KATALOG ŚWIADCZEŃ indywidualnego ubezpieczenia

KATALOG ŚWIADCZEŃ indywidualnego ubezpieczenia oferta specjalna Spis treści 1. Informacje ogólne... 3 2. Świadczenia medyczne... 3 3. Świadczenia pieniężne... 4 4. Ambulatoryjny zakres świadczeń medycznych i pieniężnych... 4 4.1 Konsultacje i diagnostyka... 4 4.2 Rehabilitacja... 26 4.3 Stomatologia... 27

Informacja w trybie art. 17 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dziennik Ustaw pozycja 1844) str. 2 z 27 W poniższych sekcjach wskazane zostały numery postanowień Katalogu Świadczeń Ubezpieczenia, określających kwestie wskazane w nazwach tych sekcji: l.p. sekcja 1. przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń postanowienia Katalogu Świadczeń 1 pkt 4) 2 3 4 2. ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia 1 pkt 3) i 4) 2 3 4

str. 3 z 27 1. Informacje ogólne 1) Informacja o wybranym wariancie i opcji ubezpieczenia jest podana na polisie ubezpieczeniowej 2) Ubezpieczający może wybrać dla ubezpieczonego wariant łączący zakresy gwarantujące świadczenia medyczne i pieniężne. 3) Suma ubezpieczenia dla świadczeń pieniężnych wynosi 100 000 zł w jednym roku ubezpieczeniowym. 4) W przypadku świadczeń takich jak: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, rehabilitacja, leczenie szpitalne, wymagających zgody Konsultanta Medycznego, Ubezpieczony ma obowiązek przesłania do Towarzystwa Ubezpieczeń skierowania na dane badanie diagnostyczne, zabieg lub inną usługę na adres e-mail: ubezpieczenia@tuzdrowie.pl lub jako MMS na numer 723 444 999. Skierowania na badania diagnostyczne zachowują ważność przez 3 miesiące od daty wystawienia, skierowania na zabiegi rehabilitacyjne i leczenie szpitalne 1 miesiąc od daty wystawienia. 2. Świadczenia medyczne 1) W celu uzyskania świadczenia medycznego należy zgłosić konieczność wykonania usługi medycznej pod numerem telefonu 58 728 9 555. 2) Konsultant wskaże miejsce i termin wykonania danej usługi medycznej, lub potwierdzi uprawnienia Ubezpieczonego do wykonania danej usługi po samodzielnym umówieniu terminu i miejsca przez Ubezpieczonego. 3) W przypadku korzystania ze świadczenia medycznego, którego wykonanie jest umawiane za pośrednictwem, jeżeli Ubezpieczony nie wskazuje konkretnego lekarza lub konkretnej placówki medycznej, Towarzystwo Ubezpieczeń gwarantuje wykonanie usługi medycznej z zakresu: a. opieki podstawowej w ciągu 24 godzin od momentu zgłoszenia; b. porad lekarzy specjalistów w ciągu 3 dni roboczych; powyższe gwarancje nie dotyczą lekarzy z tytułem profesora lub doktora habilitowanego i lekarzy wskazanych przez Konsultanta medycznego TU Zdrowie S.A. w ramach realizacji usług objętych zakresem Programów Zdrowotnych. Dla lekarzy specjalności takich jak neurochirurg, specjalista chorób zakaźnych, hematolog, chirurg onkolog, proktolog, psychiatra i psycholog gwarantowany czas wykonania usługi od momentu zgłoszenia to 5 dni roboczych. 4) W przypadku badań diagnostycznych realizowanych za pośrednictwem może być konieczne przesłanie kopii skierowania na dane badania wystawione przez lekarza.

str. 4 z 27 3. Świadczenia pieniężne Jeżeli Ubezpieczony zrezygnuje z bezgotówkowej realizacji usług medycznych (świadczenie medyczne), może uzyskać świadczenie pieniężne w wysokości ograniczonej przez (Górną Granicę Odpowiedzialności dla danego świadczenia). W takim przypadku, w celu potwierdzenia zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego, Ubezpieczony ma obowiązek: a. zaakceptować wniosek otrzymania świadczenia w przypadku realizacji świadczenia bezpośrednio w Placówce Medycznej posiadającej dostęp do systemu przyznawania świadczeń on-line (system OLS), lub, b. przesłać do Towarzystwa Ubezpieczeń oryginał lub czytelną kopię faktury/rachunku wystawionych wraz z wnioskiem o wypłatę świadczenia w związku z wykonaniem usługi medycznej, sporządzonym na formularzu Towarzystwa Ubezpieczeń, dostępnym na stronie www.tuzdrowie.pl w przypadku realizacji świadczenia w dowolnej Placówce Medycznej, lub c. przesłać do Towarzystwa Ubezpieczeń kopię dokumentacji medycznej, sporządzonej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym kopię karty wypisu ze szpitala, jeżeli została wystawiona, kopię wyników badań wraz z wypełnionym wnioskiem o wypłatę świadczenia, sporządzonym na formularzu Towarzystwa Ubezpieczeń, dostępnym na stronie www.tuzdrowie.pl. 4. Ambulatoryjny zakres świadczeń medycznych i pieniężnych 4.1 Konsultacje i diagnostyka Poniżej przedstawiono przysługujące Ubezpieczonemu w danym wariancie ubezpieczenia usługi medyczne i świadczenia pieniężne wraz z, która została określona jako % sumy ubezpieczenia i dodatkowo jako wartość w PLN. Gwarancje terminów wykonania usługi dotyczą usług umawianych i realizowanych za pośrednictwem. Ubezpieczony zawsze może samodzielnie umówić wykonanie usługi w Placówce Medycznej wskazanej na stronie internetowej Towarzystwa Ubezpieczeń, dla niektórych placówek konieczny jest kontakt z 24 h Infolinią przed wykonaniem danej usługi.

str. 5 z 27 Opieka podstawowa choroby wewnętrzne pediatria medycyna rodzinna internista konsultacja konsultacja przed szczepieniami ochronnymi przedłużenie recepty bez pediatra konsultacja konsultacja przed szczepieniami ochronnymi przedłużenie recepty bez lekarz medycyny rodzinnej konsultacja konsultacja przed szczepieniami ochronnymi przedłużenie recepty bez badanie moczu metodą paskową 24 godz. 0,055% 55,00 0,030% 30,00 0,030% 30,00 0,055% 55,00 0,030% 30,00 0,030% 30,00 0,055% 55,00 0,030% 30,00 0,030% 30,00 0,006% 6,00 dożylny wlew kroplowy 0,035% 35,00 iniekcja domięśniowa 0,015% 15,00 iniekcja dożylna 0,025% 25,00 ambulatoryjna iniekcja podskórna 0,015% 15,00 opieka nacinanie ropnia, krwiaka 0,035% 35,00 pielęgniarska opatrzenie drobnych urazów 0,035% 35,00 pomiar ciśnienia tętniczego 0,010% 10,00 próba uczuleniowa na lek 0,015% 15,00 założenie lub zmiana prostego opatrunku 0,015% 15,00 zdejmowanie szwów 0,015% 15,00 Opieka specjalistyczna alergolog konsultacja alergolog dziecięcy konsultacja przedłużenie recepty bez odczulanie (bez kosztu leku przepisanego na receptę) testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (1 punkt) testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (20 punktów) testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (3 3 dni 0,080% 80,00 0,080% 80,00 0,030% 30,00 0,045% 45,00 0,006% 6,00 0,120% 120,00 0,018% 18,00

str. 6 z 27 Alergologia Anestezjologia punkty) testy uczuleniowe metodą nakłuć panel pokarmowy (5 0,030% 30,00 punktów) testy uczuleniowe metodą 3 dni nakłuć panel wziewny (1 0,006% 6,00 punkt) testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (20 0,120% 120,00 punktów) testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (3 0,018% 18,00 punkty) testy uczuleniowe metodą nakłuć panel wziewny (5 0,030% 30,00 punktów) testy uczuleniowe z krwi (1 alergen) 0,010% 10,00 testy uczuleniowe z krwi (panel) 0,130% 130,00 alergolog konsultacja 0,15% 150,00 alergolog dziecięcy konsultacja 0,15% 150,00 anestezjolog konsultacja 0,080% 80,00 przedłużenie recepty bez 3 dni 0,030% 30,00 anestezjolog konsultacja 0,15% 150,00 chirurg ogólny konsultacja 0,070% 70,00 chirurg dziecięcy konsultacja 0,070% 70,00 przedłużenie recepty bez 0,030% 30,00 zmiana/zakładanie cewników do pęcherza moczowego 0,030% 30,00 leczenie owrzodzeń skórnych leczenie zanokcicy z 3 dni wycięciem klinowym paznokcia lub usunięciem płytki paznokciowej 0,150% 150,00 leczenie zastrzału powierzchniowego leczenie drobnych oparzeń i odmrożeń punkcja stawów 0,040% 35,00 nacinanie i drenaż czyraka nacinanie i drenaż ropnia, krwiaka 0,080% 80,00 zdejmowanie szwów 0,030% 30,00 iniekcja dostawowa Chirurgia założenie sączka 0,030% 30,00 usunięcie ciała obcego 0,030% 30,00 usunięcie kleszcza 0,030% 30,00 założenie/zdjęcie opatrunku syntetycznego 0,050% 50,00 opatrzenie drobnych 24 godz.

str. 7 z 27 urazów (skręcenia, zwichnięcia) szycie rany 0,030% 30,00 unieruchomienie kończyn i stawów 0,050% 50,00 założenie/zdjęcie opatrunku gipsowego 0,080% 80,00 chirurg ogólny konsultacja 0,15% 150,00 chirurg dziecięcy konsultacja 0,15% 150,00 chirurg naczyniowy konsultacja 0,085% 85,00 przedłużenie recepty bez 3 dni Chirurgia naczyniowa 0,030% 30,00 chirurg naczyniowy konsultacja 0,15% 150,00 Chirurgia chirurg onkolog konsultacja 0,085% 85,00 onkologiczna przedłużenie recepty bez 3 dni 0,030% 30,00 chirurg onkolog konsultacja 0,085% 150,00 lekarz chorób Choroby wewnętrznych konsultacja wewnętrzne 0,150% 150,00 lekarz chorób zakaźnych konsultacja 0,085% 85,00 Choroby przedłużenie recepty bez 0,030% 30,00 zakaźne lekarz chorób zakaźnych konsultacja 0,15% 150,00 dermatolog konsultacja 0,080% 80,00 Dermatologia przedłużenie recepty bez 0,030% 30,00 dermatolog konsultacja 0,150% 150,00 diabetolog konsultacja 0,080% 80,00 przedłużenie recepty bez 3 dni Diabetologia 0,030% 30,00 diabetolog konsultacja 0,15% 150,00 endokrynolog konsultacja 0,080% 80,00 endokrynolog dziecięcy konsultacja 0,080% 80,00 Endokrynologia przedłużenie recepty bez 3 dni 0,030% 30,00 endokrynolog konsultacja 0,150% 150,00 endokrynolog dziecięca konsultacja 0,150% 150,00 gastroenterolog konsultacja 0,080% 80,00 Gastroenterologia przedłużenie recepty bez 3 dni 0,030% 30,00

str. 8 z 27 Ginekologia Hematologia Kardiologia Laryngologia gastroenterolog konsultacja ginekolog konsultacja ginekolog dziecięcy konsultacja przedłużenie recepty bez pobranie i wykonanie badania cytologicznego 3 dni 0,150% 150,00 0,080% 80,00 0,080% 80,00 0,030% 30,00 krioterapia nadżerek 0,120% 120,00 elektrokoagulacja szyjki macicy 0,120% 120,00 ginekolog konsultacja 0,150% 150,00 ginekolog dziecięcy konsultacja 0,150% 150,00 hematolog konsultacja 0,085% 85,00 przedłużenie recepty bez 5 dni 0,030% 30,00 hematolog konsultacja 0,15% 150,00 kardiolog konsultacja 0,080% 80,00 kardiolog dziecięcy konsultacja 0,080% 80,00 przedłużenie recepty bez 3 dni 0,030% 30,00 kardiolog konsultacja 0,15% 150,00 kardiolog dziecięcy konsultacja 0,15% 150,00 laryngolog konsultacja 0,080% 80,00 laryngolog dziecięcy konsultacja 0,080% 80,00 przedłużenie recepty bez 0,030% 30,00 paracenteza 0,080% 75,00 płukanie uszu 3 dni 0,030% 30,00 przedmuchiwanie trąbki słuchowej 0,080% 75,00 pędzlowanie gardła, jamy ustnej 0,030% 30,00 odessanie wydzieliny z nosa lub przewodów nosa 0,030% 30,00 koagulacja naczyń przegrody nosa 0,080% 75,00 opatrunek uszny z lekiem 0,030% 30,00 założenie i usunięcie przedniej tamponady postępowanie zachowawcze przy krwawieniu z nosa usuwanie ciała obcego z ucha, nosa, gardła 24 godz. 0,120% 120,00 0,075% 75,00 0,035% 35,00

str. 9 z 27 Nefrologia Neurochirurgia Neurologia laryngolog konsultacja laryngolog dziecięcy konsultacja nefrolog konsultacja nefrolog dziecięcy konsultacja przedłużenie recepty bez nefrolog konsultacja nefrolog dziecięcy konsultacja neurochirurg konsultacja przedłużenie recepty bez neurochirurg konsultacja neurolog konsultacja neurolog dziecięcy konsultacja przedłużenie recepty bez neurolog konsultacja neurolog dziecięcy konsultacja 5 dni 5 dni 3 dni 0,150% 150,00 0,150% 150,00 0,085% 85,00 0,085% 85,00 0,030% 30,00 0,150% 150,00 0,150% 150,00 0,085% 85,00 0,030% 30,00 0,150% 150,00 0,070% 70,00 0,070% 70,00 0,030% 30,00 0,150% 150,00 0,150% 150,00 okulista konsultacja 0,050% 50,00 okulista dziecięcy konsultacja 0,050% 50,00 przedłużenie recepty bez 0,030% 30,00 badanie ostrości widzenia 0,005% 5,00 skiaskopia 0,035% 35,00 badanie widzenia 3 dni przestrzennego 0,035% 35,00 badanie dna oka 0,005% 5,00 badanie pola widzenia (perymetria) 0,035% 35,00 komputerowe badanie wzroku 0,005% 5,00 Okulistyka płukanie dróg łzowych 0,020% 20,00 pomiar ciśnienia śródgałkowego 0,005% 5,00 gonioskopia 0,035% 35,00 badanie lampą szczelinową 0,005% 5,00 adaptacja do ciemności 0,035% 35,00 egzoftalometria 0,015% 15,00 usunięcie ciała obcego z oka 24 godz. 0,030% 30,00 okulista konsultacja okulista dziecięcy konsultacja 0,150% 150,00 0,150% 150,00

str. 10 z 27 Onkologia Ortopedia Pediatria Proktologia Pulmonologia Reumatologia onkolog konsultacja 0,085% 85,00 przedłużenie recepty bez 3 dni 0,030% 30,00 onkolog konsultacja 0,15% 150,00 ortopeda konsultacja 0,080% 80,00 przedłużenie recepty bez 0,030% 30,00 iniekcja dostawowa zmiana opatrunku 3 dni 0,030% 30,00 punkcja (zmiany urazowe) 0,035% 35,00 znieczulenie miejscowe 0,030% 30,00 blokada dostawowa i okołostawowa (lek pacjenta) opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia) unieruchomienie kończyn i stawów unieruchomienie żeber opatrunkiem plastrowym założenie i usunięcie opatrunku gipsowego kończyna górna i dolna założenie opaski elastycznej i temblaka 24 godz. 0,050% 50,00 0,080% 80,00 0,030% 30,00 założenie szyny Kramera 0,030% 30,00 założenie szyny Zimmera 0,030% 30,00 ortopeda konsultacja 0,15% 150,00 pediatra konsultacja 0,15% 150,00 proktolog konsultacja 0,085% 85,00 przedłużenie recepty bez 5 dni 0,030% 30,00 proktolog konsultacja 0,15% 150,00 pulmonolog konsultacja 0,080% 80,00 przedłużenie recepty bez 3 dni 0,030% 30,00 pulmonolog konsultacja 0,15% 150,00 reumatolog konsultacja 0,085% 85,00 przedłużenie recepty bez 5 dni 0,030% 30,00 iniekcja dostawowa 0,080% 80,00 reumatolog konsultacja 0,15% 150,00 urolog konsultacja 0,080% 80,00 urolog dziecięcy konsultacja 0,080% 80,00

str. 11 z 27 przedłużenie recepty bez 3 dni Urologia zmiana/zakładanie cewników do pęcherza moczowego płukanie pęcherza moczowego urolog konsultacja urolog dziecięcy konsultacja Opieka specjalistyczna limitowana 4 usługi w roku ubezpieczeniowym, bez skierowań psychiatra konsultacja przedłużenie recepty bez 5 dni Psychiatria psychiatra konsultacja psycholog konsultacja 5 dni Psychologia psycholog konsultacja 0,030% 30,00 0,030% 30,00 0,030% 30,00 0,15% 150,00 0,15% 150,00 0,075% 75,00 0,030% 30,00 0,15% 150,00 0,075% 75,00 0,15% 150,00 Badania laboratoryjne morfologia krwi obwodowej bez rozmazu morfologia krwi obwodowej z rozmazem (pełnym różnicowaniem granulocytów) odczyn opadania krwinek czerwonych (OB.) oznaczenie grupy krwi układu AB0 i Rh produkty degradacji fibryny i fibrynogenu (FDP) 0,009% 9,00 0,012% 12,00 0,006% 6,00 0,030% 30,00 0,035% 35,00 eozynofilia bezwzględna 0,006% 6,00 leukocyty 0,006% 6,00 płytki krwi 0,006% 6,00 retikulocyty 0,006% 6,00 D-dimery 0,035% 35,00 bezpośredni i pośredni test 24 godz. antyglobulinowy test Coombsa BTA 0,020% 20,00 Hematologia antytrombina III (AT III) 0,045% 45,00 czynniki układu krzepnięcia 0,045% 45,00 aglutyniny 0,020% 20,00 inhibitory krzepnięcia 0,035% 35,00 fagocytoza leukocytarna (badanie aktywności fagocytarnej) 0,010% 10,00 hemolizyny 0,020% 20,00 osmolarność krwi 0,025% 25,00 plazminogen 0,010% 10,00 pośredni odczyn Coombsa (POC) /pośredni test antyglobulinowy (PTA) 0,020% 20,00

str. 12 z 27 Biochemia czas krzepnięcia 0,009% 9,00 haptoglobulina 0,030% 30,00 czas krwawienia 0,009% 9,00 czas trombinowy (TT) 0,009% 9,00 czas kaolinowo - kefalinowy ( APTT) 0,009% 9,00 czas protrombinowy (PT) (INR) 0,045% 45,00 fibrynogen 0,010% 10,00 methemoglobina 0,030% 30,00 albumina 0,006% 6,00 alfa - 1 - Antytrypsyna 0,045% 45,00 aminotransferaza alaninowa (ALT,ALAT,GPT) 0,006% 6,00 aminotransferaza asparaginianowa (AspAT,AST,GOT) 0,006% 6,00 amylaza 0,006% 6,00 antystreptolizyna (ASO/ASLO/ASO latex) 0,006% 6,00 apolipoproteina 0,050% 50,00 azot mocznikowy ilościowo 0,006% 6,00 białko C - reaktywne (CRP) 0,006% 6,00 białko całkowite 0,006% 6,00 białko całkowite - rozdział elektroforetyczny (proteinogram) 0,025% 25,00 bilirubina bezpośrednia 0,006% 6,00 bilirubina całkowita 0,006% 6,00 bilirubina pośrednia 0,006% 6,00 ceruloplazmina 0,025% 25,00 chlorki 0,006% 6,00 cholesterol 0,006% 6,00 cholesterol HDL 0,006% 6,00 cholesterol LDL 24 godz. 0,006% 6,00 cyjanokobalamina (witamina B12) 0,020% 20,00 cynk (Zn) 0,020% 20,00 cystyna/homocystyna 0,035% 35,00 czynnik reumatoidalny (RF) 0,010% 10,00 dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 0,010% 10,00 ferrytyna 0,020% 20,00 fosfor 0,006% 6,00 fosforan nieorganiczny 0,006% 6,00 fosfataza alkaliczna (ALP) 0,010% 10,00 fosfataza kwaśna całkowita (ACP) 0,010% 10,00 fosfataza kwaśna sterczowa (PAP) 0,010% 10,00 GGTP- gamma glutamylotransferaza 0,010% 10,00 glukoza 0,006% 6,00 glukoza z obciążeniem 0,020% 20,00 homocysteina 0,035% 35,00

str. 13 z 27 kinaza fosfokreatynowa (CPK) kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) klirens endogennej kreatyniny 0,006% 6,00 0,010% 10,00 0,010% 10,00 kreatynina 0,006% 6,00 kwas foliowy 0,020% 20,00 kwas homowaniliowy (HVA) 0,035% 35,00 kwas moczowy 0,006% 6,00 kwas walproinowy 0,028% 28,00 kwasy żółciowe 0,050% 50,00 lipaza 0,012% 12,00 magnez 0,006% 6,00 methemoglobina 0,030% 30,00 mioglobina 0,028% 28,00 mocznik, azot mocznikowy (pozabiałkowy), BUN 0,006% 6,00 odczyn Waaler-Rose'go 0,010% 10,00 ołów (Pb) 0,055% 55,00 potas 0,006% 6,00 proteinogram 0,025% 25,00 sód 0,006% 6,00 transferyna 0,010% 10,00 triglicerydy 0,006% 6,00 troponina ilościowo 0,015% 15,00 troponiny I/T 0,015% 15,00 tyreoglobulina 0,030% 30,00 tyrozyna 0,035% 35,00 USR (VDRL) 0,010% 10,00 wapń całkowity 0,006% 6,00 witamina D - metabolit 25(OH) 0,070% 70,00 żelazo 0,006% 6,00 żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) 0,010% 10,00 amylaza 0,006% 6,00 badanie ogólne moczu 0,006% 6,00 badanie ogólne moczu plus osad 0,006% 6,00 cystyna/homocystyna 0,080% 80,00 fosforan nieorganiczny 0,006% 6,00 glukoza/cukier (pojedyncze badanie) 0,003% 3,00 katecholaminy 0,030% 30,00 klirens kreatyniny (z dobowej zbiórki moczu GHR) 0,020% 20,00 kortyzol 0,030% 30,00 kreatynina 0,006% 6,00 kwas moczowy 0,006% 6,00 Badanie moczu kwas wanilinomigdałowy 24 godz. 0,050% 50,00 liczba Addisa 0,010% 10,00 magnez 0,006% 6,00

str. 14 z 27 metoksykatecholaminy 0,050% 50,00 miedź 0,045% 45,00 mocznik 0,006% 6,00 noradrenalina/adrenalina/ dopamina 0,030% 30,00 ołów w dobowej zbiórce moczu 0,045% 45,00 potas 0,006% 6,00 sód 0,006% 6,00 wapń całkowity 0,006% 6,00 bilirubina 0,006% 6,00 dobowa zbiórka moczu (DZM) 0,003% 3,00 dobowa zbiórka moczu (DZM) - białko 0,006% 6,00 mikroalbuminuria 0,006% 6,00 osmolarność moczu 0,010% 10,00 badanie ogólne kału 0,012% 12,00 krew utajona w kale 0,012% 12,00 badanie kału na obecność lamblii 0,020% 20,00 Badanie kału badanie kału w kierunku jaj 24 godz. pasożytów 0,020% 20,00 badanie kału w kierunku Shigella i Salmonella 0,028% 28,00 badanie w kierunku rotawirus/adenowirusy 0,028% 28,00 antygen Helicobacter pylori 0,028% 28,00 badanie kału w kierunku owsików 0,012% 12,00 hemoglobina glikowana (HbA1c). 0,020% 20,00 Diagnostyka insulina 24 godz 0,022% 22,00 cukrzycy Insulina po obciążeniu 0,050% 50,00 peptyd C 0,025% 25,00 alfa - fetoproteina (AFP) 0,030% 30,00 antygen CA 125 (CA 125) 0,032% 32,00 antygen CA 15-3 ( CA15-3) 0,032% 32,00 Markery antygen CA 19-9 (CA 19-9) 0,032% 32,00 nowotworowe antygen 24 godz. karcynoembrionalny (CEA) 0,032% 32,00 antygen swoisty dla stercza (PSA całkowity) 0,032% 32,00 antygen swoisty dla stercza (PSA wolny) 0,045% 45,00 badanie typu immunoassay w kierunku antygenu guza 0,032% 32,00 17-hydroksykortykosteroidy 0,026% 26,00 (17 - OHCS) adrenalina 0,035% 35,00 aktywność reninowa osocza 0,035% 35,00 (ARO) aldolaza 0,035% 35,00 aldosteron 0,035% 35,00 androstendion 0,035% 35,00 androsteron 0,035% 35,00 dezoksykortyzol 0,026% 26,00

str. 15 z 27 Hormony DHEA-S 0,030% 30,00 (Dehydroepiandrosteronu siarczan) erytropoetyna 0,030% 30,00 esteraza acetyloholinowa 0,020% 20,00 estradiol (E2) 0,030% 30,00 estriol 0,030% 30,00 estriol wolny 0,030% 30,00 fenyloalanina (PKU) 0,035% 35,00 globulina wiążąca hormony 0,030% 30,00 płciowe (SHBG) gonadotropina 0,015% 15,00 kosmówkowa (beta - HCG) hormon 0,026% 26,00 adrenokortykotropowy (ACTH) hormon folikulotropowy 0,026% 26,00 (FSH) hormon luteinizujący (LH) 24 godz. 0,026% 26,00 hormon tyreotropowy 0,026% 26,00 (TSH) hormon wzrostu (GH) 0,026% 26,00 kalcytonina 0,022% 22,00 katecholaminy 0,026% 26,00 kortyzol 0,026% 26,00 łańcuchy lekkie kappa i 0,055% 55,00 lambda N-acetyloglukozaminidaza 0,026% 26,00 osteokalcyna 0,030% 30,00 parathormon intact (ipth) 0,025% 25,00 progesteron 0,026% 26,00 prolaktyna - test z 0,030% 30,00 metoklopramidem prolaktyna (PRL) 0,026% 26,00 receptory estrogenowe 0,035% 35,00 receptory progesteronowe 0,035% 35,00 renina 0,028% 28,00 serotonina 0,028% 28,00 testosteron całkowity 0,026% 26,00 trijodotyronina całkowita 0,018% 18,00 (TT3) trijodotyronina wolna (FT3) 0,018% 18,00 tyroksyna całkowita (TT4) 0,018% 18,00 tyroksyna wolna (FT4) 0,018% 18,00 wanilinowy kwas (HVA) 0,035% 35,00 aglutynacja cząstek 0,020% 20,00 antygen HBS (wirus zapalenia wątroby typu B HBs - HBsAg) badanie w kierunku rotawirusów 0,020% 20,00 0,028% 28,00 Immunoglobuliny (IgA) 0,022% 22,00 Immunoglobuliny (IgG) 0,022% 22,00 Immunoglobuliny (IgM) 0,022% 22,00 Immunoglobuliny E całkowite (IgE) 0,022% 22,00

str. 16 z 27 Serologia przeciwciała p. Chlamydia pneumoniae klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Chlamydia pneumoniae klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. Chlamydia trachomatis klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Chlamydia trachomatis klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. 24 godz. Cytomegalovirus (anty- 0,028% 28,00 CMV) klasy IgG przeciwciała p. Cytomegalovirus (anty- CMV) klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. HBs (anty- HBs) 0,028% 28,00 przeciwciała p. HCV (anty- HCV) 0,028% 28,00 przeciwciała p. Helicobacter pylori 0,028% 28,00 przeciwciała p. HIV1/HIV2 0,028% 28,00 przeciwciała p. Toxoplasma gondii klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Toxoplasma gondii klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. wirusowi różyczki Rubella klasy IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. wirusowi różyczki Rubella klasy IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p/bakteryjne 0,028% 28,00 przeciwciała p/cytoplazmie (ANCA) 0,028% 28,00 przeciwciała p/hav 0,028% 28,00 przeciwciała p/heterofilne 0,028% 28,00 przeciwciała p/jądrowe (ANA) 0,028% 28,00 przeciwciała p/peroksydazie tarczycowej 0,028% 28,00 przeciwciała p/shigella 0,028% 28,00 przeciwciała p/tpo (p/mikrosomalne) 0,028% 28,00 przeciwciała p/tyreoglobulinie 0,028% 28,00 przeciwciała p/yersinia 0,028% 28,00 przeciwciała p. Borrelia IgG 0,028% 28,00 przeciwciała p. Borrelia IgM 0,028% 28,00 przeciwciała p. HBV 0,028% 28,00 antybiogram 0,020% 20,00 badanie mykologiczne z posiewem, mykogram 0,035% 35,00 cytologia złuszczeniowa z nosa 0,030% 30,00 czystość pochwy (ocena biocenozy) 0,028% 28,00 posiew kału w kierunku pasożytów 0,028% 28,00 posiew kału w kierunku Salmonella - Shigella 0,028% 28,00 posiew krwi 0,028% 28,00 Mikrobiologia posiew moczu 0,028% 28,00

str. 17 z 27 posiew nasienia 24 godz. 0,030% 30,00 posiew plwociny 0,028% 28,00 posiew ropy 0,028% 28,00 wymaz z cewki moczowej 0,028% 28,00 wymaz z gardła 0,028% 28,00 wymaz z kanału szyjki macicy 0,028% 28,00 wymaz z nosa 0,028% 28,00 wymaz z oka 0,028% 28,00 wymaz z pochwy 0,028% 28,00 wymaz z rany 0,028% 28,00 wymaz z ucha 0,028% 28,00 wymaz ze zmian skórnych 0,028% 28,00 Badania obrazowe Radiologia densytometria 0,055% 55,00 mammografia 0,075% 75,00 RTG celowane siodełka tureckiego RTG czaszki RTG dłoni RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego RTG jelit z (wlew doodbytniczy) RTG klatki piersiowej RTG klatki piersiowej z 40,00 0,040% barytem RTG kolan RTG kończyny dolnej RTG kończyny górnej RTG kości krzyżowej RTG kości nosowej RTG kości ogonowej RTG kości piętowej RTG kości podudzia RTG kości ramieniowej RTG kości udowej RTG kręgosłupa AP RTG kręgosłupa czynnościowe RTG kręgosłupa lędźwiowego RTG kręgosłupa piersiowego RTG kręgosłupa szyjnego RTG kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego RTG kręgu szczytowego i obrotowego RTG krtani bez (zdjęcia warstwowe) RTG łopatki RTG łuków jarzmowych

str. 18 z 27 RTG miednicy RTG miednicy małej RTG mostka RTG nadgarstka zgodnie z RTG nosa planem RTG nosogardła pracy RTG nosogardła (trzeci placówki migdał) RTG obojczyka RTG oczodołów RTG palca RTG podstawy czaszki RTG podżebrza RTG potylicy RTG przedramienia RTG przeglądowe jamy brzusznej RTG skrzydełkowe zęba RTG stawów biodrowych RTG stawów krzyżowo biodrowych RTG stawów skokowych RTG stawu barkowego RTG stawu łokciowego RTG stawu mostkowoobojczykowego RTG stóp RTG ścięgna Achillesa RTG ślinianki RTG śródpiersia RTG twarzoczaszki RTG uszu RTG zatok RTG zgryzowe RTG żeber RTG żuchwy urografia wlew doodbytniczy 0,075% 75,00 USG ciąży 2D USG ciąży 3D USG dołów podkolanowych USG gałek ocznych i oczodołów USG jama brzuszna USG jamy brzusznej i miednicy małej USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej USG jądra i najądrza USG krtani USG mięśni USG nadgarstka USG narządów rodnych

str. 19 z 27 Badania USG przez powłoki brzuszne USG narządy rodne (macica i jajniki) USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego USG palca zgodnie z USG pęcherz moczowy planem USG piersi pracy USG piersi z biopsja i placówki badaniem hist - pat 0,110% 110,00 USG prostaty (transrektalne) USG prostaty przez powłoki brzuszne USG prostaty z biopsją i badaniem hist - pat 0,110% 110,00 USG przezciemiączkowe USG ręki USG staw barkowy USG staw biodrowy USG staw kolanowy USG stawów biodrowych u dzieci do 1 rż. USG stawu łokciowego USG stawu skokowego USG stopy USG ścięgna Achillesa USG ślinianek USG tarczyca USG tarczycy z biopsją i badaniem hist-pat 0,100% 100,00 USG tętnic wewnątrzczaszkowych USG tkanek miękkich USG transwaginalne (USG TV) USG węzłów chłonnych USG węzłów chłonnych z biopsją i badaniem hist - pat 0,110% 110,00 USG więzadeł USG zmiany chorobowej z biopsją i badaniem hist - pat 0,110% 110,00 USG - Doppler naczyń układu wrotnego 0,080% 80,00 USG - Doppler naczynia żylne i tętnicze kk. dolnych 0,080% 80,00 USG - Doppler naczynia zgodnie żylne i tętnicze kk. górnych z 0,080% 80,00 USG - Doppler naczyń szyi planem 0,080% 80,00 USG - Doppler pnia pracy trzewnego 0,080% 80,00 USG - Doppler tętnice placówki nerkowe 0,080% 80,00 USG - Doppler żyły głównej dolnej i biodrowych 0,080% 80,00 anoskopia 0,070% 70,00 anoskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,090% 90,00

str. 20 z 27 Endoskopia gastroskopia 0,110% 110,00 gastroskopia z pobraniem wycinka histopatolog. 0,130% 130,00 gastroskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat zgodnie z i test H.pylori 0,140% 140,00 gastroskopia z testem planem H.pylori 0,120% 120,00 kolonoskopia bez pracy znieczulenia 0,250% 250,00 kolonoskopia bez placówki znieczulenia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,280% 280,00 kolonoskopia ze znieczuleniem kolonoskopia ze znieczuleniem z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,380% 380,00 kolposkopia 0,080% 80,00 kolposkopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,100% 100,00 rektoskopia 0,080% 80,00 rektoskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,100% 100,00 sigmoidoskopia 0,110% 110,00 sigmoidoskopia z pobraniem wycinka i badaniem hist-pat 0,130% 130,00 TK (głowy) mózgu/pnia 0,180% mózgu bez 180,00 TK (głowy) mózgu/pnia mózgu z TK (głowy) mózgu/pnia mózgu + angiografia TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka lędźwiowo/krzyżowego z TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka lędźwiowo/krzyżowego bez TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka piersiowego bez TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka piersiowego z TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego bez TK (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego z TK jamy brzusznej bez TK jamy brzusznej z 0,230% 230,00 0,230% 230,00 0,250% 250,00 0,190% 190,00 0,190% 190,00 0,250% 250,00 0,190% 190,00 0,250% 250,00 0,190% 190,00 0,250% 250,00

str. 21 z 27 Tomografia komputerowa TK nerek i nadnerczy bez TK nerek i nadnerczy z TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej bez (bez TK aorty) TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej z (bez TK aorty) TK klatki piersiowej i mięśnia sercowego z TK klatki piersiowej i mięśnia sercowego bez TK klatki piersiowej z (bez TK serca, aorty i nn. wieńcowych) TK klatki piersiowej bez (bez TK serca, aorty i nn. wieńcowych) TK kończyn dolnych bez TK kończyn dolnych z TK kończyn górnych bez TK kończyn górnych z TK miednicy mniejszej bez TK miednicy mniejszej z TK miednicy, pęcherza, prostaty bez TK miednicy, pęcherza, prostaty z TK oczodołów bez TK oczodołów z TK stawów biodrowych bez TK stawów biodrowych z TK stawów krzyżowo / biodrowych bez TK stawów krzyżowo / biodrowych z TK stawów kolanowych bez TK stawów kolanowych z TK stawów skokowych bez TK stawów skokowych z TK stawów barkowych bez TK stawów barkowych z TK stawów łokciowych bez zgodnie z planem pracy placówki 0,190% 190,00 0,250% 250,00 0,190% 190,00 0,250% 250,00 0,250% 250,00 0,190% 190,00 0,230% 230,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,190% 190,00 0,250% 250,00 0,190% 190,00 0,250% 250,00 0,230% 230,00 0,230% 230,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00 0,180% 180,00

str. 22 z 27 TK stawów łokciowych z 0,180% 180,00 TK stawów mostkowo/ obojczykowych bez 0,180% 180,00 TK stawów mostkowo/ obojczykowych z 0,180% 180,00 TK stawów bez 0,180% 180,00 TK stawów z 0,180% 180,00 TK stopy bez 0,180% 180,00 TK stopy z 0,180% 180,00 Rezonans magnetyczny TK szyi bez 0,180% 180,00 TK szyi z 0,230% 230,00 TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) bez nie 0,190% 190,00 TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) z 0,250% 250,00 TK twarzoczaszki bez 0,180% 180,00 TK twarzoczaszki z 0,180% 180,00 TK zatok bez 0,180% 180,00 TK zatok z 0,180% 180,00 RM (głowy) mózgu/pnia mózgu bez RM (głowy) mózgu/pnia mózgu z RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka lędźwiowo/krzyżowego bez RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka lędźwiowo/krzyżowego z RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka piersiowego bez RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka piersiowego z RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego bez RM (kręgosłupa) kanału rdzeniowego na poziomie odcinka szyjnego z RM jama brzuszna bez (bez cholangiografii MR) RM jama brzuszna z (bez cholangiografii MR) RM jamy brzusznej i miednicy mniejszej bez

str. 23 z 27 RM jamy brzusznej i miednicy mniejszej z RM klatki piersiowej bez (bez RM angio i badania serca) RM klatki piersiowej i mięśnia sercowego bez RM klatki piersiowej i mięśnia sercowego z RM klatki piersiowej z (bez RM angio i badania serca) RM kończyny dolne bez RM kończyny dolne z RM kończyny górne bez RM kończyny górne z RM miednicy mniejszej bez RM miednicy mniejszej z RM miednicy, pęcherza, prostaty bez RM miednicy, pęcherza, prostaty z RM oczodołów bez RM oczodołów z RM stawów biodrowych bez RM stawów biodrowych z RM stawów krzyżowo biodrowych bez RM stawów krzyżowo biodrowych z RM stawów kolanowych bez RM stawów kolanowych z RM stawów skokowych bez RM stawów skokowych z RM stawów barkowych bez RM stawów barkowych z RM stawów łokciowych bez RM stawów łokciowych z RM stawów mostkowo/ obojczykowych bez zgodnie z planem pracy placówki zgodnie z planem pracy placówki 0,400% 400,00 0,400% 400,00 RM stawów mostkowo/

str. 24 z 27 Badania czynnościowe obojczykowych z RM struktur mózgowia bez RM struktur mózgowia z RM szyi bez RM szyi z RM twarzoczaszki bez RM twarzoczaszki z RM zatok bez RM zatok z audiometria tonalna 0,030% 30,00 EKG spoczynkowe bez opisu 0,020% 20,00 EKG spoczynkowe z opisem 24 godz. 0,020% 20,00 spirometria 0,030% 30,00 audiometria impedancyjna 0,030% 30,00 24h rejestracja ciśnienia tętn. (Holter) 0,065% 65,00 24h rejestracja EKG zgodnie (Holter) z 0,080% 80,00 echokardiografia (ECHO) planem 0,080% 80,00 EKG wysiłkowe pracy 0,080% 80,00 Holter EKG "event" placówki 0,080% 80,00 EEG - elektroencefalografia ENG - elektroneurografia 0,080% 80,00 EMG - elektromiografia 0,120% 120,00 Wizyty domowe internista - dzień powszedni od 20.00 do 8.00 0,150% 150,00 internista - dzień powszedni od 8.00 do 20.00 0,125% 125,00 internista - sobota, Lekarskie niedziele, święta od 20.00 do 8.00 0,225% 225,00 internista - sobota, 4 godz. wizyty niedziele, święta od 8.00 do 20.00 0,175% 175,00 domowe pediatra - dzień powszedni od 20.00 do 8.00 0,150% 150,00 pediatra - dzień powszedni od 8.00 do 20.00 0,125% 125,00 pediatra - sobota, niedziele, święta od 20.00 do 8.00 0,225% 225,00 pediatra - sobota, niedziele, święta od 8.00 do 20.00 0,175% 175,00 badanie moczu metodą paskową dożylny wlew kroplowy Pielęgniarskie iniekcja domięśniowa 24 godz. wizyty iniekcja dożylna domowe iniekcja podskórna pomiar ciśnienia tętniczego próby uczuleniowe na lek

str. 25 z 27 założenie lub zmiana prostego opatrunku zdejmowanie szwów Szczepienia Szczepienia ochronne konsultacja kwalifikacyjna przed szczepieniem 0,030% 30,00 podanie anatoksyny 48 p/tężcowej godz., 0,025% 25,00 szczepienie p. grypie sezonowej 0,030% 30,00 szczepienie p. WZW typu A szczepienie p. WZW typu B 0,050% 50,00 szczepienie p. odrze szczepienie p. różyczce szczepienie p. śwince szczepienie p. odkleszczowemu zapaleniu opon mózgowych i mózgu 0,050% 50,00

str. 26 z 27 4.2 Rehabilitacja Dzieciom do ukończenia 15 go roku życia przysługują zabiegi rehabilitacyjne wyłącznie po złamaniach, skręceniach, zwichnięciach. Zabiegi rehabilitacyjne po złamaniach, skręceniach, zwichnięciach dotyczą leczenia i zapobiegania powikłaniom z tytułu zdarzeń ubezpieczeniowych/chorób, które wystąpiły w okresie ochrony ubezpieczeniowej. Rozpoczęcie zabiegów rehabilitacyjnych wymaga przesłania do Konsultanta Medycznego Towarzystwa Ubezpieczeń kopii skierowania: MMS na numer 723 444 999 lub na adres ubezpieczenia@tuzdrowie.pl. Świadczenia medyczne wykonywane za pośrednictwem realizowane są zgodnie z harmonogramem pracy Placówki Medycznej wskazanej przez Konsultanta. REHA 1 REHA 2 elektrostymulacja 15,00 fonoforeza 15,00 galwanizacja 15,00 jonoforeza 15,00 elektroterapia prądy diadynamiczne 15,00 prądy Tensa 15,00 prądy Traeberta 15,00 terapia krótkofalowa ciągła i impulsowa (Curapuls) 15,00 masaż perełkowy 15,00 hydroterapia masaż podwodny 15,00 masaż wirowy 15,00 ćwiczenia grup. ogólnousprawniające 15,00 ćwiczenia ind. czynno-bierne i wspomagane 15,00 ćwiczenia ind. instruktażowe 30,00 kinezyterapia ćwiczenia ind. w odciążeniu 15,00 ćwiczenia specjalne na przyrządach 15,00 wyciąg trakcyjny 15,00 krioterapia krioterapia miejscowa 15,00 laseroterapia laseroterapia punktowa 15,00 magnetoterapia impulsy Magnetus 15,00 światłolecznictwo promienie UV 15,00 Sollux 15,00 ultradźwięki ultraterapia miejscowa 15,00 20 zabiegów w roku ubezpieczeniowym 40 zabiegów w roku ubezpieczeniowym

str. 27 z 27 4.3 Stomatologia Ubezpieczony po 6 miesiącach od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (6 miesiącach karencji) ma zagwarantowaną wypłatę świadczenia z tytułu stomatologii zachowawczej. Świadczenia medyczne wykonywane za pośrednictwem realizowane są w ciągu 3 dni roboczych od momentu zgłoszenia. DENTA I (% sumy ubezpieczenia) konsultacja wraz z badaniem 0,035% 35,00 profilaktyczna jamy ustnej i planem leczenia 1 raz w roku lakowanie zębów dla dzieci (za cały ubezpieczeniowym 0,080% 80,00 zabieg) usuwanie kamienia nazębnego (za cały zabieg) 0,100% 100,00 opatrunek chirurgiczny 0,015% 15,00 resekcja wierzchołka korzenia 0,100% 100,00 usunięcie lub zniszczenie zmiany w obrębie jamy ustnej 0,100% 100,00 usunięcie ropnia 0,100% 100,00 chirurgia usunięcie szwów 0,015% 15,00 stomatologiczna usunięcie torbieli 0,100% 100,00 zaopatrzenie rany włącznie z opracowaniem 0,100% 100,00 RTG zęba 0,015% 15,00 ekstrakcja zęba mlecznego 0,100% 100,00 ekstrakcja zęba stałego (za wyjątkiem zębów mądrości) 0,100% 100,00 znieczulenie miejscowe 0,015% 15,00 pantomogram nie 0,055% 55,00 leczenie chorób przyzębia nie 0,080% 80,00 leczenie endodontyczne (kanałowe) nie 0,120% 120,00 zachowawcza leczenie nadwrażliwości zębów nie 0,080% 80,00 (za leczenie 1 zęba) odbudowa zęba nie 0,100% 100,00 wypełnienie zęba nie 0,100% 100,00 znieczulenie miejscowe nie 0,015% 15,00 Niniejszy Katalog Świadczeń o kodzie KS/06/2016 został przyjęty 21.012016r. na mocy uchwały Zarządu UZ/09/2016 i ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po tym dniu. Pezes Zarządu Xenia Kruszewska Wiceprezes Zarządu Aleksander Roda Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE Spółka Akcyjna Kapitał zakładowy w wysokości 21 950 000 zł. opłacony w całości, Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy, KRS 0000362027, NIP 5862257567, REGON 221064894 Siedziba: ul. Śląska 21, 81-319 Gdynia, tel. 58 728 9 555, Biura Handlowe: ul. Langiewicza 31, Warszawa, tel. 58 728 9 555; ul. Bocheńskiego 38A lok. 225, Katowice, tel. 58 728 9 509 www.tuzdrowie.pl