Wniosek o fundusze w ramach programu Młodzież w działaniu Akcja 4. Systemy wsparcia młodzieży Wersja obowiazuj aca od 1 stycznia 2013 r. Część I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu Numer projektu Data stempla pocztowego/data wpłynięcia Pełna nazwa Wnioskodawcy Tytuł projektu Rodzaj działania Rodzaj Działania 1 Czas trwania projektu Proszę podać całkowity czas trwania projektu, od jego przygotowania do ewaluacji, oraz daty rozpoczęcia i zakończenia samych działań. Data rozpoczęcia projektu 2 Data zakończenia projektu 3 Działanie rozpocznie się Działanie zakończy się 4 Całkowity czas trwania działania Miejsce Ogólne cele programu Młodzież w działaniu Projekt Całkowity czas trwania projektu (w dniach) promuje aktywność obywatelska młodzieży, a w szczególności obywatelstwo europejskie; rozwija poczucie solidarności i promuje tolerancję wśród młodzieży, w szczególności w celu wzmocnienia spójności społecznej w Unii Europejskiej; Kraj pogłębia wzajemne zrozumienie między młodzieża z różnych krajów; przyczynia się do poprawy jakości systemów wspierajacych działania młodzieżowe i rozwoju potencjału organizacji społeczeństwa obywatelskiego w zakresie problematyki i działań młodzieżowych; promuje współpracę europejska w zakresie problematyki i działań młodzieżowych. 1 Proszę wybrać rodzaj działania, którego dotyczy ten wniosek. Wiecej informacji w części B Przewodnika po Programie. 2 Data poniesienia pierwszych kosztów projektu. Zob.: część C Przewodnika Programu ( Złożenie wniosku w odpowiednim terminie"). 3 Data poniesienia ostatnich kosztów projektu. Czas trwania projektu: od 3 do 18 miesięcy. 4 Czas trwania działania: od 1 do 20 dni. Strona 1 z 15
Priorytety programu Młodzież w działaniu Stałe priorytety tematyczne Obywatelstwo europejskie Różnorodność kulturowa Priorytety roczne Uczestnictwo młodzieży Aktywne uczestnictwo młodych ludzi w wyborach do Parlamentu Europejskiego Promocja zdrowego trybu życia poprzez aktywność fizyczna oraz sport Problem bezrobocia wśród młodzieży Właczanie młodzieży z mniejszymi szansami Przyczynianie się do osiagnięcia wzrostu sprzyjajacego właczeniu społecznemu: walka z ubóstwem i marginalizacją Kreatywność i przedsiębiorczość Wsparcie młodzieży z mniejszymi szansami mieszkajacej na terenach wiejskich lub na defaworyzowanych terenach miejskich Podnoszenie świadomości dotyczacej specyfiki pracy z młodzieża Wspieranie i wymiana dobrych praktyk w dziedzinie pracy z młodzieża Obywatelstwo europejskie oraz prawa z niego wynikajace Priorytety krajowe Jeśli dotyczy, proszę wymienić Główne tematy działania Świadomość europejska Dialog międzyreligijny Przeciwdziałanie dyskryminacji Kultura i sztuka Równość płci Niepełnosprawność Przeciwdziałanie dyskryminacji ze względu na orientację seksualna Dzieci Wolny czas Dialog międzypokoleniowy Inne proszę wymienić: Mniejszości Rozwój obszarów miejskich/wiejskich Polityka młodzieżowa Media i system informacji/informacja młodzieżowa Edukacja poprzez sport i zajęcia na powietrzu Zdrowie Środowisko Młodzi migranci Ochrona zwierzat Społeczność Romska Streszczenie projektu Proszę przedstawić krótki opis projektu. Jeżeli projekt zostanie zaakceptowany, fragment ten może być również wykorzystywany w publikacjach. W zwiazku z tym należy tu przedstawić dokładne informacje dotyczace tematyki projektu, celu oraz zaplanowanych metod pracy. Opis powinien odpowiedź na pytanie, dlaczego realizujecie projekt, jakie efekty zamierzacie osiagn ać i jakimi metodami. Streszczenie powinno być zwięzłe i jasne oraz nie powinno powtarzać informacji podanych w częściach I-IV. Streszczenie w języku angielskim, niemieckim lub francuskim Opis projektu powinien zawierać poniższe informacje w następującym porzadku: 1. Uczestnicy 2. Temat 3. Cel 4. Zaplanowane metody pracy 5. Efekty projektu Streszczenie w języku polskim Strona 2 z 15
Proszę opisać doświadczenie wnioskodawcy i organizacji partnerskich w podobnych projektach. Strona 3 z 15
Struktura organizacji partnerskich Nazwa organizacji / grupy Typ organizacji/grupy (goszczaca/wysyłaj aca) ŁACZNA liczba organizacji / grup 1 cline3-3 Kraj Polska Strona 4 z 15
Część II. Wnioskodawca A. Dane wnioskodawcy Nazwa 5 NIP Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Kraj Polska E-mail Strona www Telefon Fax Osoby upoważnione do podpisania umowy w imieniu Wnioskodawcy (zgodnie ze statutem) Pan/Pani Nazwisko Imię Stanowisko służbowe E-mail Telefon Telefon komórkowy Adres taki jak organizacji Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Kraj Polska Osoba odpowiedzialna za projekt (osoba kontaktowa) Pan/Pani Nazwisko Imię Stanowisko służbowe E-mail Telefon Telefon komórkowy Adres taki jak organizacji Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Kraj Polska B. Profil wnioskodawcy Status Rodzaj i status Poziom działalności Rola Proszę krótko scharakteryzować organizację/grupę (regularna działalność, członkostwo w organizacjach/stowarzyszeniach itp.). Proszę opisać rolę organizacji/grupy w tym projekcie. Proszę podać informacje czy Wasza organizacja/grupa wnioskowała lub otrzymała środki finansowe UE w bieżacym roku budżetowym? 5 Zgodnie z KRS badź innym dokumentem poświadczajacym status instytucji Strona 5 z 15
Dane organizacji wspierajacej Nazwa NIP Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Kraj Polska E-mail Strona www Telefon Fax Strona 6 z 15
Część IV. Uczestnicy projektu A. Informacje dotyczace bezpośrednich UCZESTNIKÓW projektu Proszę podać poniżej liczbę uczestników z każdego kraju, bez ekspertów, personelu pomocniczego itp. Liczba uczestników wg płci Kraj zamieszkania Polska Organizacja grupa Uczestnicy - łacznie Liczba uczestników Profil uczestników M K B. Informacje dotyczace EKSPERTÓW (prelegentów, trenerów, mediatorów kształcenia itp.) bezpośrednio uczestniczących w projekcie Proszę podać poniżej liczbę ekspertów z każdego kraju. Ponadto proszę podać imię, nazwisko każdego eksperta, organizację jaka reprezentuje oraz rolę jaka pełni w projekcie. Eksperci - łacznie C. Informacje dotyczace PERSONELU POMOCNICZEGO bezpośrednio uczestniczacego w projekcie Proszę podać poniżej liczbę personelu pomocniczego z każdego kraju. Kraj zamieszkania Organizacja / grupa Polska 0 Personel pomocniczy - łacznie Liczba personelu pomocniczego ŁACZNA LICZBA (uczestnicy, eksperci, personel pomocniczy) 7 6 Proszę określić rolę ekspertów 7 Dopuszczalna liczba uczestników 1) Staże: do 2 osób, 2) Wizyty studyjne: do 2 uczestników z każdej grupy, 3) Wszelkie inne działania z wyłaczeniem Tworzenia Sieci: do 50 osób, 4) Tworzenie Sieci: bez limitu Strona 7 z 15
Część V. Opis projektu Poniższe punkty stanowia wskazówki ułatwiające opis proponowanych działań. Informacje, które należy podać poniżej, będa miały bardzo istotne znaczenie w procesie selekcji, a następnie w trakcie realizacji projektu. Bardziej szczegółowe informacje zamieszczono w części B Akcja 4.3 Przewodnika po Programie. Cele i priorytety: Proszę przedstawić kontekst, sposób powstania i cele projektu oraz wskazać jego zwiazek z celami i priorytetami programu Młodzież w działaniu. Partnerstwo i działania: Proszę przedstawić: jak znaleźliście organizację partnerska/organizacje partnerskie, w jaki sposób stworzyliście efektywnie działajac a grupę partnerów oraz w jaki sposób partnerzy będa ze soba współpracować i na czym będzie polegać ich udział w projekcie; działania przewidziane na cały okres realizacji projektu, włacznie z działaniami zwiazanymi z przygotowaniem i ewaluacją; przewidziane ustalenia dotyczace realizacji działania (zakwaterowanie, wyżywienie, transport etc.). Proszę załaczyć wstępny dzienny program zaplanowanych działań. Patrz: Załacznik nr 1. Harmonogram Treści i metodologia projektu: Proszę przedstawić: w jaki sposób główny temat projektu odzwierciedla zainteresowania i potrzeby uczestników; metody pracy; w jaki sposób zaplanowane działania i metody pracy będa wspierać proces uczenia się pozaformalnego oraz rozwój społeczny i indywidualny uczestników projektu; na czym będzie polegać aktywny udział uczestników na każdym etapie projektu. Wymiar edukacyjny: Wymiar edukacyjny (np. nabycie/wzrost kompetencji) jest istotnym aspektem każdego projektu wspartego przez program Młodzież w działaniu. Program przewiduje przestrzeń na proces pod nazwa Youthpass - nabywanie kompetencji poprzez uczestnictwo w projektach (proszę odwiedź www.youthpass.eu). W odniesieniu do wyżej wymienionego, proszę opisać: kompetencje (np. wiedza, umiejętności i postawy), które moga być nabyte przez uczestników podczas projektu, planowane działania dajace przestrzeń do refleksji i oceny procesu uczenia się w projekcie Wymiar międzykulturowy: Proszę przedstawić, czy i w jaki sposób projekt uwzględnia poniższe aspekty: projekt pogłębia pozytywny wizerunek innych kultur wśród uczestników, projekt wspiera dialog i spotkania międzykulturowe młodzieży z różnych środowisk i kultur, projekt pomaga zapobiegać uprzedzeniom, rasizmowi i wszelkim postawom prowadzacym do wykluczenia oraz przeciwdziałać takim zjawiskom, projekt rozwija poczucie tolerancji i zrozumienia dla różnorodności. Strona 8 z 15
Wymiar europejski: Proszę przedstawić, czy i w jaki sposób projekt odzwierciedla poniższe aspekty a następnie opisać te aspekty. projekt pogłębia u młodych ludzi poczucie obywatelstwa europejskiego i pomaga im zrozumieć swa rolę w dzisiejszej i przyszłej Europie, do której przynależa; projekt dotyczy takich zagadnień będacych przedmiotem wspólnego zainteresowania społeczeństwa europejskiego jak rasizm, ksenofobia i antysemityzm, narkomania; projekt dotyczy tematyki zwiazanej z UE, np. rozszerzenia UE, roli i działalności instytucji europejskich, działań UE w sprawach dotyczacych młodzieży; w projekcie przewidziano dyskusje na temat zasad leżacych u podstaw UE, tj. zasady wolności, demokracji, poszanowania praw człowieka i podstawowych swobód oraz poszanowania prawa. Oddziaływanie, efekt mnożnikowy i kontynuacja: Proszę przedstawić przewidywany wpływ projektu na uczestników i społeczności lokalne uczestniczace w projekcie oraz przewidziane działania, które maja zapewnić ten wpływ. W perspektywie długofalowej proszę przedstawić, jak zamierzacie osiagn ać tzw. efekt mnożnikowy (tj. pomnażać rezultaty) i zapewnić trwałe oddziaływanie projektu. Proszę opisać zaplanowane kroki podjęte w kierunku rozpoznawalności i uznawalności rezultatów uczenia się uczestników (np. Certyfikat Youthpass) i organizatorów właczonych w projekt. Proszę również przedstawić, jak zamierzacie kontynuować to działanie (np. nowe projekty w ramach programu Młodzież w działaniu, ciagły kontakt z organizacją/organizacjami partnerska/partnerskimi itp.). Widoczność: Oprócz obowiazkowego używania logo Programu (zob.: część C Promocja Przewodnika Programu), proszę przedstawić: w jaki sposób zapewnicie widoczność projektu, w jaki sposób projekt przyczyni się do szerszej promocji programu Młodzież w działaniu. Rozpowszechnianie i wykorzystywanie rezultatów: Proszę szczegółowo opisać standardowe działania, które zostały zaplanowane w celu rozpowszechnienia i wykorzystania rezultatów projektu. (zob.: część B Przewodnika po Programie Akcja 4.3. Jak przygotować dobry projekt?) Czy zaplanowaliście dodatkowe działania zapewniajace rozpowszechnienie i wykorzystanie rezultatów projektu? Strona 9 z 15
Część VI. 1. Wnioskowane środki finansowe: wyłacznie działania 1-7 Bardziej szczegółowe informacje podano w zestawieniu zasad finansowania w Przewodniku po Programie i tabelach stałych kwot / stawek ryczałtowych. Agencja Wykonawcza i Narodowe Agencje moga zmodyfikować kwoty, o które występuje wnioskodawca, zgodnie z zasadami finansowania przedstawionymi w Przewodniku. A. Wnioskowane środki finansowe Koszty podróży (70% kosztów rzeczywistych) Koszty projektu Koszty specjalne (100 % kosztów rzeczywistych) jeśli sa przewidziane Łaczna wysokość środków finansowych wnioskowanych z programu Młodzież w działaniu B. Współfinansowanie Proszę pamiętać, że poniżej należy zawrzeć procent kosztów podróży, który nie jest finansowany ze środków UE. Środki własne Wsparcie narodowych, reginalnych lub lokalnych instytucji publicznych Prywatni sponsorzy Inne środki finansowe UE Wkład w projekt z innych źródeł (proszę wymienić każde źródło): Łaczna kwota współfinansowania C. Kalkulacja wnioskowanych środków finansowych Koszty podróży uczestników (włacznie z ekspertami i personelem pomocniczym) Uwaga: dofinansowaniu podlegają wyłacznie najtańsze środki transportu / taryfy (np. taryfa APEX, bilet kolejowy 2-ej klasy). Proszę podać oddzielnie koszty podróży trenerów i koszty podróży uczestników. ŁACZNIE Koszty projektu Suma czastkowa KOSZTY PROJEKTU ŁACZNIE Koszty specjalne (jeśli sa przewidziane) Proszę zapoznać się z omówieniem kosztów specjalnych w zestawieniu zasad finansowania w Przewodniku Programu. ŁACZNIE Strona 10 z 15
Część VII. Dane dotyczace rachunku bankowego Proszę podać dane potrzebne do przekazania płatności na rachunek bankowy wnioskodawcy. A. Dane dotyczace rachunku Posiadacz rachunku Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Kraj Polska Dane kontaktowe Imię Nazwisko E-mail Telefon Telefon komórkowy B. Dane dotyczace banku Nazwa banku Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Kraj IBAN - pełny numer rachunku: 8 Waluta rachunku 9 Swift Uwagi 8 Pełny numer rachunku w formacie PLXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX. 9 Jeżeli podane konto jest prowadzone w EUR proszę również podać kod SWIFT Strona 11 z 15
Część VIII. Oświadczenie przedstawiciela prawnego Wnioskodawca zobowiazuje się informować Agencję Wykonawcza lub Narodowa Agencję o wszelkich zmianach majacych wpływ na działania przedstawione w niniejszym wniosku. Wnioskodawca zezwala Komisji Europejskiej, Agencji Wykonawczej ds. Edukacji, Kultury i Sektora Audiowizualnego oraz Agencjom Narodowym na udostępnianie i wykorzystywanie wszelkich danych zawartych w niniejszym wniosku do celów zwiazanych z zarzadzaniem programem Młodzież w działaniu i jego ocena. Wszelkie dane osobowe zebrane do celów niniejszego projektu będa przetwarzane zgodnie z Rozporzadzeniem (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie ochrony osób fizycznych w zwiazku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe. Osoby, których dotycza dane, moga uzyskać dostęp do swych danych osobowych na podstawie pisemnego wniosku. Osoby te powinny kierować wszelkie pytania zwiazane z przetwarzaniem ich danych osobowych do Agencji Wykonawczej ds. Edukacji, Kultury i Sektora Audiowizualnego lub odpowiedniej Agencji Narodowej. Osoby, których dotycza dane, moga w dowolnym czasie złożyć skargę w zwiazku z przetwarzaniem ich danych osobowych do odpowiednich instytucji zajmujacych się w ich kraju ochrona danych osobowych. W przypadku projektów scentralizowanych osoby, których dotycza dane, moga w dowolnym czasie złożyć skargę w zwiazku z przetwarzaniem ich danych osobowych do Europejskiego Pełnomocnika ds. Ochrony Danych. Wnioskodawca jest zobowiazany poinformować uczestników projektu o zabezpieczeniach i regulacjach dotyczacych ochrony danych osobowych w programie Młodzież w działaniu. przeczytałem i akceptuję powyższe warunki. Strona 12 z 15
Część IX. Oświadczenie Ja, niżej podpisany/a, występuję o środki finansowe z programu Młodzież w działaniu w wysokości na realizację projektu opisanego w składanym wniosku o fundusze. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z przepisami Rozporzadzenia finansowego majacego zastosowanie do ogólnego budżetu Unii Europejskiej środki finansowe nie moga zostać przyznane wnioskodawcom, którzy znajdują się w jednej z niżej wymienionych sytuacji: (a) zostali postawieni w stan upadłości lub likwidacji, podlegają zarzadowi sadowemu, zawarli ugodę z wierzycielami, zawiesili działalność gospodarcza, toczy się wobec nich postępowanie w tych sprawach lub znajduja się w analogicznej sytuacji wynikajacej z zastosowania podobnej procedury przewidzianej w przepisach danego kraju; (b) zostali skazani (lub skazane zostały osoby posiadające prawo ich reprezentacji, decydowania o nich, lub sprawujace nad nimi kontrolę) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo dotyczace etyki zawodowej; (c) zostali uznani za winnych poważnego naruszenia etyki zawodowej, udowodnionego w dowolny sposób uznany za uzasadniony przez instytucję zlecajac a, właczaj ac w to decyzje Europejskiego Banku Inwestycyjnego lub organizacji międzynarodowych; (d) nie wypełnili zobowiazań dotyczacych opłacania składek na ubezpieczenia społeczne lub płacenia podatków zgodnie z przepisami prawa kraju, w którym maja siedzibę, lub przepisami w kraju instytucji zlecajacej lub kraju, w którym umowa ma być wykonywana; (e) wydany został wobec nich (lub wobec osób posiadających prawo ich reprezentacji, decydowania o nich, lub sprawujacych nad nimi kontrolę) prawomocny wyrok za oszustwo finansowe, korupcję, udział w organizacji przestępczej, pranie brudnych pieniędzy lub jakiekolwiek inne działanie niezgodne z prawem i szkodzace interesom finansowym Unii Europejskiej; (f) w wyniku innej procedury przetargowej lub procedury przyznawania środków finansowych z budżetu Wspólnoty stwierdzono, że poważnie naruszyli umowę z powodu niedopełnienia zawartych w umowie zobowiazań; (g) w dniu przeprowadzania procedury przyznawania środków finansowych znajdują się w sytuacji konfliktu interesów; (h) w dniu przeprowadzania procedury przyznawania środków finansowych sa winni przedstawienia niezgodnych z prawda informacji, jakich wymaga instytucja zlecajaca jako warunek udziału w procedurze zamówień publicznych, lub nie przedstawili tych informacji. W przypadku gdy wysokość przyznanych środków finansowych przekracza kwotę 60000 euro potwierdzam, że ani ja, ani organizacja/grupa, której jestem przedstawicielem prawnym, nie znajdujemy się w którejkolwiek z wyżej przedstawionych sytuacji, i jestem świadomy/a, że złożenie niezgodnego z prawda oświadczenia może spowodować nałożenie kar przewidzianych w Rozporzadzeniu finansowym. Oświadczam, że wszelkie informacje zawarte w niniejszym wniosku, włacznie z opisem projektu, sa wedle mej najlepszej wiedzy zgodne z prawda i jest mi znana treść załaczników do formularza wniosku. Potwierdzam, że moja organizacja/grupa dysponuje środkami finansowymi i możliwościami działania, jakich wymaga realizacja proponowanego projektu. Potwierdzam, że moja organizacja/grupa podjęła odpowiednie kroki, aby zapewnić ochronę i bezpieczeństwo uczestnikom projektu. W przypadku zaakceptowania naszego wniosku o środki finansowe upoważniam Komisję/Agencję do publikowania na swej stronie internetowej lub w jakiejkolwiek innej odpowiedniej formie następujacych danych: nazwa i adres beneficjenta środków finansowych, przeznaczenie środków finansowych, kwota przyznanego dofinansowania i procent finansowania kosztów zatwierdzonego programu pracy Podpisując wniosek o fundusze akceptuję wszystkie warunki określone w Przewodniku po programie Młodzież w działaniu opublikowanym na stronach internetowych Komisji Europejskiej, Narodowych Agencji i Agencji Wykonawczej ds. Edukacji, Kultury i Sektora Audiowizualnego. Miejsce: Data(dzień/miesiąc/rok): Podpis: Pieczęć wnioskodawcy (jeśli posiada): Imię i nazwisko: Stanowisko służbowe: Strona 13 z 15
Zał acznik nr 1. Harmonogram Formularz dziennego programu w działaniach 1-7 Akcji 4.3 Strona 14 z 15
Uwaga!!! Wydrukowaną wersję wniosku należy wysłać najpóźniej w dniu, kiedy upływa termin składania wniosków. Wnioski wysłane po tym terminie nie spełniaja kryteriów formalnych i zostana odrzucone. Przed wysłaniem wniosku do Narodowej Agencji jeszcze raz sprawdź: 1. Czy wniosek zawiera następujące wymagane dokumenty: oryginał niniejszego formularza podpisany przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy (podpis wymagany w części IX niniejszego formularza). Jeśli wymagane sa podpisy więcej niż jednej osoby, wszystkie podpisy musza się znaleźć pod wnioskiem; wstępne zgody wszystkich partnerów projektu, podpisane; na obowiazującym formularzu, odpowiednio uzupełnione i harmonogram działań. Dla Wymian Młodzieży (Akcja 1.1.i 3.1.), projektów Szkolenia i Tworzenia Sieci (Akcja 4.3. i 3.1.) oraz dla Spotkań młodzieży i osób odpowiedzialnych za politykę młodzieżowa (Akcja 5.1.) dokument ten musi zawierać dzienny harmonogram planowanych działań (patrz odpowiedni załacznik do wniosku). W przypadku pozostałych Akcji harmonogram musi zawierać miesięczny lub tygodniowy plan działań; w przypadku organizacji pozarzadowych: aktualny statut, aktualny wyciag z KRS oraz oświadczenie dot. numeru NIP (dokumenty powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem); w przypadku instytucji publicznych: aktualny statut, uchwała lub decyzja majaca moc prawna badź inny oficjalny dokument odnoszacy się do danej instytucji publicznej potwierdzający dane osób uprawionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy (dokumenty powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem). 2. Wyłacznie w przypadku organizacji pozarzadowych, które w danym roku kalendarzowym wnioskuja o środki finansowe przekraczajace kwotę 60 000 EUR *: Czy załaczyłeś(-aś): rachunek strat i zysków za ostatnie dwa pełne lata obrachunkowe; zestawienie bilansowe za ostatnie dwa pełne lata obrachunkowe, za które rachunki zostały zamknięte. * sumowaniu podlegają wszystkie wnioski już dofinansowane przez Program w danym roku kalendarzowym, jak również wnioski oczekujace na decyzję. Strona 15 z 15