Zał cznik nr 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO O USTALENIE PRAWA DO

Transkrypt

1 Organ wła ciwy wierzyciela) realizujący funduszu alimentacyjnego: Zał cznik nr wiadczenia z Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZ. DANE OSOBY UBIEGAJ CEJ SI ALIMENTACYJNEGO) ĆI O USTALENIE PRAWA DO Imię WIADCZENIA Z FUNDUSZU Nazwisko Numer PESEL) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania ) Miejscowo ć Kod pocztowy Numer domu Ulica. WNOSZ O USTALENIE PRAWA DO WIADCZE Lp. Imię i nazwisko osoby uprawnionej Numer mieszkania Telefon (nieobowiązkowo) Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Numer PESEL) Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej, do której uczęszcza osoba uprawniona Dane członków rodziny, w tym dzieci do uko czenia 5 lat, jeżeli pozostaj na utrzymaniu rodziców, a także dziecka, które uko czyło 5. rok życia, otrzymuj cego wiadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymuj cego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawno ci, jeżeli w zwi zku z t niepełnosprawno ci przysługuje wiadczenie piel gnacyjne lub specjalny zasiłek opieku czy, albo zasiłek dla opiekuna, a także osoby uprawnionej; do członków rodziny nie zalicza si : dziecka pozostaj cego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostaj cego w zwi zku małże skim, rodzica osoby uprawnionej zobowi zanego tytułem wykonawczym pochodz cym lub zatwierdzonym przez s d do alimentów na jej rzecz.

2 W skład rodziny wchodząś PESEL) PESEL) PESEL) PESEL) PESEL) PESEL) 5 6. Organ, do którego s opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. pkt ń lit. a ustawy z dnia 8 listopada ŃŃ r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z Ńń5 r. poz. ńń, z późn. zm.) w zw. z art. pkt ustawy z dnia 7 wrze nia ŃŃ7 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z Ńń5 r. poz. 859, z późn. zm.), zwanej dalej ustaw (zakre lić odpowiedni kwadrat) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Wojskowe Biuro Emerytalne Zakład EmerytalnoRentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Biuro Emerytalne Służby Więziennej Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci (nazwa i adres wła ciwej jednostki) inne (nazwa i adres wła ciwej jednostki) 5. Inne dane 5. Łączna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku gr. 5. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres wiadczeniowy lub po tym roku nastąpiła / nie nastąpiła**) utrata dochodu***). 5. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres wiadczeniowy lub po tym roku nastąpiło / nie nastąpiło **) uzyskanie dochodu****). *) zł Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. Niepotrzebne skre lić. ***) Utrata dochodu, zgodnie z art. pkt 7 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowanąś uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, wyrejestrowaniem pozarolniczej działalno ci gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. a ust. d ustawy z dnia lipca 00 r. o swobodzie działalno ci gospodarczej (Dz. U. z 05 r. poz. 58, z późn. zm.), utratą zasądzonych wiadczeń alimentacyjnych w związku ze miercią osoby zobowiązanej do tych wiadczeń, utratą zasiłku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą wiadczenia rodzicielskiego, utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. ****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. pkt 8 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: zakończeniem urlopu wychowawczego, *) **)

3 uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, rozpoczęciem pozarolniczej działalno ci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. a ust. d ustawy z dnia lipca 00 r. o swobodzie działalno ci gospodarczej, uzyskaniem zasiłku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, uzyskaniem wiadczenia rodzicielskiego, uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. CZ. Ć II O wiadczenie służ ce ustaleniu prawa do wiadcze z funduszu alimentacyjnego (o wiadcza przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik osoby uprawnionej do alimentów) powyższe dane są prawdziwe, zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do wiadczeń z funduszu alimentacyjnego, osoba/osoby uprawniona/uprawnione, w której/których imieniu ubiegam się o wiadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w pieczy zastępczej lub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczowychowawczej, młodzieżowym o rodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie ledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczoleczniczym, zakładzie pielęgnacyjnoopiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie. osoba/osoby uprawniona/uprawnione, w której/których imieniu ubiegam się o wiadczenia z funduszu alimentacyjnego, w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będzie/będą się uczyć w szkole lub w szkole wyższej, w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/osób uprawnionej/uprawnionych, w której/których imieniu ubiegam się o wiadczenia z funduszu alimentacyjnego, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ przyznający wiadczenia z funduszu alimentacyjnego.. O wiadczenie służ ce ustaleniu prawa do wiadcze z funduszu alimentacyjnego (o wiadcza pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów) powyższe dane są prawdziwe, zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do wiadczeń z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie przebywam w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczowychowawczej, młodzieżowym o rodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie ledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczoleczniczym, zakładzie pielęgnacyjnoopiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie. w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będę uczyć się w szkole lub w szkole wyższej, w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ przyznający wiadczenia z funduszu alimentacyjnego. przekazałam/przekazałem organowi egzekucyjnemu wszelkie znane mi informacje niezbędne do prowadzenia postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi.

4 do alimentacji s zobowi zani: (, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) (, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) (, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) (, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) W przypadku zmiany liczby członków rodziny, umieszczenia osoby uprawnionej w instytucji zapewniaj cej całodobowe utrzymanie albo w pieczy zast pczej lub zawarcia przez osob uprawnion zwi zku małże skiego oraz innych zmian maj cych wpływ na prawo do wiadcze z funduszu alimentacyjnego, zwłaszcza uzyskania dochodu, uchylenia obowi zku alimentacyjnego lub zmiany wysoko ci zas dzonych alimentów oraz otrzymania alimentów w okresie pobierania wiadcze z funduszu alimentacyjnego, osoba uprawniona jest obowi zana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ wła ciwy wierzyciela. Niepoinformowanie organu wła ciwego prowadz cego post powanie w sprawie wiadcze z funduszu alimentacyjnego o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych wiadcze, a w konsekwencji konieczno ci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie. Do wniosku dołączam następujące dokumentyś ). ). ). ). 5). 6). POUCZENIE wiadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja jest bezskuteczna (art. pkt ustawy). wiadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do ukończenia przez nią 8 roku życia albo, w przypadku gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej, do ukończenia przez nią 5 roku życia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawno ci bezterminowo (art. 9 ust. ustawy). wiadczenie z funduszu alimentacyjnego nie przysługuje (art. 0 ust. ustawy), jeżeli osoba uprawniona: ) została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w pieczy zastępczejś ) zawarła związek małżeński. Zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 55, z późn. zm.) za złożenie fałszywego o wiadczenia grozi kara pozbawienia wolno ci do lat. Nienależnie pobranym wiadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. pkt 7 ustawy) są wiadczenia z funduszu alimentacyjnego:

5 wypłacone mimo zaistnienia okoliczno ci powodujących ustanie albo wstrzymanie wypłaty wiadczenia w cało ci lub w czę ci, przyznane lub wypłacone w przypadku wiadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą te wiadczenia, wypłacone bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa, jeżeli stwierdzono nieważno ć decyzji przyznającej wiadczenie albo w wyniku wznowienia postępowania uchylono decyzję przyznającą wiadczenie i odmówiono prawa do wiadczenia, wypłacone, w przypadku gdy osoba uprawniona w okresie ich pobierania otrzymała, niezgodnie z kolejno cią okre loną w art. 8 ustawy, zaległe lub bieżące alimenty, do wysoko ci otrzymanych w tym okresie alimentów, wypłacone osobie innej niż osoba, która została wskazana w decyzji przyznającej wiadczenia z funduszu alimentacyjnego, z przyczyn niezależnych od organu, który wydał tę decyzję. O wiadczam, że jestem wiadomy / wiadoma odpowiedzialno ci karnej za złożenie fałszywego o wiadczenia. Wójt, burmistrz lub prezydent miasta wła ciwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej pobytu. ) Wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja okazała się bezskuteczna, a przypadku niepełnoletniej osoby uprawnionej do alimentów jej przedstawiciel ustawowy. ) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamo ć. ) Wpisać miejscowo ć, ulicę, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, pocztę. ) Powered by TCPDF (