Nazwa instytucji/osoby wnoszącej uwagi: Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Ordynator Hospicjum Palium, Prof. dr hab. med Jacek Łuczak, Pełnomocnik ds jakości dr Halina Bogusz Konsultant wojewódzki ds. med. paliatywnej Andrzej Stachowiak Kierownik Wielkopolskiego Hospicjum dla Dzieci i Dorosłych - A. Jakrzewska-Sawinska Data: 29 sierpnia 2007 Uwagi do projektu warunków zawierania umów na rok 2008 w rodzaju: opieka długoterminowa - opieka paliatywna/hospicyjna L.p. Nr paragrafu /artykułu /punktu /załącznika Uwaga Uzasadnienie 1. Zarządzenie NFZ w sprawie określenia warunków zawierania umów w rodzaju opieka długoterminowa Należy zrezygnować z wymogu trwania specjalizacji co najmniej 2 lata. Specjalizacja w medycynie paliatywnej trwa 2 lata. Prawdopodobnie zapis dotyczy wieloletnich specjalizacji podstawowych, w przypadku specjalizacji szczegółowych takich jak med. paliatywna, które są realizowane w krótszym czasie należy unikać zapisu co najmniej 2 lata od jej otwarcia. Rozdział 1. 2. ust 1. pkt. 6. 2. Rozdział 2 4 Wprowadzony termin opieka paliatywno hospicyjna nie ma własnej definicji w literaturze medycznej. Właściwie powinno być paliatywnej / hospicyjnej. Jest to uwaga generalna i odnosi się do tych fragmentów tekstu, w którym stosuje się termin opieka paliatywno-hospicyjna. Opieka paliatywna jest tak samo definiowana jak opieka hospicyjna zarówno w omawianym rozporządzeniu jak w literaturze medycznej. Różnice wynikają z historii i specyfiki kulturowej w tym językowej. W związku z tym połączenie słowne paliatywno hospicyjna nie oznacza niczego nowego i nie ma definicji własnej w literaturze medycznej. Jeśli jest inaczej to należy zdefiniować co oznacza opieka paliatywno hospicyjna. 3. Rozdział 2 4. ust. 2 Opieka paliatywna i hospicyjna jest specjalistyczną opieką medyczną i nie powinna być zaliczana do opieki długoterminowej, co powoduje niedoszacowanie kosztów w szczególności opieki stacjonarnej 1.Zaliczenie opieki paliatywnej i hospicyjnej do opieki długoterminowej jest niezgodne z Rekomendacjami Rady Europy dotyczącymi organizacji opieki paliatywnej(re 2003)24(dokumentem podpisanym również przez Polski Rząd)
2. Medycyna paliatywna od 1998 roku jest w Polsce specjalizacja dla lekarzy a opieka paliatywna specjalizacją dla pielęgniarek, 3. Stanowi również przedmiot nauczania studentów WL i Zdrowia Publicznego 4. Świadczenia z zakresu opieki paliatywnej ujęto w rozporządzeniu MZ dotyczącego kodów dla jednostek opieki zdrowotnej (oddział medycyny paliatywnej, poradnia medycyny paliatywnej) 5.Na zlecenie MZ Zespół Ekspertów w dziedzinie medycyny paliatywnej pod kierownictwem krajowego konsultanta prof. De Walden Gałuszko opracował Świadczenia w specjalności medycyna paliatywna dla Centralnej Bazy Świadczeń Opieki Zdrowotnej, którymi dysponuje AOTM (www.aotm.gov.pl) 6. W nowelizacji do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wyodrębniono jednak wyraźnie w art. 15 ust. 2 pkt 13 opiekę paliatywną i hospicyjną, oddzielając ją od świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych. 4. Rozdział 3 8 ust. 5 5. Rozdział 3 8 ust. 6 Należy określić w jaki sposób świadczeniodawca ma potwierdzić fakt poinformowania lekarza POZ o objęciu opieką pacjenta. Nie podano też w jaki sposób informować lek. POZ (list, telefon, fax, e-mail). Konieczność zawiadomienia powinna zostać ograniczona w przypadku opieki paliatywno-hospicyjnej tylko do chorych objętych opieką hospicjum domowego jeżeli zespół hospicyjny uznaje konieczność podjęcia współpracy w opiece nad chorym. Należy uściślić pojęcie współpracy lekarza realizującego świadczenia w zakresie opieki długoterminowej z lekarzem, pielęgniarką oraz położną POZ. Wymóg informowania powinien być precyzyjnie zdefiniowany przez płatnika aby w czasie kontroli NFZ świadczeniodawca mógł przedstawić odpowiedni dowód. Należy wyjaśnić na czym taka współpraca ma polegać. Kto w takim wypadku ma prawo wypisywać zlecenia na zaopatrzenie w środki ortopedyczne i sprzęt pomocniczy dla pacjenta objętego opieką długoterminową? (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2005r. jest to lekarz POZ, ale pacjent objęty opieką długoterminową przechodzi pod opiekę np. lekarza Hospicjum Domowego - czy
ten staje się dla niego lekarzem POZ?) 6. Rozdział 3 8 ust. 7 Nie ma możliwości rozliczania świadczeń radioterapii, chemioterapii wspólnie z hospitalizacją w oddziale medycyny paliatywnej albo z opieką w hospicjum domowym Powoduje to utratę możliwości finansowania kosztów pobytu chorego na oddziale stacjonarnym 7. Rozdział 4 10. ust. 5. i 6. Świadczenia opieki paliatywnej / hospicyjnej udzielane w warunkach domowych realizowane są w zakresach świadczeń: 1) świadczenia w hospicjum domowym dla dorosłych; 2) świadczenia w hospicjum domowym dla dzieci. powinien zostać dodany punkt: 3) porada w poradni medycyny paliatywnej 19 ust. 1. pkt. b stanowi, że porada w ramach poradni medycyny paliatywnej może być realizowana w domu chorego. 8. Rozdział 5 12 ust. 3. pkt. 3 Należy rozważyć możliwość przyjmowania do tych oddziałów w uzasadnionych sytuacjach chorych z zaawansowaną choroba nowotworową, samotnych, których z braku miejsca nie można przyjąć na oddział stacjonarny opieki paliatywnej (znaczne niedobory łóżek w kraju), nad którym opiekę sprawowałby konsultacyjnie Szpitalny Zespół Wspierający Opieki Paliatywnej, a personel zostałby przeszkolony w podstawach opieki paliatywnej Z powodów socjalnych powinna być także możliwość przyjmowania do ZOL pacjentów z chorobą nowotworową w stanie stabilnym z powodów socjalnych. Należałoby również wzorem innych krajów (Szkocja,W Brytania, Irlandia) przeszkolić personel oddziałów ZOL w zakresie podstaw opieki paliatywnej, co dotyczy również Domów Opieki społecznej) 9. Rozdział 5 15 ust 1 pkt. 5 lit b Ze świadczeń mogą korzystać pacjenci w pełni zdiagnozowani?? Zapis zbyt rygorystyczny. Stan zdrowia niektórych pacjentów nie pozwala na przeprowadzenie bardzo uciążliwych badań diagnostycznych w końcowym okresie życia.
10. 16 ust. 1. Świadczenia OPH Świadczenie opieki paliatywnej ograniczono w rozporządzeniu do opieki nad pacjentami w stanie terminalnym w związku z tym należy zdecydować się czy płatnik pragnie kontraktować opiekę paliatywna i w tym opiekę w fazie terminalnej choroby, czy tylko opiekę terminalną tj. w ostatnich godzinach lub dniach życia pacjenta. Jeśli NFZ chciałby kontraktować świadczenia opieki paliatywnej to powinien uwzględniać cały okres opieki paliatywnej, tj. od momentu zachorowania pacjenta na chorobę nieuleczalną, przez okres umierania (okres terminalny), aż do okresu żałoby rodziny. Taką właśnie definicję opieki paliatywnej przedstawia WHO, która to definicja cytowana jest również w omawianym rozporządzeniu. Niemniej w większości paragrafów wprowadzano zapis ograniczający opiekę paliatywną do opieki terminalnej! Jeśli płatnik koncentruje się tylko na opiece nad pacjentem w stanie terminalnym, oznacza to opiekę nad umierającym trwającą kilka godzin, kilka dni a bardzo rzadko kilka tygodni. Zatem rozporządzenie powinno zdefiniować terminy zawarte w treści i zdecydować jakiego rodzaju świadczenia zamierza kontraktować. Dla lekarza specjalisty medycyny paliatywnej oraz szeregu międzynarodowych grup eksperckich z rekomendacji Rady Europy dotyczącej opieki paliatywnej z 2004 roku oraz szeregu komisji eksperckich wynika jasno, że świadczenie opieki paliatywnej obejmuje pacjentów od momentu rozpoznania nieuleczalnej choroby do naturalnej śmierci pacjenta. Obejmuje także okres żałoby opiekunów. Taka interpretacja opieki paliatywnej była kilkakrotnie publikowana od 1986 roku przez Światową Organizację Zdrowia. Ostatnio zmodyfikowana definicja znajduje się również w omawianym projekcie rozporządzenia. Zwłaszcza, że w ust. 2. 16. określono pakiet świadczeń udzielonych w ramach opieki paliatywnej/hospicyjnej, który obejmuje postępowania charakterystyczne dla całego okresu opieki paliatywnej. Gdyby było inaczej to zapewne w ust. 2. wspomnianego paragrafu nie znalazłby się punkt 9, 10, 14 i 16, których realizacja w okresie terminalnym jest powszechnie negowana w przyjętych standardach medycyny paliatywnej np. liverpoolskiej zintegrowanej ścieżce opieki terminalnej. 11. 16 ust. 2. Odnośnie pakietu udzielanych świadczeń Pominięto rozpoznawanie i leczenie objawowe, zapewnienie pomocy psychologicznej oraz rehabilitacyjnej. Przykre emocje, doznania psychiczne oraz postępujące zniedołężnienie są istotnymi czynnikami nasilającymi cierpienia chorych i obniżającymi jakość życia. 12. 16 ust. 3 pkt. 2 Proponujemy pozostawienie zapisu na temat wymagania świadomej zgody oraz zmianę zapisu Zgoda zawiera dane określone w załączniku 13 do na Zgoda powinna zawierać dane określone w załączniku 13 do a wygląd formularza może przybierać dowolną formę. Zgoda chorego jest wymagana ale podpisywanie osobnego formularza zgody, który niekiedy jest różny od przyjętego w całym szpitalu wzoru utrudnia działania. 13. 16. ust. 4. Zapis w ust. 4. wskazuje, że w fazie terminalnej choroby pacjent musi być objęty opieką lub należy wskazać mu innego świadczeniodawcę. W przypadku braku innego świadczeniodawcy pacjenta nadal powinno obejmować się opieką w danej placówce pomimo przekroczonego kontraktu na świadczenia. Za takiego pacjenta powinno być zapłacone oddzielnie w kolejnym okresie rozliczeniowym. W tym miejscu należałoby uznać terminalną fazę choroby z uwagi na pilną potrzebę intensywnej opieki psychologicznej, lekarskiej, pielęgniarskiej i duchowej jako stan nagły i nakazać świadczeniodawcy konieczność objęcia pacjenta niezwłoczną opieką z jednoczesnym zobowiązaniem się płatnika do refundacji tej opieki, nawet wtedy gdy świadczeniodawca przekroczył zawarte w kontrakcie limity osobodni.
Przypuszczalnie zapis ten pragnie zapobiec sytuacji w której odmawia się objęcia opieką chorych w sytuacji przekroczenia limitu przez świadczeniodawcę, co jest sytuacją bardzo powszechną na terenie całego kraju. Jednak płatnik powinien uwzględnić realny fakt istnienia poza wielkim miastami, często tylko jednego świadczeniodawcy w regionie lub powiecie, co powoduje, że wskazanie innego świadczeniodawcy jest zapisem trudnym do wykonania w praktyce. 14. 17 ust.1 pkt. 2 świadczenia w oddziale medycyny paliatywnej W punkcie tym zapisano, że pacjenci z chorobą nowotworową powinni stanowić nie mniej niż 90% wszystkich chorych a pacjenci z innymi schorzeniami nie mogą przekroczyć 10% ogółu pacjentów i że zwiększenie liczby pacjentów nienowotworowych możliwe jest tylko po uzyskaniu zgody dyrektora NFZ. Te wskaźniki procentowe są charakterystyczne dla tych ośrodków hospicyjnych, które ukierunkowane są z uwagi na lokalne potrzeby pacjentów na opiekę nad pacjentami tylko z chorobami onkologicznymi. Zastosowane zapisy były aktualne we wczesnej fazie rozwoju opieki paliatywnej 10-15 lat temu. Obecnie z powodu licznych skierowań pacjentów z chorobami przewlekłymi i postępującymi wiele ośrodków hospicyjnych specjalizuje się w opiece paliatywnej stacjonarnej i ambulatoryjnej dla pacjentów nienowotworowych. Mając na względzie swobodę dostępu do opieki paliatywnej oraz prawo wyboru leczenia nie należy w 2008 roku wprowadzać tak określonych progów procentowych dla pacjentów. Należy docelowo je znieść. W okresie przejściowym ok. 3 lat daleko bardziej zliberalizować w proporcjach 50% dla pacjentów z chorobami onkologicznymi i 50% z innymi schorzeniami. Jednocześnie pozostawić oddziałom NFZ możliwość kontraktowania świadczeń paliatywnych z wyspecjalizowanymi ośrodkami paliatywnymi dla pacjentów nienowotworowych. Należy dodatkowo określić kryteria przyjęcia pacjentów nienowotworowych do opieki domowej. Jednocześnie należy zbadać dlaczego tak wielu pacjentów z chorobami przewlekłymi i postępującymi domaga się opieki paliatywnej. Być może dotychczasowy tradycyjny katalog świadczeń nie odpowiada aktualnym potrzebom pacjentów. W konsekwencji tych badań należy zastanowić się również nad alokacją świadczeń w systemie opieki zdrowotnej i ich finansowania. 15.. 18. ust 1. pkt.1 Należy usunąć średnio i zostawić zapis działa w promieniu do 30 kilometrów. Zastosowanie określenia średniej w stosunku do jednej odległości tj. 30 kilometrów jest niefortunne. Pojęcie średnia jest pojęciem arytmetycznym i jest wynikiem kalkulacji dwóch lub więcej pomiarów.
16. 17. 18. ust. 1. pkt. 4 18 ust. 1. pkt. 5 Należy zamienić stan terminalny na chorzy z przewlekłymi, postępującymi ograniczającymi życie schorzeniami o niepomyślnym rokowaniu co do przeżycia W pkt. 5. powołano się na załącznik 14, w którym brakuje wielu chorób nienowotworowych, które są częstym powodem kierowania pacjentów do opieki paliatywnej, między innymi zaawansowanych chorób płuc, chorób nerwowo-mięśniowych i naczyniowych. Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Stowarzyszenia Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej (2005) wskazania do objęcia OPH istnieją w następujących ograniczających życie schorzeniach: 1.Chorzy z zaawansowaną. chorobą nowotworową. 2. AIDS. 3. Stwardnienie zanikowe boczne. 4.Choroba Alzheimera i demencja. 5.Przewlekła niewydolność sercowa. 6.Końcowe stadium niewydolności nerek. 7.Choroby płuc z niewydolnością oddechową. 8. Wielonarządowe uszkodzenie narządów (np. niewydolność krążenia i przewlekła choroba. płuc) 9. Udary mózgu (śpiączka mózgowa, nieodwracalne - uszkodzenie mózgu, głównymi wskazaniami są dokuczliwe objawy jak również niemożność połykania, potrzeba zapewnienia żywienia, stany w których wymagana jest całościowa opieka. Stan terminalny jak już wcześniej zaznaczałem to kilka godzin, kilka dni lub bardzo rzadko kilka tygodni przed śmiercią. Personel hospicjum udziela świadczeń opieki paliatywnej/hospicyjnej. W literaturze medycznej nie spotyka się świadczeń opieki paliatywno-hospicyjnej. Można zamiennie używać paliatywnej lub hospicyjnej. Zapis w formie łącznej paliatywnej/ hospicyjnej może spotkać się z lepszym odniesieniem, z uwagi na kontekst historyczny rozwoju opieki paliatywnej w naszym kraju. Najpierw powstał ruch hospicyjny, następnie lub jednoczenie stosowano termin opieka paliatywna, a pod koniec lat 90 zaczęta coraz częściej używać termin medycyna paliatywna w kontekście uznania w 1999 roku specjalizacji lekarskiej. Nie należy ograniczać dostępu do świadczeń opieki paliatywnej zwłaszcza domowej pacjentom z chorobami nienowotworowymi, którzy tego wymagają. Należy badać jakie formy opieki najlepiej odpowiadają na potrzeby zdrowotne pacjentów i na tej podstawie lokować świadczenia i środki finansowe. 18.. 18. ust. 1. pkt. 6. i 7. W punkcie 6 i 7. należy zrezygnować ze wskaźników procentowych w zaproponowanych wysokościach limitujących dostępność do świadczeń hospicjum domowego. Zamiast kryteriów ilościowych ograniczających dostępność właściwej opieki medycznej i swobodny wybór rodzaju opieki należy opracować kryteria jakościowe, które w sposób właściwy zakwalifikują pacjenta do odpowiedniej formy opieki
Zapis o zgodzie Wojewódzkiego Dyrektora Funduszu Zdrowia w punkcie 7 ogranicza pacjentów nienowotworowych do 10 % i prowadzi do selekcji pacjentów, a uzyskiwanie każdorazowej zgody dyrektora oddziału NFZ- spowoduje dodatkową biurokracje i opóźnienie objęcia opieką najlepiej odpowiadającej potrzebom pacjenta. Należy zbadać dlaczego pacjenci zarówno z chorobami nowotworowymi i nienowotworowymi tak często korzystają z opieki paliatywnej i opracować szczegółowe kryteria jakościowe kwalifikacji do opieki domowej zwłaszcza dla pacjentów z chorobami nienowotworowymi. 19.. 18 ust. 2 pkt. 1. Dotyczy drastycznego zmniejszenia obszaru realizacji świadczeń w hospicjum domowym dla dzieci Należy usunąć średnio i zostawić zapis. działa na obszarze do 100 kilometrów. Uzasadnienie jak w punkcie 9. Niedopuszczalnym wydaje się również fakt zmniejszenia obszaru działania hospicjum domowego dla dzieci w tak znacznym stopniu - ze 100 km w 2007 roku do 30 km. 2008r., z uwagi na brak innych ośrodków hospicyjnych dla dzieci mogących przejąć profesjonalną opiekę nad pacjentami do tej pory pozostającymi pod opieką hospicjum domowego dla dzieci. 20.. 18. ust. 2. pkt. 6. i 7. W hospicjum dla dzieci nie powinien istnieć podział na pacjentów onkologicznych i nieonkologicznych Należy zrezygnować z restrykcyjnego zapisu dopuszczającego tylko 40% dzieci z chorobami nienowotworowymi. Jedną z wyraźnych cech współczesnej opieki paliatywnej dla dzieci jest rosnące zapotrzebowanie na specjalistyczną opiekę paliatywną osób z chorobami nienowotworowymi,. Przeznaczenie w hospicjum domowym 40 % miejsc dla dzieci z chorobami nienowotworowymi stoi w sprzeczności z zapisem 16. ust. 4., a ponadto zapis taki jest niezgodny z przytoczoną w przypisie nr 2 definicją opieki paliatywnej wg WHO z 2002r. Do chorób dziecięcych kwalifikujących się do objęcia opieką hospicjum domowego dla dzieci należą głównie choroby metaboliczne, enzymatyczne, pozapalne, wady rozwojowe, zmiany pourazowe ośrodkowego układu nerwowego. Choroby te rozpoczynają się w dzieciństwie ale okres przeżycia sięga nawet kilkunastu lat. Choroby nowotworowe u dzieci stanowią część znacznie mniejszą niż 60 % ogółu pacjentów, a okres przeżycia wynosi w tych wypadkach od 3 do 6 miesięcy. Z tych względów zaproponowany podział procentowy /40 i 60 proc. /nie odzwierciedla rzeczywistej sytuacji. Wymóg uzyskiwania zgody dyrektora funduszu na zwiększenie liczby pacjentów nienowotworowych wydłuży lub całkowicie uniemożliwi udzielenie zarówno dzieciom jak i dorosłym pacjentom pomocy medycznej. Coraz częściej nasze zespoły proszone są o opiekę nad noworodkami i niemowlakami z chorobami przewlekłymi i nieuleczalnymi. Ograniczanie opieki paliatywnej tylko do pacjentów onkologicznych nie ma
obecnie uzasadnienia medycznego, społecznego i ekonomicznego. Między innymi postępy w leczeniu dzieci z chorobami nowotworowymi jakie dokonały się w ostatnich 20 latach spowodowały, że ta grupa dzieci do końca jest leczona w warunkach szpitalnych. Z drugiej strony rośnie grupa dzieci z chorobami nienowotworowymi o charakterze postępującym i nieuleczalnym w chwili rozpoznania. Zapisy te wymagają zmiany. 21. 19 ust. 1. pkt.1. Zapisano możliwość wykonywanych porad psychologicznych oraz porad i wizyt domowych lekarskich, pielęgniarskich w ramach poradni medycyny paliatywnej. W rozliczeniach statystycznych (raportach statystycznych NFZ) uwzględnia się tylko porady lekarskie. Te zapisy w obecnym kształcie nie odpowiadają raportom statystycznym i refundacji, która oparta jest tylko na poradach lekarskich. Kolejną uwaga dotyczy braku w zespole terapeutycznym poradni fizykoterapeuty co uniemożliwia kompleksowe postępowanie u pacjentów z bólem nowotworowym lub obrzękiem limfatycznym. Należy zatem konsekwentnie uwzględniać raportowanie i rozliczać porady stacjonarne i wizyty domowe oddzielnie jako: - lekarskie - pielęgniarskie - psychologiczne - fizykoterapeutyczne/rehabilitacyjne Aktualnie zarówno porady stacjonarne i wizyty domowe lekarskie posiadają taką samą wycenę punktową i kwotową co jest sprzeczne z różnymi składnikami kalkulacji kosztów. Proponowane zapisy nie są czytelne w zakresie rozliczania porad i wizyt pozostałych członków zespołu terapeutycznego Poradni. i odpowiednio je wyceniać. 22.. 19 ust. 1. pkt. 2. Punkt ten wskazuje, że jest to świadczenie tylko lekarza specjalisty i w ten sposób pomija się udział psychologa, pielęgniarki, fizjoterapeuty/rehabilitanta i pracownika socjalnego o czym już była mowa wyżej. Należy zatem uzupełnić zapis o zlecanie porady/wizyty psychologa, pracownika socjalnego, zlecenie zabiegów rehabilitacyjnych. Uważam, że poradnia ta powinna być rozliczana na zasadach takich jak inne porady specjalistyczne (ambulatoryjna opieka specjalistyczna). Chory zgłaszany do Poradni medycyny Paliatywnej i jego bliscy wymagają całościowej opieki i leczenia przez zespół interdyscyplinarny a w razie potrzeby wizyt w domu nie można zaakceptować sytuacji oczekiwania na ponowną wizytę lekarza (np. w celu oceny skuteczności zleconego leczenia bólu morfiną przez okres tygodnia. To samo dotyczy wizyty pielęgniarki czy pozostałych pracowników na wizyty
których należy czekać przez dodatkowe tygodnie 23.. 19. ust. 1 pkt.4. Należy dopuścić 2 lub więcej wizyt domowych w ciągu 7 dni. W punkcie 4 dopuszcza się realizowanie wizyt domowych nie częściej niż raz w tygodniu i wskazuje się jednocześnie, że pacjenci, u których występuje większa liczba wizyt niż raz w tygodniu powinni być kierowani do hospicjum domowego. Z drugiej strony realizacja opieki domowej wymaga 3 wizyt pielęgniarskich w tygodniu oraz 2 wizyt lekarskich w miesiącu. Co zatem w sytuacji gdy pacjent wymaga 2 wizyt w tygodniu? Już przekracza kryteria Poradni med. paliatywnej a jeszcze nie spełnia kryteriów hospicjum domowego. Proponuje aby dopuścić do realizacji 2 lub większej ilości wizyt domowych zwłaszcza lekarskich dla pacjentów, którzy z różnych powodów medycznych wymagają wizyt domowych lekarza. Takie rozwiązanie zapewni ciągłość opieki i płynne przejście pacjenta z poradni med. paliatywnej do hospicjum domowego i odwrotnie. O częstotliwości wizyt domowych powinien decydować lekarz poradni. 24.. 20. ust. 7. Miarą jednostki jest osobodzień, porada i należałby dodać wizyta domowa poradni medycyny paliatywnej Wynika to z proponowanych wyżej korekt do rozporządzenia. 25. 21 pkt. 4 Na stronie 22 ponownie pojawia się rozdział 6. W poprzednim rozdziale także był rozdział 6. Pacjenci hospitalizowani w oddziałach medycyny paliatywnej potrzebują niekiedy kilku kilkunastogodzinnej przepustki. Należy stworzyć formalnie taką przepustkę, jeżeli jest taka potrzeba. 26. Załącznik Nr 3b do pkt. 1.4. Sprzęt medyczny pomocniczy Należy określić ilościowe wymagania dotyczące sprzętu medycznego. Podane ilości przy niektórych pozycjach sprzętowych nie wiadomo do czego odnieść. Oddziały medycyny paliatywnej w kraju posiadają od kilku do kilkadziesiąt łóżek. 27. Załącznik Nr 3b do pkt. 1.5. inne wymagania Proponujemy wykreślić zapis w ustępie 5, dotyczący umowy współpracy z oddziałami szpitalnymi w zakresie opieki nad pacjentami wypisywanymi lub kierowanymi do oddziałów: onkologii, hematologii, chorób płuc, chorób wewn., pediatrycznych, neurologicznych Z uwagi na to, że opieka paliatywna ma określone zadania i pozycję w systemie ochrony zdrowia to nie ma potrzeby dodatkowych umów z oddziałami szpitalnymi. Zapisy tego typu prowadzą prosto do rozrostu biurokracji. Nie podano wzorów umów jakie mogłyby satysfakcjonować płatnika. 28. Załącznik Nr 3b Należy zmienić zapis Lekarze na Kierownik medyczny
29. do 2. Hospicjum Domowe 2.1 wymagania dotyczące personelu Załącznik Nr 3b 2. Hospicjum domowe 2.1 wymagania dotyczące personelu 30. Załącznik Nr 3b do 2. Hospicjum Domowe 2.1 dodatkowe Należy zwiększyć liczę osób objętych w wymaganiach przez odpowiednio: - pracownika socjalnego z wymiaru czasu pracy nie mniejszy niż ¼ etatu z 10 do 20 pacjentów. - psychologa ¼ etatu z 15 pacjentów do 20 pacjentów. Dla potrzeb hospicjum domowego nie znajduje zastosowanie wskaźnik liczby pacjentów przypadających na równoważnik 1 etatu lekarza lub pielęgniarki. Etat lekarski / pielęgniarski można przeliczać na liczbę wykonanych wizyt lub porad a nie liczbę chorych. Należałoby zatem zrezygnować ze wskaźnika liczby pacjentów na etat lekarski lub pielęgniarski i przyjąć, że lekarz etatowy w ciągu dnia wykonuje min 5 wizyt a pielęgniarka etatowa min 6 wizyt domowych dziennie, czyli lekarz na etacie wykonuje min 110 wizyt a pielęgniarka 132 wizyty przy 22 dniowym miesiącu pracy. Należy wykreślić co najmniej 3 letnie doświadczenie dla lekarza, który ma być zatrudniony w hospicjum domowym. Należy wykreślić udział pielęgniarek ze specjalizacją z zakresu medycyny paliatywnej nie mniejszy niż 25%. Propozycje własne wynikają z analizy potrzeb i analizy ekonomicznej wizyt przeprowadzonych w ciągu 2 lat na grupie blisko 1000 pacjentów. Jeśli przyjąć, że lekarz opieki paliatywnej realizuje wizyty według warunków udzielania świadczeń w p. 2.2) to powinien wykonać u 20 pacjentów w ciągu miesiąca co najmniej 40 wizyt. W przeliczeniu na tydzień wynosi to 8 wizyt co na 1 dzień pracy wynosi 1.6 wizyty. Z powodów merytorycznych, ekonomicznych oraz społecznych (brak lekarzy na rynku usług medycznych, brak środków na szkolenia nowych lekarzy) zastosowane w projekcie wskaźniki są trudne do zaakceptowania z powyższych powodów. Analiza wieloletnia świadczeń i aktualna praktyka wskazuje, że lekarz w czasie dnia pracy może wykonać w zależności od intensywności klinicznych działań u pacjentów od 4 do 6 wizyt domowych dziennie. Oznacza to, iż lekarz w ramach 1 etatu może mieć pod opieką do 40 pacjentów miesięcznie. Również zapisany wskaźnik 1 etatu pielęgniarskiego na 10 chorych jest trudny do zaakceptowania z powodów merytorycznych (ilość czynności pielęgniarskich), ekonomicznych (ograniczone środki finansowe) i społecznych (brak pielęgniarek na rynku świadczeń długoterminowych). Dlatego proponowany jest wskaźnik 1 etatu pielęgniarskiego na 12-15 pacjentów zamiast 10 pacjentów. Wymóg 3 lat doświadczenia w opiece paliatywnej jest niewykonalny jeżeli lekarz nie będzie mógł pracować w opiece paliatywnej. Utrzymanie zaproponowanych wymogów spowoduje trudności w pozyskaniu lekarzy. Należy zrezygnować z zapisu tego wskaźnika z uwagi na to, że przez najbliższe 2-3 lata nie uda się go uzyskać nawet wiodącym ośrodkom opieki paliatywnej. Dopiero od 2 lat faktycznie prowadzona jest specjalizacja i pierwsze egzaminy
odbywają się właśnie w tym roku. 31. Załącznik Nr 3b do 2. Hospicjum Domowe 2.2 Warunki udzielania świadczeń. Należy zapisać, że powinny być wymagane nie mniej niż 3 wizyty członków zespołu wielospecjalistycznego w zależności od potrzeb u pacjenta w ciągu 7 dni opieki w tym co najmniej 2 wizyty lekarskie w ciągu 30 dni. Istnieją zróżnicowane sytuacje kiedy wizyta pielęgniarki jest wymagana 1 lub 2 razy w tygodniu, a dodatkowo wizyta psychologa lub rehabilitanta. Treść zapisów o udzielaniu świadczeń z opieki paliatywnej zaproponowane w projekcie są sprzeczne z podstawową zasadą udzielania świadczeń medycznych, która opiera się na tym, że ilość świadczeń u pacjenta powinna wynikać z indywidualnego planu opieki zaproponowanego przez wielospecjalistyczny zespół terapeutyczny i posiadającego akceptację pacjenta. Dlatego nie można kategorycznie używać wskaźników ilościowych, szczególnie jeżeli dotyczy to wizyt w ciągu tygodnia gdyż stan pacjenta bardzo często wymaga różnej intensywności działań medycznych, psychologicznych, rehabilitacyjnych i pielęgniarskich. Warunki udzielania świadczeń powinny być ustalane przez specjalistę medycyny paliatywnej. Od ilościowych wskaźników lepszym rozwiązaniem jest dbanie o jakość opieki i satysfakcję pacjenta niż spełnianie sztywnych wskaźników. W projekcie omawianego załącznika przyjęto liczbę wizyt w przeliczeniu na tydzień lub miesiąc co utrudnia rozliczanie gdyż nie obejmuje się opieką pacjentów na początku tygodnia czy miesiąca. Lepiej zastosować podział uwzględniający przeliczanie na dni opieki najmniejsza niepodzielna jednostka. Zwłaszcza, że jednostką miary opieki domowej jest osobodzień. 32. Załącznik Nr 3b do 2.3 Warunki lokalowe i inne 33. Załącznik Nr 3b do 2.4 sprzęt medyczny i pomocniczy Należy dodać pomieszczenia lokalowe na sprzęt rehabilitacyjny. Podane w nawiasach ilości nie wiadomo czego dotyczą 1 czy 10 czy 100 pacjentów. Należy ustalić ile sprzętu jest wymagana w ramach wypożyczalni sprzętu w przeliczeniu na pacjenta. Proponuje się, aby 1 koncentrator tlenu powinien przypadać na 20 pacjentów, podobnie ssak elektryczny i glukometr, natomiast 1 inhalator powinien przypadać na 50 pacjentów.
Z kolei aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, zestaw do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej i neseser powinien przypadać na każdego zatrudnionego lekarza i pielęgniarkę. 34. Załącznik Nr 3b do 2.5 inne wymagania Należy zrezygnować z podpisywania umów ze szpitalami Nie podano wzoru właściwej umowy ze szpitalem. 35. Załącznik Nr 3b do 3. Poradnia Medycyny Paliatywnej 3.1 Wymagania Należy zapisać, że na 1 etat przypadający na 1 dzień pracy powinno być wykonanych min 8 porad stacjonarnych lub 5 wizyt domowych. Należy także dodać innych specjalistów: - pracownika socjalnego - fizjoterapeutę/rehabilitanta Obecny zapis sugeruje, że w czasie pracy lekarz powinien przyjąć nie więcej niż 2 pacjentów w ciągu 1 dnia pracy co byłoby trudne do uzasadnienia pod względem merytorycznym, ekonomicznym i społecznym. Wśród personelu poradni brakuje niewątpliwie fizjoterapeuty - duża część pacjentów zwłaszcza pacjentek z powodu zaawansowanego raka piersi wymaga drenażu limfatycznego w celu zapobieżenia ciężkim powikłaniom. Wiele ośrodków hospicyjnych posiada odpowiedni sprzęt i (certyfikowanych) wyspecjalizowanych rehabilitantów, którzy mogli by w sposób kompleksowy udzielać świadczeń. Skierowanie pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi do odpowiedniej poradni rehabilitacyjnej jest praktycznie niewykonalne z powodu długich kolejek i braku doświadczenia rehabilitantów tychże jednostek w postępowaniu paliatywnym. Ponadto jeżeli w poradni zatrudniony zostanie poza lekarzem psycholog i pielęgniarka powinna zostać stworzona możliwość wykazywania zrealizowanych przez nich wizyt w raportach statystycznych do NFZ. 36. Załącznik Nr 3b do 3.2 Czas pracy poradni Należy umożliwić pracę przez 5 dni w tygodniu, trudno uzasadnić dlaczego tylko przez 3 dni w tygodniu może być czynna poradnia. 37. Załącznik Nr 3b do 3.3 Inne wymagania dodatkowe Proponuję skreślenie pod. 5 dotyczącego umowy współpracy z oddziałami szpitalnymi w zakresie opieki nad pacjentami wypisywanymi lub kierowanymi do oddziałów: onkologii, hematologii, chorób płuc, chorób wewn., pediatrycznych, neurologicznych