49 czerwiec 2009 aktualności biomérieux Wsparcie decyzji klinicznych w walce z HAI Diagnostyka źródłem dobrego zdrowia
Spis treści 2 od wydawcy 3 Diagnostyka mikrobiologiczna - uwarunkowania prawne. Jakość w laboratorium mikrobiologicznym 6 Zakażenia związane z opieką zdrowotną - HAI (ang. Healthcare Associated Infection) 10 Zmiany w kartach antybiogramowych do systemów VITEK 2 i Vitek 2 compact w WCM w Opolu 11 Porównanie wykrywania mechanizmów oporności u Staphylococcus spp kartami antybiogramowymi AST - GP67 i AST - P549 systemu VITEK 2 oraz metodą dyfuzyjno-krążkową 15 Wspomnienia ze SPA, czyli jak wprowadzaliśmy szpitalną politykę antybiotykową w WCM w Opolu 19 QuickVue szybki test Influenza A+B 20 Problematyka zakażeń szpitalnych - wewnątrzgatunkowe różnicowanie drobnoustrojów w rodzaju Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus 24 Działalność wydawnicza biomérieux w zakresie popularyzacji badań z panelu ToRC 25 biomérieux goes green 27 www.biomerieux.pl wydawca: biomérieux Polska Sp. z o.o. Osoba odpowiedzialna: Elżbieta Wójcik Osoby biorące udział w przygotowaniu nr 49: Piotr Czajka Marcin Iszkuło Barbara Krawczyńska Ireneusz Popławski Alicja Rusinek Aneta Tarnowska Czesław Mitek (korekta) Adres redakcji i wydawcy: biomérieux Polska 01-882 Warszawa, ul. Żeromskiego 17 tel. (22) 569 85 00 fax (22) 569 85 54 www.biomerieux.pl opracowanie graficzne i druk: Agencja Wydawnicza SOWA www.agencja-sowa.com.pl od wydawcy Szanowni Państwo, Przekazujemy drugi numer Aktualności biomérieux w roku 2009. Zgodnie z naszą wcześniejszą deklaracją programową, kontynuujemy temat zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI). Obok informacji dotyczących higieny rąk, izolacji pacjenta, kontroli środowiska, które stanowią drugą część materiałów edukacyjnych firmy biomerieux, drukujemy również artykuł Pani dr Małgorzaty Fleischer na temat uwarunkowań prawnych diagnostyki mikrobiologicznej. Zagadnienie jest bardzo istotne ponieważ dotyczy jakości wykonywanych badań mikrobiologicznych. Polecam uwadze Państwa również inny temat związany z zakażeniami, który dotyczy różnicowania drobnoustrojów (artykuł Pani dr Aleksandry Anny Zasady) oraz wprowadzania polityki antybiotykowej (artykuł Pana dr Krzysztofa Burdynowskiego). W 49. numerze znajdą Państwo również informacje na temat nowych podłoży ChromID Vibrio i ChromID P. aeruginosa oraz na temat nowych kart do aparatu Vitek 2 Compact i Vitek 2 wraz z oceną jednej z nich. Szczególnej uwadze polecam informacje na temat szybkiego testu do wykrywania wirusa grypy QuickVue Influenza A+B, który jest niezwykle prosty w wykonaniu i nie wymaga żadnej dodatkowej aparatury. W informacjach z życia firmy polecam krótki artykuł naszej koleżanki na temat działań firmy biomerieux Polska na rzecz ochrony środowiska. Firma biomerieux podobnie jak wszyscy, którzy dbają o środowisko w którym żyjemy wprowadziła w życie projekt biomerieux goes green. Artykuł, który zamieszczamy zapozna Państwa z działaniami, które podjęła firma biomerieux Polska w roku 2008. Zapraszam na naszą stronę internetową www.biomerieux.pl gdzie znajdą Państwo informacje na temat nowych testów w systemie Vidas, które wprowadzamy do oferty firmy w lipcu br. oraz informacje na temat HAI i roli biomerieux jako partnera w walce z HAI. Dr Elżbieta Wójcik Dyrektor Generalny biomérieux Polska
mikrobiologia Diagnostyka mikrobiologiczna uwarunkowania prawne. Jakość w laboratorium mikrobiologicznym Dr Małgorzata Fleischer Katedra i Zakład Mikrobiologii Akademii Medycznej we Wrocławiu W ostatnich dziesięcioleciach w wielu krajach zanotowano spadek zapadalności na większość chorób zakaźnych, co niewątpliwie jest wynikiem opracowania i wprowadzenia w życie programów profilaktyki, diagnostyki i leczenia infekcji. W Polsce powstał Narodowy Program Zdrowia, którego priorytetami na lata 2007-2015 są między innymi: (1) rozwój metod i technik profilaktyki, diagnostyki; terapii chorób zakaźnych oraz zakażeń ważnych z punktu widzenia zdrowia publicznego, (2) budowa efektywnych systemów badań przesiewowych, (3) ograniczenie zakażeń szpitalnych i antybiotykooporności przez wprowadzenie kontroli tych zakażeń oraz racjonalizacji zużycia antybiotyków. Kluczowym elementem realizacji programu nadzoru nad zakażeniami i wieloopornymi drobnoustrojami jest diagnostyka mikrobiologiczna, co znalazło istotne odzwierciedlenie w obowiązujących w Polsce zapisach prawnych. Ustawy i rozporządzenia dotyczące tej kwestii określają między innymi: wymagania dotyczące laboratoriów mikrobiologicznych, zasady wykonywania badań sanitarno-epidemiologicznych w populacji i zakładach opieki zdrowotnej, rolę zarówno laboratorium mikrobiologicznego jak i diagnosty w procesie profilaktyki, monitorowania oraz ograniczania zakażeń, zwłaszcza u hospitalizowanych. Mikrobiologia medyczna, obok diagnostyki medycznej, transfuzjologii i genetyki medycznej, została uznana za priorytetową dziedzinę diagnostyki laboratoryjnej (Rozp. Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r.; Dz. U. Nr 122 poz. 1031). Zostały określone standardy jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Rozp. Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2006 r.; Dz. U. z 2006 r. Nr 61, poz. 435). Laboratorium mikrobiologiczne, zgodnie z istniejącymi w Polsce aktami prawnymi, jest zobowiązane do opracowania i wdrożenia procedur dotyczących każdego etapu badania materiału, w tym: zlecania badań, pobierania i transportu próbek, przyjmowania i przechowywania materiałów do badań, metod badawczych, wydawania wyników oraz kontroli jakości wykonywanych badań mikrobiologicznych. Procedury te powinny być udostępnione stałym zleceniodawcom ze zwrotnym potwierdzeniem zapoznania się z nimi. Udostępnienie procedur zleceniodawcom innym niż stali odbywa się na ich wniosek. Laboratoria mają obowiązek dostosować swoją działalność do wymagań określonych w rozporządzeniu do dnia 31 marca 2009 r. Zlecenie badania Laboratorium ma obowiązek opracowania dla stałych zleceniodawców procedury, w tym formularza zlecenia badania laboratoryjnego. Muszą być w nim zawarte dane pacjenta (imię i nazwisko, data urodzenia, miejsce zamieszkania/oddział szpitalny, płeć, PESEL), dane lekarza/ osoby upoważnionej oraz jednostki zlecającej badanie, miejsce przesłania wyniku lub dane osoby upoważnionej do jego odbioru, rodzaj materiału, kierunek i tryb wykonywania badania, data i godzina pobrania materiału do badania, dane osoby pobierającej materiał, data i godzina przyjęcia materiału do laboratorium oraz istotne kliniczne dane pacjenta. Zlecenie może być wystawione w formie elektronicznej i obejmować kilka badań. Formularz zlecenia badania laboratoryjnego należy opracować w porozumieniu ze zleceniodawcą. Pobieranie i transport materiału do badań mikrobiologicznych Obowiązkiem laboratorium jest opracowanie i wdrożenie procedur pobierania i transportu materiałów do badań. Procedura pobierania materiału powinna zawierać informacje dotyczące: przygotowania pacjenta, czasu i sposobu pobierania określonych próbek z uwzględnieniem ich liczby i objętości, stosowanych pojemników, podłoży hodowlanych, zestawów transportowych lub transportowo-namnażających oraz zasad postępowania ze sprzętem i materiałami medycznymi stosowanymi przy pobieraniu próbki. Osoba pobierająca materiał do badań powinna przestrzegać zasad ograniczających możliwość skażenia próbki i ryzyko zanieczyszczenia środowiska materiałem potencjalnie zakaźnym. Osoba pobierająca materiał własnoręcznym podpisem potwierdza pobranie próbki zgodnie z obowiązującą procedurą. Transport materiału do badań od chwili jego pozyskania do momentu przyjęcia do laboratorium musi być zgodny z przygotowaną przez laboratorium procedurą, w której powinny znaleźć się szczegółowe informacje dotyczące zabezpieczenia próbki przed uszkodzeniem i sposobu postępowania w przypadku skażenia środowiska oraz dopuszczalnego czasu i temperatury 3
4 transportu. Materiał w zamkniętych probówkach lub pojemnikach, w zamkniętym szczelnie opakowaniu zbiorczym oznaczonym jako materiał zakaźny powinien być dostarczany do laboratorium przez upoważnione osoby. Przyjmowanie i przechowywanie materiału Przyjmowanie, rejestrowanie i wewnątrz-laboratoryjne oznakowanie materiału do badań powinno odbywać się zgodnie z procedurą uwzględniającą w szczególności informacje takie jak: data i godzina przyjęcia materiału (w celu oceny czasu transportu próbki), sposób rejestrowania i oznakowania materiału, dane osoby przyjmującej materiał. Laboratorium, przyjmując próbkę do badania, sprawdza zgodność zlecenia z materiałem oraz przydatność materiału do badania. Wszelkie nieprawidłowości pracownik zgłasza kierownikowi laboratorium (osobie przez niego upoważnionej) który może podjąć decyzję o odmowie wykonania badania. Odnotowuje się to w dokumentacji i zawiadamia zleceniodawcę uzgadniając dalsze postępowanie z pobranym materiałem. Procedura przechowywania materiałów dla wszystkich rodzajów wykonywanych badań powinna określać warunki przechowywania próbek od ich pozyskania do wykonania badania oraz sposób postępowania z materiałem po zakończeniu badania, z uwzględnieniem aktualnej wiedzy medycznej i zaleceń wytwórców wyrobów medycznych stosowanych do diagnostyki in vitro. W stosownej dokumentacji prowadzonej przez laboratorium powinny znaleźć się takie informacje jak: miejsce, czas, temperatura i sposób przechowywania materiałów oraz osoby za to odpowiedzialne. Metody badawcze Metody badawcze stosowane w laboratorium powinny być zgodne z prezentowaną w publikacjach aktualną wiedzą medyczną, rekomendacjami ośrodków referencyjnych i konsultanta krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej oraz na zaleceniach wytwórców wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro. Procedury laboratoryjne dotyczące stosowanych metod badawczych muszą zawierać: cel i zasadę wykonania badania, wykaz wyrobów medycznych stosowanych do diagnostyki in vitro, w tym odczynników, podłoży, płynów, testów diagnostycznych, kalibratorów i próbek kontrolnych wraz z określeniem warunków ich przechowywania, ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące pracy z odczynnikami, wykaz stosowanego sprzętu laboratoryjnego i aparatury pomiarowo-badawczej, opis przygotowania próbek do poszczególnych badań diagnostycznych z uwzględnieniem kierunku badania, doboru podłoży i techniki posiewu, instrukcje wykonania określonych testów, w tym fenotypowej, genotypowej lub serologicznej identyfikacji drobnoustrojów, oznaczania ich lekowrażliwości i wykrywania mechanizmów oporności zgodnie z zaleceniami Krajowego Ośrodka Referencyjnego do spraw Lekowrażliwości Drobnoustrojów, instrukcje przygotowania i oceny preparatów mikroskopowych, zasady laboratoryjnej interpretacji wyników, procedurę walidacji metody badawczej. Laboratorium jest zobowiązane do przedstawienia stałym zleceniodawcom listy wykonywanych badań a w przypadku braku możliwości wykonania któregokolwiek z nich może zlecić jego wykonanie innemu laboratorium. Obowiązkiem laboratorium jest także opracowanie i wdrożenie procedury przechowywania drobnoustrojów w celu wykonania badań porównawczych. Wydawanie wyników badań Laboratorium ma obowiązek opracowania zarówno procedury, jak i formularza wydawania wyników badań laboratoryjnych, który powinien zawierać: datę i godzinę przyjęcia materiału do badań, datę wydania wyniku, rodzaj badania, dane pacjenta (jak w skierowaniu), miejsce przesłania wyniku badania lub dane osoby upoważnionej do odbioru, dane laboratorium wykonującego badanie, wynik w formie opisowej lub liczbowej, laboratoryjną interpretację wyników oraz dane osoby autoryzującej badanie. Kopia wyniku badania powinna być przechowywana zgodnie z procedurą przyjętą w laboratorium. Kontrola jakości wyników badań laboratoryjnych Laboratorium jest zobowiązane do wewnątrz- i zewnątrz-laboratoryjnej kontroli jakości badań diagnostycznych. Każde badanie podlega kontroli wewnątrz-laboratoryjnej, której zasady powinny być oparte na zaleceniach Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej, ośrodków referencyjnych i konsultanta krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej. Procedury takiej kontroli muszą określać: rodzaje materiałów kontrolnych, częstotliwość i formę kontroli, metody oceny błędów przypadkowych i błędów systematycznych, kryteria akceptacji i zasady postępowania w przypadku uzyskania nieprawidłowych wyników kontroli. Wykorzystywane w kontroli wewnątrz-laboratoryjnej szczepy wzorcowe powinny pochodzić z uznanych kolekcji drobnoustrojów. Zgodnie z Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych
dotychczas dobrowolny udział w programach zewnątrz-laboratoryjnej kontroli jakości badań organizowanych przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej stał się już obowiązkowy. W przypadku badań nieobjętych wykazem Centralnego Ośrodka konieczny jest udział laboratorium w programach organizowanych przez krajowe lub zagraniczne ośrodki referencyjne. Warto podkreślić, że rozporządzenie wyraźnie wskazuje na obowiązek poddawania kontroli zewnątrz-laboratoryjnej wyłącznie wyników badań uzyskanych z zastosowaniem przyjętej w laboratorium metody badawczej, przy wykorzystaniu własnej aparatury pomiarowo-badawczej, odczynników, podłoży, testów diagnostycznych i szczepów kontrolnych. Laboratorium jest zobowiązane do prowadzenia dokumentacji dotyczącej zarówno wewnątrz- jak i zewnątrz-laboratoryjnej kontroli jakości badań, w której muszą być odnotowywane wyniki kontroli ze szczególnym uwzględnieniem ewentualnych błędów oraz podjętych działań korygujących, naprawczych i zapobiegawczych. Dokumentację taką należy przechowywać przez co najmniej 10 lat. Podsumowanie Laboratorium mikrobiologiczne, zgodnie z istniejącymi w Polsce aktami prawnymi, jest zobowiązane do: 1. opracowania i wdrożenia procedur dotyczących każdego etapu badania materiału, począwszy od pobrania próbki aż do wydania wyniku; 2. prowadzenia zarówno wewnątrz- jak i zewnątrzlaboratoryjnej kontroli jakości badań; 3. zapewnienia odpowiedniej kadry kierowniczej i wykonującej badania mikrobiologiczne Pełny tekst przedstawionych w publikacji aktów prawnych jest dostępny w Internetowym Systemie Aktów Prawnych (http://isip.sejm.gov.pl/prawo/index.html). Personel laboratorium Za prawidłowe funkcjonowanie laboratorium odpowiada kierownik laboratorium - specjalista mikrobiolog. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 21 marca 2008 r. ( Dz. U. 53 poz.323) osoby niespełniające tego warunku, w dniu 30.03.2008 r. zatrudnione nie krócej niż rok przed wejściem w życie rozporządzenia, mogą pozostać na tym stanowisku do 31 grudnia 2009 r. Zgodnie z Ustawą z dnia 23 czerwca 2006 r. o zmianie ustawy o diagnostyce laboratoryjnej oraz ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 117, poz. 790) do wykonywania diagnostyki laboratoryjnej uprawnieni są: diagnosta laboratoryjny; lekarz z prawem wykonywania zawodu i specjalizacją w zakresie diagnostyki laboratoryjnej; lekarz z prawem wykonywania zawodu w trakcie specjalizacji, technik lub licencjat analityki medycznej - osoby te pracują pod nadzorem diagnosty laboratoryjnego. Diagnostą laboratoryjnym jest osoba, która ukończyła studia na kierunku analityka medyczna i uzyskała tytuł magistra. Osoby, które ukończyły studia wyższe na innych kierunkach (magister biologii, farmacji, biotechnologii, lekarz weterynarii) muszą odbyć potwierdzone egzaminem kształcenie podyplomowe na kierunku analityka medyczna lub uzyskać tytuł specjalisty w dziedzinie mikrobiologii. Osoby posiadające prawo wykonywania zawodu diagnosty laboratoryjnego w dniu wejścia w życie ustawy zachowują to prawo, a osoby, które rozpoczęły przed dniem wejścia w życie ustawy kształcenie podyplomowe, kończą je na dotychczasowych zasadach.
mikrobiologia Zakażenia związane z opieką zdrowotną - HAI (ang. Healthcare Associated Infection) część II 6 HIGIENA RĄK Ścisłe przestrzeganie standardowych środków ostrożności takich jak dezynfekcja rąk i stosowanie zabezpieczeń przed kontaktem z krwią i płynami ciała zapobiegają większości przypadków krzyżowego przekazywania. Przy łóżku pacjenta, istotne znaczenie dla zwiększenia bezpieczeństwa mają rekomendacje dotyczące higieny rąk i środki dezynfekcyjne na bazie alkoholu (szybka higiena rąk w trakcie sprawowania opieki nad chorym, szybkie zabijanie flory mikrobiologicznej i poprawa stanu skóry rąk pracowników pełniących opiekę) i przyczyniają się do obniżenia szpitalnych zakażeń krzyżowych (Pittet D, 2000) Procedury ogólne Wytyczne dotyczące Higieny Rąk w Placówkach Opieki Zdrowotnej. Wytyczne WHO. Zaczerpnięte/dostosowane od WHO wytyczne dotyczące Higieny Rąk w Opiece Zdrowotnej - Global Patient Safety Challenge, 2005-2006 (http://www.who.int/patientsafety). Wskazówki dotyczące mycia i odkażania rąk W przypadku widocznego zabrudzenia lub poplamienia krwią lub innymi płynami ciała, lub ekspozycji na organizmy przetrwalnikujące, lub po korzystaniu z toalety, ręce umyć mydłem i wodą. Do rutynowego odkażania rak, jeśli nie są w sposób widoczny zabrudzone, preferuje się przecieranie rąk środkami na bazie alkoholu. Przeprowadzanie higieny rąk:» Bezpośrednio przed i po kontakcie z pacjentem» Po zdjęciu rękawiczek ochronnych» Przed obsługą inwazyjnych urządzeń w opiece nad chorym, bez względu czy rękawiczki ochronne są używane czy nie.» Po kontakcie z płynami ciała lub wydzielinami, błoną śluzową, skórą nienaruszoną lub opatrunkami ran.» Jeśli nastąpiło przeniesienie z zakażonego miejsca ciała na czystą część ciała podczas opieki nad chorym.» Po kontakcie z nieożywionymi obiektami (łącznie z wyposażeniem medycznym) w najbliższym otoczeniu pacjenta. Technika higieny rąk Technika mycia rąk mydłem i wodą: 1 zmocz ręce wodą 2 nałóż dostateczną ilość mydła na wewnętrzne powierzchnie rąk 3 pocieraj dłonią o dłoń 4 prawą dłonią wierzch lewej dłoni z przestrzeniami między palcami i na odwrót 5 dłonią do dłoni z przerwami międzypalcowymi 6 odwrotną stronę palców przeciwnej ręki przy pomocy splecionych palców 7 pocieraj ruchem rotacyjnym lewy kciuk schowany w prawej dłoni i na odwrót 8 pocieraj ruchem rotacyjnym, do tyłu i w przód zaciśniętymi palcami prawej dłoni w lewej dłoni i na odwrót 9 spłucz ręce wodą 10 wytrzyj dokładnie używając jednorazowego ręcznika 11 zakręć kran/kurek używając ręcznika 12 i twoje ręce są bezpieczne W celu zapoznania się z chirurgicznym przygotowaniem rąk, wyborem i stosowaniem środków do higieny rąk, pielęgnacją skóry i stosowaniem rękawiczek ochronnych zapoznaj się: http://www.who.int/patientsafety. Higiena rąk metodą strategii alkoholowo-podstawowej: 1 Nałóż na wewnętrzną powierzchnię obu złożonych dłoni pełną dłoń produktu 2 pocieraj dłonią o dłoń 3 prawą dłonią wierzch lewej dłoni z przestrzeniami między palcami i na odwrót 4 dłonią do dłoni z przerwami międzypalcowymi 5 odwrotną stronę palców przeciwnej ręki przy pomocy splecionych palców 6 pocieraj ruchem rotacyjnym lewy kciuk schowany w prawej dłoni i na odwrót 7 pocieraj ruchem rotacyjnym, do tylu i w przód zaciśniętymi palcami prawej dłoni w lewej dłoni i na odwrót 8 wystarczy wysuszyć, twoje ręce są bezpieczne Nałożyć pełną dłoń produktu na wewnętrzną powierzchnię obu złożonych dłoni. Pocierać ręką o rękę aż do wyschnięcia
W przypadku mycia rąk mydłem i wodą, zmoczyć ręce wodą i nałożyć potrzebną ilość produktu na wewnętrzne powierzchnie. Wykonując energiczne ruchy okrężne rąk pocierać dłonie obu rąk w przód i z powrotem, splatając i sczepiając palce wewnętrznymi powierzchniami. Spłukać ręce wodą i wytrzeć dokładnie jednorazowym ręcznikiem. Stosować bieżąca i czystą wodę, kiedy tylko to możliwe. Użyć ręcznika do zakręcenia kranu. Dopilnować, aby ręce były suche. Używać ręczniki jednorazowe. Wszystkie formy mydła: płyny, kostki, płatki i tabliczki są akceptowane. IZOLACJA PACJENTA Jak? Postępowanie standardowe Kto? Pacjenci z nierozpoznanym nosicielstwem. Powinny być wdrożone standardowe środki ostrożności w zakresie higieny rąk. Patrz rozdział Higiena rąk. Higiena rąk bezpośrednio przed i po kontakcie z pacjentem. Rękawiczki ochronne, maski, okulary należy zakładać w przypadku procedur z grupy ryzyka (procedury grożące oblaniem, splamieniem, otwarta tracheotomia lub widoczne mocno skolonizowane źródło) lub kontakt z niekontrolowanymi wydzielinami (sączące rany, niemożność utrzymania stolca). Izolacja kontaktowa (lub środki ostrożności) Kto? Pacjenci skolonizowani lub zakażeni wieloopornymi szczepami (MRSA, ESBL, VRE, VISA/GISA, VRSA ) lub podejrzani o kolonizację (w miejscu stosowania strategii Szukaj & Zniszcz). Izolację kontaktową stosuje się w przypadku każdego kontaktu z pacjentem. Pacjent umieszczony w pojedynczym pokoju lub odizolowany od innych pacjentów. Kohortowanie (kiedy pojedyncze pokoje są nieliczne). Możliwe jest zgromadzenie w tym samym pokoju pacjentów zakażonych/skolonizowanych tym samym drobnoustrojem. Pacjent z pozaszpitalnym MRSA nie powinien podlegać kohortacji z pacjentem będącym nosicielem MRSA w wyniku opieki zdrowotnej. W przypadku kohortacji, wymagane jest, aby przeprowadzana pomiędzy 2 pacjentami higiena rąk zapobiegała transmisji innych wieloopornych szczepów (IHI Campaign, 2006). Pracownicy opieki zdrowotnej przed wejściem do pokoju powinni zakładać ubranie ochronne, jednorazowe rękawiczki i fartuchy (maski powinny być używane w celu zmniejszenia ryzyka nabycia nosicielstwa nosowego przez pracowników opieki zdrowotnej) oraz jednorazowe maski i okulary przy procedurach generujących aerozole i możliwość oblania czy poplamienia. Wszystkie środki ochronne powinny być usunięte przed wyjściem z pokoju pacjenta. Karty i dokumentacja pacjenta powinny znajdować się poza pokojem pacjenta. Środki ochronne nie zaliczane do grupy jednorazowych i nie poddające się łatwemu czyszczeniu powinny być stosowane wyłącznie dla pacjentów skolonizowanych/zakażonych. Bieliznę należy uważać za skażoną (umieścić w podwójnej torbie przed wyniesieniem z pokoju). W miarę możliwości powinno unikać się przenoszenia pacjentów. Jednostka lub oddział przejmujące pacjenta powinny być świadome statusu skolonizowanego/zakażonego pacjenta. W niektórych oddziałach, gdzie izolacja pacjenta może mieć niekorzystny wpływ na pacjenta pod względem psychologicznym (domy opieki, oddziały geriatryczne, oddziały psychiatryczne) zaleca się odpowiednie przystosowanie środków ostrożności dotyczących kontaktu (ustalenie zasad leczenia ambulatoryjnego, spotkań towarzyskich, opartych na ich stopniu ryzyka dla innych pacjentów i możliwości obserwacji higieny rąk i przestrzegania zaleconych środków ostrożności przez pacjentów skolonizowanych/zakażonych). Izolacja kropelkowa (lub środki ostrożności) Kto? Pacjenci skolonizowani lub zakażeni wieloopornymi szczepami (MRSA, ESBL, VRE, VISA/GISA, VRSA ) z możliwością przekazania (drogą kropelkową). Pacjent: stosowanie masek jednorazowych i chusteczek. Pracownicy opieki zdrowotnej: stosowanie środków ostrożności wzmocnionych maskami jednorazowymi. Izolacja powietrzna (lub środki ostrożności) Kto? Kiedy występuje ryzyko skażenia powietrza? Stosować środki ostrożności kontaktowe wzmocnione maskami jednorazowymi w szczególności dla bezpieczeństwa oddechowego i okulary. Zazwyczaj nie dotyczy to pacjentów skolonizowanych lub zakażonych szczepami wieloopornymi. 7
8 Toczy się dyskusja na temat korzyści wcześnie zastosowanych środków ostrożności (= korzyść z zastosowania kontaktowych środków ostrożności aż do otrzymania wyników testów skriningowych): zastosowanie wcześniejszej izolacji pozwala uniknąć rozprzestrzenienia wieloopornych szczepów i zmniejszyć ryzyko zakażenia, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (Harbarth S, 2006), a tym samym zwiększa zapas czasu poświecanego na sprawowanie opieki nad pacjentem (IHI Campaign, 2006). Przenoszenie skolonizowanych/zakażonych pacjentów Powinno być zminimalizowane celem zmniejszenia ryzyka rozprzestrzeniania. Zmiany chorobowe powinny być zasłonięte. USUWANIE NOSICIELSTWA Eradykacja kolonizacji MRSA Usuwanie kolonizacji MRSA wciąż poddawane jest dyskusji (istnienie różnych kontrowersyjnych badań). Czynna dekolonizacja powinna: Uwzględnić dodatkowe informacje właściwe dla pacjenta i pracownika opieki zdrowotnej (np. CA-MRSA, epidemia, pacjenci wysokiego ryzyka, odkażanie przedoperacyjne, oddziały szczególnej opieki). Systematycznie wykorzystywać testy lekowrażliwości do ustalenia leków eliminujących zakażenie, do czasu uzyskania kolejnymi hodowlami potwierdzenia eradykacji. Szerokie stosowanie Mupirocyny jest odradzane, gdyż może prowadzić do rozwinięcia się oporności (IHI Campaign, 2006). Na świecie stosowane są różne protokoły, lecz większość większość nich zawiera zasady eradykacji nosicielstwa nosowego: 2% maść donosowa z mupirocyną dwa (wytyczne SHEA, 2003) lub trzy razy (wytyczne HIS, 2006) dziennie przez 5 dni. Eradykację u 25% pacjentów uzyskano stosując donosowo mupirocynę dwa razy dziennie przez 5 dni i codzienną kąpiel z 4% chlorheksydyną przez 7 dni (vs. 18% - maść placebo i kąpiel z chlorheksydyną) (wytyczne SHEA, 2003). Lepsze wyniki uzyskano po połączeniu mupirocyny donosowej trzy razy dziennie, codziennej kąpieli z chlorheksydyną i systematycznej terapii rifampicyną i innymi lekami aktywnymi przeciw MRSA (minocyklina lub trimetoprim/sulfametoksazol) przez 2 tygodnie, usunięcie/wymiana sprzętu (rury wewnątrzchawicze, rur endoskopowych w wytworzeniu przetoki żołądkowej, cewników ) (wytyczne SHEA, 2003). Eradykacja kolonizacji na skórze mycia ciała/ szampon z 4% chlorheksydyną, 7,5% povidone iodine lub 2% triklosanem: kąpiel codziennie przez 5 dni (HIS wytyczne, 2006) lub 7 dni (SHEA wytyczne, 2006). Skórę należy zwilżyć i pokryć dokładnie środkiem antyseptycznym przed spłukaniem w kąpieli lub pod prysznicem. Szczególną uwagę należy zwrócić na pachy, pachwiny i okolice krocza. Mycie włosów środkiem antyseptycznym. Eradykacja nosicielstwa gardłowego pozostaje nierozwiązana. Eradykacja nosicielstwa ESBL Terapia mająca na celu likwidację nosicielstwa charakteryzuje się niską skutecznością i prowadzi do powstania oporności. Zatem, w przypadku: Niskiego ryzyka przeniesienia lub zakażenia brak wskazań do eradykacji nosicielstwa. Nosicieli ESBL zaliczanych do grupy pacjentów wysokiego ryzyka wystąpienia zakażenia (przebywanie z innymi pacjentami, u których stwierdzono drobnoustroje wytwarzające ESBL, oddziały intensywnej opieki ): niektórzy autorzy zalecają podawanie antybiotyków aktywnych wobec ESBL w celu eradykacji nosicielstwa żołądkowo-jelitowego + kwas nalidyksowy lub kolistyna w połączeniu z tobramycyną (Livermore, 2006). Jednakże, ten sposób eradykacji nosicielstwa podlega nadal dyskusji. Eradykacja nosicielstwa VRE Nosicielstwo nie jest powszechne i powodzenie jego likwidacji jest ograniczone. POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE U NOSICIELI MRSA Brak jest uznanych rekomendacji dla innych szczepów wieloopornych. Przygotowanie Kąpiel/prysznic pacjenta z wykorzystaniem środków antyseptycznych aktywnych wobec MRSA (np. glukonian chlorheksydyny), stosowanych bezpośrednio na skórę, a następnie spłukiwanych. Okryć miejsca dotknięte zmianą chorobową nieprzemakalnym opatrunkiem. Oczyścić miejsca przyległe do zmiany chorobowej alkoholowym roztworem chlorheksydyny. W przypadku pacjenta z nosicielstwem nosowym, 3 dni przed zabiegiem operacyjnym, aplikować donosowo mupirocynę.
Pacjent zakażony/ Rodzaj zabiegu Antybiotyki Protokoły skolonizowany chirurgicznego (kiedy, okres ) MRSA Chirurgia czysta Wankomycyna 1 godzina przed nacięciem Pojedyncza dawka Czysta skażona chirurgia Dodatkowo wankomycyna 1 godzina przed do standardowego nacięciem trybu postępowania Pojedyncza dawka ESBL Czysta skażona chirurgia W przypadku Max. 24 godziny wrażliwych izolatów: Cefamycyny (tzn. cefoksytyna, cefotetan, flomoxef) Inaczej w przypadku wewnątrzbrzusznych procedur wysokiego ryzyka, należy rozważyć karbapenemy (imipenem, meropenem, ertapenem) VRE Niewyjaśniony wpływ Przed i po zabiegu chirurgicznym, unikać tak długo jak to możliwe, umieszczania pacjentów z nosicielstwem w pokoju z pacjentami niebędącymi nosicielami MRSA oraz zapewnić personel do sprawowania opieki wyłącznie nad tymi pacjentami. Antybiotykowa profilaktyka chirurgiczna u nosicieli Przedoperacyjną profilaktykę antybiotykową należy stosować tylko u pacjentów, u których zachodzi konieczność prowadzenia antybiotykowej profilaktyki chirurgicznej, przestrzegać prawidłowych dawek, odstępów czasowych i okresu podawania leków przeciwdrobnoustrojowych. DEZYNFEKCJA SPRZĘTU UŻYWANEGO W OPIECE ZDROWOTNEJ Opieka zdrowotna lub sprzęt (stetoskopy, krzesła obrotowe ) mogą być skażone i stanowić wektory zakażenia. Muszą być dezynfekowane przed użyciem przez kolejnego pacjenta. Dezynfekcja 70% alkoholem izopropylowym znacznie zmniejsza liczbę bakterii. Rutynowa dezynfekcja między pacjentami zapobiega transmisji. KONTROLA ŚRODOWISKOWA Procedury dotyczące właściwego czyszczenia i dezynfekcji w istotny sposób zmniejszają wagę drobnoustrojów w zamkniętym środowisku pacjenta i minimalizują prawdopodobieństwo zakażeń krzyżowych szczepami wieloopornymi. (Harbarth S, 2006). MRSA i VRE mogą być izolowane z różnych urządzeń i powierzchni środowiska w pokojach pacjentów. 70% pokoi skolonizowanych lub zakażonych pacjentów charakteryzuje się skażonym środowiskiem (Boyce J, 1997). Drobnoustroje te mogą przetrwać kilka miesięcy na suchych powierzchniach (wytyczne SHEA, 2003). Rutynowo przeprowadzana dezynfekcja czwartorzędowymi związkami amonu nie jest wystarczająca. Lepiej jest zastosować metodę kubła : czyszczenie ścierki zanurzonej w kuble ze środkiem dezynfekującym, zmoczenie wszystkich powierzchni, pozostawienie powierzchni mokrych przez 10 minut i następnie wycieranie do sucha czystym ręcznikiem (wytyczne SHEA, 2003). Nawet, jeśli posiewy środowiskowe nie są zalecane, mogą być one pomocne w zatwierdzaniu skuteczności procedur czyszczenia i do monitorowania Należy wziąć pod uwagę ilość kontaktów między pacjentem a środowiskiem: czy często dotykane powierzchnie są czyszczone i dezynfekowane częściej niż powierzchnie z minimalnym kontaktem. MRSA i VRE są wrażliwe na niskie i średnie stężenia środków dezynfekcyjnych, czwartorzędowe związki amonowe, fenole i jodofory (w odpowiednich rozcieńczeniach). zbieżności z rekomendowanymi praktykami odnośnie czyszczenia środowiska. * Na podstawie materiałów firmy biomérieux S.A. pt. Praktyczny przewodnik w zapobieganiu zakażeniom związanym z opieką zdrowotną. 9
NOWOŚĆ!!! Zmiany w kartach antybiogramowych do systemów VITEK2 i VITEK2 compact Nowe karty antybiogramowe zawierają m. in: Nowe antybiotyki, spełniające aktualne potrzeby kliniczne oraz diagnostyczne tigecyklina, ertapenem Nowe składy antybiogramowe w poszczególnych kartach, dostosowane do aktualnych wytycznych oznaczania lekowrażliwości mikroorganizmów Wykrywanie mechanizmu MLSb typu indukcyjnego w karcie, bez potrzeby potwierdzania metodą alternatywną 10 Karta stara Karta nowa Bakterie Gram - ujemne AST-N021 nr kat. 22 030 AST-N116 nr kat. 22289 AST-N022 nr kat. 22 031 AST-N093 nr kat. 22246 AST-N037 nr kat. 22 075 AST-N117 nr kat. 22290 AST-N040 nr kat. 22 087 AST-N097 nr kat. 22251 AST-N019 nr kat. 22026 AST-N084 nr kat. 22224 AST-GN041 nr kat. 22088 AST-GN27 nr kat. 22245 AST-N020 nr kat. 22029 AST-GN26 nr kat. 22244 AST-GN13 nr kat. 22 095 AST-GN24 nr kat. 22229 AST-GN14 nr kat. 22 096 AST-GN36 nr kat. 22300 AST-NO61 nr kat. 22 151 AST-N110 nr kat. 22274 AST-NO62 nr kat. 22 153 AST-N118 nr kat. 22291 AST-NO63 nr kat. 22 156 AST-N116 nr kat. 22289 Bakterie Gram - dodatnie AST-P532 nr kat. 22 063 AST-GP67 nr kat. 22226 AST-P533 nr kat. 22 065 AST-P576 nr kat. 22216 AST-GP62 nr kat. 22077 AST-GP68 nr kat. 22231 AST-P534 nr kat. 22 066 AST-P586 nr kat. 22276 AST-GP61 nr kat. 22 076 AST-GP67 nr kat. 22226 AST-P549 nr kat. 22 118 AST-P580 nr kat. 22233 AST-P554 nr kat. 22 129 AST-P592 nr kat. 22287
mikrobiologia Porównanie wykrywania mechanizmów oporności u Staphylococcus spp. kartami antybiogramowymi AST-GP67 i AST-P549 systemu VITEK 2 oraz metodą dyfuzyjno-krążkową. Dr Krzysztof Golec Mgr Maria Żarnowska Zakład Mikrobiologii Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 w Rzeszowie Wprowadzenie Gronkowce są częstymi drobnoustrojami wywołującymi zakażenia zarówno szpitalne jak i pozaszpitalne. Człowiek jest ich naturalnym rezerwuarem, a bezobjawowe nosicielstwo gronkowca złocistego stanowi poważny problem lecznictwa szpitalnego. Obecnie najgroźniejsze są zakażenia wywołane przez szczepy z nabytymi mechanizmami oporności, gdyż w znacznym stopniu ograniczają możliwości terapeutyczne zakażeń wywołanych tymi bakteriami. Staphylococcus spp. ma niemalże naturalną zdolność do produkcji b-laktamaz (penicylinaz), a zdolność do produkcji zmienionego białka PBP powoduje oporność na wszystkie antybiotyki b-laktamowe (MRS). Rodzaj ten ma również zdolność do nabywania oporności na makrolidy, linkosamidy i streptograminy (MLS), a pod koniec ubiegłego stulecia, wykryto szczepy z podwyższoną, a następnie zupełną, opornością na antybiotyki glikopeptydowe. Wykrywanie mechanizmów oporności to obowiązek każdego laboratorium mikrobiologii klinicznej ze względu na bardzo częstą zmianę interpretacji oznaczonej lekowrażliwości, ale przede wszystkim na optymalny wybór antybiotyku do terapii zakażenia. Cel badania Celem pracy była ocena karty AST-GP67 systemu Vitek 2 w wykrywaniu mechanizmów oporności u rodzaju Staphylococcus spp. w porównaniu z dotychczas stosowanymi w Zakładzie Mikrobiologii Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 w Rzeszowie metodami tj. kartą-ast-p549 i metodą dyfuzyjno-krążkową. Materiały i metody Badania wykonano z wykorzystaniem szczepów izolowanych z materiałów klinicznych uzyskanych od chorych hospitalizowanych w Szpitalu Wojewódzkim Nr 2 w Rzeszowie n=18 oraz przychodni szpitalnej n=3 w dniach 15-26 stycznia 2009 r. Identyfikację do gatunku wykonano przy pomocy kart identyfikacyjnych (GP ID) systemu Vitek 2, uzyskując stopień zgodności powyżej 95%. Gatunek Staphylococcus aureus potwierdzano dodatnią reakcją aglutynacyjną z testem lateksowym (Microgen), wykrywającą koagulazę i białko A. Izolaty zidentyfikowno jako następujące gatunki: Staphylococcus aureus n = 12, Staphylococcus haemolyticus n = 4, Staphylococcus epidermidis n = 4 oraz Staphylococcus hominis n = 1. Tabela1. Tabela 1. Materiały, z których uzyskano izolaty Rodzaj materiału Ilość izolatów Krew 8 Wymaz z rany 7 Wymaz z nosa 4 Wymaz z gardła 1 Wymaz z pochwy 1 Łącznie 21 Oznaczenia mechanizmów oporności wykonano równocześnie metodą dyfuzyjno-krążkową, kartami AST-P549 oraz wprowadzonymi niedawno kartami AST-GP67. Oznaczenia przy pomocy kart AST systemu Vitek 2 prowadzono zgodnie z zaleceniami producenta, natomiast interpretację lekowrażliwości łącznie z AES (zaawansowany system ekspercki) systemu Vitek 2. 11
Metody dyfuzyjno-krążkowe wykonywano zgodnie z zaleceniami Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów opisanymi w rekomendacjach z 2006r, a interpretację stref zahamowania wzrostu wg. CLSI z 2008 r. Oznaczanie oporności na penicylinę oraz wykrywanie metycylinooporności gronkowców w kartach AST-GP67 jest zbliżone pod względem ilości zastosowanych stężeń do zastosowanego w kartach AST-P549. Najistotniejsza różnica wprowadzona w kartach AST-GP67 dotyczy oporności MLSb ze względu na wprowadzenie testu wykrywającego indukcyjną oporność na klindamycynę. W karcie AST=GP67 zwiększono również z 3 na 5 ilość stężeń dla wankomycyny w stosunku do karty AST-P549. Do badania metodą dyfuzyjno-krążkową użyto następujących krążków firmy Becton-Dickinson: Penicylina 10IU, Oksacylina - 1µg, cefoksytyna - 30µg, Erytromycyna - 15µg, Klindamycyna - 2µg i wankomycyna 30µg. Krążki z erytromycyną i klindamycyną, układano obok siebie w odległości ok. 2 cm, celem obserwacji ewentualnego spłaszczenia strefy zahamowania wzrostu. Wyniki i ich omówienie Wśród zbadanych 21 szczepów gronkowców 8 zidentyfikowano jako metycylinooporne. Wystąpiła pełna 100% zgodność w metodzie dyfuzyjno-krążkowej z dwoma rodzajami kart systemu Vitek 2. Dla wszystkich badanych szczepów stwierdzono również zgodność wykrywania metycylinooporności tymi trzema rodzajami testów zarówno z oksacyliną jak również cefoksytyną. Ryc. 1. Na erytromycynę opornych było14 szczepów zarówno przy oznaczeniach metodą dyfuzyjno krążkową jak również z użyciem kart AST-GP67, natomiast kartami AST- P549 uzyskano oporność u 16 szczepów. Taką samą ilości szczepów opornych 15, uzyskano dla penicyliny w metodzie dyfuzyjno-krążkowej jak w kartach AST GP67, natomiast o 1 więcej w kartach AST P549. Ryc.1. W badanej grupie nie stwierdzono w żadnej z metod szczepów opornych jak również średnio wrażliwych na wankomycynę. Ryc. 1. Ilość szczepów opornych na penicylinę, oksacylinę, cefoksytynę i erytromycynę. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Oksacylina Cefoksytyna Erytromycyna Penicylina 12 AST-P549 AST-GP67 Krążki Kartą AST- P549 uzyskano 4 szczepy oporne na klindamycynę, a przy pomocy karty AST GP67 i metodą dyfuzyjno-krążkową tylko 3 szczepy oporne i jeden szczep średnio wrażliwy. 2 szczepy Staphylococcus haemolyticus okazały się heterogennie oporne na klindamycynę, co stwierdzono w metodzie dyfuzyjno-krążkowej, jako wzrost mikrokoloni wewnątrz strefy zahamowania wzrostu, przy wielkościach stref wskazujących na wrażliwość, wynoszących odpowiednio 25 i 28 mm. Dla tych 2 szczepów przy pomocy kart AST GP67 uzyskano wynik wrażliwości, a kartą AST P549 jeden szczep został zinterpretowany jako oporny, a drugi jako wrażliwy. Karta AST P549 nie wykrywała szczepów wytwarzają-
cych indukcyjną oporność na klindamycynę. Ten mechanizm oporności nadal należało badać inną metodą, a program AES systemu Vitek 2 w przypadku oporności na erytromycynę sugerował zmianę interpretacji klindamycyny na oporny. Kartą AST GP67 wykryto ten mechanizm u 5 badanych szczepów i ilość ta w 100% była zgodna z metodą dyfuzyjno-krążkową, w której było wyraźne spłaszczenie strefy klindamycyny (strefa D) od strony erytromycyny w tych samych pięciu szczepach. Tabela 2. Zbyt mała ilość oznaczeń, nie pozwala na wyciąganie ostatecznych wniosków, jednakże te wstępne badania wskazują na bardzo dobrą korelację pomiędzy metodą dyfuzyjno-krążkową, a kartą AST GP67 przy oznaczaniu lekooporności oraz wykrywaniu mechanizmów oporności gronkowców. Uzyskana pełna zgodność wykrywania indukcyjnej oporności na klindamycynę, pomiędzy tymi metodami pozwoli użytkownikom systemu Vitek 2 na znacznie szybsze wykrycie tego mechanizmu, bez konieczności stosowania dodatkowych testów w przypadku szczepów opornych na erytromycynę. Piśmiennictwo u Autorów Tabela 1. Interpretacja lekowrażliwości klindamycyny Oznaczenia Metoda Oznaczenia Lp/Nr bad. Gatunek kartami Expert dla dyfuzyjno- kartami Expert dla AST-P549 AST-P549 krążkowa AST-GP67 AST-GP67 1/901913 S.aureus S R S S S 2/901873 S.aureus R R R R R 3/901691 S.haemolyticus S R S S S 4/901658 S.haemolyticus S R S S S 5/901490 S.epidermidis S S S S S 6/902179 S.aureus S R I I I 7/901976 S.epidermidis R R R R R 8/901541 S.aureus S R strefa D ICR+ R 9/901477 S.epidermidis S R S S S 10/902323 S.haemolyticus R R S+mikrokolonie S S 11/902419 S.aureus S S S S S 12/902374 S.aureus S R strefa D ICR+ R 13/902343 S.aureus S R strefa D ICR+ R 14/902329 S.epidermidis R R R R R 15/902404 S.haemolyticus S R S+mikrokolonie S S 16/902954 S.aureus S R strefa D ICR+ R 17/902958 S.aureus S S S S S 18/902817 S.aureus S R S S S 19/902697 S.aureus S S S S S 20/902681 S.aureus S S S S S 21/902727 S.hominis S R strefa D ICR+ R 13
nowość w ofercie Nowe podłoża mikrobiologiczne w ofercie biomérieux Polska: ChromID P. aeruginosa i ChromID Vibrio Dr Alicja Rusinek biomérieux Polska Sp. z o.o. 14 Od wielu lat firma biomérieux, będąc liderem na rynku diagnostyki mikrobiologicznej, sukcesywnie poszerza swoją ofertę podłoży chromogennych. Dzięki zastosowaniu nowoczesnej technologii związanej z substratami chromogennymi, podłoża te zapewniają łatwy, szybki odczyt, a ich wysoka swoistość ogranicza koszty ponoszone na dodatkowe testy. Wychodząc naprzeciw potrzebom klinicystów, oczekujących maksymalnego skrócenia czasu badania, przy jego niskim koszcie, biomérieux wprowadza do sprzedaży kolejne podłoża chromogenne umożliwiające bezpośrednią identyfikację różnych grup drobnoustrojów. W ostatnim czasie do oferty trafiły dwa kolejne podłoża z tej grupy: ChromId P. aeruginosa (Nr kat. 43 462) i ChromId Vibrio (Nr kat. 43 762). ChromId P. aeruginosa Innowacyjne, gotowe do użycia podłoże chromogenne na płytkach, umożliwiające bezpośrednią identyfikację Pseudomonas aeruginosa. Drobnoustrój ten jest przyczyną różnych schorzeń, często związanych z zakażeniami układu oddechowego, szczególnie u pacjentów z poważną chorobą podstawową, czy niedoborami odporności. Stanowi poważny problem u osób dotknietych mukowiscydozą, z uwagi na nie do końca poznany mechanizm zwiększonej podatności takich pacjentów na zakażenia tym właśnie drobnoustrojem. Zakażenia P. aeruginosa są częstym powikłaniem na oddziałach oparzeniowych, jak również przyczyniają się do innych zakażeń szpitalnych. W/g CDC bakteria ta znajduje się na czwartym miejscu najczęściej izolowanych patogenów w przypadku zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Podłoże ChromId P. aeruginosa dzięki swojemu specyficznemu składowi ułatwia wzrost P. aeruginosa, w tym również kolonii śluzowych, czy o innej mniej typowej morfologii występującej u pacjentów z mukowiscydozą. Hydroliza substratu chromogennego przez aminopeptydazę powoduje pojawienie się charakterystycznej fioletowej barwy kolonii z lub bez metalicznego złotego połysku. Materiały kliniczne pobrane z dróg oddechowych mogą być posiewane na podłoże bezpośrednio lub po wstępnym opracowaniu. Odczytu dokonuje się po 24 godzinnej inkubacji w 37ºC. Przy braku wzrostu charakterystycznych kolonii należy przedłużyć czas inkubacji o następną dobę, a dla pacjentów z mukowiscydozą inkubacja może trwać do 5 dni. Zastosowanie podłoża ChromId P. aeruginosa daje możliwość uzyskania szybkiej izolacji drobnoustroju z wysoką czułością i specyficznością identyfikacji. Szeroka gama wykrywanych morfotypów i dobry odzysk drobnoustrojów z materiału klinicznego ma szczególne znaczenie u pacjentów z mukowiscydozą, u których uzyskanie wiarygodnego wyniku badania bakteriologicznego nastręcza często dużych problemów. ChromId Vibrio Podłoże chromogenne służące do wykrywania szczególnie groźnych dla ludzi patogenów układu pokarmowego. Pozwala ono na wybiórcze izolowanie drobnoustrojów z rodzaju Vibrio, jak również na wstępną identyfikację V.cholerae i V. parahaemolyticus. Bakterie z rodzaju Vibrio żyją w naturalnym środowisku zakażając ludzi najczęściej poprzez spożywaną żywność i wodę. Stanowią nadal poważny problem i szacuje się, że są przyczyną ponad 100000 zgonów rocznie. Posiewając na agar ChromId Vibrio kał (płynny lub zawiesinę) albo wymaz z odbytu bezpośrednio lub po wstępnym namnożeniu, po 24 godzinach inkubacji uzyskujemy wynik. Zastosowane specyficzne substraty chromogenne pozwalają na ujawnienie aktywności enzymów betagalaktozydazy i arabinozy. Wzrost niebieskich, niebiesko-zielonych do zielonych kolonii wskazuje na obecność w materiale badanym V. cholerae, zaś różowych kolonii - V. parahaemolyticus. Ta wstępna identyfikacja musi zostać potwierdzona innymi testami. Wzrost innych niż Vibrio bakterii Gram-ujemnych, jak również drożdżaków i drobnoustrojów Gram-dodatnich jest zahamowany. Podłoże ChromId Vibrio wykazuje wysoką czułość i specyficzność w porównaniu z powszechnie stosowanym agarem TCBS (podłoże z tiosiarczanem, cytrynianem, żółcią i sacharozą), w związku z tym pozwala unikać wykonywania dodatkowych testów potwierdzających. Agar ChromId Vibrio znajduje również zastosowanie w mikrobiologii przemysłowej do badania żywności.
mikrobiologia Wspomnienia ze SPA, czyli jak wprowadzaliśmy szpitalną politykę antybiotykową w WCM w Opolu Dr Krzysztof Burdynowski Maria Kwiatkowska Ewa Trejnowska Już od dłuższego czasu mówi się o narastającej oporności bakterii na antybiotyki. Niestety, nie są to tylko słowa. Coraz częściej w naszych laboratoriach mikrobiologicznych hodujemy bakterie wrażliwe tylko na jeden antybiotyk, a nawet na szczęście to jeszcze rzadkość oporne na wszystkie badane antybiotyki. Oznaczanie wrażliwości bakterii stawia przed mikrobiologami coraz większe wyzwania, wymaga coraz większej precyzji, a wybór antybiotyku i dobór dawki terapeutycznej, zwłaszcza w ciężkich zakażeniach drobnoustrojami wieloopornymi, staje się coraz trudniejszy. Niestety, coraz bardziej ograniczone są także możliwości znalezienia nowych substancji o działaniu przeciwdrobnoustrojowym. Wyczerpują się cele w komórce bakterii, w które miałyby one trafiać, bakterie coraz sprawniej radzą sobie ze znanymi antybiotykami, a nawet z takimi, które dopiero rozpoczynają karierę w lecznictwie. Na domiar złego wydaje się, że ciężar zainteresowania przemysłu farmaceutycznego przesunął się w kierunku rozwoju innych leków, np. stosowanych w leczeniu chorób przewlekłych i stąd między innymi, w najbliższej, a nawet dalszej perspektywie, nie możemy spodziewać się żadnych przełomowych leków przeciwdrobnoustrojowych. Oczywiście przyznajmy to z pokorą nie jesteśmy (my, ludzie) bez winy. Sytuacja taka powstała w wyniku niefrasobliwego szafowania antybiotykami w różnych sferach życia medycynie, weterynarii, ale także np. w hodowli zwierząt, czy uprawie roślin (a ostatnio nawet w budownictwie, gdzie antybiotyki dodawane są do farb, tynków itp.). U podstaw takiego postępowania leżało - jakże błędne, jak się właśnie okazało - przekonanie o nieograniczonych możliwościach antybiotykoterapii. W wyniku tego nieszczęśliwego splotu wypadków znaleźliśmy się w sytuacji, w której musimy niezwykle ostrożnie i rozważnie posługiwać się posiadanym arsenałem antybiotyków, aby ich nie utracić. Niektórzy dodają także jeszcze jeden cel aby zmniejszyć oporność bakterii. Niestety, wydaje się, że ten cel jest już nieosiągalny. Geny oporności, umieszczone często na mobilnych fragmentach genomu bakterii, stały się już zbyt powszechne, przekazywane są zbyt szybko, a także przynoszą bakteriom zbyt wiele korzyści, aby uwzględniając wiedzę o ewolucji wierzyć w możliwość ich wyeliminowania z populacji. Rada Unii Europejskiej już w 2001 roku zaleciła krajom członkowskim wdrożenie strategii prowadzących do racjonalizacji stosowania antybiotyków. Strategie te miałyby prowadzić do monitorowania oporności drobnoustrojów i zużycia środków przeciwbakteryjnych (z uwzględnieniem między innymi analizy recept lekarskich) oraz ograniczenia powszechnej dostępności antybiotyków. Kolejnym wyznaczonym celem strategicznym było opracowanie wytycznych leczenia zakażeń z uwzględnieniem optymalizacji doboru antybiotyku i jego dawkowania. W swoich rekomendacjach Rada Unii kładzie duży nacisk na edukację społeczeństw i personel medycznego oraz na współpracę międzynarodową wychodzącą także poza ramy samej Unii Europejskiej. Problem narastającej oporności drobnoustrojów został uznany za jedno z największych zagrożeń zdrowia publicznego, a walka z nim jest jednym z priorytetów przyjętych przez wiele instytucji i organizacji międzynarodowych, między innymi przez Parlament Europejski i Światową Organizację Zdrowia. Szczególną rolę w zwalczaniu narastania oporności przypisuje się także laboratoriom mikrobiologicznym, które w swoim podstawowym zakresie działania dają wskazówki do celowanej terapii konkretnych zakażeń, a ponadto są lokalnym źródłem informacji o epidemiologii zakażeń, zmianach oporności bakterii, 15
16 epidemiologii mechanizmów oporności. Obydwa te zakresy działalności laboratoriów mikrobiologicznych są niezwykle istotne w racjonalizacji antybiotykoterapii oraz monitorowaniu oporności drobnoustrojów. Stąd też ważne jest rozwijanie diagnostyki mikrobiologicznej, zarówno poprzez zdecydowane zwiększenie liczby wykonywanych badań (zwłaszcza w Polsce, która w tym zakresie ma ogromne zaległości), jak też wdrażanie nowych, szybkich i dokładnych testów do identyfikacji i oznaczania oporności. W 2004 roku, zarządzeniem Ministra Zdrowia został w Polsce powołany Program Ochrony Antybiotyków, który dotyczy stosowania tej grupy leków w różnych dziedzinach życia. Wśród celów programu w obszarze medycyny zapisano między innymi monitorowanie i analizę oporności i zużycia leków, ustalenie rekomendacji do profilaktyki i leczenia zakażeń i chorób zakaźnych oraz edukację i promocję racjonalizacji stosowania antybiotyków. Działania te podejmowane są na wielu poziomach. Na poziomie szpitala odbywa się to w oparciu o powołany zespół ds. szpitalnej polityki antybiotykowej. Także nowa ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r., O zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, na dyrektorów szpitali nakłada obowiązek podjęcia działań w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej. W WCM w Opolu działania w zakresie racjonalnej terapii zakażeń prowadzone były już od dawna. Ponad 10 lat temu został wprowadzony receptariusz szpitalny, z podziałem leków na grupy; od około 5 lat ustalane są dla poszczególnych oddziałów leki do terapii empirycznej (na podstawie analizy informacji o występowaniu i zmianach oporności drobnoustrojów, uzyskiwanej z bazy danych Zakładu Mikrobiologii), promuje się wykonywanie badań mikrobiologicznych jako źródło celowanej terapii zakażeń, prowadzone są szkolenia dla lekarzy, a Zakład Mikrobiologii od początku istnienia bardzo ściśle współpracuje z najważniejszymi pod względem zakażeń, oddziałami. Po warsztatach polityki antybiotykowej, prowadzonych przez dr Tomasza Ozorowskiego, które bardzo wyraźnie ukazały korzyści płynące z racjonalizacji stosowania antybiotyków, 31.01.2008 roku został powołany przez Dyrektora WCM w Opolu Zespół ds. Szpitalnej Polityki Antybiotykowej. W jego skład weszli: lek med. Ewa Trejnowska z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii, jako Przewodnicząca Zespołu, mgr Maria Kwiatkowska kierownik Apteki Szpitalnej oraz dr n. med. Krzysztof Burdynowski Kierownik Zakładu Mikrobiologii. Zespół jest niezależny od Komitetu Terapeutycznego (chociaż wszyscy członkowie Zespołu wchodzą w skład Komitetu, dzięki czemu zapewniona jest ścisła współpraca między tymi strukturami) i podlega bezpośrednio Zastępcy Dyrektora ds. Lecznictwa. Bardzo dobrze współpracujemy też z Zespołem ds. Kontroli Zakażeń, w którego skład wchodzi dr K. Burdynowski. Konieczność współpracy z Komitetem Terapeutycznym i Zespołem ds. zakażeń wynika z zadań, jakie postawiono przed nami: Monitorowanie i analizowanie zużycia antybiotyków w szpitalu, Monitorowanie zakażeń występujących w szpitalu oraz etiologii i lekooporności drobnoustrojów powodujących zakażenia szpitalne, Opracowanie rekomendacji do terapeutycznego i profilaktycznego stosowania antybiotyków, Opracowanie szpitalnej listy leków stosowanych w leczeniu zakażeń, Opracowanie strategii zapobiegania lekooporności, Kontrola stosowania antybiotyków. Na pierwszym zebraniu nowo powołanego Zespołu nakreśliliśmy plan działania. Oczywiście na początek musieliśmy mieć dane wyjściowe, stąd pierwszym etapem naszej pracy było zebranie informacji o zużyciu antybiotyków oraz o występowaniu drobnoustrojów i ich oporności na poszczególnych oddziałach. O ile zebranie tych informacji nie stanowiło jakiejś specjalnej trudności zarówno Apteka, jak i Zakład Mikrobiologii mają swoje systemy informatyczne i bazy danych to już analiza tych danych nie była taka prosta. Aby policzyć zużycie tylko jednego antybiotyku, trzeba uwzględnić jego różne postacie, dawki, nazwy różnych producentów Trzeba też uwzględnić rozmaite aspekty analizy według kosztów, gramów, definiowanych dawek dobowych (DDD) Tak więc różnych zestawień i obliczeń jest tu bardzo dużo. Dlatego do analizy zużycia antybiotyków został napisany program komputerowy. Do programu tego co miesiąc wprowadzane są dane z Apteki, dzięki czemu jesteśmy w stanie porównywać zużycie dowolnego antybiotyku (lub np. grupy farmakologicznej) w dowolnym czasie, przez dowolny oddział. Zużycie jest obliczane w złotych wg wartości sprzedaży, w gramach i DDD. Po wprowadzeniu danych ze statystyki medycznej, możemy przeliczać te wartości np. na hospitalizowanego pacjenta lub osobodzień.
Dokonaliśmy także przeglądu receptariusza szpitalnego w części obejmującej antybiotyki i podzieliliśmy je na trzy grupy. Każdej z tych grup przyporządkowany został poziom dostępności. Pierwsza grupa, to antybiotyki podstawowe, ogólnie dostępne, zamawiane przez Oddział na zbiorczej recepcie, z możliwością dysponowania na oddziale pewnym ich zapasem. Drugą grupę stanowią antybiotyki, których zużycie Zespół postanowił nieco ograniczyć. Antybiotyki te dostępne są na receptę imienną, przy czym na pierwszą receptę dla pacjenta wydawane są w ilości wystarczającej na trzy dni leczenia. Ma to na celu skłonienie lekarza kontynuującego terapię do wykorzystania uzyskanego wyniku badania mikrobiologicznego lub zastanowienia się nad efektem dotychczasowej terapii i nad ewentualną zmianą leku. Druga recepta, na kontynuację terapii, realizowana jest już w ilości potrzebnej do zakończenia leczenia. Trzecia grupa antybiotyków objęta jest już ścisłym nadzorem Zespołu ds. Polityki Antybiotykowej. Do uzyskania leku z tej grupy konieczne jest wypełnienie specjalnego kwestionariusza, na którym lekarz zlecający określa rodzaj i miejsce zakażenia, podaje informacje o ewentualnej uprzedniej terapii oraz określa tzw. stosunek do posiewu, czyli informuje Zespół, czy zostało pobrane lub wykonane badanie mikrobiologiczne i czy przepisywany lek ma stanowić terapię empiryczną, czy celowaną. W przypadku pierwszego zlecenia na lek do terapii empirycznej, realizuje się go także w ilości potrzebnej na 72 godziny terapii, na terapię celowaną w pełnej ilości na proponowaną terapię. Konieczne jest także określenie schematu dawkowania i wysokości dawki. Na kwestionariuszu tym musi być także zgoda na proponowane użycie leku, wyrażona przez członka Zespołu ds. Polityki Antybiotykowej lub Dyrektora ds. lecznictwa. Celem, jaki chcemy osiągnąć, jest racjonalizacja i zmniejszenie zużycia antybiotyków, natomiast wszystkie antybiotyki powinny być dostępne w chwili, kiedy okazują się potrzebne. Ponieważ Apteka szpitalna pracuje tylko na jedną zmianę, w dni robocze, trzeba było znaleźć rozwiązanie umożliwiające uzyskanie niezbędnego leku wciągu całej doby. Dlatego tez na OAIT został zorganizowany bank antybiotyków, w którym znalazła się pewna ilość najczęściej stosowanych leków z drugiej i trzeciej grupy. Z tego banku, po godzinach pracy Apteki, zgodnie z obowiązującym w szpitalu systemem (a więc na podstawie imiennych recept lub kwestionariusza dla trzeciej grupy), możliwe jest uzyskanie takiej ilości dawek leku, która wystarcza do czasu otwarcia apteki. Wydana ilość jest odnotowana na recepcie, na podstawie której, po otwarciu apteki, oddział uzyskuje pozostałą część dawek, a liczba dawek wydana z banku, uzupełnia stan banku. Kolejnym etapem naszej pracy było zebranie literatury przedstawiającej różnego rodzaju rekomendacje do leczenia zakażeń po to, by na podstawie zaleceń literaturowych oraz wyników analizy oporności szczepów występujących w zakażeniach na naszych oddziałach, stworzyć szpitalne wytyczne do profilaktyki okołooperacyjnej i do empirycznej terapii zakażeń dla poszczególnych oddziałów naszego szpitala. W zebraniu i usystematyzowaniu tego materiału także wykorzystaliśmy nasz program komputerowy. W trakcie tych prac otrzymaliśmy od prof. Walerii Hryniewicz zaproszenie do udziału w pilotażowym programie wprowadzania SPA w kilkunastu wybranych szpitalach w Polsce. Bardzo chętnie skorzystaliśmy z zaproszenia, staramy się aktywnie uczestniczyć w tym programie, który potwierdził prawidłowość naszego dotychczasowego postępowania, poszerzył nasza wiedzę i pozwolił na bardziej systematyczną pracę, prowadzoną przy współudziale krajowych autorytetów w tej dziedzinie. Po wielu spotkaniach i dyskusjach, po analizie własnego materiału, w końcu dało nam się stworzyć dla każdego oddziału zestaw propozycji terapii zakażeń charakterystycznych dla oddziału oraz propozycje dla całego szpitala, dotyczące najczęstszych postaci zakażeń szpitalnych. Każda propozycja obejmowała leki pierwszego i drugiego rzutu, często także propozycje alternatywne. Na tym etapie pracy a zajęło to nam ponad pół roku - uznaliśmy, że jesteśmy gotowi do rozmów z ordynatorami oddziałów i ustalenia, wspólnie z nimi, ostatecznej wersji leków do terapii empirycznej zakażeń. Przyjęliśmy schemat postępowania, który obejmował dla każdego oddziału: wstępne spotkanie Zespołu z ordynatorem, na którym przedstawialiśmy przyjęte zasady polityki antybiotykowej, podejmowaliśmy wspólnie decyzje o lekach do terapii empirycznej i usta- 17
laliśmy osobę wyznaczoną z oddziału do kontaktu z Zespołem szkolenie dla lekarzy i pielęgniarek oddziałowych praktyczne szkolenie pielęgniarek oddziałowych w aptece Po tych spotkaniach i szkoleniach następował, zwykle dwutygodniowy, okres przejściowy, w którym wszyscy oswajali się z nowym systemem, oddział zużywał posiadane zapasy antybiotyków, a po okresie przejściowym zaczynał funkcjonować już według nowych zasad. W ten sposób systematycznie wprowadzaliśmy do systemu kolejne oddziały, a przy okazji, w trakcie wdrażania, można było dokonywać korekt, a kolejnym oddziałom przekazywać ulepszoną wersję. Już podczas pierwszych rozmów z ordynatorami okazało się, że na niektórych oddziałach lekami pierwszego rzutu są antybiotyki z drugiej grupy, zatem aby nie ograniczać dostępności terapii pierwszorzutowej, stało się konieczne wprowadzenie na takich oddziałach pewnego ograniczonego zapasu, zapewniającego podjęcie terapii zakażenia już w chwili przyjęcia pacjenta do oddziału, nawet poza godzinami pracy Apteki. Wprowadziliśmy także drobne korekty do kwestionariusza dla trzeciej grupy, poprawiając jego czytelność, ulepszyliśmy informację o miejscu przebywania osób uprawnionych do zatwierdzania leków z 3 grupy, a także możliwość wyrażenia przez nich telefonicznej wstępnej akceptacji antybiotyku. Pierwsze obserwacje, dokonane w trakcie wprowadzania systemu, pozwalają stwierdzić na oddziałach objętych nowym systemem polityki antybiotykowej pewien wzrost liczby badań mikrobiologicznych i spadek ilości zużycia antybiotyków. Mamy jednak świadomość, że czas obserwacji jest zbyt krótki, liczba danych jest jeszcze niewielka, a informacje mogą być zaburzone przez istniejące jeszcze oddziałowe zapasy leków. Ustaliliśmy, że pierwsze podsumowanie funkcjonowania nowej polityki antybiotykowej w WCM przeprowadzimy po 30. czerwca br., a następnie w odstępach półrocznych dokonywać będziemy systematycznej analizy danych, które dyskutowane będą z lekarzami na poszczególnych oddziałach, a w razie potrzeby będziemy wprowadzać korekty, czy to w funkcjonujących mechanizmach, czy w zaleceniach do profilaktyki i terapii. Przypuszczamy, że dopiero analiza drugiego półrocza roku 2009 może nam dać miarodajne informacje o uzyskanych efektach w zakresie zużycia antybiotyków, a zmian w zakresie flory bakteryjnej i oporności, spodziewamy się nawet jeszcze później. 18
wirusologia Szybki test Influenza A+B Grypa jest wysoce zakaźną, ostrą infekcją wirusową dróg oddechowych. Czynnikami wywołującymi chorobę są różne pod względem immunologicznym, jednoniciowe wirusy RNA, znane jako wirusy grypy. Występują trzy typy wirusów grypy: A, B i C. Wirusy typu A są najbardziej powszechne i odpowiadają za większość poważnych epidemii. Wirusy typu B są odpowiedzialne za choroby o łagodniejszym przebiegu, niż te wywołane przez wirusy typu A. Zarówno wirusy typu A, jak i wirusy typu B mogą być roznoszone jednocześnie, jednak z reguły w danym okresie dominuje tylko jeden z nich. Antygeny grypy mogą być oznaczane przy pomocy testów immunologicznych w próbkach pobranych klinicznie. Test QuickVue Influenza jest immunotestem bocznego przepływu wykorzystującym bardzo czułe przeciwciała monoklonalne specyficzne dla antygenów grypy. QuickVue Influenza pozwala na szybkie, jakościowe oznaczanie antygenów grypy typu A i B bezpośrednio w wymazie z nosa, aspiracie, czy popłuczynach nosa. Test ma wspomagać szybkie diagnozowanie ostrej infekcji wywołanej wirusem grypy. Test jest specyficzny dla antygenów typu A i B. Test nie jest przeznaczony do oznaczania antygenów grypy typu C. Nie stwierdzono reaktywności krzyżowej z normalną florą oraz innymi patogenami występującymi w drogach oddechowych. ZASADA DZIAŁANIA Test QuickVue Influenza obejmuje ekstrakcję antygenów wirusów grypy typu A i typu B. Próbka pacjenta umieszczana jest w probówce z odczynnikiem ekstrakcyjnym, w której cząsteczka wirusa jest rozrywana, odsłaniając wewnętrzne nukleoproteiny wirusów. Po zakończeniu ekstrakcji, do próbówki z czynnikiem ekstrakcyjnym wkładany jest pasek testowy i jeśli w próbce znajdują się nukleoproteiny wirusa, to wejdą one w reakcję z odczynnikiem na pasku testowym. Jeśli wyekstrahowana próbka zawiera antygeny wirusa grypy, na pasku testowym pojawi się jasnoróżowa do ciemnoczerwonej linia testu wraz z niebieską linią kontroli, co oznaczać będzie dodatni wynik testu. Jeśli próbka nie zawiera antygenów grypy typu A lub B lub zawiera niewielkie ich ilości, na teście pokaże się tylko niebieska linia. Dostępne dwa rodzaje testów: Nr kat. 97021 25 testów - QuickVue Influenza A+B - test paskowy przeznaczony do szybkiego wykrywania i rozróżniania wirusa grypy typu A i B z wymazu z nosa, nosogardła lub popłuczyn/aspiratu z nosa. Nr kat. 97020-25 testów - QuickVue Influenza Test - test paskowy do szybkiego wykrywania obydwu typów wirusa grypy A i B (bez rozróżniania na typ wirusa A i B). Procedura**: wymaz z nosa lub nosogardła Procedura**: aspirat lub popłuczyny z nosa ** Więcej informacji w ulotce technicznej
mikrobiologia Problematyka zakażeń szpitalnych - wewnątrzgatunkowe różnicowanie drobnoustrojów z rodzaju Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus. Dr Aleksandra Anna Zasada Zakład Bakteriologii, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny w Warszawie 20 Problematyka zakażeń szpitalnych dotyczy każdego szpitala. Mianem zakażenia szpitalnego określa się każde zakażenie nabyte w szpitalu, rozpoznane klinicznie i potwierdzone laboratoryjnie, które ujawniło się w okresie pobytu chorego w szpitalu lub po jego opuszczeniu. Czynnikiem etiologicznym zakażeń ujawniających się po wypisaniu pacjenta ze szpitala są najczęściej drobnoustroje pochodzące ze środowiska szpitalnego, które skolonizowały pacjenta w okresie jego hospitalizacji. Drobnoustroje powodujące zakażenia szpitalne mogą pochodzić z wielu źródeł i być rozsiewane różnymi drogami. Zakażenia szpitalne mogą występować w postaci indywidualnych przypadków zachorowań, ognisk zachorowań gdzie co najmniej 2 osoby są zakażone tym samym drobnoustrojem lub też w postaci epidemii szpitalnej gdzie w tym samym czasie, tym samym drobnoustrojem jest zakażona większa liczba hospitalizowanych na danym oddziale lub w całym szpitalu. Drobnoustroje z rodzaju Staphylococcus, Enterococcus i Streptococcus obok pałeczek Gram-ujemnych należą do głównych czynników etiologicznych bakteryjnych zakażeń szpitalnych. W ostatnich latach, na całym świecie, obserwowany jest znaczący wzrost liczby zakażeń powodowanych przez Staphylococcus aureus oraz Enterococcus sp. połączony ze wzrostem liczby izolowanych szczepów wielolekoopornych MRSA (methicillin-resistant S. aureus) i VRE (vancomycin-resistant Enterococcus). Nieco rzadziej przyczyną zakażeń szpitalnych są inne rodzaje paciorkowców jak np. Streptococcus pneumoniae, S. agalactiae, S. pyogenes. Najczęstsze postacie zakażeń szpitalnych powodowanych przez drobnoustroje z rodzaju Staphylococcus to bakteriemia, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zakażenia ran chirurgicznych, zapalenie kości i stawów, zakażenia skóry i tkanek miękkich, zapalenie otrzewnej, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowordzeniowych oraz ropnie narządowe, które powstają zwykle w wyniku krwiopochodnego rozsiewu. Wśród czynników etiologicznych zakażeń szpitalnych enterokoki są trzecim co do częstości występowania drobnoustrojem izolowanym z krwi hospitalizowanych pacjentów. Najczęściej izolowane są dwa gatunki: E. faecalis i E. faecium. Oprócz bakteriemii inne częste postacie kliniczne zakażeń drobnoustrojami należącymi do rodzaju Enterococcus to zakażenia układu moczowego, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zakażenia w obrębie jamy brzusznej i miednicy małej, zakażenia skóry i tkanek miękkich, zakażenia ośrodkowego układu nerwowego oraz rzadziej zapalenie płuc, zakażenia kości i septyczne zapalenie stawów. Drobnoustroje z rodzaju Streptoccocus zdecydowanie rzadziej są czynnikiem etiologicznym zakażeń szpitalnych. Jednakże, dla przykładu S. pneumoniae może być czynnikiem etiologicznym szpitalnych zapaleń płuc. W 30% przypadków pneumokokowemu zapaleniu płuc towarzyszy sepsa. W warunkach szpitalnych bakteriemia/sepsa może rozwijać się także z innych ognisk zakażenia ustroju (np. może być związana z linią naczyniową). Istotny problem może stanowić zapalenie płuc w oddziałach intensywnej terapii. W oddziałach pulmonologicznych zakażenia S. pneumoniae mogą przebiegać epidemicznie i przenosić się przez bezpośredni kontakt. Innym gatunkiem ziarniaków związanym z zakażeniami szpitalnymi jest S. pyogenes, który może wywoływać m.in. gorączkę połogową oraz zakażenia pępka u noworodków, a także zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc, zapalenie wsierdzia, zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku, bakteriemię. Zakażenia wywoływane przez S. pyogenes występują zwykle często w postaci epidemii w domach opieki społecznej, na oddziałach przewlekłej opieki oraz na oddziałach dla oparzonych. Z kolei najczęstszą przyczyną zakażeń okołoporodowych oraz zakażeń nowowrodków jest S. agalactiae. U noworodków może powodować bakteriemię i sepsę, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. U ciężarnych S. agalactiae może stanowić czynnik etiologiczny zapalenia kosmówki, a po porodzie zapalenia błony śluzowej macicy, bakteryjnego zapalenia płuc, ropniaka opłucnej, zapalenia odmiedniczkowego nerek, septycznego zapalenia kości, zapalenia wsierdzia, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i sepsy. W przypadku wystąpienia zakażeń szpitalnych konieczne jest poznanie łańcucha epidemiologicznego, czyli ustalenie źródła zakażenia oraz sposobu jego rozprzestrzeniania, co umożliwi celowe i skuteczne przeciwdziałanie szerzeniu się zakażenia.