Zespół SzkolnoGimnazjalny nr 3, ul. Szkolna 4, 97500 Radomsko, tel/fax: 044 6854566 http://www.zsg3radomsko.edu.pl dyrektorzsg3@radomsko.pl ZGŁOSZENIE DZIECKA Z OBWODU Zdjęcie legitymacyjne 30 x 42 mm DO PUBLICZNEGO GIMNAZJUM NR 2 W ZESPOLE SZKOLNOGIMNAZJALNYM NR 3 IM. WŁADYSŁAWA ST. REYMONTA W RADOMSKU na rok szkolny 2014/2015 Dane dziecka Dane osobowe dziecka PESEL Imię Drugie imię Nazwisko Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) Miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka Województwo Powiat Gmina Adres zameldowania dziecka Województwo Powiat Gmina Pozostałe informacje (problemy zdrowotne, opinie, orzeczenia...) Czy dziecko posiada opinie, orzeczenia PPP Czy dziecko ma problemy zdrowotne stosowana dieta, stałe leki, zabiegi itp. Czy dziecko gra na instrumencie (jakim?)
Dane rodziców / prawnych opiekunów Dane matki / prawnej opiekunki dziecka Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka Imię Drugie imię Imię Drugie imię Nazwisko (obecne) Nazwisko (obecne) Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy Seria i numer dowodu osobistego Seria i numer dowodu osobistego Adres zamieszkania matki / opiekunki Adres zamieszkania ojca / opiekuna Województwo Województwo Zakład pracy matki / opiekunki Nazwa i adres zakładu pracy Zakład pracy ojca / opiekuna Nazwa i adres zakładu pracy Zawód: Zawód: Adres poczty elektronicznej matki / opiekunki Adres poczty elektronicznej ojca / opiekuna Inne telefony kontaktowe Uwagi! Integralną całość wniosku stanowią załączniki: Załącznik nr 1 Informacje o szkole Załącznik nr 2 Oświadczenia
Informacje o Publicznym Gimnazjum nr 2 w Radomsku Załącznik nr 1. 1. W szkole funkcjonuje świetlica w godz. 7 30 16 00 2. Dziecko może korzystać ze stołówki szkolnej śniadania, obiady. 3. Dziecko może korzystać z pomocy pedagoga, psychologa, logopedy, reedukatora, uczestniczyć w zajęciach wyrównawczych i rozwijających zainteresowania (np. przedmiotowych, sportowych, artystycznych, językowych, itp.). 4. Uczeń może uczęszczać na lekcje religii rzymskokatolickiej w ramach zajęć dydaktycznych realizowanych w szkole lub na lekcje etyki organizowanej w innej szkole dla wszystkich uczniów z miasta. 5. Prowadzona jest obowiązkowa nauka 2 języków obcych: a. język angielski kurs kontynuacyjny (3 godz. tygodniowo) b. język niemiecki kurs podstawowy (2 godz. tygodniowo) 6. Zajęcia z wychowania fizycznego odbywają się w dwóch formach (udział we wszystkich formach jest obowiązkowy): a. 2 godz. zajęć ogólnorozwojowych b. 2 godz. zajęć fakultatywnych do wyboru przez ucznia (basen, piłka nożna, piłka siatkowa, piłka koszykowa, unihokej) 7. Przydziału ucznia do klasy I dokonuje komisja rekrutacyjna, kierując się zasadami równego traktowania każdego ucznia. Uczeń może wskazać jedną osobę, z którą chciałby być razem w klasie. Tu proszę wpisać wybraną osobę:..................................................... INNE INFORMACJE: 1. Wszystkie wymagane do rekrutacji dokumenty składa się w terminie od 03 marca do 31 marca 2014 r. codziennie w godz. 7 30 do 15 30 2. Przedstawienie listy uczniów z przydziałem do klas i wychowawców nastąpi dnia 8 lipca 2014 r. 3. W razie pytań odnośnie organizacji klas i procesu edukacji zapraszamy na indywidualne spotkanie z dyrektorem szkoły. 4. Więcej informacji o szkole na stronie internetowej www.zsg3radomsko.edu.pl 5. Komisja nie gwarantuje przyjęcia kandydata, którego zgłoszenie lub wniosek wpłynie po zakończeniu postępowania rekrutacyjnego. 6. Obowiązkowo z podaniem należy dostarczyć jedno zdjęcie do legitymacji szkolnej. Zapoznałem(łam) się z podanymi informacjami i je akceptuję, jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania praw i obowiązków zawartych w statucie szkoły.
Oświadczenia Załącznik nr 2. 1. Oświadczam, że: a. wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, b. niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola/szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku, c. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i procesu dydaktycznowychowawczego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz. 883 ze zmianami) 2. Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka... podczas zajęć, konkursów i uroczystości organizowanych przez Szkołę, a także prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjnowychowawczych oraz bezterminowe wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej szkoły, w kronice szkolnej oraz tablicach ściennych i folderach szkolnych w celu informacji i promocji Szkoły. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz ustawą o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgody te w każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie pisemnej, wówczas dane zostaną usunięte w terminie do 30 dni. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka... w lekcjach religii rzymskokatolickiej w ramach realizowanych w szkole zajęć dydaktycznych. 4. Oświadczam, że nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka... w lekcjach religii rzymskokatolickiej i wybieram naukę etyki. 5. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań bilansowych i przesiewowych oraz czystości skóry i włosów u mojego dziecka...
6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na zwolnienie mojego dziecka... z szóstej/siódmej/ósmej godziny lekcyjnej w razie niespodziewanej nieobecności nauczyciela. Oświadczam, że wszelkie decyzje, zgody związane z funkcjonowaniem naszego dziecka w szkole podejmuje:... (wymienić, podać imię i nazwisko : matka, ojciec, opiekun prawny, czy oboje rodziców)