Wzór 1 1 WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ WY CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA I WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK LEKARSKICH... nazwa i siedziba Okrêgowej Izby Lekarskiej CZÊŒÆ A NR AKT WYPE NIA WNIOSKODAWCA DATA PRZYJÊCIA DANE EWIDENCYJNE Nazwisko i imiona LEKARZ LEKARZ DENTYSTA Cz³onek OKRÊGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ w... numer rejestru PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ W CI GU OSTATNICH 5 LAT Okres Miejsce Stanowisko ZA CZONE DOKUMENTY Opinia organu sanitarnego Potwierdzaj¹ce prawo lekarza do korzystania z pomieszczenia Umowa z podmiotem œwiadcz¹cym us³ugi w zakresie sterylizacji Inne Podpis
2 KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU (strony zawieraj¹ce dane osobowe, potwierdzenie wpisu do rejestru Okrêgowej Izby Lekarskiej, posiadanych specjalizacji i umiejêtnoœci medycznych) LUB POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRÊGOW RADÊ LEKARSK
3 CZÊŒÆ B* NR DANE DOTYCZ CE POMIESZCZENIA, WYPOSA ENIA W URZ DZENIA, SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN, RODZAJU UDZIELONYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH DANE DOTYCZ CE POMIESZCZENIA I ŒRODKÓW CZNOŒCI, MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZÊDZI I SPRZÊTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJ CEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH W RAMACH PRAKTYKI WY CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA NR AKT WYPE NIA WNIOSKODAWCA DATA PRZYJÊCIA Nazwisko i imiona ADRES PRAKTYKI / MIEJSCA WYKONYWANIA PRAKTYKI Województwo Powiat Gmina Ulica i nr domu / nr lokalu Kod pocztowy Miejscowoœæ Telefon Faks RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH (DIAGNOSTYCZNYCH, LECZNICZYCH, REHABILITACYJNYCH) diagnostycznych leczniczych rehabilitacyjnych Podpis * Czêœæ B wniosku nale y wype³niæ odrêbnie dla ka dego pomieszczenia, w którym bêdzie wykonywana indywidualna praktyka lekarska
4 WYPE NIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJ CY UMOWÊ UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA AKT W ASNOŒCI UMOWA NAJMU UMOWA PODNAJMU UMOWA U YCZENIA SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA Nale y zaznaczyæ okna, wejœcie do pomieszczenia, drzwi lub komunikacjê wewnêtrzn¹, podaæ nazwy poszczególnych czêœci pomieszczenia i ich powierzchniê *MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAÑ Województwo Powiat Gmina Ulica i nr domu / nr lokalu Miejscowoœæ Telefon Faks Sposób przyjmowania wezwañ Kod pocztowy *MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI / NARZÊDZI, SPRZÊTU MEDYCZNEGO WYMAGAJ CEGO STERYLIZACJI Województwo Powiat Gmina Ulica i nr domu / nr lokalu Miejscowoœæ Telefon Faks Kod pocztowy *Wype³nia lekarz wykonuj¹cy praktykê wy³¹cznie w miejscu wezwania
5 WYPE NIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJ CY UMOWÊ DANE O WYPOSA ENIU POMIESZCZENIA W URZ DZENIA Nazwa Iloœæ DANE O WYPOSA ENIU PRAKTYKI W SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN Nazwa Producent Rok produkcji Numer fabryczny Numer œwiadectwa atestacji i data wa noœci Podpis wnioskodawcy / podpis i piecz¹tka podmiotu zawieraj¹cego umowê
6 WYPE NIA OKRÊGOWA IZBA LEKARSKA OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPE NIENIU WARUNKÓW UMO LIWIAJ CYCH UDZIELANIE OKREŒLONYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH Nazwa organu SPRAWOZDANIE ZESPO U WIZYTACYJNEGO Zespó³ wizytacyjny powo³any uchwa³¹ nr ORL z dnia w sk³adzie Przeprowadzi³ w dniu wizytacjê pomieszczenia i dokona³ oceny pomieszczenia, urz¹dzeñ, sprzêtu i aparatury medycznej / œrodków ³¹cznoœci, miejsca przechowywania dokumentacji medycznej, narzêdzi i sprzêtu medycznego wymagaj¹cego sterylizacji Zespó³ potwierdza dane z³o one we wniosku zgodnie z art. 50 ust. 4 pkt 2 lub ust. 5a pkt 2i3ustawy o zawodzie lekarza Zespó³ stwierdza rozbie noœæ nastêpuj¹cych danych z³o onych we wniosku ze stanem faktycznym Opinia zespo³u o mo liwoœci udzielania deklarowanych œwiadczeñ zdrowotnych z zachowaniem zasad okreœlonych w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza Podpisy cz³onków zespo³u UWAGI
7 CZÊŒÆ C WYPE NIA OKRÊGOWA RADA LEKARSKA UCHWA A OKRÊGOWEJ RADY LEKARSKIEJ Numer uchwa³y ORL z dnia Udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej Udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej w miejscu wezwania przez Pani¹/Pana I wpisano praktykê do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich pod nr Nie udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej (uzasadnienie w za³¹czniku) Podpis i pieczêæ ADNOTACJE DOTYCZ CE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYCE
8 WYPE NIA OKRÊGOWA IZBA LEKARSKA ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI ADNOTACJE O SKREŒLENIU PRAKTYKI Z REJESTRU Uchwa³¹ ORL nr z dnia cofniêto zezwolenie oraz skreœlono z rejestru indywidualnych praktyk lekarskich praktykê wykonywan¹ przez Pani¹/Pana zarejestrowan¹ pod numerem w zwi¹zku z: skreœleniem z listy cz³onków Izby z dniem z³o eniem oœwiadczenia o zaprzestaniu wykonywania praktyki w dniu niespe³nieniem wymogów art. 50 ust. 1i2lubust. 2pkt1i2lubust. 4 pkt 2 lub ust. 5a pkt 2i3ustawy o zawodzie lekarza z dniem zawieszeniem prawa wykonywania zawodu w dniu Podpis i pieczêæ