Wypełnia Bank: Data wpływu wniosku do Banku: Numer wniosku: Nazwa i adres Wnioskodawcy / Stempel Firmowy Strona WWW: REGON: PKD: NIP: Osoby upoważnione do kontaktu z Bankiem Imię i nazwisko Funkcja Telefon Email 1. Kredyt: Wniosek o finansowanie działalności gospodarczej / odnowienie kredytu ** Rodzaj kredytu: W rachunku bieżącym / Linia kredytowa / Obrotowy / Inwestycyjny / Pożyczka gospodarcza Kwota kredytu: Waluta: Okres kredytowania: Liczba rat: Karencja w spłacie kapitału: Cel kredytu : 2. Faktoring: Proszę dodatkowo wypełnić załącznik 1 (część A lub część B) A Krajowy niepełny / Krajowy pełny / Faktoring JSP / Faktoring JST B Faktoring dla dostawców Podstawowe informacje o prowadzonej działalności przez Wnioskodawcę Data rozpoczęcia działalności: Zatrudnienie (liczba osób): Przychody za ostatni rok: Udziałowcy Nazwisko i imię / Nazwa firmy i miejscowość Seria i nr dow. os. PESEL lub REGON Udział (%) i nominalny Podmioty powiązane / posiadane udziały w innych podmiotach (min. 20%): REGON kapitałowe (%) typ powiązania personalne Rodzaj działalności (proszę określić rodzaj produkowanych wyrobów, świadczonych usług, sprzedawanych towarów) Bieżącej (PKD): Beneficient Rzeczywisty występuje nie występuje jeżeli występuje wypełnić Nazwisko i imię Adres Struktura działalności (% w stosunku do całości) Kraj: Eksport: Handlowa: Czy występuje sezonowość (jeżeli tak - krótki opis): Rodzaj prowadzonej księgowości (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): pełna księgowość księga przychodów i rozchodów karta podatkowa ryczałt Posiadane rachunki bankowe Produkcyjna: Transportowa: Nr konta wnioskodawcy Usługowa/inna: Czy chcą Państwo otworzyć w Getin Noble Bank rachunek bieżący? GETIN NOBLE BANK SA, Wniosek kredytowy dla podmiotów gospodarczych strona 1 z 5
Informacja o posiadanym majątku trwałym rodzaj nieruchomości adres nr KW wartość majatku kwota obciążenia rodzaj ruchomości rok produkcji wartość majatku kwota obciążenia Sytuacja własnościowa pomieszczeń, w których prowadzona jest działalność/ warunki wynajmu/oddziały firmy: Stałe kontakty handlowe Nazwa Adres Telefon Poziom obrotów Odbiorcy Dostawcy Stosowane terminy zapłaty: Czy firma nalicza odsetki karne: 30 dni 31-60 dni 61-90 dni Tak w wysokości...% Nie Powyżej 90 dni Struktura należności i zobowiązań* Ogółem: z tego terminowe: z tego przeterminowane w tym: 0-30 dni 31-90 dni 91-180 dni powyżej 180 dni odpisy na należności stan na koniec ubiegłego roku Należności stan na koniec ostatniego okresu stan na koniec ubiegłego roku Zobowiązania stan na koniec ostatniego okresu *) do wypełninia dla firm ubiegających się o faktoring oraz dla prowadzących pełną księgowość bez względu na wielkość zaangażowania i firm prowadzących księgowość uproszczoną dla zaangażowań powyżej 500 tys. zł. Nie dotyczy procedur uproszczonych GETIN NOBLE BANK SA, Wniosek kredytowy dla podmiotów gospodarczych strona 2 z 5
Kredyty bankowe Rodzaj kredytu Kwota początkowa/do spłaty Miesięczna rata Termin spłaty kredytu Zabezpieczenie kredytu Udzielone pożyczki i poręczenia (gwarancje) pożyczka poręczenie Komu Kwota/waluta Termin Otrzymane gwarancje Od kogo Kwota/waluta Termin Zobowiązania leasingowe w tys. (w walucie zobowiązania) Leasingodawca Przedmiot leasingu Data zawarcia i zakończenia umowy Wartość początkowa i średnia rata mies. Zobowiązania Faktoringowe w tys. Faktor Rodzaj faktoringu Limit Wykorzystanie limitu Informacje dodatkowe (dotyczy kredytów inwestycyjnych) Opis przedsięwzięcia: Źródła finansowania: udział własny kredyt bankowy kapitał zewnętrzny Proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu: Rodzaj zabezpieczenia: Wartość: Wnioski kredytowe złożone w innych bankach (w trakcie rozpatrywania Rodzaj kredytu Kwota kredytu Proponowane zabezpieczenie GETIN NOBLE BANK SA, Wniosek kredytowy dla podmiotów gospodarczych strona 3 z 5
UBEZPIECZENIA Dostępne ubezpieczenia do kredytu: Grupowe ubezpieczenie Program Ochronny od Upadłości, na podstawie Warunków Grupowego Ubezpieczenia - Program Ochronny od Upadłości, oferowane przez Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A Przedstawiona propozycja ubezpieczeń jest aktualna na dzień wygenerowania Wniosku i może ulec zmianie. Szczegółowe informacje umożliwiające porównanie ubezpieczeń są zawarte w Kartach produktu, dostępnych u Doradcy. Przedstawionych powyżej informacji dot. ubezpieczeń nie należy odczytywać jako oferty w rozumieniu art. 66 kodeksu cywilnego ani rekomendacji do złożenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia. Dyspozycja uruchomienia kredytu* Kwotę kredytu proszę: OŚWIADCZENIA walutą obcą. przekazać na rach. bieżący nr na potrącanie rat kredytu i odsetek z rachunku bieżącego Wnioskodawcy prowadzonego w Getin Noble Bank S.A. (dotyczy kredytów inwestycyjnych i obrotowych). Oświadczam/-my, że wobec Wnioskodawcy...... (podać czy toczy się/nie toczy się a jeśli tak to wpisać jakie postępowanie)** postępowanie układowe, upadłościowe lub egzekucyjne. Oświadczam/-my nadto, że wniosek o wszczęcie postępowania układowego lub upadłościowego... został złożony jak również... przewiduje się złożenie takiego wniosku w okresie kredytowania. (tak/nie)** tak/nie** Oświadczam/-my, że... akcjonariuszem Getin Noble Bank SA, zwanego dalej Bankiem. (jestem /nie jestem)** Oświadczam/-my, że... powiązany kapitałowo lub organizacyjnie z członkiem Zarządu (jestem /nie jestem)** lub Rady Nadzorczej Banku, osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Banku lub akcjonariuszem Banku. Oświadczam/-my, że jesteśmy świadomi ryzyka kursowego występującego w przypadku kredytów walutowych i indeksowanych na przekazanie moich danych osobowych tj. imię, nazwisko, adres do korespondencji, numer telefonu, adres e-mail, PESEL, jednostkom z grupy kapitałowej, do której należy Getin Noble Bank S.A. oraz towarzystwom ubezpieczeniowym, z którymi Getin Noble Bank S.A. ma zawarte umowy ubezpieczenia grupowego klientów Banku, w celu przetwarzania ich przez te jednostki dla potrzeb marketingowych. Aktualny wykaz jednostek z grupy kapitałowej, do której należy Getin Noble Bank S.A. oraz wykaz towarzystw ubezpieczeniowych, z którymi Getin Noble Bank S.A. ma zawarte umowy ubezpieczenia grupowego klientów Banku dostępny jest w Placówkach Banku i na stronie na stronie internetowej Banku.. na otrzymywanie od Getin Noble Banku S.A. oraz jednostek z grupy kapitałowej (w rozumieniu przepisów ustawy o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych), do której należy Bank za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r., nr 144, poz. 1204, z późn. zm.). Do korespondencji powyżej wskazuję m.in. następujący adres e mail:.... na otrzymywanie od Getin Noble Banku SA oraz jednostek z grupy kapitałowej (w rozumieniu przepisów ustawy o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych), do której należy Bank drogą wiadomości smsowych bezpłatnych informacji o terminie i kwocie płatności rat kredytu oraz informacji handlowych w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r., nr 144, poz. 1204, z późn. zm.). Aktualny wykaz jednostek z grupy kapitałowej, do której należy Getin Noble Bank SA dostępny jest w Placówkach Banku i na stronie internetowej Banku. GETIN NOBLE BANK SA, Wniosek kredytowy dla podmiotów gospodarczych strona 4 z 5
Getin Noble Bank S.A. z siedzibą w Warszawie (01-208) przy ul. Przyokopowej 33 (Bank), na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.) informuje, iż jest administratorem podanych przez Panią/Pana danych osobowych. Dane te będą przetwarzane przez Bank w celu podjęcia przez Bank niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy, w związku z którą zostały przekazane, a także w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług Banku. Dane osobowe mogą być przekazane przez Bank wyłącznie podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa oraz podmiotom wskazanym przez Panią/Pana przy zawieraniu umowy. Bank informuje o przysługującym Pani/Panu na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych prawie dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne. Upoważniam Bank do zasięgnięcia w innych instytucjach i innych bankach dotyczących mnie informacji o sytuacji prawnej, finansowej i majątkowej. Oświadczam/-my, że moje/nasze przedsiębiorstwo w ostatnich dwóch zakończonych latach obrotowych 20...-20..., spełniało definicję Dużego Przedsiębiorstwa : Na podstawie art. 24 ust. 1, art. 22 ust. 3 pkt 2 i art. 64 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2010r. Nr 81, poz. 530), (zwanej dalej u.i.g. ), upoważniam Getin Noble Bank S.A. z siedzibą w Warszawie do: a) wystąpienia przez Getin Noble Bank S.A. do biur informacji gospodarczej, o których mowa w u.i.g., z wnioskiem o udostępnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz dotyczących posłużenia się podrobionym lub cudzym dokumentem, w zakresie określonym w art. 2 ust. 1 u.i.g., b) wystąpienia przez Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 17a ( BIK SA ) na wniosek Getin Noble Banku S.A. do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz dotyczących posłużenia się podrobionym lub cudzym dokumentem, na podstawie art. 22 ust. 3 pkt 2 u.i.g. Bank ma prawo przekazać dane osobowe Kredytobiorcy oraz informacje o zobowiązaniu wynikającym z Umowy Kredytu biurom informacji gospodarczej, działającym na podstawie Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.), na podstawie wniosków tych biur i w zakresie w nich określonym, instytucjom finansowym będącym podmiotami zależnymi od banków w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) oraz innym instytucjom ustawowo upoważnionym w związku z wykonywaniem przez nie czynności bankowych na warunkach określonych w ustawie Prawo bankowe. na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez BIK SA przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez BIK SA takiej informacji lub zapytania. Wnioskodawca (dot. faktoringu) ponosi koszt sprawdzenia kontrahenta, który wynosi: - 200 zł (netto) w przypadku Faktoringu krajowego pełnego oraz Faktoringu na dostawców - 150 zł (netto) w przypadku Faktoringu krajowego niepełnego Pod odpowiedzialnością karną (art.297 k.k.) potwierdzam własnoręcznie podpisem zgodność z prawdą informacji podanych we wniosku. * należy wstawić znak x w wybranym polu ** niepotrzebne skreślić *** zapis stosować jeżeli klient wnioskuje o sfinansowanie składki ubezpieczeniowej miejscowość i data stempel firmy i podpisy osób upoważnioinych GETIN NOBLE BANK SA, Wniosek kredytowy dla podmiotów gospodarczych strona 5 z 5