pisuje się dane wspólników jeżeli zobowiązanym wskazanym w poz.10 jest spółka nieposiadająca osobowości prawnej z tym że wpisanie tych danych nie oznacza możliwości prowadzenia egzekucji do majątku odrębnego wspólników. waga! o tytułu wykonawczego dołącza się kartki 5/6 wyłącznie wówczas gdy zobowiązanym jest małżeństwo lub spółka nieposiadająca osobowości prawnej. -1 (2) 5/6

8 umer dentyfikacji Podatkowej 517. raj 520. Gmina 524. Miejscowość 527. umer dentyfikacji Podatkowej 529. raj 532. Gmina 536. Miejscowość 539. umer dentyfikacji Podatkowej 541. raj 544. Gmina 548. Miejscowość 551. umer dentyfikacji Podatkowej 553. raj 556. Gmina 560. Miejscowość 563. umer dentyfikacji Podatkowej 565. raj 568. Gmina 572. Miejscowość 575. umer dentyfikacji Podatkowej 577. raj 580. Gmina 584. Miejscowość 587. umer dentyfikacji Podatkowej 589. raj 592. Gmina 596. Miejscowość 599. umer dentyfikacji Podatkowej 601. raj 604. Gmina 608. Miejscowość 516. azwisko i mię 518. ojewództwo 521. lica 528. azwisko i mię 530. ojewództwo 533. lica 540. azwisko i mię 542. ojewództwo 545. lica 552. azwisko i mię 554. ojewództwo 557. lica 564. azwisko i mię 566. ojewództwo 569. lica 576. azwisko i mię 578. ojewództwo 581. lica 588. azwisko i mię 590. ojewództwo 593. lica 600. azwisko i mię 602. ojewództwo 605. lica 525. od pocztowy 537. od pocztowy 549. od pocztowy 561. od pocztowy 573. od pocztowy 585. od pocztowy 597. od pocztowy 609. od pocztowy 526. Poczta 538. Poczta 550. Poczta 562. Poczta 574. Poczta 586. Poczta 598. Poczta 610. Poczta 519. Powiat 531. Powiat 543. Powiat 555. Powiat 567. Powiat 579. Powiat 591. Powiat 603. Powiat 522. r domu 534. r domu 546. r domu 558. r domu 570. r domu 582. r domu 594. r domu 606. r domu 523. r lokalu 535. r lokalu 547. r lokalu 559. r lokalu 571. r lokalu 583. r lokalu 595. r lokalu 607. r lokalu -1 (2) 6/6