Dziennik Ustaw Nr 298 17434 Poz. 1770 ciwy wierzyciela 1) realizuj cy wiadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Cz I WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. (poz. 1770) 2) Imi Nazwisko Numer Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania 4) Miejscowo Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania Telefon Lp. Imi i nazwisko osoby uprawnionej Numer PESEL 3) wy szej, do której ucz szcza osoba uprawniona 1 2 3 4 5 6 7 pocztowy Numer domu Nazwisko Obywatelstwo Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. (poz. 1770) 2) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 2) Numer mieszkania i nazwisko osoby uprawnionej Numer 3) Telefon
Dziennik Ustaw Nr 298 17435 Poz. 1770 : 1. 2. 3. 4. 5. czna kwota alimentów... *)... gr. 4.2 W roku kalendarzowym poprzedzaj cym okres wiadczeniowy lub po tym roku nast **) utrata dochodu ***). 4.3 W roku kalendarzowym poprzedzaj cym okres wiadczeniowy lub po tym roku nast **) uzyskanie dochodu ****). *) stwa 2. 3. 4. 5. d skarbowy 4.2 W roku kalendarzowym poprzedzaj cym poprzedzaj cym okres okres wiadczeniowy wiadczeniowy lub lub po po tym tym roku roku utrata dochodu ***). 4.3 W roku kalendarzowym poprzedzaj cym cym okres okres wiadczeniowy wiadczeniowy lub lub po po tym tym roku roku uzyskanie dochodu ****). ustalenia ustalenia dochodu dochodu rodziny. rodziny. ***) ****) Wpisa ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skre li. ***) ia 7 wrze nia 2007 r. o pomocy osobom oznacza utrat dochodu spowodowan : - utrat - utrat - utrat z wyj tkiem renty przyznanej rolnikowi w zwi zku z przekazaniem lub dzier aw gospodarstwa - utrat cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. ****) oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zako - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowe z wyj tkiem renty przyznanej rolnikowi w zwi zku z przekazaniem lub dzier aw gospodarstwa - rozpocz ia ia 77 wrze wrze dochodu spowodowan : tkiem renty przyznanej rolnikowi w zwi - utrat cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. - zako - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowe z wyj tkiem tkiem renty renty przyznanej przyznanej rolnikowi rolnikowi w w zwi zwi - rozpocz
Dziennik Ustaw Nr 298 17436 Poz. 1770 Cz II cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej... cej si o wiadczenia) (o by uprawnionej do alimentów) Oe: - powy sze dane s z warunkami uprawniaj cymi do wiadcze ch imieniu ubiegam si o wiadczenia e skim ani nie przebywa w pieczy zast pczej lub instytucji zapewniaj opieku owym o gnacyjno-opieku eli instytucje te zapewniaj.. cej si o wiadczenia) ch imieniu ubiegam si o wiadczenia z funduszu mickim b dzie/b d si uczy w szkole lub w szkole wy - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/ w której/których imieniu ubiegam si o zuj si organ przyznaj cy wiadczenia z funduszu alimentacyjnego.... o wiadczenia) wiadczenia) by uprawnionej do alimentów) ch imieniu ubiegam si o wiadczenia wiadczenia e skim skim ani ani nie nie przebywa przebywa w w pieczy pieczy eli eli instytucje instytucje te te.. cej si o h imieniu ubiegam si o mickim mickim b dzie/b dzie/b d - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/ w której/których imieniu ubiegam si o organ przyznaj cy cy wiadczenia z funduszu alimentacyjnego... cej si o wiadczenia) (o Oe: - powy sze dane s z warunkami uprawniaj cymi do wiadcze - nie pozostaj w zwi e skim ani nie przebywam w instytucji zapewniaj ieku owym o gnacyjno-opieku eli instytucje te zapewniaj sze dane s z z warunkami warunkami uprawniaj uprawniaj - nie pozostaj w w zwi skim ani nie przebywam w instytucji zapewniaj eli instytucje te zapewniaj...... cej si o wiadczenia) Oe: - w kolejnym roku szkolnym lub akademickim b d uczy si w szkole lub w szkole wy - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowi zuj si organ e: - w kolejnym roku szkolnym lub akademickim b - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowi
Dziennik Ustaw Nr 298 17437 Poz. 1770 przyznaj cy wiadczenia z funduszu alimentacyjnego.. o wiadczenia) wiadczenia). cej si o wiadczenia) Oe: lkie znane mi informacje niezb dne do prowadzenia postnikowi.. cej si o wiadczenia) Oe: do alimentacji s zobowi zani: 1). ; (imi 2). ; (imi 3). ; (imi 4) (imi.. cej si o wiadczenia) lkie znane mi informacje niezb dne dne. cej si o wiadczenia) wiadczenia) 1)... ; 2)...... 3)............ 4)............... cej si o wiadczenia)
Dziennik Ustaw Nr 298 17438 Poz. 1770 czam nast puj ce dokumenty: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 4) 5) 6) 1. osobie uprawnionej do alimentów od rodzica na cego lub zatwierdzonego przez s eli egzekucja jest bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy). 2. osobie uprawnionej do uko czenia 18. roku w szkole lub szkole wy czenia 25. roku albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym s ci bezterminowo (art. 9 ust. 1 ustawy). 3. eli osoba uprawniona: zast pczej; e ski. wiadczenia grozi kara pozbawienia wolno ci do lat 3. 5. Nienale nie pobranym wiadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. 2 pkt 7 ustawy) s : ci powoduj ci lub w cz d przez osob pobieraj c te eli stwierdzono niewa no decyzji przyznaj cej wiadczenie albo w wyniku wznowienia post powania uchylono decyzj przyznaj c wiadczenie i odmówiono prawa do z kolejno ci okre lon ci otrzymanych w tym okresie alimentów.. cej si o wiadczenia) O wiadczam, e jestem wiadomy/ wiadoma odpowiedzialno o wiadczenia. osobie uprawnionej do alimentów od rodzica na cego lub zatwierdzonego przez s eli egzekucja jest osobie uprawnionej do uko czenia czenia 18. 18. roku roku w szkole lub szkole wy czenia czenia 25. 25. roku roku albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym s ci ci bezterminowo bezterminowo wiadczenia wiadczenia grozi grozi kara kara wiadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. 2 pkt 7 ustawy) ci ci powoduj decyzji przyznaj cej cej wiadczenie albo w wyniku wznowienia post wiadczenie i odmówiono prawa do otrzymanych w tym okresie alimentów. wiadczam, e e jestem jestem wiadomy/ wiadomy/ wiadoma wiadoma odpowiedzialno odpowiedzialno wiadczenia..... cej o wiadczenie) 1) 1) ciwy ze wzgl du na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej pobytu. 2) pochodz cego lub zatwierdzonego przez s ej przedstawiciel ustawowy. 3) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców seri paszportu lub innego dokumentu potwierdzaj cego to samo. 4) Wpisa miejscowo. jej pobytu. cego lub zatwierdzonego przez s W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców seri paszportu lub innego dokumentu potwierdzaj Wpisa miejscowo 2) 3) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców seri 4) Wpisa