Czas. Stomatol., 2009, 62, 10, 824-831 2009 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Sialoendoskopia przewodów Whartona i Stenona doniesienie wstępne Wharton and Stenon duct sialoendoscopy preliminary report Sebastian Krużyński, Hubert Wanyura, Zygmunt Stopa Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej WUM Kierownik: prof. zw. dr hab. med. H. Wanyura Summary Aim of the study: To evaluate the usefulness of an endoscope in diagnostics and treatment of major salivary gland diseases. Material and methods: Between 2006-2007, thirteen patients (7 females and 6 males aged 27 to 74 years) had sialoendoscopies of submandibular or parotid ducts performed in the Department of Cranio-Maxillofacial Surgery, Medical University of Warsaw. The mean age of patients was 52.2 years. The outpatient procedures were performed under local anaesthesia. The images of salivary duct interior were digitally recorded. Results: There were seven Stenon and six Wharton duct endoscopies performed. In two patients the calculus in the salivary duct was evacuated with the basket stone extractor, and in one patient it was removed with pliers. In another two patients it was necessary to make an incision of the duct and to perform its endoscopic evaluation following the procedure. In the remaining eight patients no calculus in the salivary duct was found. Conclusion: On the basis of preliminary observations and experience sialoendoscopy in diagnostics of diseases of submandibular and parotid glands has been found useful. Although this technique requires specialist instrumentation, it seems to be a relatively safe method in diagnostics and treatment of selected diseases of the salivary glands. Streszczenie Cel pracy: ocena przydatności endoskopu w diagnostyce i leczeniu chorób dużych gruczołów ślinowych. Materiał i metody: w latach 2006-2007 w Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej WUM wykonano endoskopię przewodów wyprowadzających ślinianki podżuchwowej bądź przyusznej u 13 osób. Wśród chorych było 7 kobiet oraz 6 mężczyzn w wieku od 27 do 74 lat. Średnia wieku leczonych osób wyniosła 52,2 lata. Zabiegi wykonywano ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym. Obraz wnętrza przewodów wyprowadzających ślinianek widoczny na ekranie monitora zapisywano na nośniku cyfrowym. Wyniki: wykonano 7 endoskopii przewodu Stenona oraz 6 endoskopii przewodu Whartona. U 2 pacjentów złóg z przewodu usunięto koszyczkiem, u jednej kleszczykami. U dwóch kolejnych pacjentów w celu usunięcia złogu konieczne było nacięcie przewodu oraz endoskopowa ocena przewodu wyprowadzającego po zabiegu. U pozostałych 8 osób podczas badania nie stwierdzono obecności złogu w przewodzie wyprowadzającym ślinianki. Podsumowanie: ze wstępnych obserwacji i doświadczeń wynika, że sialoendoskopia jest przydatnym narzędziem w rozpoznawaniu schorzeń ślinianek podżuchwowych oraz przyusznych. Chociaż tego typu taktyka chirurgiczna wymaga specjalistycznego oprzyrządowania, to jednak wydaje się być metodą stosunkowo bezpieczną w diagnostyce i leczeniu wybranych schorzeń gruczołów ślinowych. KEYWORDS: salivary gland diseases, sialolithiasis, endoscopy HASŁA INDEKSOWE: choroby ślinianek, kamica ślinowa, endoskopia 824
2009, 62, 10 Sialoendoskopia Wstęp Endoskopia jest zabiegiem diagnostyczno-leczniczym, polegającym na wprowadzeniu układu optycznego do wnętrza narządu lub jamy ciała w celu oceny ich światła oraz wewnętrznej powierzchni ścian. Nazwa endoskopia pochodzi od greckich słów endo i skopein. Najstarsze opisy, pochodzące sprzed 2500 lat, dotyczą wziernikowania cewki moczowej [4, 10]. Hipokrates (460- -377r. p.n.e.) opisał metodę wziernikowania odbytnicy za pomocą pierwotnego endoskopu [4]. Jednak za początek nowożytnej endoskopii uznaje się 1806 rok, kiedy to Filip Bozzini skonstruował wziernik do eksploracji światła pęcherza moczowego u kobiet, oświetlany światłem świecy odbitym we wklęsłym zwierciadle. W 1853 roku francuski chirurg Desormeaux (nota bene twórca pojęcia endoskop ) dokonał kolosalnego postępu w konstrukcji wzierników, wykorzystując żarzący się element z metalu szlachetnego (platyna) jako źródło światła [4]. Umożliwiło to kliniczne zastosowanie wzierników nie tylko do badań diagnostycznych, lecz również do jednoczasowego wykonywania zabiegów chirurgicznych. Obecnie wziernikowanie narządów i jam ciała jest szeroko stosowane w niemal wszystkich dziedzinach zabiegowych, w tym także chirurgii szczękowo-twarzowej. Do leczenia chorób gruczołów ślinowych endoskopię wprowadzono w 1991 roku. Katz pierwszy użył wówczas fiberoskopu (o średnicy 0,8mm) do oceny przewodów wyprowadzających dużych gruczołów ślinowych w celu uwidocznienia kamicy [cyt. wg 13]. Złogi usuwał koszykiem Dormiego. Konigsberger i wsp. [cyt. wg 12] zastosowali w 1993 roku fiberoskop połączony z wewnątrzustrojowym litotrypterem do kruszenia złogów. Z kolei w 1994 roku Arzoz i wsp. [1] opisali technikę sialoendoskopii z zastosowaniem sztywnego miniureteroskopu (o średnicy 2,1mm z kanałem roboczym o średnicy 1mm) oraz lasera do wewnątrzustrojowej litotrypsji. Nahlieli i wsp. [13] w 1994 roku opisali badania wykonane z użyciem sztywnego mini-endoskopu (diagnostycznego o średnicy 1,3 mm oraz chirurgicznego o średnicy 2,3 mm). Obecnie do wykonywania sialoendoskopii wykorzystuje się trzy rodzaje mini-endoskopów: giętki (fiberoskop), sztywny i półsztywny, z wyboru używany w sialoendoskopii (ryc. 1a,b,c) [13]. W skład aparatury toru wizyj- Ryc. 1. Rodzaje mini-endoskopów używanych do wziernikowania przewodów ślinowych; a giętki, b sztywny, c półsztywny. 825
S. Krużyński i in. Czas. Stomatol., nego wchodzi kamera, monitor lub monitory operacyjne oraz urządzenie rejestrujące obraz w czasie rzeczywistym (nagrywarka DVD). Źródłem światła jest żarówka halogenowa o mocy 250W. Cel pracy Celem niniejszej pracy była wstępna ocena przydatności endoskopu w diagnostyce i leczeniu chorób dużych gruczołów ślinowych. Materiał i metody Ryc. 2; a dylatatory do poszerzania ujścia przewodu ślinowego, b poszerzanie ujścia lewego przewodu Whartona przed wprowadzeniem endoskopu. W latach 2006-2007 w Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej WUM wykonano endoskopię przewodów wyprowadzających ślinianki podżuchwowej bądź przyusznej u 13 pacjentów. Wśród chorych było 7 kobiet oraz 6 mężczyzn w wieku od 27 do 74 lat. Średnia wieku leczonych wyniosła 52,2 lata. Powodem zgłoszenia się pacjentów do Poradni Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo- Twarzowej były dolegliwości bólowe i nawrotowe obrzmienia okolicy przyuszniczo-żwaczowej lub podżuchwowej podczas spożywania posiłków, trwające od kilku miesięcy do kilku lat. Pacjentów zakwalifikowano do sialoendoskopii po wykonaniu konwencjonalnych badań radiologicznych oraz badania ultrasonograficznego. Wykonano 7 endoskopii przewodu Stenona oraz 6 endoskopii przewodu Whartona. Do wziernikowania przewodów wyprowadzających ślinianek zastosowano sztywny endoskop o średnicy 1,8 mm, posiadający dwa kanały (dla optyki 0,8 mm oraz dla narzędzi chirurgicznych 1,0 mm), z układem optycznym o kącie widzenia 0 stopni. Zabiegi wykonywano w trybie ambulatoryjnym w znieczuleniu miejscowym. Obraz uzyskany podczas wziernikowania przewodów wyprowadzających ślinianek rejestrowano w sposób cyfrowy. U 11 chorych przed wprowadzeniem endoskopu do przewodu ślinowego wstępnie poszerzano jego ujście dylatatorem założonym na teflonową prowadnicę (ryc. 2 i 3a). U 2 chorych, u których klinicznie i radiologicznie rozpoznano obecność złogu tkwiącego w ujściu przewodu, wykonano nacięcie przewodu ślinowego w okolicy ujścia, a następnie endoskop wprowadzono przez nacięcie do światła przewodu po ewakuacji złogu (ryc. 3b). Właściwą jakość wizualizacji podczas endoskopii zapewniało ciągłe płukanie pola chirurgicznego izotonicznym roztworem soli fizjologicznej. Do ewakuacji złogów z przewodów ślinowych wykorzystywano kleszczyki endoskopowe, koszyk lub cewnik zakończony balonem, które wprowadzano przez kanał roboczy endoskopu (dla narzędzi chirurgicznych), równolegle do optyki (ryc. 4). 826
2009, 62, 10 Sialoendoskopia Ryc. 3. Śródoperacyjny obraz endoskopowy wnętrza przewodu; a prowadnica w świetle przewodu Stenona, b eksploracja przewodu Whartona po usunięciu złogu ślinowego; obraz ścian przewodu prawidłowy. Ryc. 4. Instrumentarium endoskopowe: a kleszczyki chirurgiczne, b koszyk do usuwania złogów, c cewnik zakończony balonem. Omówienie wyników i dyskusja Sialoendoskopia jest metodą z wyboru w diagnostyce i leczeniu kamicy lub stenozy przewodów dużych gruczołów ślinowych. Metoda ta, lepiej niż pozostałe badania pozakliniczne, uwidacznia średnicę, położenie oraz liczbę kamieni. Wykonanie sialoendoskopii przebiega w trzech etapach. Są to etapy: wejście do przewodu ślinianki, diagnostyczny oraz leczniczy [8]. Fundamentalnym wskazaniem do wykonania sialoendoskopii jest objawowa kamica ślinowa, ze złogiem lub złogami w przewodzie Whartona bądź Stenona, potwierdzona badaniem radiologicznym [1-3, 12, 13]. Celem każdej sialoendoskopii wykonywanej w kamicy ślinianek jest dotarcie do złogów i ich ewakuacja ze światła przewodu ślinowego poprzez naturalne ujście do jamy ustnej. Niekiedy jest to ryzykowne lub niewykonalne z uwagi na znaczny rozmiar złogu. Metoda usunięcia kamienia zależy od jego wielkości, ruchomości, położenia oraz dostępnych narzędzi. Ruchome kamienie o małej średnicy <4 mm są łatwe do usunięcia, chociaż trzeba 827
S. Krużyński i in. Czas. Stomatol., uważać, aby kamień pod ciśnieniem płuczącego płynu nie przemieścił się w kierunku ślinianki. Jeżeli kamień ma średnicę od 4 do 8 mm, wówczas lepiej go rozfragmentować (rozkruszyć). Z kolei kamienie, których średnica jest większa niż 8 mm, nie udaje się usunąć za pomocą sialoendoskopii, lecz dopiero przez wewnątrzustne nacięcie przewodu Whartona. Nacięcie przewodu Whartona z dojścia wewnątrzustnego i z pomocą endoskopu jest mniej inwazyjną alternatywą, niż ostateczne usunięcie ślinianki podżuchwowej [8, 17]. Wziernikowanie przewodu ślinowego po usunięciu złogu ma na celu ocenę jego wnętrza i ścian, niezależnie od sposobu jego ewakuacji [12]. Kolejnym wskazaniem do sialoendoskopii jest stwierdzone w sialografii lub badaniu USG rozszerzenie lub zwężenie przewodu wyprowadzającego ślinianki, z podejrzeniem obecności polipów, ciał obcych, czopów śluzowych w jego świetle, czy też pozapalnych lub pourazowych zniekształceń przewodu [2, 8, 12-14]. Sialoendoskopia jest również pomocnym narzędziem diagnostycznym w nawracających obrzmieniach dużych gruczołów ślinowych o niejasnej etiologii szczególnie wówczas, gdy podejrzewa się nowotwór złośliwy [12]. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania sialoendoskopii jest ostre zapalenie gruczołu ślinowego (sialoadenitis acuta) lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia (sialoadenitis chronica exacerbata). Wykonanie zabiegu należy odroczyć na 5 do 6 tygodni po ustąpieniu objawów ostrego stanu zapalnego [7, 19]. Względne przeciwwskazania obejmują: zwężenie przewodu, którego nie można rozszerzyć powyżej 1,3 mm, gdy średnica złogu jest większa niż 8 mm, leczenie doustnymi antykoagulantami oraz preparatami przeciwpłytkowymi, złogi w miąższu ślinianki, kiedy to jedynym możliwym postępowaniem chirurgicznym jest usunięcie całego gruczołu [2, 8, 13, 14, 17, 19]. U 2 chorych złóg z przewodu usunięto koszyczkiem, zaś u jednej kleszczykami (ryc. 5 a,b). Z kolei u dwóch kolejnych pacjentów, u których klinicznie i radiologicznie rozpoznano złogi o średnicy >8 mm, tkwiące w okolicy ujścia przewodu Whartona, konieczne było wewnątrzustne nacięcie przewodu Whartona, usunięcie złogu oraz endoskopowa ocena przewodu wyprowadzającego po Ryc. 5; a śródoperacyjny obraz złogu tkwiącego w świetle przewodu Whartona, b złóg poza przewodem ślinowym uzunięty koszyczkiem. 828
2009, 62, 10 Sialoendoskopia ewakuacji złogu. U pozostałych 8 pacjentów podczas badania endoskopowego nie stwierdzono obecności złogu w przewodzie wyprowadzającym ślinianki. We wszystkich przypadkach obserwowano obrzmienie okolicy przyuszniczo-żwaczowej lub podżuchwowej, które utrzymywało się 2-3 doby po zabiegu, jako skutek obrzmienia ściany przewodu i zastoju śliny. Eksploracja wnętrza przewodu wyprowadzającego ślinianki przyusznej lub podżuchwowej była możliwa w odcinku od naturalnego ich ujścia do anatomicznego punktu podziału przewodu w miąższu gruczołu ślinowego. Jest to jedno z ograniczeń sialoendoskopii, gdyż ze względu na średnicę endoskopu i związane z tym ryzyko perforacji ściany przewodu nie można wprowadzić go do IIrzędowych odgałęzień anatomicznych przewodu, czyli praktycznie do miąższu gruczołu ślinowego. Do oceny wyżej wymienionych struktur służą badania radiologiczne, jak sialografia konwencjonalna, cyfrowa sialografia subtrakcyjna, ultrasonografia, tomografia komputerowa (zarówno z kontrastem, jak i bez kontrastu), sialografia rezonansu magnetycznego (nazywana wirtualną sialoendoskopią). Wyżej wymienione badania diagnostyczne różnią się między sobą precyzją obrazowania, czułością i dawką promieniowania rentgenowskiego pochłoniętą przez chorego. Jednak sialoendoskopia przewyższa je w sposób niezaprzeczalny nie tylko obrazowaniem w czasie rzeczywistym w kilkudziesięciokrotnym powiększeniu, lecz także, co najistotniejsze, bezpośrednim dostępem narzędzi chirurgicznych do badanej struktury pod kontrolą wzroku [7, 16, 18]. Wziernikowanie przewodów ślinowych umożliwia rozpoznanie i równoczesne usunięcie złogów, polipów, ciał obcych, czopów śluzowych czy poszerzenie zwężeń przewodu [7, 11, 13]. Pewne ograniczenia wiążą się z ryzykiem jatrogennego uszkodzenia ściany przewodu narzędziem chirurgicznym bądź w czasie usuwania złogu. [1, 12]. Litotrypsja wewnątrzustrojowa przed ewakuacją złogów o wymiarach od 5 do 10 mm, wykonywana narzędziem ultradźwiękowym bądź laserem, również nie eliminuje ryzyka uszkodzenia ściany przewodu ślinowego, które może skutkować powstaniem zrostów lub zwłóknień [19]. Pozostawione drobne fragmenty złogu mogą stać się przyczyną nawrotu kamicy w 40-50% [1]. Według autorów wykonujących pionierskie zabiegi sialoendoskopii, złogi ślinowe umiejscowione w przewodzie Whartona, pomiędzy okolicą pierwszego zęba trzonowego żuchwy a kolankiem przewodu (ang. comma area) lub zlokalizowane pomiędzy kolankiem a miąższem gruczołu podżuchwowego powinny być usuwane za pomocą sialoendoskopii, alternatywnie dla konwencjonalnej chirurgii, gdyż wówczas zdecydowanie zmniejsza się ryzyko uszkodzenia nerwu językowego [2, 3, 12, 13]. Według Baurmasha [2] sialoendoskopia powinna być zarezerwowana do rozbijania i usuwania złogów ślinowych leżących poniżej kolanka przewodu Whartona lub za zagięciem esowatym przewodu Stenona. Natomiast Nahlieli i wsp. [12] zalecają zawsze podjęcie próby usunięcia złogu w całości. Gdy ta próba zawiedzie, proponują rozdrobnienie kamienia kleszczykami bądź litotrypterem. Z powyższych rozważań wynika, że głównym i szeroko udokumentowanym wskazaniem do sialoendoskopii jest leczenie kamicy ślinowej, co koreluje z faktem częstego występowania tej choroby w populacji (1,2%), zwłaszcza w gruczole podżuchwowym, w którym kamica ślinowa według różnych źródeł występuje u 60-90% pacjentów [5, 8, 15, 17]. W piśmiennictwie oprócz licznych opisów en- 829
S. Krużyński i in. Czas. Stomatol., doskopowego leczenia kamicy ślinowej, pojawiają się pojedyncze doniesienia o zabiegach wewnątrzustnego usuwania ślinianki podżuchwowej [6] oraz zewnątrzustnej parotidektomii z asystą endoskopu [9]. Podsumowanie Ze wstępnych obserwacji i doświadczeń wynika, że sialoendoskopia jest przydatnym narzędziem w rozpoznawaniu i leczeniu patologii ślinianek podżuchwowych oraz przyusznych. Chociaż tego typu taktyka chirurgiczna wymaga specjalistycznego oprzyrządowania, to jednak wydaje się, że jest ona stosunkowo bezpieczną i mało inwazyjną metodą diagnostyczną, niekiedy uzupełniającą bądź nawet zastępującą specjalistyczne badania radiologiczne. Stanowi także alternatywę dla konwencjonalnej chirurgii zabiegowej. Piśmiennictwo 1. Arzoz E, Santiago A, Esnal F, Palomero R: Endoscopic intracorporeal lithotripsy for sialolithiasis. J Oral Maxillofac Surg 1996, 54: 847-850. 2. Baurmash H D: Sialoendoscopy: Three years experience as a diagnostic and treatment modality. Discussion. J Oral Maxillofac Surg 1997, 55: 919-920. 3. Baurmash H D: Sialoendoscopy versus conventional sialolithotomy. J Oral Maxillofac Surg 2008, 66: 412. 4. Berci G, Forde K A: History of endoscopy. What lessons have we learned from the past? Surg Endosc 2000, 14: 5-15. 5. Gawęda A, Rahnama M: Kamica ślinowa. Opis przypadków. Czas Stomatol 1996, 49, 1: 66-68. 6. Guerissi J, Taborda G: Endoscopic excision of the submandibular gland by an intraoral approach. J Craniomaxillofac Surg 2001, 12: 299-303. 7. Hasson O: Sialoendoscopy and sialography: Strategies for assessment and treatment of salivary gland obstructions. J Oral Maxillofac Surg 2007, 65: 300-304. 8. Lari N, Chossegros C, Thiery G, Guyot L, Blanc J L, Marchal F: Sialendoscopie des glandes salivaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008, 109: 167-171. 9. Lin S, Tsai C C, Lai C S, Lee S S, Chang K P: Endoscope-assisted parotidectomy for benign parotid tumors. Ann Plast Surg 2000, 45: 269- -273. 10. Marlicz K: Endoskopia przewodu pokarmowego: od Mikulicza po dzień dzisiejszy. Pediatria współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2004, 6, 4: 381-384. 11. Nahlieli O, Bar T, Shacham R, Eliav E, Hecht- Nakar L: Management of chronic recurrent parotitis: current therapy. J Oral Maxillofac Surg 2004, 62: 1150-1155. 12. Nahlieli O, Baruchin A M: Endoscopic technique for the diagnosis and treatment of obstructive salivary gland diseases. J Oral Maxillofac Surg 1999, 57: 1394-1401. 13. Nahlieli O, Baruchin A M: Sialoendoscopy: Three years experience as a diagnostic and treatment modality. J Oral Maxillofac Surg 1997, 55: 912-918. 14. Nahlieli O, Shacham R, Yoffe B, Eliav E: Diagnosis and treatment of strictures and kinks in salivary gland ducts. J Oral Maxillofac Surg 2001, 59: 484-490. 15. Rutkowski P, Pietras M, Kheirallah M: Kamica ślinianki podżuchwowej trudności rozpoznawcze. Czas Stomatol 1993, 46, 5: 386-390. 16. Rzymska-Grala I, Stopa Z, Gołębiowski M, Wanyura H, Zuchowska A, Sawicka M, Zmorzyński M, Grala B: Diagnostyka obrazowa przewodów wyprowadzających dużych gruczołów ślinowych. Czas Stomatol 2009, 63, 3: 210-221. 830
2009, 62, 10 Sialoendoskopia 17. Selles F, Chossegros C, Guyot L, Brignol L, Cheynet F, Blanc J L: Exerese endobuccale des lithiases submandibulaires posterieurs: 36 cas. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008, 109: 139-142. 18. Yuasa K, Nakhayama E, Ban S, Kawazu T, Chikui T, Shimizu M, Kanda S: Submandibular gland duct endoscopy. Diagnostic value for salivary duct disorders in comparison to conventional radiography, sialography and ultrasonography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997, 84, 5: 578- -581. 19. Ziegler C M, Steveling H, Seubert M, Muehling J: Endoscopy: a minimally invasive procedure for diagnosis and treatment of diseases of the salivary glands. Six years of practical experience. Br J Oral Maxillofac Surg 2004, 42, 1: 1-7. Otrzymano dnia 10.IV.2009 r. Adres autorów: 02-005 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 Tel.: 22 5021239 Fax: 22 5022114 e-mail: kcst@kcs.amwaw.edu.pl 831