OSWIADCZENIE MAJATKOWE Uwaga: wójta zastepcy wójta sekretarza gminy skarbnika gminy kierownika jednostki organizacyjnej gminy osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 Plock dnia 29.04.2010 r.!miejscowosc! 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania nalezy wpisac "nie dotyczy" 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZESC A Ja nizej pod pisany (a) :........................ Miroslaw Klobukowski................................................ (imionai nazwiskooraz nazwiskorodowe) urodzony (a):... 09 pazdziernika 1957r......... w: Plocku...................................................... Miejskie Towarzystwo Budownictwa Spolecznego sp. z 0.0. w Plocku ul. Kwiatka 5 - Prezes Zarzadu - Dyrektor... (miejsce zatrudnienia stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106 poz. 679 z 1998 r. Nr 113 poz. 715 i Nr 162 poz.1126 z 1999 r. Nr 49 poz. 483 z 2000 r. Nr 26 poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113 poz. 984 i Nr 214 poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142 poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23 poz. 220 Nr 62 poz. 558 Nr 113 poz. 984 Nr 153 poz. 1271 i Nr 214 poz. 1806) zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: I. Zasoby pieniezne: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: - 73.32293zl - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: 116 EURO 081 USD - papiery wartosciowe: jednostki funduszu powierniczego PIONIER na kwote: 27.04257 USD wszystkie zasoby pieniezne stanowia wspólnosc malzenska.
II. 1. Domek mieszkalny na wsi wybudowany ( decyzja Kierownika Urzedu Rejonowego w Plocku nr ANB.7351/329/96 z dnia 14.06.1996r. wysokosc faktycznie poniesionych wydatków na budowe 50.70014zl.) o powierzchni uzytkowej - mieszkalnej: 6943 m2 wraz z dzialka o pow. 031 ha o lacznej wartosci ok. :140.000 OOzl. tytul prawny: wlasnosc -- wspólwlasrl(xf:;c malzeriska............... 2. Mieszkanie o powierzchni: 8440 m2 o wartosci: 220. 000 OOzl. tytul prawny: odrebna wlasnosc VIItrybie ustawy z dnia 15.12.2000r o spóldzielniach mieszkaniowych na podst. Repertorium A 7936/2009 z dnia 17 12. 2009r -- wspólwlasnosc malzef)ska................................................... 3 Gospodarstwo rolne: nie posiadam............ rodzaj gospodarstwa:...nie posiadam... powierzchnia:... ----------------... o wartosci: m... rodzaj zabudowy:. m...... tytul prawny: mm -...0 "0" O'" --.. -... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: nie osiagnalem..... 4 Inne nieruchomosci: a) dzialka o pow. 031 ha (akt notarialny darowizny nr A 1441/1996 z dnia 06.05. 1996r na kwote: 4. 500 OOzl.) z domkiem mieszkalnym. b) dzialka rolna o pow. 0.46ha (akt notarialny nabycia A 6050/1996 z dnia 16. 12. 1996r. od osób fizycznych za cene 60000zl.) c) dzialka rolna o pow.070ha (akt notarialny nabycia A-12849/97 z dnia 17. 10. 1997r. w trybie przetargu od Agencji Wlasnosci Rolnej Skarbu Panstwa za cene: 71700zl.)d)dzialka - nieuzytki o pow. O2738ha powierzchnia: 031 ha + 046 ha + 070 ha + 0273811a (akt notarialny nabycia A 23826/2009 z dnia 30.11.20091. w trybie bezprzetargowym -- dodzielenie od Gminy Brudzef) Duzy za cene: 7. 920 OOzl.) ej lokal uzytkowy-gabinet lekarski o pow. 1492m2 -- wlasnosc (akt notarialny A 7948/2009 z dnia 17. 12. 2009r. ustanowienia odrebnej wlasnosci z MSM w Plocku -- wartosc. 29. 84000zl.) f) lokal uzytkowy-gabinet lekarski o pow. 14 14m2- wlasnosc (akt notarialny A 7942/2009 z dnia 17.12.2009r ustanowienia odrebnej wlasnosci z MSM w Plocku - wartosc'28.28000zl.) o lacznej wartosci 140.00000zl + 60000zl + 717obzl +7.92000zl +29.84000zl + 2828000zl = 207. 357 OOz!.......................................... III. tytul prawny: wlasnosc - wspólwlasnosc malzenska......................................... Posiadam udzialy w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: nie posiadam.. udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce: nie dotyczy... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: nie osiagnalem... IV. Posiadam akcje w spólkach handlowych- nalezy podac liczbe i emitenta akcji: nie posiadam... akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce: nie dotyczy............................. Z tego tytulu osiagnalem(elam) V. w roku ubieglym dochód w wysokosci: nie osiagnalem... Nabylem(am)(nabylmój malzonekz wylaczeniemmienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa innej panstwowej osoby prawnej jednostek samorzadu terytorialnego ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie które podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia od kogo: dzialka rolna o pow. 070 ha nabyta od Agencji Wlasnosci Rolnej Skarbu Panstwa w dniu 17. 10. 1997r. - wspólwlasnosc malzenska dzialka - nieuzytki o pow. O273811a nabyta w dniu 30. 11. 2009r. w trybie bezprzetargowym -- dodzielenie od Gminy Brudzen Duzy.
VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci):nie prowadze - osobiscie: nie dotyczy...................................................................................................... - wspólnie z innymi osobami: nie dotyczy Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: nie osiagnalem 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiotdzialalnosci): nie dotyczy - osobiscie: nie dotyczy................................................................................. - ws pól n ie z innymi osobami: nie dotyczy......................... Z tego tytulu osiag nalem (elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: nie osiagnalem... VII. 1. W spólkach handlowych (nazwa siedziba spólki): Miejskie Towarzystwo Budownictwa Spolecznego sp. z 0.0. w Plocku ul. Kwiatka 5..................................................................................................................... - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):..od 01 sierpnia 1996r - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..nie dotyczy Z tego tytulu osiagnalem(elam)w roku ubieglym dochód w wysokosci: 138.09576 zl. - wynagrodzenie za 2009r. 17.31267 zl. - dodatek stazowy wysluga 4.59680 zl. - ryczalt za korzystanie z samochodu prywatnego do celów sluzbowych 8610892 zl. - bony swiateczoe oagroda roc:zx\a w'frówr\ar\ie. 2. W spóldzielniach: jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): nie dotyczy"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""n jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): nie dotyczy....... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy " Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: nie dotyczy
3. W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza: nie dotyczy.. - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): nie dotyczy... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):...nie dotyczy... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...nie dotyczy... Z tego tytulu osiagnalem( elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: nie dotyczy... VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: Ogólnopolska Izba Gospodarki Nieruchomosciami w Gdansku - umowa o dzielo - 1600 OOzl..................... Polska Federacja Organizacji Zarzadców i Administratorów Nieruchomosci w Gdansku -umowa o dzielo -2000 OOzl. Ministerstwo Infrastruktury - umowa o dzielo - 258440zl... Politechnika Warszawska - umowa o prace autorskie - 1014 OOzl................................................................... IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke model i rok produkcji): samochód osobowy Skoda Superb -2002 rok o wartosci: 28.00000zl. samochód osobowy Nissan X-trail- 2007 rok o wartosci: 90.000 OOzl objete malzenska wspólnota majatkowa................................................... X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10 000 zlotych w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki na jakich zostaly udzielone (wobec kogo w zwiazku z jakim zdarzeniem w jakiej wysokosci) : Kredyt komercyjny w wysokosci 51. 54639zl. zaciagniety w banku PeKaO S.A. - do splaty pozostalo 15.732 54zl. wykorzystany limit kredytowy na karcie kredytowej Visa Concerto w wysokosci: 57243zl Kredyt komercyjny w wysokosci: 51.00000 zl. zaciagniety w banku Millenium S.A. - do splaty pozostalo: 47. 79895zl. Uwaga: wszystkie poszczególne skladniki majatkowe dochody i zobowiazania ujete w pkt.! VII VIII X niniejszego. oswiadczenia majatkowego sa przynalezne do majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa
Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a) iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. Plock dnia 29 kwietnia 20010r.. NV'~~~HHl4~J (podpis)............. n n n_- 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej w formie i zakresie gospodarstwa rodzinne 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych.
OSWIADCZENIE Ja nizej podpisany (a): Miroslaw Klobukowski Zatrudniony(a) w: Miejskim Towarzystwie Budownictwa Spolecznego sp. z 0.0. w Plocku ul. Kwiatka 5 na stanowisku: Prezesa Zarzadu - Dyrektora po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorzadzie gminnym (Oz.U. Nr 142 z 2001 r. poz.1591 z pózniejszymi zmianami) zgodnie z art.24j. ust. 1i 2 1. Oswiadczam ze malzonek(a) prowadzi dzialalnosc gospodarcza na terenie Gminy Plock....... w formie prywatnej praktyki lekarskiej............................................................. 2. Oswiadczam ze malzonek(a) zawarl(a) umowe cywilnoprawna z organami gminy jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnymi....... nie zawarla.......................................................................................... 3. Ponadto informuje ze malzonek(a): na terenie Gminy Plock zostal zatrudniony lub zmienil stanowisko w : *......... jest zatrudniona na terenie Gminy Plock w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Plocku ul. Medyczna................................................................................. a) w jednostce organizacyjnej samorzadu terytorialnego b) w zwiazku jednostek samorzadu terytorialnego c) podjal prace lub inne czynnosci zarobkowe w spólkach handlowych w których co najmniej 50% udzialów lub akcji posiadaja jednostki samorzadu terytorialnego * odpowiednia odpowiedz wpisac w punkcie 3 W przypadku zaistnienia w przyszlosci okolicznosci wymienionych w punkcie 12 i 3 zobowiazuje sie do poinformowania o tym pracodawcy w terminie 30 dni od dnia zaistnienia przyczyny skladania oswiadczenia i informacji. Jestem swiadomy(a) ze niezlozeni powyzszego oswiadczenia w terminie okreslonym w zdaniu powyzej powoduje utrate wynagrodzenia za okres od dnia w którym powinno byc zlozone do dnia zlozenia oswiadczenia lub informacji oraz odwolanie lub rozwiazanie umowy o prace bez wypowiedzenia najpózniej po uplywie 30 dni od dnia w którym uplynal termin do zlozenia oswiadczenia lub informacji. Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w oswiadczeniach o których mowa w art.24j ust. 1 albo informacji o której mowa w art.24j ust.2 powoduje odpowiedzialnosc na podstawie art. 233 par.1 Kodeksu karnego. Plock dnia: 29 kwietnia 201 Dr. H 'v~(» '0'... VUbhkJ;..0...... o.. "0 00 podpis